A eficácia da crioterapia na fase inicial de processos inflamatórios após lesão musculoesquelética

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1 A eficácia da crioterapia na fase inicial de processos inflamatórios após lesão musculoesquelética Viviane Peixoto Cavalcante Ramos 1 vivianepeixoto@hotmail.com Flaviano Gonçalves Lopes de Souza 2 Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual Faculdade Faserra Resumo: O termo crioterapia é utilizado para descrever a aplicação de modalidades de frio que tem uma variação de temperatura de 0º C a 18,3º C, sendo amplamente utilizada para reabilitação de traumas teciduais, principalmente lesões musculares e articulares 1. Desse modo, o objetivo deste estudo foi analisar a eficácia da crioterapia na fase inicial de processos inflamatórios após lesão musculoesquelética. Para a realização desta revisão bibliográfica utilizou-se como fonte de pesquisa os artigos de periódicos científicos nas bases de dados Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Pubmed e Google Acadêmico. São 20 artigos publicados entre os anos de 2007 a 2016, e as palavras utilizadas para a pesquisa foram crioterapia, lesão musculoesquelética e inflamação. Resultados: Estudos sugerem que a aplicação de gelo de 20 a 30 minutos no local da lesão tende a promover efeitos significativos no processo inflamatório 2 e na sensação de dor decorrentes da lesão muscular. Considerações Finais: Essa modalidade de tratamento tende a promover efeitos significativos em lesões agudas por meio da minimização da dor e do processo inflamatório. Porém, pouco se sabe sobre o efeito do tratamento com frio relacionado a parâmetros funcionais, apesar de recentes estudos apontarem interferência do frio nas propriedades musculares e no sistema sensório-motor, logo, mais estudos devem ser realizados a fim de se constatar este efeito. Palavras-chave: Crioterapia. Lesão Musculoesquelética. Inflamação. ¹ Pós-graduanda em Traumato-ortopedia com ênfase em terapias manuais. ² Orientador: Fisioterapeuta. Pós-graduado em cardiorrespiratória.

2 1. Introdução A busca por melhores resultados nas lesões musculoesqueléticas faz com que se pesquisem cada vez mais técnicas e meios com o objetivo de melhorar o prognóstico das lesões. Atualmente, os níveis de conhecimento acerca de diferentes técnicas são iguais em muitos países do mundo. Porém, o tempo de recuperação de lesões musculoesqueléticas é um desafio na medicina física e reabilitação. Na busca da redução desse tempo, a crioterapia é amplamente utilizada na fase inflamatória da mioregeneração 3. Além disso, o recurso terapêutico tem sido uma alternativa aceita e utilizada popularmente por ser, no geral, de baixo custo, fácil acesso e de simples aplicação 4. A fase inflamatória decorrente da lesão é a fase mais importante da mioregeneração, pois esta impacta sobre as demais fases interferindo no processo e no tempo de reabilitação 2. A crioterapia promove a vasoconstrição, redução do metabolismo, do edema e da área lesada. Logo, atuando imediatamente à lesão e minimizando sequelas adversas que estão relacionadas ao processo de lesão (dor, edema, hemorragia, espasmo muscular) e, principalmente, reduzir a área de lesão secundária. Dessa forma, a crioterapia local pode facilitar a recuperação de tais lesões, sendo que a vasoconstrição induzida pelo frio reduz a formação de edemas, bem como a intensidade do dano celular local, por meio da redução do quadro hemorrágico e das demandas metabólicas no tecido lesado, fazendo com que o tecido lesionado volte as condições normais mais rapidamente 2,5. Alguns métodos utilizados são compressas geladas, compressas de gel frio, compressas frias químicas e massagem com gelo, entre outros métodos 6. O objetivo do presente estudo é analisar a eficácia da crioterapia na fase inicial de processos inflamatórios após lesão musculoesquelética. 2. Fundamentação Teórica 2.1 Lesões musculoesqueléticas As lesões musculoesqueléticas estão entre as maiores causas de lesões observadas nas áreas de primeiros socorros, de saúde ocupacional e de medicina do esporte. Clinicamente, estão associadas a sinais e sintomas como dor muscular, edema, espasmo muscular, restrição de movimento e redução da força muscular, sendo determinantes para o surgimento de limitações no desempenho das atividades de vida diária e ocupacionais dos indivíduos acometidos. Consequentemente, as lesões musculoesqueléticas têm determinado um

3 importante impacto na saúde pública decorrente de um alto custo econômico, tanto no que se diz respeito à atenção médica, que inclui tratamento, exames complementares, internação e reabilitação; quanto ao custo indireto relacionado ao tempo de afastamento do trabalho 3. Na prática as lesões musculares podem ocorrer por mecanismos diretos ou indiretos. As lesões diretas podem ser causadas basicamente por sobrecarga repetitiva ou por traumatismo direto, tendo como consequência a inflamação no local da lesão. As lesões indiretas acontecem por problemas neurológicos (lesão de neurônio motor) ou vasculares (isquemia). Estudos registram que a lesão muscular é caracterizada por uma série de fatores, tais como desorganização das miofibrilas, ruptura de mitocôndria e retículo sarcoplasmático, interrupção da continuidade do sarcolema, autodigestão e necrose celular, além de disfunção microvascular progressiva e inflamação local. Apesar de o insulto primário não poder ser influenciado terapeuticamente, o crescimento secundário da lesão pode ser amenizado com certas intervenções, tais como frio local 7. O músculo esquelético apresenta alta incidência de lesão, mas também alta capacidade de regeneração, sendo bem documentado na literatura que as fases do processo regenerativo são similares, independente dos diferentes mecanismos indutores de lesão, mas com duração e características específicas às causas da lesão 5. Sabe-se que a lesão muscular induzida por trauma ou pela atividade física leva a uma diminuição da função contrátil do músculo esquelético, sendo a mesma associada a rupturas no sarcolema com consequente liberação de prostaglandinas e atração quimiotática de células do sistema imunológico como neutrófilos, eosinófilos, macrófagos e monócitos que também se diferenciam em macrófagos com a progressão do processo inflamatório Inflamação A inflamação é uma reação do tecido vivo vascularizado a uma lesão local. Estas podem ser causadas por infecções microbianas, agentes físicos, substâncias químicas, tecidos necróticos e reações imunológicas. O papel da inflamação consiste em conter e isolar a lesão, destruir os organismos invasores, inativar as toxinas liberadas e iniciar o processo de cura e reparo. Os sinais da inflamação foram primeiramente descritos por Cornelus Celsus, um escritor romano do século primeiro A.C, são eles: calor, tumor, rubor e dor, e mais tarde Galeno inclui a perda de função do órgão como um dos sinais 8. A inflamação caracteriza-se por dilatação dos vasos sanguíneos com consequente aumento do fluxo de sangue no local, aumento da permeabilidade dos capilares com extravasamento de líquidos para os espaços intersticiais e consequente edema tecidual. Muitas vezes ocorre

4 a coagulação destes líquidos nos espaços intersticiais devido às quantidades excessivas de fibrinogênio e de outras proteínas que extravasam dos capilares. Nesta fase ocorre migração de granulócitos e monócitos para o tecido. A intensidade do processo inflamatório é comumente, proporcional ao grau de lesão tecidual 8. A inflamação pode ser classificada em aguda ou crônica, dependendo da duração, tendo a inflamação aguda uma duração desde poucos minutos até dias, e a crônica a duração de semanas ou meses Crioterapia A importância de se escolher o meio fisioterápico onde certamente se terá os melhores resultados para a recuperação do local lesado, leva a procurar conhecer melhor o efeito efetivo destes meios no prognóstico de recuperação de uma lesão. Assim, a recuperação deve ocorrer de maneira mais rápida, específica e menos traumática para os tecidos vizinhos 8. Dentre os inúmeros métodos terapêuticos existentes para a recuperação de tecidos lesados em fase aguda, utiliza-se o resfriamento local ou crioterapia 8, visto que os efeitos fisiológicos do frio o tornam superior ao calor, por exemplo, para a dor aguda de condições inflamatórias, para o período imediatamente após o trauma do tecido e para tratar o espasmo muscular e tônus anormal 9. A crioterapia, ou terapia por frio, em outras palavras, é aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo que resulta em remoção de calor corporal, diminuindo, assim, a temperatura dos tecidos 10,11. Sendo o termo crioterapia utilizado para descrever a aplicação de modalidades de frio que tem uma variação de temperatura de 0 ºC a 18,3 ºC 1. O paciente passa pelas fases da aplicação do frio, essas fases duram aproximadamente três minutos cada, dependendo do método de aplicação utilizado, a primeira fase de sensação de frio, a segunda fase de dor ou desconforto e a terceira fase de analgesia ou anestesia. A quarta fase ocasiona vasodilatação reflexa ou paralítica profunda 6. O principal objetivo da utilização da terapêutica é o de minimizar sequelas adversas que estão relacionadas ao processo de lesão (dor, edema, hemorragia, espasmo muscular) e, principalmente, reduzir a área de lesão secundária 6,12,13. Dessa forma, a crioterapia local pode facilitar a recuperação de tais lesões, sendo que a vasoconstrição induzida pelo frio reduz a formação de edemas, bem como a intensidade do dano celular local, por meio da redução do quadro hemorrágico e das demandas metabólicas no tecido lesado, fazendo com que o tecido lesionado volte as condições normais mais rapidamente 5,14.

5 Apesar da sua recomendação clínica e seu amplo uso, há controvérsia e pouco respaldo científico sobre a real eficácia da crioterapia durante a regeneração muscular em humanos. Estudos em seres humanos são ainda escassos, pouco controlados e com dificuldades éticas de serem realizados, pois os resultados mais importantes deveriam ser obtidos por biópsia diretamente do músculo esquelético. Assim, o modelo animal se torna muito interessante, pois permite o maior controle experimental de todas as etapas e análises morfológicas e de biologia molecular diretamente no músculo envolvido 4. Diante disso, autores de estudos apontam que o resfriamento local como forma de terapia por meio de condução provocando uma gama de respostas termorreguladoras causa efeito local de vasoconstrição imediata dos vasos sanguíneos cutâneos seguida de vasodilatação mediada por frio em algumas áreas, restringe o fluxo sanguíneo na pele minimizando a perda de calor 15,16. A redução do fluxo sanguíneo profundo local e taxa de fluxo dependerá da área e da profundidade local de tecido mole. Ocorre também aumento da viscosidade sanguínea contribuindo para a redução da perfusão sanguínea no local. Estudos mostram que nos tecidos profundos, a nível microvascular em músculos estriados de hamsters, os diâmetros dos vasos atenuaram-se em até 43% em hipotermia local a 8 C, causando grande redução do fluxo sanguíneo em até 80%. Apesar da isquemia local não ocorre morte de tecido, e a ausência de dano tecidual obtida com o resfriamento deve-se a uma diminuição da taxa do metabolismo celular e, provavelmente, a mudança na síntese de prostaglandinas. Nos seres humanos espera-se a mesma resposta ao frio, incluindo a supressão ou atenuação da dor mediante a redução de edema e resposta inflamatória, e pela menor liberação de irritantes que a induzem 17. Diminuindo a temperatura do tecido, o gelo pode diminuir a dor, a condução nervosa, o metabolismo e o espasmo muscular, minimizar o processo inflamatório, a lesão por hipóxia e a liberação de mediadores inflamatórios e, consequentemente, ajuda na recuperação do tecido após trauma além de reduzir o consumo de medicamentos 17. A utilização da crioterapia para o aumento da amplitude de movimento articular ainda é incerta. O aumento do limiar da dor e a diminuição da velocidade de condução nervosa beneficiam o alongamento muscular, em contrapartida, a diminuição da extensibilidade do tecido conectivo atua reduzindo a flexibilidade muscular 18. Estudos evidenciam que a crioterapia por até 20 a 30 minutos, 4 a 6 vezes ao dia, é suficiente para diminuir a temperatura superficial, do tecido, e reduzir a sensação de dor 2. A analgesia,

6 produzida pela crioterapia, ocorre de forma rápida, porém seu efeito também se dissipa rapidamente 15,16,17. A terapêutica é aplicada de três formas. O resfriamento conectivo envolve o movimento de ar sobre a pele e é raro seu uso terapêutico. O resfriamento evaporativo resulta quando uma substância aplicada à pele usa a energia térmica para evaporar, diminuindo assim a temperatura da superfície. O resfriamento condutivo usa a aplicação local de frio e, à medida que o calor do objeto mais elevado (corpo) é transferido para o objeto mais frio, há um decréscimo na escala de temperatura. Desta forma, respostas locais e sistêmicas são geradas 18. Na fisioterapia a crioterapia tem sido utilizada de diferentes maneiras, como: aplicação de gelo ou compressas geladas para o atendimento imediato de lesões agudas; massagem com gelo; criocinética (aplicações alternadas de frio e exercício ativo); crioalongamento (aplicações alternadas de frio e alongamento muscular); banhos de água fria (piscina fria ou imersão em um balde com gelo parcialmente derretido ); aplicação de gelo ou compressa gelada após cirurgia ortopédica, etc 8,14. Com o objetivo de investigar o efeito da crioterapia sobre o edema oriundo de lesão mecânica, estudos induziram um trauma (corte) em uma das patas traseiras de ratos e observou o volume da pata lesionada dos ratos antes e após o trauma. Após esse procedimento, realizou o tratamento com crioterapia de 30 min, intercalados com quatro períodos de 30 min de descanso, e verificou que os ratos tratados com crioterapia possuíam um volume de pata diminuído quando comparados com o grupo sem tratamento. A diminuição do edema e a redução da lesão muscular está relacionada com a vasocontrição gerada pelo tratamento com frio. Foi observado que a imersão dos membros inferiores durante 30 min em água a 8 C reduziu o fluxo de sangue na artéria femoral superficial. Dessa forma, o frio reduziria o metabolismo celular e a necessidade de oxigênio das células musculares, assim, quando o fluxo sanguíneo for limitado pela vasoconstrição, o risco de morte celular devido as demandas de oxigênio será diminuído 5. Estudos complementares observaram que compressas de água fria durante o período de 20 min diminuíram a temperatura superficial dos tecidos, o edema e sensação de dor de músculos lesionados. Alguns artigos sugerem que a diminuição da sensação de dor, oriundas da crioterapia, está relacionada com a redução da velocidade de condução nervosa dos tecidos superficiais pela diminuição da taxa de disparos pelos fusos musculares e respostas reflexas. Dessa forma, o espasmo muscular e o nível de percepção de dor são reduzidos,

7 graças a redução da liberação de acetilcolina e do número de impulsos dolorosos enviados ao cérebro por nervos periféricos, promovendo assim um aumento no limiar de dor 5. Apesar de diversos artigos demostrarem que a crioterapia pode melhorar o processo inflamatório e a sensação de dor decorrentes da lesão muscular, até o presente momento pouco se sabe sobre o efeito do tratamento com frio relacionado a parâmetros funcionais, ou seja, a produção de força pelo músculo esquelético. Dessa forma, a relação do resfriamento muscular e o desenvolvimento de força são controversos, pois se após a aplicação da crioterapia a força for reduzida, o rendimento poderá ser comprometido e o risco de lesão aumentado. Por outro lado, se a aplicação da crioterapia melhorar essas variáveis, é possível utilizada como facilitadora do desempenho em diversas modalidades esportivas 5. Análises demostraram que a imersão em água a 10 C não alterou a produção de força isométrica submáxima nos músculos vasto lateral e sóleo. Resultados semelhantes foram encontrados no pico de torque da extensão isométrica de joelhos. A utilização da crioterapia antes da realização de exercícios de força não influenciou o desempenho muscular e que, portanto, pode ser utilizada antes da execução de atividades físicas. Por outro lado, análises diferentes observaram que a crioterapia aplicada antes de um exercício de força pode diminuir o desempenho muscular e aumentar o risco de lesão 5. Novos estudos sugeriram que a diminuição da produção de força muscular após o tratamento com o frio está relacionada com a velocidade de condução dos nervos motores. A produção de força muscular possui uma relação linear com a temperatura, ou seja, a diminuição da temperatura levaria a uma diminuição proporcional da condução nervosa, com consequente diminuição na velocidade de contração e produção de força 5. E, em recente análise verificou-se que a crioterapia apresenta vários benefícios na gestão de lesões agudas. No entanto, o esfriamento do tecido muscular pode interferir nas propriedades musculares e no sistema sensório-motor. Por exemplo, a aplicação de uma compressa de gelo triturado no ombro durante 15 minutos afetou negativamente a força muscular e prejudicou a propriocepção do ombro ao diminuir o sentido da posição articular e o limiar para a detecção do movimento passivo Metodologia Para este artigo de revisão bibliográfica, a metodologia adotada foi à pesquisa aos artigos de periódicos científicos nas bases de dados Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Pubmed e Google Acadêmico. São 20 artigos publicados entre os anos de 2007 a 2016, em idiomas de língua

8 inglesa e portuguesa, e as palavras utilizadas para a pesquisa foram crioterapia, lesão musculoesquelética e inflamação. Os artigos foram apurados durante oito meses no ano de 2016 e foram selecionados de acordo com o assunto de interesse pela análise, sendo excluídos aqueles que não apresentavam consistência científica. Todos esses artigos estavam relacionados à eficácia da crioterapia, sendo que relatavam de vários ângulos. 4. Resultados e Discussão O presente estudo objetivou, através de dados encontrados na literatura, analisar os efeitos do uso da crioterapia nas lesões musculoesqueléticas em fase inflamatória com a finalidade de mostrar a eficácia do tratamento com meio fisioterápico onde certamente terá melhores resultados para a recuperação do local lesado. O estudo procurou mostrar diversos tópicos onde cada autor descreve o seu ponto de vista sobre a crioterapia, seus benefícios, como utilizá-lo e resultados. De fato, foi possível confirmar que a crioterapia é eficaz na fase inflamatória. Segundo estudos os efeitos locais da aplicação da crioterapia incluem vasoconstrição com redução do fluxo sanguíneo e diminuição da taxa metabólica, redução de resíduos celulares, redução da inflamação, redução da dor, redução do espasmo muscular. Observa-se também que os efeitos são diminuição de edema e metabolismo, hiperemia no local da aplicação, diminuição do processo inflamatório e regeneração tecidual 1,5. A crioterapia é usada principalmente no atendimento imediato ou de reabilitação de lesões de tecidos moles. Imediatamente após a lesão, o gelo é usado sobretudo para reduzir o metabolismo, minimizando assim a lesão hipóxica secundária e o grau do dano tecidual. Em contraste, quando aplicado em fases subsequentes, ele é usado primeiramente para reduzir a dor, o que facilita o exercício precoce e com maior intensidade 15. Conforme os resultados observados aqui, verificou-se que há também uma resposta analgésica em curto prazo, além da que seria esperada no efeito imediato, como liberação de endorfinas ou teoria das comportas 15. Já a utilização da crioterapia antes da realização de exercícios de força não influenciou o desempenho muscular e que, portanto, pode ser utilizada antes da execução de atividades físicas. Por outro lado, análises diferentes observaram que a crioterapia aplicada antes de um exercício de força pode diminuir o desempenho muscular e aumentar o risco de lesão 5. Em recente estudo, autores defendem que o esfriamento do tecido muscular pode interferir nas propriedades musculares e no sistema sensório-motor 19.

9 De maneira geral, os estudos indicam que o resfriamento local leva a uma diminuição do metabolismo celular, proporcionando à célula um menor consumo de oxigênio, o que permite sua sobrevivência por um período maior de isquemia ou diminuição parcial da circulação, evitando, assim, a hipóxia secundária e, consequentemente, a morte celular. Dessa forma, teoricamente, a extensão do tecido lesado torna-se menor e a resposta inflamatória, o estresse oxidativo, as proteínas livres e a pressão oncótica do tecido diminuem, por fim, o edema é reduzido e o tecido fica menos exposto à reação enzimática que acompanha a lesão 4,20. A maioria dos estudos que investigaram a resposta inflamatória e o dano oxidativo associado à lesão musculoesquelética aguda tem sido realizada com modelos animais. Esses estudos têm demonstrado que a crioterapia é efetiva na redução da resposta inflamatória, na modulação do estresse oxidativo, assim como na redução da lesão secundária 4. Baseados nisso, os autores concluíram que a crioterapia tem efeito positivo no retorno às atividades por interferir potencialmente na inflamação, bem como em mecanismos de controle de dor e de redução da lesão secundária. 5. Conclusão Em conclusão, a aplicação de crioterapia na fase inicial da lesão musculoesquelética é de suma importância, por reduzir o infiltrado inflamatório, dano oxidativo e minimização da dor. Em termos de aplicações práticas, a crioterapia pode desempenhar um importante papel durante as primeiras fases de regeneração muscular ao limitar a extensão da lesão inerente ao dano oxidativo e resposta inflamatória. Estudos sugerem que a aplicação de gelo de 20 a 30 minutos no local da lesão tende a promover efeitos significativos à curto prazo em lesões agudas. Porém, é preciso registrar que pouco se sabe sobre o efeito do tratamento com frio relacionado a parâmetros funcionais, apesar de recentes estudos apontarem interferência do frio nas propriedades musculares e no sistema sensório-motor, logo, mais estudos devem ser realizados a fim de se constatar este efeito. 6. Referências Bibliográficas 1. LIMA, N.; DUARTE, V.; BORGES, G. Crioterapia: métodos e aplicações em pesquisas brasileiras uma revisão sistemática. Revista Saúde e Pesquisa, v. 8, n. 2, p , maio/ago

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