GABRIELA EL-KHATIB ANDRADE DISPLASIA COXOFEMORAL

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1 GABRIELA EL-KHATIB ANDRADE DISPLASIA COXOFEMORAL Monografia apresentada ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médica Veterinária. Professor Orientador: Dra. Taís Marchand Rocha Moreira. Orientador Profissional: Dr. Ubirajara Tasqueti. CURITIBA 2006

2 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ETIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA ETIOPATOGENIA SINAIS CLÍNICOS DIAGNÓSTICO ASPECTOS RADIOLÓGICOS POSICIONAMENTO E CONTENÇÃO ASPECTOS ANATÔMICOS E IDADE PARA O EXAME RADIOGRÁFICO AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS CLASSIFICAÇÃO TRATAMENTO CONTROLE CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 40

3 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - PASTOR ALEMÃO COM DCF FIGURA 2 - CÃO SEM SINAIS DE DCF FIGURA 3 - CÃO APRESENTANDO SINAIS DE DCF FIGURA 4 - POSICIONAMENTO VD DO CÃO PARA RADIOGRAFIA FIGURA 5 - RADIOGRAFIA DO MÉTODO CONVENCIONAL FIGURA 6 - POSICIONAMENTO DO CÃO UTILIZANDO DISTRATOR FIGURA 7 - RADIOGRAFIA DO MÉTODO UTILIZANDO DISTRATOR FIGURA 8 - RADIOGRAFIA EVIDENCIANDO A LINHA MORGAN FIGURA 9 - TÉCNICA PARA RADIOGRAFIA CORRETA DE DCF FIGURA 10 - SIMETRIA PÉLVICA FIGURA 11 - ESCALA DE NORBERG FIGURA 12 - VISTA DO DISTRATOR FIGURA 13 - VISTA DA COMPRESSÃO FIGURA 14 - VISTA PENNHIP PROLONGADA FIGURA 15 - RADIOGRAFIA NORMAL FIGURA 16 - SUSPEITA DE DCF FIGURA 17 - DCF DISCRETA OU LEVE FIGURA 18 - DCF MÉDIA FIGURA 19 - DCF GRAVE FIGURA 20 - PÓS-OPERATÓRIO FIGURA 21 - PÓS-OPERATÓRIO FIGURA 22 - PÓS-OPERATÓRIO FIGURA 23 - PÓS-OPERATÓRIO... 34

4 LISTA DE ABREVIATURAS AINEs DCF DDA EV FCI HD IM Kg MAD mg ml mm MRC OFA PennHIP PO SC TID UFMG VD Antiinflamatórios não esteróides Displasia Coxofemoral Doença Degenerativa Articular Escola veterinária Federação Cinológica Internacional Hip Dysplasia Intramuscular Kilograma Moléstia Articular Degenerativa Miligrama mililitro milímetro Método Radiográfico Convencional Fundação de Ortopedia Animal Pennsylvania Hip Improvement Program Via oral Subcutâneo Três vezes ao dia Universidade Federal de Minas Gerais Ventro dorsal

5 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - MÉTODO DE SCHENELLE, CLASSIFICADO POR DIFERENTES GRAUS... 29

6 RESUMO Displasia coxofemoral é a má formação das articulações coxofemorais, incidindo em todas as raças, principalmente nas grandes, gigantes e de crescimento rápido. Sua transmissão é hereditária, recessiva, intermitente e poligênica. Fatores nutricionais, biomecânicos e de meio ambiente, associados à hereditariedade, estão associados a displasia. A suspeita ao exame clínico é possível, mas é o estudo radiográfico, a partir dos vinte e quatro meses completos de idade, mediante posicionamento correto na radiografia, que determina definitivamente o diagnóstico. Este estado é atingido com a anestesia geral, posicionado em decúbito dorsal, membros pélvicos estendidos, de igual comprimento, paralelos entre si e em relação à coluna, rotacionados medialmente, de tal forma que as patelas se sobreponham aos sulcos trocleares. A pelve não pode estar inclinada. A subluxação, normalmente como primeiro sinal radiográfico, pode levar a osteoartrose secundária, assim denominada por se desenvolver secundariamente a uma outra alteração, no caso a displasia. O controle desta má formação se faz através de uma seleção radiográfica de todos os animais usados na reprodução. O índice de Norberg é utilizado para o diagnóstico. Atualmente o tratamento preconizado tem se fundamentado na regeneração osteoarticular, principalmente da cartilagem articular degenerada. Palavras-chave: displasia coxofemoral; radiografia; índice de Norberg.

7 ABSTRACT Hip dysplasia is the bad formation of the coxofemorais joints, happening in all the races, mainly in great, the giant ones and of fast growth. Its transmission is hereditary, recessive, intermittent and polygenic. Nutritionals, biomechanic factors and of environment, associates to the hereditary succession, are associates the dysplasia. The suspicion to the clinical examination it is possible, but it is the radiographic study, from the twenty and four complete months of age, by means of correct positioning in the x-ray, that determines the diagnosis definitively. This state is reached with the general anesthesia, located in dorsal decubitus, extended pelvic members, of equal length, parallels between itself and in relation to the column, medially rotated, in such a way that patellas are centered over the femur. The pelvis cannot be inclined. The subluxation is usually the first radiographic sign, and it can take to a secondary osteoartrosis, as its appearance is secondarily to a previous alteration, the hip dysplasia. The control of this bad formation if made through a radiographic selection of all animals used the reproduction. The index of Norberg is used for the diagnosis. Nowadays the treatment is based on products that regenerate the degenerated joint cartilage. Key words: hip dysplasia; X-ray; index of Norberg.

8 1 INTRODUÇÃO A Displasia Coxofemoral canina (DCF) é determinada a partir de uma combinação de genes, ou seja, determinada por mais de um par de genes. Além disso, a doença agrava-se por influência de fatores externos, e uma vez desenvolvendo-se a doença está não volta a regredir (GENARO, 2006). A DCF foi descrita no cão em 1935 sendo que a diferença entre o homem e o cão é que cão é uma doença hereditária, mas não é congênita, ou seja, o cão não nasce com displasia, mas devido à influência de fatores ambientais, alimentares e excesso de exercício, associada um importante componente genético, origina-se um desequilíbrio entre a massa muscular e o desenvolvimento esquelético, resultando numa falta de congruência entre o acetábulo e a cabeça do fêmur (SANTOS, 2006). Segundo BOJRAB (1996), a DCF é moléstia complexa, uma concentração de fatores de grupamento de debilidade genética e de tensões ambientais que se enquadram num padrão programado de remodelagem progressiva e da moléstia articular degenerativa. O grau de envolvimento varia, desde alterações diminutas na estrutura óssea, até à destruição total da articulação coxofemoral. Nos últimos anos, as associações de criadores das diferentes raças caninas têm demonstrado maior preocupação com a DCF e, da mesma forma, os proprietários estão mais bem informados quanto aos problemas que ela pode causar. Assim, os veterinários estão cada vez mais envolvidos com exames radiográficos para o diagnóstico precoce da displasia. Para tal, o controle radiográfico de reprodutores e de animais de companhia é fundamental e essencial para o diagnóstico precoce (BOJRAB, 1996).

9 2 2 ETIOLOGIA A DCF afeta muitas raças, sendo mais comum nas de médio e grande porte. É caracterizada radiograficamente pelo arrasamento do acetábulo, achatamento da cabeça do fêmur, subluxação ou luxação coxofemoral e outras alterações osteoartróticas secundárias (TORRES et al., 2001).

10 3 3 EPIDEMIOLOGIA A DCF, a mais comum alteração articular na espécie canina, associada a frouxidão articular (figura 1), é essencialmente bilateral e ocorre igualmente em machos e fêmeas (TORRES et al., 2005). FIGURA 1 PASTOR ALEMÃO COM DCF. Fonte: BOISCHAUT, TORRES e colaboradores (2005) relatam que a afecção raramente ocorre em cães que têm um peso corpóreo abaixo de 11 a 12 kg, quando adultos. Embora a displasia coxofemoral tenha sido observada em animais de raças toy e gatos, suas articulações coxofemorais instáveis não produzem tipicamente as alterações ósseas comuns em cães de raças mais pesadas. A luxação coxofemoral, contudo é vista após traumatismo comum.

11 4 As raças mais afetadas são as de grande porte como Labrador, Rottweiler, Pastor Alemão, Dogue Alemão, Fila e outros, podendo também afetar raças menores porém com poucos sinais clínicos (TORRES et al., 2005).

12 5 4 ETIOPATOGENIA PIERMATTEI e FLO (1999) relatam que muitas observações têm sido feitas em relação à etiologia desta complexa afecção. Entre as mais importantes estão as que se seguem: Fatores genéticos Existe predisposição poligênica para a luxação congênita coxofemoral, com fatores múltiplos que influenciam e modificam a displasia. A explicação biofísica da afecção é a que representa disparidade entre massa muscular e crescimento rápido e desproporcional do esqueleto. As articulações coxofemorais são normais ao nascimento. A falha dos músculos em desenvolverem e atingir a maturidade conjuntamente com o esqueleto resulta na instabilidade da articulação. O desenvolvimento anormal é induzido quando o acetábulo e cabeça femoral se distanciam e iniciam uma série de alterações que finalmente são reconhecidas como displasia coxofemoral (PIERMATTEI e FLO, 1999). As alterações ósseas da displasia coxofemoral são o resultado da falha do tecido conjuntivo em manter a congruência entre as superfícies articulares da cabeça femoral e o acetábulo. A alteração é prevenida se a congruência da articulação coxofemoral for mantida até que a ossificação torne o acetábulo menos plástico e que os tecidos moles ao redor se tornem fortes o suficiente para impedir a subluxação da cabeça femoral. Sob circunstâncias normais, a força tecidual e a ossificação progridem suficientemente para prevenir a afecção até os seis meses de idade (PIERMATTEI e FLO, 1999). Cães com grande massa muscular pélvica têm articulações coxofemorais mais normais do que aqueles com menor massa muscular pélvica. A ocorrência,

13 6 gravidade, e incidência da DCF pode ser diminuída pela redução da taxa de crescimento dos filhotes. A ocorrência de DCF pode ser reduzida, mas não eliminada, pela reprodução somente de cães com articulações coxofemorais, radiograficamente normais. Apenas 7% dos filhotes serão normais se ambos os pais forem displásicos Fatores nutricionais A alimentação em excesso, promove aumento no peso e determina o surgimento de DCF em animais geneticamente susceptíveis. Fatores ambientais Programas intensos de treinamento e tipo de piso em que o animal vive (PIERMATTEI e FLO, 1999). A avaliação radiográfica das articulações coxofemorais, filhos de pais normais ou com diferentes graus de displasia, possibilitou concluir pela etiologia genética da doença e sua natureza quantitativa, ou seja, quanto maior o número de ascendentes displásicos de um filhote, maiores são as possibilidades desse filhote ser displásico e na sua intensidade mais grave. Diante dessas observações, foram adotadas medidas de controle baseadas na seleção de animais para reprodução que, em curto período, conseguiu reduzir de 50% para 28% a freqüência de DCF, reforçando ainda mais a origem genética da doença e demonstrando uma maior inter-relação entre seus fatores etiológicos, já que a redução foi significativa, mas não extinguiu o problema (PIERMATTEI e FLO, 1999). Apesar da questão genética ser complexa, quando se adquire um maior conhecimento da freqüência em uma determinada população, pode-se prever que 85% dos filhotes serão displásicos se ambos os pais apresentarem a doença,

14 7 comparado com 52% se apenas um estiver afetado e 37,5% se ambos forem normais. Recomenda-se o acasalamento somente entre normais, filhos e netos de cães normais (PIERMATTEI e FLO, 1999). Outros fatores foram apontados como causas da DCF. Dentre eles destacase o hiperestrogenismo materno. Como o termo indica, a fonte do estrógeno excessivo é a fêmea gestante. A idéia de que a DCF ocorre no feto em desenvolvimento, exposto a elevadas concentrações de estrógeno in útero, surgiu após a observação feita no início dos anos 50 de que mães de crianças com DCF possuíam altas concentrações de estrógeno no sangue e na urina. Apesar da fêmea apresentar níveis sangüíneos de estrógeno muito mais baixos, a administração de pequenas doses de benzoato de estradiol, durante o terço final da gestação, possibilitou a reprodução experimental da doença. Sabe-se que o estrógeno, em condições normais, antagoniza o hormônio do crescimento. Desse modo, atuaria inibindo a mitose dos condrócitos, comprometendo o crescimento ósseo. Ora, não havendo crescimento ósseo adequado, isso poderá resultar em instabilidade articular e suas possíveis conseqüências (TORRES, 2000). Medindo-se as concentrações plasmáticas de relaxina em fêmeas prenhes e em filhotes no período de aleitamento, foi observado que ela passa na sua forma ativa pelo leite. Devido aos altos níveis encontrados foi verificado que esse hormônio era responsável pela instabilidade articular nos filhotes, uma vez que a relaxina exerce importantes alterações nos tecidos conectivos da pélvis. Essa instabilidade articular levaria à formação da DCF (TORRES, 2000). Problemas ósseos e articulares também podem ser causados pela ingestão de dietas de alta densidade, ricas em proteína, energia, cálcio e fósforo, por cães em crescimento. A ingestão excessiva desses alimentos acelera o crescimento,

15 8 induzindo a alterações anatômicas como a DCF, coxa valga, além de, osteodistrofia hipertrófica, osteocondrose dissecante, espondilomielopatia cervical caudal (wobbler)e enostose. Além do mais, a hipercalcemia resulta em níveis elevados de calcitonina plasmática que altera significativamente a remodelação óssea e a maturação da cartilagem. De outra forma, o cálcio excessivo no intestino estimula a produção de gastrina e essa por sua vez atua diretamente nas células C, neuroendócrinas da tireóide, elevando ainda mais as concentrações séricas de calcitonina. Não havendo remodelação óssea, por ação desse hormônio, alteram-se os ângulos de inclinação e anteversão e a cabeça do fêmur pode ficar pequena em relação ao tamanho do acetábulo, conduzindo à instabilidade articular e consequentemente à DCF. Pode ocorrer que dois cães com o mesmo genótipo tenham fenótipos diferentes ou seja, normal e o outro displásico, por causa das variações de meio ambiente. A nutrição é o principal fator que pode afetar a expressão genética da displasia e a ingestão de alimentos deve ser devidamente balanceada e restrita, mantendo o cão magro, de tal forma que as costelas e os processos espinhosos das vértebras sejam palpáveis, mas não visíveis (TORRES, 2000). Foram relacionados o escorbuto crônico, subclínico e a DCF. Verificando-se a produção diária de vitamina C em cães, observou-se que proporcionalmente o cão sintetiza menos vitamina C quando comparado com outras espécies. Essa vitamina exerce importante papel no estresse e participa da síntese do colágeno, um dos componentes estruturais dos tendões, ligamentos e cartilagens. Considerando que filhotes estão sujeitos a vários tipos de estresse, a necessidade diária aumenta significativamente. Foram tratados filhotes recém nascidos com elevadas doses de vitamina C, filhos de pais com alto potencial em transmitir a doença e não se

16 9 constatou displasia em nenhum deles. Posteriormente ficou comprovado que cartilagens de articulações alteradas têm menos hidroxiprolina (aminoácido utilizado como marcador bioquímico da reabsorção óssea) que as normais. A vitamina C participa da síntese da hidroxiprolina, importante componente do colágeno e na formação e manutenção do tecido osteóide. Resta saber se o cão sintetiza quantidade suficiente de vitamina C, necessária ao seu desenvolvimento no primeiro ano de vida, período em que está sujeito a várias situações de estresse, ou se ela atuaria indiretamente melhorando a estabilidade articular (TORRES, 2000). Inúmeros são os componentes estruturais que fazem parte da articulação coxofemoral, como músculos, ossos, ligamentos e cartilagens. Sabe-se que essa articulação apresenta vários tipos de movimentos como os de adução e abdução, rotações externa e interna, flexão e extensão. A perfeita integridade dos tecidos e a congruência adequada entre suas estruturas são fundamentais em uma articulação sadia. Qualquer modificação na biomecânica alterando a estabilidade articular, resultará em alterações que por fim, podem ser diagnosticadas como DCF. Foram observados em cães jovens o aumento de volume do líquido sinovial causando instabilidade articular e ainda o alongamento do ligamento redondo e conseqüente subluxação. A redução do volume de líquido sinovial, em articulações já subluxadas, melhorou a relação entre as superfícies articulares, possibilitando uma melhor estabilidade articular. Uma vez mais não foi possível dizer se o aumento de volume do líquido sinovial era primário ou secundário ao desenvolvimento da displasia, visto que as alterações tendem a ser cíclicas. Se primário, o aumento pode ser atribuído a uma anormalidade da função secretora da membrana sinovial. Se secundário, pode ser em função de uma sinovite, estimulada pelas alterações nas forças sobre a cápsula articular e membrana sinovial. Em ambos os casos, o aumento do líquido

17 10 sinovial atuará mecanicamente diminuindo a congruência entre as superfícies articulares e assim propiciando o aparecimento de alterações secundárias (TORRES, 2000).

18 11 5 SINAIS CLÍNICOS BIRCHARD e SHERDING (1998) observaram que a claudicação do membro pélvico e anormalidades de deambulação especialmente após períodos de exercício, o movimento da articulação coxofemoral frequentemente limita-se devido à dor articular. O exame de vários movimentos da articulação coxofemoral pode levar a frouxidão e dor articular. Encontrar-se-á presente frouxidão articular nos animais, suave a moderadamente displásicos, conforme é diferenciado na figura 2 e 3. FIGURA 2 CÃO SEM SINAIS DE DCF. Fonte: OSTRANDER, 2004.

19 12 FIGURA 3 CÃO APRESENTANDO SINAIS DE DCF. Fonte: OSTRANDER, O Sinal de Ortolani caracteriza-se com uma mão colocada sobre o joelho do membro afetado, aplique pressão dorsal no fêmur enquanto se move o membro de uma posição abduzida para abduzida. O estalido ouvido ou sentido à medida que a cabeça femoral entra ou sai do acetábulo constitui um Sinal de Ortolani positivo e indicação de frouxidão articular. Se a articulação coxofemoral encontrar-se normal ou se as alterações no acetábulo impedirem um movimento da cabeça femoral para dentro e para fora do acetábulo, o Sinal de Ortolani será negativo (BIRCHARD e SHERDING, 1998). Comumente o membro é mantido em adução, com alguma rotação externa se a luxação for craniodorsal. São necessárias radiografias para confirmar o diagnóstico, pois os animais com fraturas da cabeça ou do colo femorais apresentam sinais clínicos semelhantes aos das luxações, sendo que é possível uma acurada descrição da direção da luxação em incidências radiográficas lateral e ventrodorsal da pelve (GOELZER et al., 2002).

20 13 Não é possível prever quando um cão displásico começará a apresentar sinais clínicos de claudicação devido à dor. Existem muitos fatores ambientais como a ingestão excessiva de alimentos calóricos, o nível de exercícios a que o animal é submetido e o tipo de piso em que vive são fatores que agravam a doença (CARLOS, 2003).

21 14 6 DIAGNÓSTICO O método de diagnóstico mais aceito é o exame radiográfico (conforme figura 4 e 5), no Método Radiográfico Convencional (MRC) os critérios de classificação e a idade para realização do exame variam consideravelmente. Recomenda-se que o exame seja feito com, no mínimo, 12 meses de idade em raças de médio e de grande porte. O diagnóstico depende da observação de evidências da frouxidão articular e alterações osteoartróticas. Se for grave, a doença poderá ser identificada desde os seis meses até um ano de idade, caso contrário só aos dois anos de idade ou mais. Cerca de 80% dos cães susceptíveis revelam-se displásicos ao exame radiográfico com um ano de idade (REZENDE et al., 2005). FIGURA 4 POSICIONAMENTO VD DO CÃO PARA RADIOGRAFIA. Fonte: REZENDE et al., 2005.

22 15 FOTO 5 RADIOGRAFIA DO MÉTODO CONVENCIONAL. Fonte: REZENDE et al., É preciso o diagnóstico correto e precoce da afecção; e que os métodos atuais de diagnóstico permitem a presença de indivíduos portadores da afecção dentro do meio de criadores (SOUZA e TUDURY, 2003). O diagnóstico preciso em animais jovens favorece a seleção para controle da DCF e possibilita a aplicação de opções terapêuticas mais eficazes antes do desenvolvimento da Moléstia Articular Degenerativa (MAD) ou Doença Degenerativa Articular (DDA). O índice de distração utilizado para o diagnóstico desta afecção é uma técnica radiográfica que apresenta maior precocidade e sensibilidade do que os métodos diagnósticos tradicionais, como o Ângulo de Norberg e o Método da Fundação de Ortopedia para Animais (OFA). Cães testados pelo índice de distração (figura 6 e figura 7) demonstram resultados seguros a partir de 16 semanas de idade, o que permite que sejam selecionados para reprodução isentos, ou

23 16 submetidos a tratamentos precoces, por opções conservativas ou pela sinfisiodese púbica juvenil (NOGUEIRA et al., 2005). FOTO 6 POSICIONAMENTO DO CÃO UTILIZANDO DISTRATOR. Fonte: REZENDE et al., FOTO 7 RADIOGRAFIA DO MÉTODO UTILIZANDO DISTRATOR. Fonte: REZENDE et al., 2005.

24 17 A instabilidade articular resulta no relaxamento do ligamento redondo e isso leva ao deslocamento da cabeça do fêmur dorsolateralmente. Portanto, o lado medial da cabeça do fêmur e a margem dorsal do acetábulo sustentaram mais peso do que nas condições normais. Aos quatro meses de idade, mudanças freqüentemente são observadas na cartilagem articular, tanto na cabeça do fêmur quanto no acetábulo. Ainda que a subluxação seja pouco evidente, ocorrem alterações das cartilagens articulares que resultam em uma formação óssea periarticular anormal. Devido à perda do contorno normal da superfície articular, ocorrem modificações biomecânicas, levando a alterações da densidade óssea na porção mediocaudal do colo do fêmur. Quando essa nova formação óssea desenvolve, adquire densidade que permite sua identificação na radiografia, sendo conhecida como Linha Morgan, conforme mostra a figura 8 (NOGUEIRA et al., 2005). FIGURA 8 RADIOGRAFIA EVIDENCIANDO A LINHA MORGAN. Fonte: TORRES et al., 2005.

25 18 Foi observado que 54% considerados displásicos apresentavam formações ósseas anormais na região mediocaudal do colo do fêmur e que 15% dos cães considerados normais também as apresentavam. Considerou esses percentuais significativos o suficiente para se usar esta alteração como auxílio no diagnóstico de DCF (ARAÚJO et al., 1999). ROCHA (2002) definiu que o objetivo do trabalho realizado, foi estabelecer a freqüência de DCF em cães, nos seus diversos graus, de acordo com a raça, sexo e idade. Foram avaliadas e selecionadas juntamente com suas respectivas radiografias, de cães com sinais clínicos condizentes com DCF. Observaram-se 2,5% cães normais e 54% cães displásicos, classificados como: 2,9% suspeitos, 15,57% com displasia leve, 9,16% com displasia média e 26,4% com displasia grave, os 43,5% cães restantes não tiveram confirmação radiográfica. Das 34 raças relacionadas, as que apresentaram o maior número de animais displásicos foram a Pastor Alemão com 13,74% e a Rottweiler com 5,95% displásicos. Os cães sem raça definida representaram 7,8% dos cães displásicos. Com relação à freqüência entre machos e fêmeas, observou-se que 49,4% dos machos e 53,59% das fêmeas eram displásicos. A idade média dos cães foi de 57,56 meses, o que mostra que a DCF não é manifestada ao nascimento, mas torna-se evidente e aumenta sua severidade com avançar da idade.

26 19 7 ASPECTOS RADIOLÓGICOS 7.1 POSICIONAMENTO E CONTENÇÃO Nos últimos anos, as associações de criadores das diferentes raças caninas têm-se preocupado com o controle da DCF e exigido maior eficiência no diagnóstico radiográfico. Para uma boa avaliação, são necessárias radiografias corretas e de alta qualidade técnica (FERREIRA et al., 1999). O exame radiográfico deve ser feito na posição ventrodorsal com os membros pélvicos bem estendidos e rotacionados internamente de modo que a patela fique sobreposta medianamente em relação ao plano sagital do fêmur. Os fêmures devem ficar paralelos entre si e em relação à coluna vertebral e a pélvis em simetria conforme mostra a figura 9 e 10. FIGURA 9 TÉCNICA PARA RADIOGRAFIA CORRETA DE DCF. Fonte: VETIMAGEM, 2006.

27 20 FIGURA 10 SIMETRIA PÉLVICA. Fonte: VETIMAGEM, TORRES (2001) relata que procedendo desta forma, a radiografia poderá revelar anormalidades articulares que não seriam facilmente vistas em outras posições. O tamanho do filme deve ser suficiente para abranger a área compreendida entre as asas dos ílios e as articulações dos joelhos e o feixe primário de raios-x centrado entre as articulações coxofemorais. Para um correto posicionamento utiliza-se anestesia geral ou sedação profunda. São poucos os animais que toleram um posicional tão desconfortável como o decúbito dorsal, principalmente mantendo-se os membros sob tração e rotação interna, procedimento que pode ser doloroso para os animais (TORRES, 2001). No Método PennHIP (Pennsylvania Hip Improvement Program) são efetuadas três radiografias (vista do distrator, vista da compressão e vista prolongada) sob anestesia geral, é necessário um distrator, específico para esta forma de avaliação.

28 21 Os dados recolhidos são compilados em uma base de dados de forma a melhorar a eficácia do método (ALVES, 2006). 7.2 ASPECTOS ANATÔMICOS E IDADE PARA O EXAME RADIOGRÁFICO TORRES (2001) afirma que a articulação coxofemoral normal possui uma perfeita relação entre a cabeça do fêmur e o acetábulo. Ao nascimento, o ílio, o ísquio e o púbis são visíveis radiograficamente. O centro de ossificação da cabeça do fêmur torna-se visível somente por volta dos 12 dias de vida. As articulações coxofemorais de cães, que eventualmente desenvolvem displasia, são estrutural e funcionalmente normais ao nascimento. O diagnóstico radiográfico pode ser feito, inicialmente, entre 6 e 9 meses de idade, dependendo da gravidade do caso. Cerca de 80% dos cães displásicos mostram alterações radiológicas aos 12 meses e, em alguns casos, só são identificadas aos 2 anos. O aumento do líquido sinovial, a hipertrofia do ligamento redondo, a sinovite proliferativa e as lesões da cartilagem articular ocorrem antes das alterações radiológicas (TORRES, 2001). A probabilidade de se fazer um diagnóstico incorreto é grande em animais jovens, especialmente antes do fechamento das placas epifisárias, uma vez que as alterações radiológicas são mais perceptíveis nos animais adultos. Do ponto de vista clínico, a radiografia poderá ser feita em qualquer idade, pois, 95% dos cães displásicos terão sinais radiológicos após 2 anos de idade e, nos severamente afetados, podem ser observados entre 2 e 4 meses. Recomenda-se o exame radiográfico de rotina, para seleção e controle reprodutivo, com a idade mínima de 1

29 22 ano nas raças de médio e grande portes e 1 ano e meio para as raças gigantes (TORRES, 2001). Existe o Método PennHIP onde é determinada de forma quantitativa a frouxidão articular. Disponível desde 1993, tem vantagens ao nível de detecção precoce da DCF, podendo ser efetuada a partir dos 4 meses de idade (ALVES, 2006). 7.3 AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS TORRES (2001) revela que as anormalidades estruturais podem ser detectadas no acetábulo, no colo e na cabeça do fêmur. A articulação é considerada displásica quando a cabeça do fêmur ajusta-se, inadequadamente ao acetábulo e tanto a luxação quanto a sub-luxação são consideradas confirmativas da DCF. Os osteófitos são observados em todos os estágios, principalmente nos mais avançados. Destacam-se como alterações iniciais o aumento do líquido sinovial, da espessura do ligamento redondo e subluxação, sendo que somente a última poderá ser vista no exame radiográfico. Posteriormente, observam-se osteofitose pericondral junto à inserção da cápsula articular, remodelação e esclerose ósseas da cabeça, do colo e do acetábulo. A cabeça do fêmur perde sua forma esferoidal ficando achatada em sua superfície articular, o colo torna-se espesso, com superfície e densidade irregulares devido à formação de osteófitos. Ocorre o arrasamento do acetábulo, porém, nem sempre visto em todos os casos (TORRES, 2001).

30 23 A DCF é predominantemente bilateral, no entanto, em um pequeno percentual de cães, pode ocorrer de modo assimétrico, ou seja, unilateral onde uma articulação é normal e a outra afetada ou bilateral em diferentes graus (TORRES, 2001). Algumas técnicas auxiliares são utilizadas na avaliação radiográfica. Dentre elas, destaca-se a de Norberg onde mede-se na radiografia, utilizando-se uma escala, o ângulo formado por: a) linha ideal que une as duas cabeças femorais, b) linha que une o centro da cabeça do fêmur sujeita a exame, com a borda acetabular crâniolateral do mesmo lado. Qualquer medida constatada, inferior a 105º mostra uma inadequada relação entre a cabeça do fêmur e o acetábulo, demonstrando sinais de subluxação ou luxação, o que pode ser caracterizado como DCF (TORRES, 2001). Escala de Norberg como mostra a figura 11, mostrando os ângulos de 90º, 100º e 105º. FIGURA 11 ESCALA DE NORBERG. Fonte: TORRES, 2001.

31 24 O Método PennHIP é uma maneira de avaliar, medir e interpretar o grau da displasia. Consiste em três radiografias individuais: a vista do distrator (figura 12), a vista da compressão e a vista hip-prolongada. A do distrator e da compressão (figura 13) são usadas para obter medidas exatas e precisas do grau da incongruência. A vista hip-prolongada (figura 14) é usada obter a informação complementares a respeito da existência da alteração. A técnica de PennHIP é mais exata do que a técnica padrão (SMITH, 2002). FIGURA 12 VISTA DO DISTRATOR. Fonte: SMITH, FIGURA 13 VISTA DA COMPRESSÃO. Fonte: SMITH, 2002.

32 25 FIGURA 14 VISTA PENNHIP PROLONGADA. Fonte: SMITH, CLASSIFICAÇÃO Foi proposta pela Federação Cinológica Internacional (FCI) e adotada no Brasil, a classificação em graus da DCF, de acordo com as características radiológicas observadas, conforme descrito a seguir (TORRES, 2001). a. Nenhum indicativo para DCF - A cabeça do fêmur e o acetábulo congruentes e o ângulo de Norberg = A 105º. Acetábulo crâniolateral nítido e arredondado, acompanhando o contorno da cabeça do fêmur. O espaço articular apresentase fechado e regular (figura 15).

33 26 FIGURA 15 RADIOGRAFIA NORMAL. Fonte: TORRES, b. Suspeito de DCF: a cabeça do fêmur e o acetábulo discretamente incongruentes, ângulo de Norberg= a 105º ou ângulo < que 105º, porém, cabeça do fêmur e acetábulo congruentes (figura 16).

34 27 FIGURA 16 SUSPEITA DE DCF. Fonte: TORRES, c. Displasia discreta ou leve: a cabeça do fêmur e o acetábulo incongruentes, ângulo de Norberg > que 100º e < que 105º, aparecimento de sinais osteoartróticos (Figura 17).

35 28 FIGURA 17 DCF DISCRETA OU LEVE. Fonte: TORRES, d. Displasia média: incongruência nítida entre a cabeça do fêmur e o acetábulo, com subluxação, ângulo de Norberg > que 90º e < que 100º e sinais osteoartróticos evidentes (figura 18). FIGURA 18 DCF MÉDIA. Fonte: TORRES, 2001.

36 29 e. Displasia grave: alterações osteoartróticas bem evidentes, ângulo de Norberg < que 90º, subluxação ou luxação (figura 19). FIGURA 19 DCF GRAVE. Fonte: TORRES, TABELA 1 - Método de Schenelle, classificado por diferentes graus. Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Mínima alteração de normalidade, discreta luxação Claro e marcado desvio da normalidade Sub luxação articular Acetábulo raso, alteração e deslocamento da cabeça do fêmur com perda total da relação Fonte: RIVEROLA, 2001.

37 30 8 TRATAMENTO O tratamento da displasia coxofemoral é complexo. Em muitos casos, o tratamento conservador pode ter utilidade. Foi defendido o uso de técnicas de secção muscular, objetivando a redução da dor em alguns casos. Técnicas cirúrgicas de osteotomia da pelve e/ou porção proximal do fêmur são utilizadas como ajuda para a obtenção de congruência mais adequada da articulação coxofemoral. Atualmente, a substituição total da articulação coxofemoral vem sendo regularmente utilizada em cães mais idosos, em substituição da articulação artrítica, e em cães mais jovens com displasia coxofemoral clinicamente grave. A excisão da cabeça femoral é um procedimento de vitória para a displasia coxofemoral e para a osteoartrite (ETTINGER e FELDMAN, 1997). Analogamente, o tratamento conservador pode ser recomendado em animais maturos apresentando evidência de um funcionamento coxofemoral comprometido, e em associação com alterações degenerativas avançadas. Raramente esta é a primeira recomendação ao dono do paciente; contudo, considerações financeiras podem impor sua aplicação. Em cães imaturos, o desconforto pode estar associado a articulação instável, ou à articulação estável acompanhada de alterações degenerativas precoces. Em cães maturos, comumente o desconforto está associado a alterações degenerativas avançadas. Os objetivos principais da terapia consistem no alívio do desconforto e na manutenção das funções. Muitos cães podem ter uma vida confortável, a despeito da afecção articular degenerativa. Se o animal está em excesso de peso, a recomendação deve ser a da perda de peso, para que seja reduzida a carga aplicada às articulações coxofemorais. Uma dieta balanceada é fornecida ao animal e complementos contendo vitaminas e minerais

38 31 ficam desestimulados. O uso criterioso de analgésicos pode suavizar a dor. Embora os analgésicos possam aliviar a dor, eles não mudam as alterações degenerativas ocorrentes em nível da articulação coxofemoral. Medicamentos antiinflamatórios não esteróides (AINE) são os analgésicos mais amplamente recomendados no tratamento da DCF. É administrado ácido acetilsalicílico (10 a 20mg/kg PO TID), conforme a necessidade e sulfato de condroitina A com o sulfato de condroitina C monossulfatados - artroglycan nas seguintes doses: até 10kg / 1mL IM ou SC; 10 a 25kg / 2mL IM ou SC; acima de 25kg / 3mL IM ou SC (SLATTER, 1998). A luxação coxofemoral pode ser crânio-dorsal, caudo-dorsal e ventral. Nos três tipos de luxação pode haver rompimento da cápsula articular e do ligamento redondo. As reduções fechadas tem êxito em aproximadamente 50% dos cães, desde que realizadas imediatamente após a lesão. Nos casos crônicos a taxa pode ser reduzida, sendo necessário optar-se pela redução aberta. Quando a redução fechada da luxação coxofemoral não proporcionar estabilidade articular, deve-se proceder a artroplastia aberta. As técnicas de redução aberta incluem capsulorrafia, colocação de pino transacetabular, introdução de pino de Vita ou de pino de Toggle, transposição trocantérica, uso de próteses e aplicação de fixador externo flexível. A capsulorrafia combinada a outros procedimentos de redução aberta de luxação e estabilização coxofemoral, constitui outra opção de artroplastia. Apesar da capsulorrafia contribuir com a estabilidade articular, os pesquisadores comentam que nem sempre é possível efetuar esta técnica pois frequentemente a cápsula também encontra-se severamente lesada e não retém a sutura (RODASKI et al., 2002). Para BRINKER e colaboradores (1999) a artroplastia por excisão da cabeça do fêmur constitui um valioso método para melhorar a qualidade de vida do paciente

39 32 com displasia ou com luxação coxofemoral recorrente, pois proporciona o alívio da dor e permite a locomoção do animal. Os principais procedimentos cirúrgicos utilizados para o tratamento da DCF são osteotomia pélvica tríplice, osteotomia intertrocantérica, excisão artroplástica de cabeça e colo femorais e a prótese total da articulação (ARIAS et al., 2004). Em estudo realizado, foram implantados a prótese de aço inoxidável cimentada não modular (modelo Richards II), de tamanho médio (8 mm de diâmetro) e componente acetabular de polietileno de ultra-alto peso molecular com diâmetro interno de 17 mm e externo de 25 mm. Nas radiografias pós-operatórias observouse posição varus da haste coxofemoral na incidência ventro-dorsal (figura 20) e posição neutra na médio-lateral (figura 21). FIGURA 20 PÓS-OPERATÓRIO. Fonte: ARIAS et al., 2004.

40 33 FIGURA 21 PÓS-OPERATÓRIO. Fonte: ARIAS et al., No terceiro dia de pós-operatório, verificou-se claudicação acentuada sem apoio do membro. Foi realizada radiografia coxofemoral ventro-dorsal que mostrou luxação caudo-dorsal do implante (figura 22 e figura 23). No animal anestesiado foi realizada redução fechada da articulação protética, seguindo-se colocação de bandagem tipo Ehmer por 15 dias.

41 34 FIGURA 22 PÓS-OPERATÓRIO. Fonte: ARIAS et al., FIGURA 23 PÓS-OPERATÓRIO. Fonte: ARIAS et al., Após a retirada da bandagem, o paciente mostrou acentuada hipotrofia muscular sem apoio do membro. Foi feita fisioterapia durante duas semanas,

42 35 iniciando cada sessão com movimento passivo por 15 minutos, seguindo-se caminhada controlada em areia por 30 minutos. Após a fisioterapia o animal retornou à deambulação com apoio total do membro. Entretanto, foi evidenciada abdução na posição ortostática e em deambulação verificava-se acentuada rotação externa do membro, que reduziu para discreta com deambulação satisfatória após 18 meses. O paciente foi acompanhado mensalmente e foram feitas radiografias em intervalos de seis meses, evidenciando posição adequada do implante (ARIAS et al., 2004). Várias técnicas cirúrgicas têm sido descritas para restaurar a estabilidade original promovida pelo ligamento da cabeça do fêmur, cápsula articular e tecido periarticular. A reconstrução do ligamento da cabeça do fêmur após a redução cirúrgica da luxação tem sido descrita utilizando-se principalmente materiais sintéticos, como fios de polietileno, náilon, poliéster, fio de aço e pino intramedular de Steinmann ou fio de Kirschner moldado. Essas técnicas citadas necessitam de prévia preparação do material, ou seja, confecção de cavilhas em moldes e a seguir esterilização, para posterior utilização no procedimento cirúrgico. Por outro lado, o transplante da fáscia lata tem sido amplamente descrito na literatura em uma variedade de procedimentos ortopédicos, particularmente reforços e substituições do ligamento cruzado cranial. Foi reparado, experimentalmente, o ligamento cruzado utilizando fáscia lata e observaram ligamentos intactos em 61,5% e 100% dos animais, respectivamente. Nas análises histopatológicas, confirmou-se a manutenção do alinhamento longitudinal do padrão fibrilar e neovascularização destas reconstruções. Microscopicamente, as fibras da fáscia lata estão dispostas em feixes paralelos, com aspecto ondulado, envolvido por tecido conjuntivo frouxo. Histopatologicamente existe um revestimento similar às células da membrana

43 36 sinovial com neovasos ao redor do ligamento cranial nas substituições realizadas com fáscia lata em cães (ARIAS et al., 2004). O uso de auto-enxertos ósseos apresenta do ponto de vista anatomofisiológico e funcional, indiscutíveis vantagens com relação aos materiais sintéticos e aloenxertos que podem ocasionar rejeição, infecção e relativa toxicidade. Foi utilizado enxerto ósseo homólogo preservado para realizar acetabuloplastia, estendendo a borda do acetábulo. O auto-enxerto apresenta uma capacidade variável em ativar a formação óssea, induzindo células do tecido conjuntivo a formar tecido ósseo e servindo como substrato para a osteogênese. Além das suas funções biológicas, o enxerto promove suporte estrutural (BRANDÃO et al., 2002). O uso de pino intramedular de Steinmann como único método de fixação é utilizado em fraturas femorais diafisárias estáveis, do tipo incompleta ou completa transversa. Os pinos de Steinmann podem ser usados para fraturas instáveis apenas com fixação complementar, como fixador externo, pinos múltiplos, fio metálico de cerclagem ou parafusos compressivos. A vantagem biomecânica do pino intramedular consiste em sua resistência às forças de flexão; porém este implante apresenta pouca resistência às forças axiais (compressivas) e rotacionais, com perda de fixação na superfície óssea. A capacidade de um pino intramedular em resistir à forças de flexão é diretamente proporcional ao seu diâmetro e também à relação entre os diâmetros do pino e da cavidade medular. O pino intramedular deve ocupar 70 a 80% do canal medular. A força de rotação não é efetivamente neutralizada por um único pino intramedular, independentemente do seu diâmetro (SOUSA, 2003).

44 37 9 CONTROLE Todos os cães utilizados na reprodução devem passar por uma seleção radiográfica. Como condição mínima necessária, pelo menos os pais dos reprodutores devem ser isentos de displasia, ressaltando que quanto mais longe se for ao controle dos ascendentes, melhor será. Não basta apresentar articulações coxofemorais normais, pois animais nestas condições podem transmitir a má formação aos seus descendentes (SOMMER e FRATOCCHI, 1998). As radiografias só avaliam os aspectos fenotípicos (alterações radiográficas) e não genotípicos. Freqüentemente animais sem sinais de displasia, são portadores dos respectivos genes. Todos os animais, com exceção dos da categoria A - Método de Norberg (sem sinais de DFC (HD), do alemão Huftgelenk Dysplasie e do inglês Hip Dysplasia, apresentam displasia em menor ou maior grau. SOMMER e FRATOCCHI (1998) afirmam que atualmente no Brasil, para fins de reprodução, é permitido o acasalamento dos cães pertencentes às 3 primeiras categorias, ou seja, A (HD-), B (HD+/-) e C (HD+), enquanto que em alguns países, como por exemplo a Alemanha, só são autorizados para o mesmo fim, as classificações A e B. Sugere-se, caso a fêmea seja C (DCF leve HD+), que ela deva ter excelentes características do padrão da raça, como conformação, temperamento, etc. Estas virtudes devem superar as deficiências das articulações. Esta mesma fêmea deveria acasalar com um macho A sem sinais de DCF (HD-). As recomendações para as fêmeas não devem ser aplicadas aos machos, já que os mesmos transmitirão a displasia para um número muito maior de filhotes (SOMMER e FRATOCCHI, 1998).

45 38 Animais levemente displásicos tendem a transmitir displasias discretas. É importante ressaltar que os critérios de acasalamento devem levar em consideração o tamanho do plantel e a conformação das articulações. Se a população de animais em uma determinada raça é muito grande, e o controle da displasia é feito rotineiramente há muito tempo, o critério na reprodução será mais rígido se comparado com outras raças com menor número de exemplares e com controle radiográfico mais incipiente. Caso contrário limitar-se-ia tanto os acasalamentos, que poderiam não haver mais animais aptos para esse fim. Muitos proprietários questionam o diagnóstico radiográfico, quando o resultado é de displasia moderada ou severa e quando os cães correspondentes praticam exercícios diários intensos, sem manifestar qualquer sintoma. Isto é perfeitamente possível, pois sabemos que muitas vezes não há correlação entre as lesões radiográficas e os sinais clínicos (SOMMER e FRATOCCHI, 1998).

46 39 10 CONCLUSÃO A DCF, devido sua complexidade causa danos à saúde dos cães, limitando significativamente o seu desempenho diário, tem merecido investigações nas mais variadas linhas de pesquisa. Pode-se observar que múltiplos fatores participam do processo de formação das anormalidades coxofemorais, o que dificulta o clínico ou para o proprietário uma melhor compreensão de sua gênese. Muitos pensam que a DCF é uma enfermidade exclusivamente de origem hereditária e que, portanto, pode ser evitada através da seleção de animais para acasalamento. Na verdade, tem sido demonstrado que essa seleção reduz significativamente a incidência, mas não elimina totalmente o problema. Fatores não hereditários, como o fornecimento aos cães de dietas de alta densidade e meio ambiente, têm sido um dos maiores problemas que os clínicos veterinários especializados em pequenos animais enfrentam atualmente. O diagnóstico da DCF é realizado por meio de radiografia, sendo esta indispensável, levando-se em consideração que muitas vezes os sinais clínicos não estão correlacionados com os achados radiológicos. Alguns cães com uma DCF moderada ou severa são assintomáticos. Na radiografia devem ser observados alguns procedimentos técnicos, como a idade do animal, contenção, posicionamento, identificação do paciente e a qualidade da radiografia. Competem aos profissionais o esclarecimento e orientação aos proprietários, com o propósito de se controlar a DCF, considerada um dos mais graves e mais estudados problemas articulares dos cães.

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