Dispepsia em adolescentes: uma investigação clínica da dor abdominal. Abordagem do adolescente com anemia

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1 Nº3 Volume 6 Setembro 2009 ISSN publicação trimestral revista oficial do núcleo de estudos da saúde do adolescente/uerj Edição Especial Transtorno do estresse pós-traumático e suas repercussões clínicas durante a adolescência Dispepsia em adolescentes: uma investigação clínica da dor abdominal Acne vulgar e adolescência Dores nos membros Rinite: a conduta no adolescente Cefaleias na adolescência Abordagem do adolescente com anemia Hipertensão arterial na adolescência: conduta Adolescência, juventude e violência: identificação, abordagem e conduta Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente

2 ISSN PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL EDITADA PELO NÚCLEO DE ESTUDOS DA SAÚDE DO ADOLESCENTE (NESA) DA UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO (UERJ) UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Reitor: Ricardo Vieiralves de Castro Vice-Reitora: Maria Cristina Paixao Maioli NÚCLEO DE ESTUDOS DA SAÚDE DO ADOLESCENTE Diretor: José Augusto Messias Coordenador da Atenção Terciária: José Henrique Aquino Coordenadora da Atenção Secundária: Rejane Araújo de Souza Coordenadora da Atenção Primária: Margareth Attianezi CONSELHO EDITORIAL Editora: Isabel Cristina Bouzas Editora-Científica: Evelyn Eisenstein Co-Editores: Claudia Braga, Kátia Nogueira, Maria Cristina Kuschnir, Marilia Vilhena Colaboradores: Celise Meneses, Cláudio Abuassi, Eloisa Grossman, Flávio Stanjzbok, José Augusto Messias, Rejane Araújo, Selma Correia, Stella Taquette, José Henrique Aquino Conselho Consultivo: Daniella Santini, Darci Bonneto, Denise Monteiro, Marcia Fernandes, Maria de Fátima Coutinho, Maria Teresa Maldonado, Maria Verônica Coates, Ricardo Barros, Riva Rozemberg, Rosangela Magalhães, Simone Assis, Therezinha Cruz, Viviane Castelo Branco, Walter Marcondes Filho, Robert Brown (University of Columbia, Ohio, EUA), Richard MacKenzie (University of Los Angeles, Califórnia, EUA), Jane Rees (University of Washington, Seattle, EUA), Irene Jillson (University of Georgetown, Washington, EUA), Marc Jacobson (Children s Hospital, Long Island, NY, EUA), Helena Fonseca (Lisboa, Portugal), Leonor Sassetti (Lisboa, Portugal), David Bennett (Westmead, Sydney, Austrália), Michael Kohn (Parramatta, Austrália), Nicholas Woolfield (Children s Hospital Queensland, Austrália), Rafiq Lockhat (Cidade do Cabo, África do Sul), Sue Bagshaw (Nova Zelândia), Sérgio Buzzini (University of Chapel Hill, EUA), Matilde Maddaleno (OPAS/OMS, Washington), Robert Blum (Johns Hopkins University, Baltimore) Coordenação Editorial (Diagraphic Editora): Jane Castelo A795 Adolescência & saúde / órgão oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente HUPE/UERJ. V. 1, n. 1 (Jan./Mar. 2004). Rio de Janeiro : Diagraphic, 2003 Trimestral : Descrição baseada em: V. 1, n. 1 (Jan./Mar. 2004) Inclui bibliografia ISSN Adolescentes Saúde e higiene Periódicos. I. Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente CDD CDU Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente Boulevard 28 de Setembro 109/fundos Pavilhão Floriano Stoffel Vila Isabel CEP Rio de Janeiro-RJ Tels.: (21) / Fax: (21) nesa@uerj.br Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro - SOPERJ Rua da Assembléia, 10 - Grupo Centro CEP Rio de Janeiro - RJ Tel.: (21) soperj@ism.com.br Home page: SGORJ Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do RJ Largo do Machado, 54/1206 Rio de Janeiro-RJ Tels.: (21) fax: (21) sgorj@sgorj.org.br site: DIAGRAPHIC EDITORA Av. Paulo de Frontin 707 CEP Rio de Janeiro-RJ Telefax: (21) editora@diagraphic.com.br COMERCIALIZAÇÃO E CONTATOS MÉDICOS adolescenciaesaude@fqm.com.br Adolescência & Saúde

3 SUMÁRIO EDITORIAL... 5 Transtorno do estresse pós-traumático e suas repercussões clínicas durante a adolescência... Evelyn Eisenstein; Eduardo Jorge; Lucia Abelha Lima 7 Dispepsia em adolescentes: uma investigação clínica da dor abdominal... Andréa Pacheco; Márcia Takey; José Augusto Messias 16 Acne vulgar e adolescência... Celise Meneses; Isabel Bouzas 21 Dores nos membros... Flavio R. Sztajnbok; Luciene Lima Campos; Alessandra Fonseca G da S Marques; Rozana Gasparello de Almeida; Rodrigo 24 Moulin Silva; Bruno Leal Carneiro; Henrique César d Abreu; Úrsula Pérsia Rejane Souza Rinite: a conduta no adolescente... Katia Telles Nogueira; Johana Cardoso Simões Pires 30 Cefaleias na adolescência... José Henrique W. Aquino; Felipe Machado Fortes 35 Abordagem do adolescente com anemia... Anne Paola Gallas Duarte; Cláudio Abuassi 41 Hipertensão arterial na adolescência: conduta... Maria Cristina Caetano Kuschnir; Cristiane Murad 47 Adolescência, juventude e violência: identificação, abordagem e conduta... Maria Helena Ruzany; Zilah Vieira Meirelles 52 NORMAS EDITORIAIS Adolescência & Saúde

4 EDITORIAL 5 Um sonho, uma realidade, um desafio permanente... Adolescência & Saúde é o díptico alegórico, em papel, nos moldes de revista, que emula os ideais do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ) desde Revista científica que acolhe e divulga o saber multiprofissional sobre a saúde dos adolescentes, na interface com sofrimento, doença e crescimento e desenvolvimento saudáveis. Enorme desafio! Tal qual Platão, na metáfora do duplo fundamental que inaugura o humano na filosofia, aqui nosso objeto de trabalho, o adolescente, cindido pela doença, procura o seu equilíbrio saudável no conhecimento e na prática dos profissionais envolvidos no seu cuidado. E assim o NESA trabalha desde A revista Adolescência & Saúde é produto dessa história. Aplica-se, nesse momento, o dito por Pico Della Mirandola, há mais de 500 anos: Os homens, imperfeitos, são melhores que os anjos, perfeitos, porque podem melhorar sempre!. Temos confiança de que a nossa revista representa a melhora não apenas do NESA/UERJ, mas principalmente do conhecimento sobre a saúde dos adolescentes. Por difundir saberes e experiências com o cuidado sistemático desses adolescentes, colabora na capacitação, qualificação e no aprimoramento dos profissionais nele envolvidos; tornaos melhores, em benefício dos adolescentes: processo cognominado Círculo Virtuoso! A iniciativa Adolesce Rio é parte estruturante desse processo. Nessa história, além da equipe multiprofissional do NESA e dos muitos colaboradores e autores dos artigos científicos publicados, que com sua qualidade intrínseca garantiram a qualificação B5 pelo sistema classificatório da coordenação de aperfeiçoamento de pessoal de nível superior (CAPES)/Ministério da Educação, temos um agradecimento especial: à Farmoquímica (FQM)! Desde os nossos primeiros contatos, empolgados, a direção e a equipe responsável pela área de divulgação científica dessa empresa farmacêutica incorporou e, mais do que isso, viabilizou com excelência a produção e distribuição da nossa revista. Parabéns por mais uma demonstração de parceria público-privada ética e eficaz! Não esmorecemos; temos objetivos imediatos para o aprimoramento da revista: Adolescência & Saúde indexada! Um novo desafio, e... ao trabalho. José Augusto Messias Diretor Isabel Bouzas Editora Adolescência & Saúde

5 6 EDITORIAL Crescer, desenvolver-se. Esse é o significado da palavra adolescência em sua origem, do latim adolescere. Porém, deixar o mundo infantil e entrar na adolescência implica uma série de transformações internas e externas que, para muitos, torna-se confusa e sofrida. O nível de exigência e os padrões ditatoriais aos quais estamos submetidos hoje em dia, especialmente no campo estético e na busca incessante pelo sucesso, acabam por criar no adolescente uma grande ansiedade quanto ao futuro. Temos a falsa impressão de que ser adolescente no mundo atual é mais fácil do que era antigamente, pois os pais são mais tolerantes, compreensivos e, portanto, os adolescentes gozam de maior liberdade de expressão, sexo, escolha profissional etc. Porém, se no passado sentia-se falta dessa liberdade, hoje em dia sofre-se com outra falta, que acaba provocando um excesso extremamente prejudicial: a falta de limites. Soma-se a isso a dificuldade, muitas vezes enfrentada pelos pais, de assumir o verdadeiro papel de educadores e orientadores, e não apenas o de amigos desses jovens. Nesse contexto, além dos problemas comuns da adolescência relacionados com o crescimento e o desenvolvimento, surgem como questões de alta relevância as doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) e a gravidez não planejada, assim como determinados distúrbios psiquiátricos e alimentares, como crise de pânico, depressão, violência, drogadições e anorexia. Muitos desses transtornos constituem graves problemas de saúde pública, despertando políticas sociais específicas voltadas para essa faixa etária. Atualmente transita no Congresso Nacional um projeto de lei que objetiva reduzir a maioridade penal para 16 anos. Medidas como essa, apesar de apresentarem simplicidade em análise menos criteriosa, escondem no seu cerne situações complexas de nossa sociedade, em que a degradação dos valores morais, a alteração dos núcleos familiares e a falência da autoridade nas mais variadas esferas podem ser apontadas como causas relevantes a serem discutidas. A necessidade de estudar, observar, compreender e discutir as transformações da adolescência, levando-se em conta o contexto atual, é que engrandecem iniciativas como esta publicação, que veicula informações com conteúdos altamente relevantes. A revista Adolescência & Saúde oportuniza debates e estudos de relevância capital, que antes não encontravam fórum em um periódico especializado. Temas como violência contra adolescentes, gravidez não-planejada e tantos outros agora possuem sua revista científica específica, capitaneada por especialistas que têm dedicado sua carreira profissional ao estudo dessa fase determinante da vida do indivíduo. Todo esforço e investimento empreendidos até aqui e a partir desta edição justificamse pelo nobre objetivo de elevar o nível do debate e do conhecimento sobre o adolescente e suas saúdes física e mental. Se lograrmos com isso, de alguma forma, ajudar os indivíduos nessa transição para que iniciem a fase adulta saudáveis e emocionalmente equilibrados, então tudo terá valido a pena. Aproveito para agradecer à Dra. Kátia Nogueira, que há seis anos nos presenteou com a oportunidade de fazer parte desta história de sucesso, e parabenizar enfaticamente a Dra. Isabel Bouzas e seus colaboradores pelas valiosas conquistas, que vão desde a adoção desta linha temática até a recente qualificação, reflexo da excelência alcançada pela Adolescência & Saúde. Marcelo Geraldi Presidente FQM Farmoquímica Adolescência & Saúde

6 ARTIGO ORIGINAL 7 Evelyn Eisenstein 1 Eduardo Jorge 2 Lucia Abelha Lima 3 Transtorno do estresse pós-traumático e suas repercussões clínicas durante a adolescência Post traumatic stress disorder and clinical repercussions during adolescence Resumo O transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) se tornou um critério diagnóstico em 1980, após acúmulo de observações clínicas de mais de um século. Mais do que uma conceituação com motivação política ou social do sofrimento humano, os componentes biológicos permitiram melhor descrição das consequências do estresse traumático, que ocorre desde a infância e que possui efeitos adversos a longo prazo, durante a adolescência e a vida adulta. Sintomas do estresse traumático precisam ser identificados pelos profissionais de saúde para esses eventos serem interrompidos e, mais importante ainda, devem ser realizadas ações preventivas como um compromisso com os direitos de saúde de crianças e adolescentes. Unitermos Transtorno do estresse pós-traumático (TEPT); sintomas de estresse; reações clínicas traumáticas; reações de medo e aprendizado; crianças e adolescentes Abstract Posttraumatic stress disorder (PTSD) became a diagnosis in 1980 as a culmination of over a century of clinical observations. More than only a politically or socially motivated conceptualization of human suffering, the biological components have allowed a better description of the consequences of traumatic stress, occurring since childhood and having long term adverse effects during adolescence and adulthood. Traumatic stress symptoms have to be identified by the health professionals in order to interrupt these events and more importantly, to take preventive actions and to commit with the health rights of children and adolescents. Key words Posttraumatic stress disorders (PTSD); stress symptoms; traumatic clinical reactions; learning and fear reactions; children and adolescents 1 Médica pediatra e clínica de adolescentes; professora adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/UERJ) e do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA); coordenadora da Telemedicina e Educação a Distância da FCM/UERJ; diretora do Centro de Estudos Integrados, Infância, Adolescência e Saúde (CEIIAS); diretora médica da Meta Clínica Clínica de Adolescentes. 2 Médico neuropediatra; professor adjunto da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO); doutor em Ciências pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ); médico da Meta Clínica Clínica de Adolescentes. 3 Médica psiquiatra e epidemiologista; professora adjunta do Instituto de Estudos de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/UFRJ). Adolescência & Saúde

7 Transtorno do estresse pós-traumático e suas repercussões Eisenstein et al. clínicas durante a adolescência Introdução Qual relação existe entre repetência escolar e bala perdida? Como viver bem quando o abandono da família faz parte do contexto? Como aprender e lembrar algo sobre a lição da escola se as regras para sobrevivência são outras? Como apagar da memória as cenas de abusos vivenciadas em casa e na vizinhança? Como explicar o medo durante uma consulta médica se ninguém vai acreditar em mim, mesmo? Crianças e adolescentes vivem intensos períodos de crescimento e desenvolvimentos corporal, emocional e cognitivo, precisando de condições nutricionais, afetivas e sociais favoráveis e positivas para o completo alcance de suas potencialidades vitais. Violência e maus-tratos ocasionam distorções traumáticas e negativas, que podem interromper os processos de maturação e desenvolvimento cerebral, tendo repercussões no comportamento na escola e para o resto da vida. A associação de múltiplas situações de risco e traumas constantes que ameaçam as integridades corporal e emocional pode contribuir para a fragmentação da sequência das etapas de desenvolvimento, da aquisição das habilidades necessárias para o aprendizado e relacionamentos afetivos, comprometendo o futuro desempenho dos papéis sociais. A cada dia, e progressivamente, as causas e os efeitos traumáticos, quando não são resolvidos ou interrompidos, contribuem para repetência, marginalização escolar e exclusão social, mais discriminação e, principalmente, para outros episódios de violência e abusos. As queixas se sucedem tornando os sintomas pós-traumáticos crônicos e agravando os problemas mentais de depressão, abuso de drogas e transtornos dissociativos, ou ocasionam desfechos trágicos, como desastres e acidentes, conflitos armados entre facções rivais e polícia, balas perdidas e morte precoce de crianças e adolescentes que deveriam estar aprendendo a sorrir, viver e sendo felizes. A proteção de crianças e adolescentes contra qualquer forma de abuso, abandono, exploração e violência está assegurada pela Convenção sobre os Direitos da Criança da Organização das Nações Unidas (CDC/ONU) e confirmada pelo Brasil, país signatário desse documento. Desde 1990 existe ainda o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei n 8.069, que assegura os direitos de cidadania, saúde e educação, como prioridade absoluta para crianças e adolescentes até os 18 anos de idade. Fatores traumáticos e de estresse O estresse pode ser definido como conflito grave ou ameaça a liberdade ou integridade física, mental, sexual ou social e é vivenciado quando a pessoa tem uma perda importante de valor afetivo humano (como a morte de mãe, pai ou outro familiar), de possessões, como o local onde vive, ou qualquer outra conexão de afeto e amor que são valiosas e importantes. Os fatores de estresse são sempre indesejáveis, incontroláveis, súbitos, muitas vezes imprevisíveis e difíceis de adaptar. Resultam em reações severas, intensas e negativas do comportamento habitual, pois sofrem influências do eixo hipotalâmico (hipofisário) adrenal do sistema nervoso central (SNC), com a liberação de vários hormônios e neurotransmissores (dopamina, serotonina, acetilcolina, noradrenalina e adrenalina), que ativam os mecanismos de adaptação corporal para sobrevivência, principalmente o hormônio cortisol. Portanto, ocorre um desequilíbrio da homeostase corporal, levando a uma cascata de reações sistêmicas dos órgãos-alvo como respostas ao sistema autonômico periférico (2). Os fatores de estresse são de risco para o desenvolvimento de doenças, com repercussões imediatas e a longo prazo, podendo ocasionar problemas crônicos e interferindo na qualidade de vida das pessoas que viveram esses traumas durante a infância e adolescência. O estudo Adverse Childhood Experiences (ACE) (4), realizado na Califórnia e validado em outros países, demonstrou forte associação entre o número de experiências adversas, incluindo abusos físico e sexual que ocorreram durante a infância, com- Adolescência & Saúde

8 Eisenstein et al. Transtorno do estresse pós-traumático e suas repercussões clínicas durante a adolescência portamentos de alto risco durante a vida adulta, incluindo abuso de drogas, obesidade, depressão, tentativas de suicídio, promiscuidade sexual, e a frequência de doenças sexualmente transmitidas (DST). O número de experiências adversas também estava correlacionado com problemas cardíacos, câncer, diabetes, doenças hepáticas e morte súbita. O questionário desse estudo está accessível e disponível gratuitamente, em inglês, no site do Centers for Disease Control and Prevention ( Fatores traumáticos extremos ou intensos podem ser definidos como causadores de danos, injurias ou lesões corporais ou mentais que ameaçam a própria vida ou a vida de outras pessoas queridas, levando à morte inesperada. Estão também associados às sensações de perda e falta de segurança, além de maior vulnerabilidade e riscos de dissociação pós-traumática (15). As causas mais frequentes enfrentadas por crianças e adolescentes, principalmente os que vivem nas favelas e em áreas consideradas de maior risco, são morte de pais ou familiares, testemunho de assassinatos, agressões de entes queridos ou violência intrafamiliar, separações, castigos, cenas de tortura ou ameaça de abusos. Incluem-se também entre as causas todas as formas de violência e abusos, doença mental ou alcoolismo (uso de drogas familiar), cenas de violência entre os grupos armados do tráfico de drogas local, guerrilha urbana ou conflitos armados durante a invasão policial; desastres naturais, como enchentes ou desabamentos, e situações de violência coletiva como pânico em estádios ou manifestações públicas de protesto com confronto policial, em muitas regiões, cidades e áreas rurais ou do interior do Brasil. O sofrimento em silêncio obriga a isolamento, além de exclusão, perda da rotina escolar e reações de pânico, devido à ruptura da relação de confiança e proteção com sua família ou pessoas de sua convivência social. As violências social e estrutural são, sem dúvida, as grandes responsáveis pelo aumento da prevalência das reações do transtorno de estresse póstraumático com suas repercussões clínicas durante o desenvolvimento da adolescência. Critério diagnóstico do transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) segundo a décima revisão da classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde (CID-10) (F 43.1): exposição a evento ou situação estressante, de curta ou longa duração, de natureza ameaçadora ou catastrófica, a qual provavelmente causaria angústia invasiva em quase todas as pessoas; rememoração ou revivência persistente do fator estressor em flashbacks intrusivos. Memórias vividas, sonhos recorrentes e angústia em circunstâncias semelhantes ou associadas ao estressor/agressor; tentativas de evitar situações semelhantes ou associadas ao estressor/agressor; um dos seguintes aspectos ou sintomas deve estar presente: incapacidade de relembrar, parcial ou completamente, alguns aspectos do período de exposição ao agressor/estressor; sintomas persistentes de sensibilidade e excitação psicológica aumentada, demonstrada por dois dos seguintes sintomas: a) dificuldade em adormecer ou permanecer dormindo/insônia; b) irritabilidade ou explosões de raiva; c) dificuldade de concentração; d) hipervigilância; e) resposta ao susto exagerada; os critérios b, c e d devem ter a duração de 30 dias e ocorridos dentro de seis meses do evento estressante. Em crianças e adolescentes as reações póstraumáticas são manifestadas de diferentes formas, que variam de acordo com a faixa etária e a fase dos desenvolvimentos físico, afetivo, cognitivo e mental em que se encontra a criança (7). As reações mais frequentes podem ser divididas em quatro grupos: reações corporais atraso do crescimento, desenvolvimento com baixa estatura (nanismo psicossocial) e atraso puberal, inapetência, insônia e dificuldade de dormir devido a pesadelos, dores de cabeça, tremores, convulsões, hiperatividade, problemas gastrointestinais (diarreias, Adolescência & Saúde

9 10 Transtorno do estresse pós-traumático e suas repercussões clínicas durante a adolescência Eisenstein et al. vômitos, náuseas) dores abdominais, reações alérgicas e crises de asma, urticária e problemas imunológicos desencadeantes de doenças crônicas, anorexia, bulimia, sobrepeso, problemas de fala, audição e incoordenação psicomotora com movimentos repetitivos (balançar a cabeça, os pés, as mãos); reações emocionais choque com amnésia (perda de memória), medo intenso, pavor e terror noturno, dissociações afetivas e da realidade, raiva e irritabilidade, culpa, reações de ansiedade, regressões e infantilismo, desespero, apatia, choros frequentes e reações depressivas com enurese (perda de urina durante o sono); reações cognitivas dificuldade de concentração, perda de memória e confusão mental, branco na prova, distorções da realidade e imaginárias com flashbacks, pensamentos intrusivos e suicidas ou de autoagressão, perda da autoestima, dislexia e problemas da escrita; reações psicossociais alienação, passividade, agressividade, isolamento social e solidão, dificuldades no relacionamento afetivo, abuso de drogas, perda de habilidades vocacionais e de expectativas de futuro (sem sonhos e incapacidade de projetar o amanhã) e falta de interesse nas atividades com evasão escolar. Como o trauma constante destrói o senso de segurança pessoal e a relação de confiança e proteção com os familiares e outras pessoas adultas de convivência, além de contribuir para a falta de conexões afetivas e expectativas de futuro, ocorrem rupturas e interrupções nas fases de crescimento e desenvolvimentos mental e cognitivo, causando profundo impacto nos mecanismos de adaptação e sobrevivência, além de problemas no comportamento e no aprendizado escolares. Dor emocional Crianças e adolescentes que sofreram abusos, abandono e traumas da violência podem reagir impulsivamente em condutas de defesa e se tornarem mais agressivos e indisciplinados, apresentando problemas de comportamento em sala de aula por dificuldade de controlar emoções e impulsos nervosos e levando ainda a outras situações antissociais, bullying, abuso de drogas e autoagressões com mutilações corporais, muitas vezes disfarçadas no meio de tantos piercings. O sofrimento em silêncio muitas vezes se expressa em choros frequentes, noturnos, crises de ausência e dificuldades de concentração, perdas de memória, reações de pânico e angústia, isolamento social, reações de medo com tentativas de se esconder, fugir de casa ou mentiras constantes e regressões comportamentais. A dor emocional ou trauma é invisível ao profissional de saúde desatento, porém é marcante e indelével para o adolescente e se multiplica em queixas e sintomas considerados evasivos. Muitas vezes essas queixas parecem não ter nexo diagnóstico e são classificadas de forma errada como reações de conversão, hiperatividade, ou transtorno desafiador de conduta. Dissociação pós-traumática Dissociação é a perda da capacidade de integração dos vários aspectos de identidade, memória, percepção e consciência após a exposição a eventos traumáticos. Ocorrem problemas de amnésia traumática, despersonalização, estupor e desorganização do pensamento. Outros sintomas frequentes são a perda do senso de realidade, de interesse, do controle de si próprio e dos mecanismos de adaptação ao estresse e a inabilidade afetiva. É importante entender a associação entre trauma e dissociação. Trauma é a experiência de ser vítima da raiva ou da indiferença de outra pessoa, o agressor, que torna a vítima um objeto de seu poder, como se fosse qualquer coisa. O estresse traumático é a experiência do desespero e perda total de controle sobre si mesmo e as reações corporais. A dissociação pode ocorrer como mecanismo de defesa do trauma numa tentativa de manter algum controle mental Adolescência & Saúde

10 Eisenstein et al. Transtorno do estresse pós-traumático e suas repercussões clínicas durante a adolescência 11 quando o corporal está perdido. Essa fragmentação e a descontinuidade da experiência mental estão relacionadas com alterações de partes do cérebro responsáveis pela integração da informação, as estruturas corticais, hipocampo, tálamo, amígdala e a comunicação prejudicada entre os hemisférios cerebrais, causando o fenômeno da dissociação. Por isso o termo usado por leigos: conhecimento sem consciência (12). Medo e aprendizado A evidência científica indica quatro principais períodos de mudanças estruturais no desenvolvimento cerebral correspondentes aos grupos etários (8) : infantil entre o nascimento até 4 anos de idade; escolar entre 4 e 10 anos de idade; período inicial da puberdade entre 10 e 15 anos de idade; período da adolescência média até o final em torno dos 18 aos 20 anos de idade. Esses estágios do crescimento cerebral e da reorganização cortical se sobrepõem aos ganhos do desenvolvimento nas funções cognitivas e emocionais. Existe também uma correspondência na progressão da habilidade da criança e do adolescente em fazer uma estimativa do perigo externo, avaliar riscos e considerar possíveis medidas de proteção e prevenção para si mesmo e para outros ao seu redor (11). Perry et al. (10) propõem que o trauma que ocorre durante esses períodos de infância e adolescência, por afetar diferencialmente os subsistemas cerebrais, irá influenciar as futuras avaliações de perigo e resposta às ameaças traumáticas. Assim, os traumas que ocorrem em idades precoces alteram as estruturas límbicas, do mesencéfalo e corticais, por meio de modificações de dependência de uso, secundárias às reações prolongadas de alarme. O desenvolvimento cortical pode ser retardado por períodos de privação e negligência em idades precoces ou estimulado por condições favoráveis e assim afetar o importante papel adaptativo da modulação cortical e das respostas dos sistemas límbico, do mesencéfalo e do tronco cerebral para perigo e medo. Daí a preocupação sobre os efeitos adversos da combinação da diminuição moduladora cortical e do aumento da reatividade límbica, mesencefálica e do tronco cerebral sobre cognição, controle de impulsos, agressividade e regulação do controle emocional. As pessoas, e principalmente as crianças em desenvolvimento cerebral, processam, armazenam e recordam as informações e depois respondem ao mundo dependendo de seu estado fisiológico momentâneo, ou seja, suas respostas dependem de seu estado interno. Se a criança foi exposta a ameaças ou possui traumas extremos e invasivos, seu sistema de estresse pode ficar sensibilizado e haverá dificuldade de responder a experiências cotidianas, como se essas fossem também ameaçadoras. Dependendo das variáveis passadas e de suas respostas ao estresse, a criança ou o adolescente poderá se mover primariamente por meio do continuum dissociativo ou de estímulo, mas qualquer mudança irá reduzir sua habilidade de aprender a informação cognitiva, como o trabalho em sala de aula, apresentando queda no rendimento escolar. Um adolescente que está calmo processa a informação de modo bem diferente de qualquer outro alarmado ou traumatizado, que irá tender para uma resposta dissociativa ou hiperativa. Quanto mais estressado e ameaçado ele se sentir, mais respostas e comportamentos primitivos e regressivos ele terá. O adolescente ameaçado só pensa em sobreviver naquele minuto, o que é importante para entender os pensamentos, as reações e os comportamentos de alguém traumatizado. A recompensa imediata, positiva e afetiva é mais importante do que uma gratificação futura, que é quase impossível. A resultante no comportamento, incluindo o comportamento violento, é devido às capacidades de regulação cerebral interna e de mecanismos de adaptação ao estresse, e o tronco cerebral age de maneira reflexiva, impulsiva e muitas vezes agressiva, frente a qualquer estímulo que perceba como ameaça (Tabela). Adolescência & Saúde

11 12 Transtorno do estresse pós-traumático e suas repercussões clínicas durante a adolescência Eisenstein et al. Tabela Relações de associação entre o medo e o aprendizado no desenvolvimento cerebral de crianças e adolescentes (9) Estado interno Calmo Alerta Alarme Medo Terror Estilo cognitivo Abstrato Concreto Emocional Reativo Reflexivo Região reguladora cerebral Continuum dissociativo Continuum de estímulo (provocação) Sensação do tempo córtex e neocortical Descanso e relaxamento Descanso e relaxamento Expectativas de futuro Córtex e região límbica Repulsa (rejeição) Vigília Dias e horas Região límbica e mesencefálica Complacência (submissão) Resistência (choro) Horas e minutos Região mesencefálica e tronco cerebral Dissociação e movimentos fetais (balanceamento do corpo) Desafios (reativos e pirraça) Minutos e segundos Tronco cerebral e respostas autonômicas Desmaio Agressividade Sem qualquer sensação de tempo Alterações corporais e manifestações clínicas Nem sempre a história de violência, abuso ou trauma aparece durante a primeira entrevista realizada pelo profissional de saúde durante o atendimento clínico do adolescente. Mas as queixas e os sintomas, muitas vezes, são disfarçados ou mal verbalizados, pois o adolescente possui dificuldades de relatar o ocorrido por vários motivos, inclusive por medo, vergonha ou sentimento de desconfiança: ninguém vai acreditar em mim ou no o que aconteceu. Mas aos poucos vão surgindo mais evidências com relação às respostas adaptativas ao estresse, devido às mudanças comportamentais e corporais. Os componentes desses sistemas central e cerebral recebem informações constantes e estímulos dos órgãos periféricos, do ambiente e do SNC. Apesar de serem vias complexas, são altamente eficientes e flexíveis, numa rede fisiológica que tenta manter o equilíbrio dinâmico do organismo, em homeostase, apesar de repercutir com as deficiências na homeorrese ou nos incrementos necessários para crescimento e desenvolvimento saudáveis dos adolescentes (13). Os neurônios do núcleo paraventricular do hipotálamo (NPH), com os neurônios componentes do hormônio liberador de corticotropina (CRH) e arginina-vasopressina (AVP), além de outros núcleos da medula e dos neurônios catecolaminérgicos do locus ceruleus, são os principais coordenadores do sistema de estresse central, enquanto o eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal (HPA) e o sistema adrenomedular simpatomimético eferente representam as ações periféricas. Os neurônios noradrenérgicos e CRH são estimulados pelas serotonina e acetilcolina e inibidos por glucocorticoides, ácido gama-amino-butírico (GABA), corticotropina (ACTH) e peptídeos opioides. Durante o estresse, a secreção de CRH e AVP aumenta, resultando no aumento da secreção de ACTH e cortisol. Outros fatores também são acionados, potencializando as atividades do eixo HPA, como angiotensina II, citoquinas e mediadores lipídicos da inflamação. O sistema nervoso autonômico simpatomimético periférico também responde rapidamente ao estressor, pela inervação das células dos tecidos muscular liso e vascular da medula adrenal e dos rins e trato gastrointestinal, justificando a secreção de outros neuropeptídeos, como somatostatina (com efeito no crescimento e desenvolvimento), galanina, encefalina, neurotensina, neuropeptídeo Y (NPY), assim como o trifosfato de adenosina (ATP da multiplicação celular) e o óxido nítrico. Adolescência & Saúde

12 Eisenstein et al. Transtorno do estresse pós-traumático e suas repercussões clínicas durante a adolescência 13 Todos esses mecanismos do sistema de estresse são complexos e mediados pelas interações de outros três elementos do SNC (3) : sistemas dopaminérgicos mesocortical e mesolímbico incluem o córtex pré-frontal e o núcleo accumbens e estão envolvidos nos fenômenos de reforços antecipatório e motivacional e também nos mecanismos de recompensa; complexos do hipocampo e da amígdala estão envolvidos com os estressores emocionais, como o medo condicionado; neurônios do núcleo arcuado secretores dos peptídeos opioides alteram a sensibilidade à dor e influenciam o tônus emocional. Por isso, as respostas de adaptação ao estresse generalizado ocasionam desregulação e etiologia de vários transtornos clínicos: depressão, hiperatividade e problemas de ansiedade; anorexia, desnutrição e transtornos gastrointestinais; taquicardia, hipertensão e alterações cardiovasculares; alterações respiratórias de ritmo, inclusive asma emocional; disforia e mudanças repentinas de humor; hipervigilância, dificuldades em dormir, insônia e transtornos do sono; dificuldades na cognição, memória e atenção, com queda do rendimento escolar; inibição da atividade imunológica (com aumento das doenças infecciosas, HIV/AIDS, agravo das colagenoses); atraso do crescimento e desenvolvimento, com nanismo psicossocial; transtorno obssessivo compulsivo (TOC) e outros equivalentes emocionais; aumento e sensibilização ao abuso de álcool e drogas; reações de medo, pânico, terror noturno, confusão mental e sintomas dissociativos já descritos, incluindo desmaios e crises epilépticas. Intervenção e prevenção Unidades de serviço de atendimento a escolares e adolescentes precisam alertar seus profissionais e integrar suas equipes multidisciplinares para o diagnóstico e as intervenções necessárias para se interromper a cadeia associada de eventos traumáticos, violência e abusos e todas as consequências clínicas, comportamentais e psicossociais. A Figura a seguir apresenta um exemplo de fluxograma para aumentar a detecção precoce de transtornos abusivos ou pós-traumáticos, pode Entrada na unidade de saúde Houve demora entre o abuso ou trauma e a busca por ajuda médica, sem explicação satisfatória Não Sim A história do abuso ou trauma que é contada é consistente a cada vez? Sim Não Ao exame, a criança ou o adolescente tem lesões que são inexplicáveis? Não Sim O comportamento e a interação durante o exame são apropriados? Sim Baixa suspeita de violência Diagnosticar e tratar de acordo Acompanhamento Não Alta suspeita de violência Discutir o caso com a equipe Notificação Adolescência & Saúde

13 14 Transtorno do estresse pós-traumático e suas repercussões clínicas durante a adolescência Eisenstein et al. servir de instrumento simples de rastreamento e avaliação inicial, a ser complementado por dados mais específicos e posteriores durante o acompanhamento integrado da equipe de saúde (1). Os principais componentes de intervenção em casos suspeitos de eventos abusivos com TEPT podem ser resumidos e esquematizados em seis etapas (14) : avaliação e diagnóstico de maus-tratos e eventos traumáticos e identificação dos fatores associados, predisponentes e precipitantes, com interrupção imediata da cadeia dos eventos traumatizantes; avaliação completa de exame físico e dados complementares para doenças sexualmente transmissíveis (DST/AIDS), teste de gravidez, abuso de álcool/drogas ou outros dados laboratoriais ou radiográficos necessários; avaliação dos riscos comportamentais e apoio psicossocial; avaliação da dinâmica e dos riscos familiares e acompanhamento; notificação compulsória e intervenção legal (perícia judicial); proteção imediata e intervenção para o melhor interesse da criança ou do adolescente, inclusive com hospitalização, se necessário. Esquemas terapêuticos com uso de medicamentos devem ser considerados com cuidado, e deve-se decidir se haverá supervisão psiquiátrica ou clínica com acompanhamentos regulares, visitas periódicas agendadas e possibilidade de visita domiciliar ou relatórios trocados com os responsáveis da escola, abrigo ou conselho tutelar, se for o caso. O tratamento medicamentoso é bastante controverso para os transtornos do estresse pós-traumático e não pode substituir a necessidade da psicoterapia de apoio para o adolescente e sua família. O tratamento com medicamentos pode ser útil para aliviar alguns sintomas como agitação, insônia, ansiedade e depressão. Os mais indicados são os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), como a sertralina e a fluoxetina. Os antidepressivos do tipo tricíclicos, como a amitriptilina, a imipramina e os inibidores da monoamino oxidase, e os benzodiazepínicos, como o clonazepam. Esses últimos devem ser usados com cautela e constante supervisão devido ao potencial de dependência. Agentes antiadrenérgicos, como betabloqueadores (propanolol), também têm sido utilizados, principalmente em casos apresentando sintomas de ansiedade exacerbada, além dos agonistas alfa2-adrenérgicos (clonidina). Em alguns estudos, o uso de anticonvulsivantes como a carbamazepina tem sido demonstrado eficaz, ou combinações de medicamentos de acordo com os sintomas apresentados e a evolução do caso (6). Outros estudos (5) defendem a psicoterapia cognitivo-comportamental e treinamentos antiestresse, incluindo técnicas de relaxamento e respiração e reorganização emocional com relação ao trauma vivenciado. A interrupção imediata dos fatores traumáticos causadores do estresse deve ser sempre a principal prioridade de quaisquer tratamento e acompanhamento, uma questão dos direitos à saúde, assegurada com amparos legal e judiciário, se for o caso, em situações mais complexas. Conclusão A palavra-chave do TEPT que ocorre em crianças e adolescentes é prevenção. Todo evento traumático deve ser evitado durante as fases de crescimento e desenvolvimento cerebral, pois as repercussões serão marcantes e indeléveis no corpo e no comportamento, e é importante minimizar seus impactos negativos a longo prazo. A implementação de medidas de prevenção do problema tem sempre um custo social menor em termos de saúde pública do que programas de intervenção precoce, ainda que necessários e urgentes no atendimento de adolescentes nos serviços de educação e saúde no país. As equipes multidisciplinares precisam de treinamentos específicos para avaliação diagnóstica da violência que ocorre cotidianamente e dos traumas causados com tantas repercussões clínicas durante os períodos da infância e da adolescência. A banalização da violência fortalece os danos à saúde, o ciclo da pobreza e a falta de aprimoramento dos fatores de proteção social que todo cidadão merece, especialmente os adolescentes, que representam o futuro imediato para o nosso país. Adolescência & Saúde

14 Eisenstein et al. Transtorno do estresse pós-traumático e suas repercussões clínicas durante a adolescência 15 Referências 1. Benger JR, Pearce V. Simple intervention to improve detection of child abuse in emergency departments. British Medical Journal. 2002; 324: Chrousos GP, Gold PW. Stress, basic mechanisms and clinical implications. Annals of the New York Academy of Sciences. 1995; 771: xv-xvii. 3. Dom LD, Chrousos GP. The endocrinology of stress and stress system disorders in adolescence. Endocrinol Metab Clin N America. 1993; 22: Felitti VJ, et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: the Adverse Childhood Experiences (ACE) study. American Journal of Preventive Medicine. 1998; 14: Foa EB. Psychological processes related to recovery from a trauma and effective treatment for PTSD. Annals of the New York Academy of Sciences. 1997; 821: Friedman MJ. Drug treatment for PTSD, answers and questions. Annals of the New York Academy of Sciences. 1997; 821: Friedman SB, Hoekelman RA. Behavioural pediatrics: psychosocial aspects of child health care. New York: Mc Graw Hill Book Co Ornitz EM. Developmental aspects of neurophysiology. In: Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook. 2 ed. Baltimore: Williams & Wilkins. 1996; Perry BD. Fear and learning, trauma-related factors in education. New Directions for Adult and Continuing Education. 2006; 110: Perry BD, Szalavitz M. The boy who was raised as a dog, what traumatized children can teach us about loss, love and healing. New York: Basic Books Pynoos RS, Steinberg AM, Ornitz EM. Issues in the developmental neurobiology of traumatic stress. Annals of the New York Academy of Sciences. 1997; 821: Spiegel D. Trauma, dissociation, and memory. Annals of the New York Academy of Sciences. 1997; 821: Stratakis CA, Chrousos GP. Neuroendocrinolgy and pathophysiology of the stress system. Annals of the New York Academy of Sciences. 1995; 771: WHO-ISPCAN. Preventing Child Maltreatment: a guide to taking action and generating evidence. Geneva: World Health Organization and International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect Yehuda R, McFarlane AC. Psychobiology of post-traumatic stress disorder. Annals of the New York Academy of Sciences. 1997; 821: xi-xv. Adolescência & Saúde

15 16 ARTIGO ORIGINAL Andréa Pacheco 1 Márcia Takey 2 José Augusto Messias 3 Dispepsia em adolescentes: uma investigação clínica da dor abdominal A clinical investigation in adolescents with dyspepsia and abdominal pain Resumo Objetivo: Avaliar a contribuição da endoscopia digestiva alta (EDA) no diagnóstico etiológico da dor epigástrica recorrente em adolescentes. Casuística: Examinamos 301 adolescentes (12 a 19 anos) atendidos no Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ), consecutivamente, que apresentavam dor e/ou desconforto epigástrico recorrente e exame parasitológico de fezes negativo. Método: Estudo retrospectivo e descritivo. Resultados: Examinamos 213 pacientes do sexo feminino (71%) e 88 do masculino (29%); 135 eram brancos (45%) e 133 não-brancos (44%); 51 tinham até 15 anos de idade (17%) e 250, entre 15 e 19 anos (83%). O tempo de história clínica variou entre < de 30 dias (15%) a > de dois meses (85%). A dor epigástrica, a plenitude pós-prandial e a náusea com ou sem pirose estiveram presentes em mais de dois terços dos pacientes. A EDA foi normal em 191 pacientes (63,5%); em 33 casos, identificou-se uma úlcera ou cicatriz duodenal (11%) e, nesses casos, 73% foram Helicobacter pylori positivos; nos outros, apenas 38%. Conclusão: A maioria dos adolescentes com sintomas dispépticos tem a EDA normal. Unitermos Dor abdominal; dispepsia; clínica; endoscopia digestiva Abstract Aim: To postulate the role of upper digestive endoscopy in adolescents (12 to 19 years old) with recurrent epigastric pain. Patients: We evaluate 301 patients at the NESA/UERJ with epigastric pain and a negative fecal examination for ova or parasitic larva (helmints or nematode) and cists or trophozoitic protozoa. Method: A retrospective and descriptive study. Results: We have 301 adolescents evaluated with 213 women and 88 men (71% and 29%, respectively); 45% white and 44% a non white population; 51 (17%) below the age of fifteen and 250 (83%) older than 15. At the time of the endoscopic examination, only 15% of the adolescents suffer pain for as much as 30 days and 85% for more than two months. Epigastric pain, epigastric fullness, nausea, with or without pirosis, were present in more than 2/3 of cases. In 191 adolescents (63.5%), the endoscopic examination were normal and in 33 patients we identified a duodenal ulcer or a scar. Helicobacter pylori tested positive in 38% of the former group of adolescents and in 73% of the last. Conclusion: The upper digestive endoscopy were normal in two thirds of adolescents with dyspeptic symptoms. Key words Abdominal pain; dyspepsia; clinics; upper endoscopy Introdução A dispepsia é uma síndrome (conjunto de sintomas e sinais) prevalente na prática clínica. Estimase que até 40% da população adulta apresente e procure auxílio médico por causa dessas queixas, com a consequente falta ao trabalho ou à escola e a percepção da diminuição da qualidade de vida. 1 Médica ex-residente do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ). 2 Médica ex-residente do NESA/UERJ. 3 Professor titular de Clínica Médica na Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da UERJ; diretor do NESA/UERJ. Mais ainda, estudos recentes demonstram que é um fenômeno universal, independente de fatores como cor, sexo, religião, cultura ou etnia (7). Apesar de diversos encontros internacionais procurarem defini-la e classificá-la de forma clara, muitas dúvidas persistem. No entanto, sob o ponto de vista prático, todos nós conhecemos essas queixas, independentemente de sua classificação. Da forma mais simples, dispepsia é uma má digestão, que os pacientes relatam de diversas formas. Pode ser uma dor epigástrica, em queimação ou não; a plenitude pós-prandial é frequente, assim como o meteorismo; algum grau de distensão abdominal pode ser sentido ou observado, além de Adolescência & Saúde

16 Pacheco et al. Dispepsia em adolescentes: uma investigação clínica da dor abdominal 17 sintomas mais subjetivos, como a sensação de náusea permanente; vômitos ocasionais podem estar presentes. Dificilmente há alteração do apetite e outros sintomas da síndrome do intestino irritável (SII) (constipação, diarreia, dor em cólica) estão presentes em até 50% desses pacientes (7). Atualmente, a presença de pirose (queimação retroesternal), associada ou não à aerofagia, configura doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), não sendo mais considerada componente da síndrome dispéptica. Na Figura 1 vemos a distribuição mundial da frequência da dispepsia em adultos. A maioria dos estudos avalia populações com mais de 18 anos, mas demonstram não haver predileção especial por qualquer grupo etário e a idade per si não é fator de risco independente para a síndrome central do abdome, além de, na maioria das vezes, com características da azia (queimação), o que nos induz a concluir ser um sintoma ácido-dependente. O que fazer? Como investigar? Essa é a proposta deste trabalho: o que a endoscopia digestiva alta (EDA) acrescenta na propedêutica da dor abdominal crônica, recorrente, de localização central, em adolescentes. O objetivo principal é avaliar a contribuição da EDA no diagnóstico etiológico da dor abdominal recorrente em adolescentes, e o objetivo secundário, a caracterização clínica do complexo sintomático desses pacientes a partir do modelo teórico sobre a dor abdominal exposto na Figura 2. Síntese epidemiológica (ou opressão do coletivo) Figura 1 Distribuição mundial da dispepsia (adultos) Américas: 23%-28,6% Escandinávia: 18,4% Índia: 30,4% Nova Zelândia: 34,2% WJG 2006, maio 7; 12(17): dispéptica (1, 2, 6). No entanto, todos que atendemos crianças e adolescentes deparamo-nos frequentemente com pacientes cuja queixa principal é dor abdominal com ou sem outro cortejo sintomático. Afastadas as causas agudas da dor (abdome agudo), muitos desses pacientes tornam-se queixosos crônicos e recorrentes do sintoma doloroso (5) e, mesmo depois de exames complementares habituais (fezes, urina, sangue) ou nem tanto (ultrassonografia [US] abdominal), não se identifica uma lesão responsável pelo sofrimento do adolescente. Lembremo-nos de que a medicina, mormente a gastroenterologia, é uma ciência visualmente orientada (8). Nesses adolescentes dispépticos, dor abdominal é predominante e grande parte deles a refere nos andares superior e 0 6m: cólicas 2, 4a: diarreia/retenção 4 18a: dor recorrente, estresse 12 20a: SII tipo adulto Figura 2 Síntese epidemiológica SII: síndrome do intestino irritável. Retrospectivo e descritivo. Método Casuística Fazem parte da casuística todos os adolescentes (12 a 20 anos de idade incompletos) atendidos no ambulatório do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente, no Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/HUPE/UERJ), nos últimos seis anos, submetidos a EDA. Adolescência & Saúde

17 18 Dispepsia em adolescentes: uma investigação clínica da dor abdominal Pacheco et al. Resultados Nesse período, realizamos 301 endoscopias digestivas em adolescentes atendidos no NESA/ HUPE/UERJ, sobre um total de 45 mil consultas médicas na clínica médica; comparativamente, o Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva do HUPE/UERJ realizou, no mesmo período, EDAs em pacientes adultos (20 anos ou mais de idade). Esses pacientes apresentavam as características de sexo, cor, idade e tempo de sintomas apresentadas na Figura 3. Na Figura 4, vemos a distribuição das frequências, tanto da queixa principal como das queixas associadas (cortejo sintomático) desses pacientes. Na Figura 5, apresentamos o resultado da EDA e das biópsias (quando realizadas) desses pacientes. Cabe ressaltar que nos 33 casos com úlcera péptica duodenal (UPD) ou cicatriz, em 72% a queixa principal era dor epigástrica em queimação e 73% desses pacientes eram Helicobacter pylori positivos, enquanto nos casos sem UPD ou cicatriz essa frequência era de 38%. RESULTADO 1 DEMOGRAFIA SEXO Indeterm. 11% COR 213 Branca 45% 88 Fem. Masc. IDADE Figura 3 Resultados com base em sexo, cor, idade e tempo de sintomas Não-branca 44% TEMPO DE SINTOMA < 1 mês meses meses 62 > 12 meses 78 RESULTADO 2 QUEIXA PRINCIPAL Nº % Dor epigástrica em queimação Dispepsia (1) Hemorragia Outros 4 2,8 (1) Regurgitação alimentar, dor torácica inespecífica, disfagia, globus faringeus. QUEIXAS ASSOCIADAS Nº % Vômitos Pirose Náuseas Plenitude pós-prandial Emagrecimento Hematêmese 22 7,3 Melena 11 3,7 Regurgitção 7 2,3 Dor torácica inesp. 2 0,6 Dor abdominal 2 0,6 Outros 22 7,3 Figura 4 Distribuição das frequências: queixas principais e associadas Adolescência & Saúde