Análise do tratamento fisioterapêutico de osteoartrose do joelho pelos estudantes do CASU: Um estudo de caso

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1 Análise do tratamento fisioterapêutico de osteoartrose do joelho pelos estudantes do CASU: Um estudo de caso Karla de Jesus Sena Graduanda em Fisioterapia Centro Universitário de Caratinga Campus UNEC Nanuque MG Patricia Brandão Amorim Graduada em Fisioterapia Mestre em meio Ambiente e Sustentabilidade Doutora em Saúde Pública - Coordenadora do curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Caratinga Campus UNEC de Nanuque brandaoamorim@hotmail.com. Kênia Santos Lemes Graduanda em Fisioterapia Centro Universitário de Caratinga Campus UNEC Nanuque MG keninha_lemees@hotmail.com Resumo: Introdução: O estudo de caso aborda o tratamento fisioterapêutico para osteoartrose do joelho. Doença degenerativa, em geral articular, que ocorre sobretudo em pessoas idosas e do sexo feminino. O elemento fundamentalmente lesado é a cartilagem articular, que apresenta fenotípica e genotipicamente uma fragilidade, a qual predispõe o processo artrósico. (RUARO, 2004, p.319). Objetivo: Analisar o tratamento fisioterapêutico de osteoartrose do joelho de paciente do sexo feminino, 49 anos. Pelos estudantes do Centro de Assistência à Saúde da UNEC (CASU). Abordagem metodológica: Trata-se de estudo de caso clinico realizado no CASU tendo como instrumento para a coleta de dados a ficha de avaliação realizada antes, durante e depois do tratamento fisioterapêutico. Palavras-chave: osteoartrose, joelho, tratamento fisioterapêutico. 1. Introdução O joelho é uma articulação minuciosa, que acomoda maior parte do nosso peso corporal e impactos causados nele, mantê-lo saudável é uma tarefa difícil, mas deve-se ficar atento ao fortalecimento das cadeias musculares que sejam dependentes dos mesmos, todo e qualquer movimento mecânico de membros inferiores e toda energia se dissipa nos joelhos, uma perda da congruência desta articulação, causam prejuízos à qualidade de vida do ser humano. Dentre algumas patologias que acarretam prejuízos aos joelhos, podemos citar a osteoartrose como uma das doenças com maior índice. O estudo mostra os fatores e tratamentos da osteoartrose (OA) que faz com que a articulação do joelho perca sua integridade e afeta os mecanismos mais importantes do nosso corpo equilíbrio e marcha. A osteoartrose também conhecida como artrose ou gonoartrose no caso de ser acometido o joelho; é uma doença que se manifesta através de crepitações e quadro álgico intenso, provocando deformidades na articulação e desequilíbrio da cartilagem articular. Doença degenerativa, em geral articular, que ocorre sobretudo em pessoas idosas e do sexo feminino. O

2 elemento fundamentalmente lesado é a cartilagem articular, que apresenta fenotípica e genotipicamente uma fragilidade, a qual predispõe o processo artrósico (RUARO, 2004, P.319). Ruaro (2004) completa que no joelho valgo, ocorre osteoartrose por sobrecarga mecânica principalmente no compartimento externo do joelho, pelo fato do centro de gravidade se deslocar lateralmente. Já no joelho varo, vê-se artrose principalmente do compartimento interno onde o centro de gravidade se desloca medialmente. O tratamento para osteoartrose no joelho é um tratamento conservador, no qual recupera a amplitude de movimento desta articulação, elimina quadro inflamatório e alivio do quadro álgico, sempre dependente de fatores de acordo o perfil do paciente, neste estudo de caso apresenta a abordagem do tratamento e protocolos utilizados para minimizar os efeitos desta doença em uma paciente com estatura e peso pouco acima do compatível. A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente ao seu diagnostico, para prevenir maiores complicações e aceleração do processo degenerativo que a doença causa, deve-se ser feito uma abordagem preventiva quando há prevalência maior para o desenvolvimento da mesma. 2. Referencial teórico 2.1 Anatomia do Joelho A articulação do joelho pode ser descrita como um gínglimo ou articulação em dobradiça (entre o fêmur e a tíbia) e plana (entre o fêmur e a patela). (FIGURA 4). Com a deteorização da cartilagem articular, o joelho entra em atrito e se desgasta, entrando em processo degenerativo articular e ósseo. Do ponto de vista ortopédico, diz-se que existe artrose quando ocorre uma lesão em espelho das suas superfícies articulares, verificando-se abrasão da cartilagem e exposição do osso subcondral nas duas superfícies articulares, do que resulta uma evolução regular com agravamento progressivo da doença. Do ponto de vista anatomopatológico há destruição focal da cartilagem e reação do osso subcondral, pois o processo envolve de forma global toda a articulação, incluindo a cápsula, a sinovial, os ligamentos e os músculos adjacentes. (Hebert, Xavier, Pardini, & Filho, 1998). Como sabemos, o joelho é uma das principais articulações que auxiliam na funcionalidade do corpo humano, sendo assim, sempre é necessário o cuidado maior para que evite processos como o da OA. As lesões cartilaginosas constituem o primeiro estádio de uma artrose. 2

3 2.2 Sintomatologia A dor é o principal sintoma da artrose do joelho, a dor é subjetiva, podendo ser mais sensível e até mais agravante, depende da sensibilidade do paciente. Segundo Karam (2011), a primeira manifestação clinica da osteoartrose é a dor. O diagnostico é feito através de exames de imagem e achados clínicos que confirmam a origem da dor. Crepitações aparecem de acordo o desgaste da cartilagem devido o atrito ósseo ao realizar os movimentos funcionais do membro. 2.3 Etiologia As principais causas da OA no joelho podem ser: o desgaste natural da articulação que o ocorre devido á idade, estar acima do peso, traumatismo direto, sobrecarga devido doença inflamatória associada ao uso indevido da articulação. De acordo os agraves a doença pode gerar deformidades articular, gerando dificuldades na deambulação e na amplitude de movimento (ADM). A incidência maior é em mulheres acima de 45 anos, devido à vulnerabilidade própria da mulher. 2.4 Tratamento fisioterápico O tratamento fisioterápico é conservador, utilizando técnicas manuais e eletroterapia, pacientes com mais relatos de dor tendem a ficar algumas sessões em analgesia antes de iniciar o tratamento a fim de recuperar a funcionalidade do joelho. As técnicas, mais utilizadas pelas fisioterapeutas, a eletroterapia, cinesioterapia e hidroterapia trazem benefícios de funcionalidade e biomecânica, mas se associados a outras terapias como a wiiterapia, geoterapia e fitoterapia pode gerar resultados mais expressivos. (CUNHA, 2017, p. 11). A doença não tem cura, porém a fisioterapia tende a recuperar a funcionalidade e promover melhor prognóstico. Em média, 10 sessões são suficientes para eliminar a dor e processo inflamatório atual, seguido de algumas orientações, o paciente poderá seguir longos tempos sem relatos de agudização do processo inflamatório crônico. 3

4 3. Procedimentos Metodológicos Trata-se de estudo de caso clínico realizado no CASU tendo como instrumento para a coleta de dados a ficha de avaliação realizada antes, durante e depois do tratamento fisioterapêutico onde foram abordados protocolos de analgesia, cinesioterapia e ganho de força para os membros acometidos. A paciente foi submetida a testes especiais e anamnese que confirmaram a OA. 4. Resultados e Discussão Após a discussão sobre o caso da paciente e o que se sabe sobre a OA. Chega-se a categorias como: a) limitação em suas atividades causada pela dor; 2) diminuição da força muscular; 3) diminuição da amplitude de movimento; 4) alterações na marcha e equilíbrio. O quadro álgico é disparado o principal sintoma da OA, o que piora ao movimento, traz uma limitação funcional que leva à incapacidade, atrasando a vida do paciente, modificando sua rotina quantos as AVD S, piorando sua qualidade de vida. A paciente chega ao CASU com essas características e com o passar das sessões, a fisioterapia e seus recursos conservadores e técnicas manuais fazem com que esse ciclo seja quebrado e o quadro álgico melhorado, proporcionando a ela funcionalidade. A OA com o passar do tempo vai causando perda de função e isso vai acarretando na diminuição progressiva da força muscular, principalmente se as articulações que sofrem degeneração forem as que suportam todo o peso, já que os músculos conferem a absorção de todo e qualquer choque e que mantém estabilizadas as articulações. A diminuição da força foi observada na avaliação da paciente, e através de exercícios de fortalecimento muscular propostos no seu tratamento, trouxe ajuda no ganho de força, que se faz importante na estagnação da doença, ou seja, sua não progressão para estágios mais agravados. Com o processo doloroso e progressão da doença a diminuição da amplitude de movimento é o fator determinante para isso. 4

5 A paciente apresentava mais esse sintoma no começo do seu tratamento e a evolução permitiu a ela que melhorasse esse quadro, visto na sua reavaliação pelo teste de goniometria que foi realizado. É comum ter alterações na marcha devido às compensações que os pacientes de AO fazem para não sentirem dores e/ou por apresentarem fraqueza muscular, e com a paciente deste estudo não foi diferente. Trabalhou-se com a paciente seu equilíbrio e propriocepção para que essas alterações fossem amenizadas. A paciente conseguiu recuperar totalmente seu equilíbrio através de exercícios na prancha. A paciente L. F. S., 49 anos, começou a sentir fortes dores há pelo menos um ano, nesta época trabalhava como cuidadora de idosos e o fato de vir apresentando o quadro álgico cada vez mais agravado, a impossibilitou de continuar na profissão, hoje em dia é do lar. Há poucos meses resolveu ir ao médico e após passar por consulta e exames complementares teve o diagnostico clinico de osteoartrose bilateral de joelho e tornozelos, assim, foi encaminhada ao Centro de Assistência à Saúde da UNEC (CASU) onde foi submetida à avaliação ortopédica para diagnostico fisioterapêutico. Durante a avaliação, questionada sobre sua queixa principal, a paciente relatou que o maior incomodo que a limitava era realmente o quadro álgico principalmente no joelho direito, sempre que deambulava. Foi utilizada a escala analógica visual de dor (EVA) mais comumente utilizada no CASU, tendo como resultado de mensuração grau 8 no momento da avaliação, considerada uma dor insuportável pela paciente. Pôde-se observar na inspeção corporal que a mesma apresenta a cabeça anteriorizada, joelhos em valgo e pés planos, quando realizada a palpação não sentiu dor e nem apresentava nódulos, mas pode-se sentir edema. Foram realizados os testes de encurtamento muscular e a cadeia extensora de quadril e joelhos se encontravam encurtados. Dentre os testes especiais, foram feitos o de Gaveta anterior (FIGURA 1), para integridade de ligamentos cruzados anteriores, obtendo resultado negativo e o de McMurray (FIGURA 2), para lesão meniscal e o resultado foi positivo. Nos testes de sensibilidade constatou-se que tanto a profunda quanto a superficial se encontravam em normoestesia. A mesma apresentou força muscular e amplitude de movimento diminuída e por fim, foi realizado o teste de marcha que teve algumas alterações, como cabeça anteriorizada como já dito anteriormente, tomada de peso para o membro inferior direito, ausência de choque de calcanhar, 5

6 velocidade e comprimento do passo diminuído, equilíbrio regular e ausência de dissociação de cintura. Diante deste diagnostico cinético funcional, foram propostos como objetivos para o tratamento da paciente ao longo de nove sessões; eliminar quadro álgico, diminuir edema local, à curto prazo; aumentar amplitude de movimento, melhorar equilíbrio à médio prazo e recuperar força muscular à longo prazo. As condutas adotadas envolviam analgesia local, eliminadas através da TENS Burst 250x50 Hz por um período de vinte minutos, laser três jaules por varredura em cinco topos, ultrassom continuo cinco minutos, além de terapias manuais como: mobilizações passivas das patelas bilaterais, mobilização passiva e ativa nos dois joelhos e nos dois tornozelos, alongamentos com e sem auxilio do espaldar, massagem antes da realização dos exercícios, cinesioterapia ativa, exercícios isométricos e isotônicos com pesos e o uso do bosu para mobilidade e equilíbrio. Recursos como eletroterapia, terapia manual e cinesioterapia foram fundamentais para apaliar os sintomas sentidos pela paciente, sabendo-se que a osteoartrose não tem cura, mas que com um tratamento adequado, individualizado e orientações certas, proporcionam uma melhor condição de vida a ela. Após passar por uma reavaliação já se pôde-se notar uma melhora efetiva no que diz respeito a amplitude de movimento, pois quando feito a goniometria de joelho se teve resultado de 120º em flexão e 175 em extensão e ao ganho de força que teve resultado compatível com a normalidade (0-5), obtendo grau 5 e principalmente quanto ao quadro álgico que aplicada a EVA novamente a mensuração caiu para 2. Em sua ultima sessão a paciente relatou não estar sentindo mais dor nos joelhos ao se movimentar, somente um leve incomodo nos tornozelo, que ao término da sessão já havia sentido melhora. Com isto, a paciente já se encontrava em plenas condições de alta fisioterapêutica e assim foi feito, percebendo pelas acadêmicas de fisioterapia sua satisfação com seu progresso. GRÁFICO 1 - Apresenta a intensidade de dor (EVA) no inicio e final do tratamento. 6

7 BOM RUIM MODERADO º sessão 8º sessão 9º sessão O gráfico 1 apresenta a intensidade de dor pela escala de EVA, pôde-se observar uma melhora significativa após o tratamento fisioterápico no qual a paciente foi submetida. Fonte: Dados da pesquisa, GRÁFICO 2 - Apresenta a o grau de força muscular dos dois joelhos FORÇA MODERADA FORÇA DIMINUIDA FORÇA NORMAL 1 0 1º sessão 9º sessão O gráfico 2 apresenta o grau de força muscular nos dois joelhos, pôde-se observar que a paciente recuperou totalmente sua força muscular após o tratamento fisioterápico no qual foi submetido. Fonte: Dados da pesquisa, TABELA 1 Apresenta valores da goniometria do joelho esquerdo no início e na alta do tratamento ADM membro esquerdo 1º sessão 9º sessão Flexão de joelho 110º 120º 7

8 Extensão de joelho 150º 175º Fonte: Dados da pesquisa, TABELA 2 Apresenta valores da goniometria do joelho direito no início e na alta do tratamento ADM membro direito 1º sessão 9º sessão Flexão de joelho 110º 120º Extensão de joelho 160º 175º Fonte: Dados da pesquisa, Conclusão Diante deste estudo de caso, pôde-se concluir que o conjunto da eletroterapia associada à terapias manuais e cinesioterapia podemos obter resultados benéficos ao tratamento de osteoartrose do joelho, ocorrendo melhoria de vida da paciente e confiabilidade dos acadêmicos que fizeram a abordagem fisioterapêutica. Um plano de tratamento bem proposto e executado de forma correta, é essencial quanto evitar a perda de força muscular e em consequência evitar a limitação da paciente nas atividades de vida diária. Fazer uso dos recursos terapêuticos pertinentes proporciona alivio do processo doloroso que se instala e vem auxiliar na recuperação de amplitude articular, aumentando a funcionalidade e integridade das articulações que são afetadas. O fisioterapeuta tem seu papel intimamente ligado, não só no aspecto da reabilitação de fato, mas na prevenção de sintomas através de orientações que possibilitam dar não só a paciente em estudo mas aos pacientes de osteoartrose uma melhor qualidade de vida. 6. Referências bibliográficas: RUARO, Antonio Francisco. Ortopedia e Traumatologia: temas fundamentais e a reabilitação: Temas Fundamentais e a Reabilitação. 1º. ed. Uruarama, Paraná: Elenco, p. HEBERT, Sizínio et al. Ortopedia: exames e diagnóstico. Porto Alegre, RS: Artmed, p. REZENDE, Marcia Uchoa de. Tratamento Multiprofissional da Artrose. 1º. ed. São Paulo: Revinter, p. ALFREDO, Patricia Pereira. Eficácia da laserterapia de baixa intensidade associada a exercícios em pacientes com osteoartrose de joelho: um estudo randomizado e duplo-cego Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo. 8

9 ASSIS, Juvêncio César Lima et al. Efeitos de um programa de exercícios cinesioterapêuticos em idosas com osteoartrose de joelho. Id on Line REVISTA DE PSICOLOGIA, v. 7, n. 21, p , BASÍLIO, Sandra. Intervenção da fisioterapia em indíviduos com osteoartrose do joelho: características da prática clínica, resultados obtidos e fatores de prognóstico para os resultados de sucesso Tese de Doutorado. BIASOLI, Maria Cristina; IZOLA, Laura Nascimento Tavares. Aspectos gerais da reabilitação física em pacientes com osteoartrose. Rev Bras Med, v. 60, n. 3, p , BLEY, Andre Serra et al. Efeitos do treinamento de força e flexibilidade em pacientes com osteoartrite de joelho. Revista CPAQV Centro de Pesquisas Avançadas em Qualidade de Vida Vol, v. 8, n. 2, p. 2, CUNHA, Aimê et al. A fisioterapia na saúde do idoso com osteoartrite: uma revisão de literatura. Revista interdisciplinar de ensino, pesquisa e extensão, v. 5, n. 1, DADALTO, Thais Varanda; DE SOUZA, Cintia Pereira; DA SILVA, Elirez Bezerra. Eletroestimulação neuromuscular, exercícios contrarresistência, força muscular, dor e função motora em pacientes com osteoartrite primária de joelho [I]. Fisioterapia em movimento, v. 26, n. 4, DE ASSUNÇÃO, Maria Laura Aquino Calado; RAMOS, Ana Angélica Tsingos; DE LIMA, Bianca Alves. Termoterapia profunda como tratamento fisioterapêutico na osteoartrite. Revista de Ciências Médicas, v. 19, n. 1/6, p , DE PAULA, Bruno Lionardo; SOARES, Michelle Barbosa; LIMA, Geovane Elias Guidini. A eficácia da associação da cinesioterapia e da crioterapia nos pacientes portadores de osteoartrite de joelhos utilizando questionário algo funcional de lequesne. Revista Brasileira de Ciência e Movimento, v. 17, n. 4, p , DE REZENDE, MÁRIO JOSÉ. Estudo da eficácia da laserterapia de baixa potência (gaalas 830 nm) no tratamento da osteoartrite de joelho. Estudo clínico controlado, FREITAS, Daniel Almeida et al. Efeito de um programa de treinamento aeróbio na dor, desempenho físico e funcional e na resposta inflamatória em idosos com osteoartrite de joelho- Resultados preliminares. Manual Therapy, Posturology & Rehabilitation Journal, v. 10, n. 47, IMOTO, Aline Mizusaki; PECCIN, Maria Stella; TREVISANI, Virgínia Fernandes Moça. Exercícios de fortalecimento de quadríceps são efetivos na melhora da dor, função e qualidade de vida de pacientes com osteoartrite do joelho. Acta Ortopédica Brasileira, MORGAN, Charles Ricardo; SANTOS, Franklin Santana. Estudo da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) nível sensório para efeito de analgesia em pacientes com osteoartrose de joelho. Fisioterapia em Movimento, v. 24, n. 4, OLIVEIRA, Janaísa Gomes Dias et al. Uso da eletroterapia associado a cinesioterapia no tratamento de pacientes com osteoartrite. O efeito da eletrolipofores no fibroedemagelóide, p. 103, PINTO, Ana Cláudia Albino. Funcionalidade e qualidade de vida em pacientes com osteoartrose submetidos a artroplastia total do joelho Tese de Doutorado. 9

10 Hebert S, Xavier R, Pardini Jr AG, Barros Filho TEP. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; p RAYMUNDO, Stela Freitas et al. Comparação de dois tratamentos fisioterapêuticos na redução da dor e aumento da autonomia funcional de idosos com gonartrose. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, v. 17, n. 1, p , RODRIGUES, Andressa Juliane; CAMARGO, Rachel Schettert de. Tratamento fisioterapêutico na osteoartrite de joelho: revisão de literatura. Cadernos da Escola de Saúde, v. 2, n. 14, SANCHEZ, Fernanda Figueirôa et al. Cinesioterapia como tratamento para osteoartrite no joelho. Rev Omnia Saúde, v. 4, n. 2, p. 32-6, SOUZA, Erlaine Da Silva et al. Fatores Biomecânicos Do Joelho E Quadril Como Causa De Osteoartrite. ANAIS SIMPAC, v. 6, n. 1, NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed,

11 7. Anexos: Fonte: Google-imagens_fig3_ FIGURA 1: Teste da gaveta anterior. Consiste em colocar o paciente em decúbito dorsal, o joelho em flexão de 90º e o quadril em 45º. De tal forma que o pé permaneça apoiado sobre a mesa de exame. O examinador senta-se sobre o pé do paciente e com as mãos ao redor do terço superior da tíbia promove a anteriorização da tíbia sobre o fêmur. O teste deve ser realizado com a perna em rotação interna, neutra e externa. Com a perna em rotação interna, ocorre o tensionamento do ligamento cruzado posterior e das estruturas póstero-laterais, o que impede a anteriorização da tíbia mesmo com o LCA rompido. Entretanto, a manobra executada com a perna em rotação externa ou neutra, havendo ruptura do LCA, ocorre a anteriorização da tíbia e o teste é positivo. 11

12 Fonte: meniscal.htm FIGURA 2: Com o paciente deitado de barriga para cima, o examinador segura o joelho e palpa a linha interarticular com o polegar de um lado e os dedos do outro, enquanto que a outra mão segura a planta do pé e actua de modo a suportar o membro e proporcionar o movimento desejado. Neste caso o examinador em seguida, aplica uma tensão de valgo ao joelho, enquanto que, com a outra mão, roda externamente a perna e estende o joelho. Dor e/ou um estalido enquanto executa esta manobra pode indicar uma rutura do menisco medial. Para examinar o menisco lateral, o examinador repete esse processo mas aplica um uma força para varo no joelho e rotação medial da tíbia antes de estender o joelho mais uma vez. 12

13 Fonte: FIGURA 3: Joelho normal / joelho com artrose. Fonte: FIGURA 4: Anatomia do Joelho. Vista anterior das estruturas. 13