Epidermólises Bolhosas Orlando Morais, MD Residência Médica - Dermatologia

Transcrição

1 Epidermólises Bolhosas Orlando Morais, MD Residência Médica - Dermatologia

2 Anatomia da Pele

3 Anatomia da Pele

4 Anatomia da Pele

5 Anatomia da Pele

6 Anatomia da Pele

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8 Zona da Membrana Basal

9 Classificação Etiopatogênese - Mutações gênicas Hereditárias EB Simples/Epidermolíticas (intra-epidérmicas) Autossômicas dominantes EB Juncionais (lâmina lúcida) Autossômicas recessivas EB Distrófica/Dermolítica Autossômicas dominantes ou recessivas Adquirida (Auto-imunidade) Clássica Semelhante penfigóide bolhoso Semelhante penfigóide das membranas mucosas

10 Classificação Fenotípica Fine JD, Eady RA, Bauer EA, Bauer JW, Bruckner- Tuderman L, Heagerty A, et al. The classifcation of inherited epidermolysis bullosa (EB): Report of the Third International Consensus Meeting on Diagnosis and Classifcation of EB. J Am Acad Dermatol. 2008;58:931-50

11 Fine JD, Eady RA, Bauer EA, Bauer JW, Bruckner- Tuderman L, Heagerty A, et al. The classifcation of inherited epidermolysis bullosa (EB): Report of the Third International Consensus Meeting on Diagnosis and Classifcation of EB. J Am Acad Dermatol. 2008;58:931-50

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15 Fine JD, Eady RA, Bauer EA, Bauer JW, Bruckner-Tuderman L, Heagerty A, et al. The classifcation of inherited epidermolysis bullosa (EB): Report of the Third International Consensus Meeting on Diagnosis and Classifcation of EB. J Am Acad Dermatol. 2008;58:931-50

16 Mutações Gênicas EBS citoqueratinas 5 e 14, plectina, a6ß4 integrina, placofilina 1 e desmoplaquina EBJ laminina 332 (laminina 5), colágeno tipo XVII e a6ß4 integrina EBD colágeno tipo VII

17 EB Fine JD, Eady RA, Bauer EA, Bauer JW, Bruckner- Tuderman L, Heagerty A, et al. The classifcation of inherited epidermolysis bullosa (EB): Report of the Third International Consensus Meeting on Diagnosis and Classifcation of EB. J Am Acad Dermatol. 2008;58: Considerações gerais Alterações cutâneas são idade dependetes Não há sinais patognomômicos para classificação fenotípica Fragilidade cutânea formação de bolhas (trauma mecânico) Milia Anoníquia ou distrofia ungueal Cicatriz Formação de tecido de granulação exuberante (periorificial, cervical posterior, arco axilar, periungueal) 90% S/E: Herlitz***** Ceratodermia palmo-plantar Alterações de pigmentação Aplasia cutis Hiperidrose, hipoidrose Hipoplasia do esmalte dentário ****** EBJ Distrofia muscular ***** Envolvimento orgânico correlação com gravidade quadro cutâneo

18 EBS

19 EBS Weber-Cockayne (localizada palmo-plantar) Mutações genes citoqueratinas (CK5 ou CK14) **** EBS mais comum (50% dos casos) Clínica do nascimento até os dois primeiros anos de vida Bolhas característicamente em superfícies de mãos e pés Cavidade oral 1/3 dos casos Milia, distrofia ungueal e formação de cicatrizes - incomum Prognóstico benigno, com melhora com a idade Hpx clivagem intra-epidérmica, supra-basal. Intensa disqueratose pode estar presente

20 Weber-Cockayne (localizada)

21 EBS Dowling-Meara (herpetiforme) Mutações genes citoqueratinas (CK5 ou CK14) Clínica Abre quadro nos primeiros dias de vida bolhas e vesículas no tronco e extremidades (disposição herpetiforme). Hiperceratose palmo-plantar, milia, distrofia ungueais Complicação extra-cutâneo acometimento traqueo-laríngeo Evolução processo intenso nos primeiros meses de vida com diminuição de intensidade até os 10 anos. ******* Risco de CEC 40% aos 55anos Hpx clivagem intra-epidérmica com infiltrado inflamatório (eosinófilos, linfócitos e neutrófilos), citólise

22 Dowling-Meara (herpetiforme)

23 EBS

24 EBS Köebner (generalizada) Mutações genes citoqueratinas (CK5 ou CK14) Clínica Ao nascimento ou primeiros meses bolhas tensas em em qualquer parte do corpo, exceto superfície palmo-plantar Cicatriz, milia e alterações ungueais moderadas Cavidade oral geralmente é o único sítio extracutâneo Prognose satisfatória bom estado geral Complicação maior infecção feridas Hpx Bolha intra-epidérmica, citólise

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27 EBS Associada distrofias musculares Mutações da plectina (presente também na musculatura lisa) Clínica Bolhas presentes ao nascimento e generalizadas Miopatia muscular associada (importante reconhecimento) Hpx ausência de citólise (citoesqueleto normal) *** Associada atresia pilórica (plectina)

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29 EBJ Considerações gerais Padrão de herança recessiva Mutações gênicas ausência (premature termination codon) ou alterações protéicas α6β4 expressada na pele e tubo digestivo 4 genes Laminina 5 cadeia α, β e γ 3 genes

30 EBJ

31 EBJ Variante Herlitz (letal) Mutação tipo PTC da laminina 5 (qquer das cadeias alfa, beta ou gama) **** 20% das formas juncionais Clínica Desde nascimento, lesões bolhodas tensas, flácidas ou sero-hemorrágicas, disseminadas (rosto). Difícil cicatrização, milia, distrofias ungueais. Tecido de granulação exuberante patognomônico (1os meses a 2anos) peri-orificial, pescoço, lombosacral, ungueal Acometimento ocular (córnea), mucosa oral (microstomia e anquiloglossia), esofágica e laríngea (40% aos 6 anos) Hpx clivagem dermo-epidérmica (lâmina lúcida). Prognóstico grave, morte nos primeiros 2 anos de vida (50%) - sepse. **** CEC 18% aos 25anos

32 Variante Herlitz (letal)

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36 EBJ Não-Herlitz (atrófica generalizada benigna) Mutações menores da laminina 5. Mutação tipo PTC do colágeno XVII (BP 180) - compensação pela manutenção da integridade da laminina. Clínica Início no nascimento. Bolhas sero-sanguinolentas, predominante em extremidades, tronco, couro cabeludo. Distrofias unguais intensas, cicatrizes atróficas, alterações pigmentares, ausência de milia. Alterações dentárias e lesões mucosas moderadas. Cabelos esparsos e alopecia cicatricial podem estar presentes Hpx semelhantes forma Herlitz Prognóstico sobrevida próximo do normal. Obstrução laríngea 13% aos 9 anos

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38 Figure 1. Clinical features of the proband with GABEB. (a-e) There are generalized blistering, erosion, cigarette-paper-like atrophic and depigmented skin, alopecia, dental abnormalities, and dystrophic nails. (f) Immuno-labeling with anti-laminin 5 antibody (GB3) in the skin sample of the patient. Fluorescence representing the presence of laminin 5 is markedly reduced at the dermalepidermal junction. (g) Immunolabeling with GB3 antibody in normal control skin. Fluorescence is seen at the dermal-epidermal junction. (h) The skin from a patient with Herlitz JEB stained with GB3 antibody for negative control shows no labeling at the dermal-epidermal junction. (i) Labeling of the skin from this patient with an anti-type XVII collagen antibody shows positive reaction at the dermal-epidermal junction. Journal of Investigative Dermatology (2000) 115,

39 EBJ

40 EBJ Associada a atresia pilórica Mutação α6β4 integrina expressa em pele e intestino (com ou sem PTC) Clínica: Alterações semelhantes a variante não-herlitz generalizadas e desde nascimento. Atresia congênita de piloro. Associação frequente com anormalidades congênitas urológicas e morte neonatal Diferencial com forma de EBS com atresia pilórica (plectina) Forma inversa Clínica quadro grave de bolhas em superfícies intertriginosas, esôfago e vagina

41 EBJ

42 EBD Herança dominante ou recessiva

43 EBD Distrófica dominante (Passini***, Cockayne-Touraine) Substituição de glicina no segmento colágeno da molécula Clínica início precoce ao nascimento. Bolhas tensas serohemorrágicas ou placas eritematosas em extremidades. Evolução com distrofias, cicatrizes atróficas (por vezes, hipertróficas), milia, alterações pigmentares e distrofia ungueal. Acometimento oral e de mucosa esofágica, dentes normais Não são comuns retardo crescimento, anemia, CEC, mortalidade infantil **** Passini lesões cicatriciais albopapulóides perifoliculares principalmente em extremidades e tronco, mesmo sem lesões bolhosas locais prévias Hpx clivagem dermo-epidérmica. ME sublâmina densa

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46 EBD Dominates: Acral Clínica alterações localizadas. Envolvimento confinado a mãos e pés **** Não cursa com pseudosindactilia Pré-tibial Clínica envolvimento quase exclusivo da região tibial anterior. Lesões bolhosas,papulares ou em placa violáceas Ddx: liquen plano. Distrofia ungueal é constante (sem formação de pterígio)

47 Arquivo pessoal

48 Arquivo pessoal

49 EBD Distrófica Recessiva tipo Hallopeou-Siemens Alteração tipo PTC do colágeno VII Clínica - grave e mutilante desde nascimento. Bolhas hemorrágicas e erosões em pele e mucosas. Cicatrizes e milia. Prurido frequente Mucosa oral e esofágicas sinéquias e estenoses (10% aos 2 anos, 90% aos 25anos), anquiloglossia, microstomia Alterações dentárias como cáries (sem alterações de esmalte - EBJ), anemia multifatorial, alterações crescimento Alterações extremidades pseudosindactia, alterações em luva 30% aos 2 anos e 100% aos 20 anos - significante impacto na qualidade de vida. Insuficiência renal crônica GNDA ou depósito amilóide Cardiopatia sobrecarga ferro ou deficiência de micronutrientes CEC 2ª década (87% aos 45 anos) Prognóstico ruim

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52 EBD Distrófica Recessiva não-hallopeou-siemens ou mitis Clínica semelhante, porém com lesões mais restritas a extremidades. Baixo risco de distrofias de extremidades, alterações esofágicas ou de córnea. Mantem alto risco de CEC (47% aos 65 anos) Distrófica Recessiva Inversa Clínica lesões em áreas intertriginosas, base pescoço, dorso superior e região lombar. Frequentes lesões orais, esofágicas e urinárias.

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54 Síndrome de Kindler

55 Síndrome de Bart Ausência Congênita Localizada de Pele

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57 Diagnóstico laboratorial Pré-natal: análise mutacional de DNA (gold-standard), ME, imonomapeamento Pós-natal: ME e ******imunomapeamento (concordância 97%) Limitações do HE

58 Imunomapeamento

59 Imunomapeamento

60 Imunomapeamento

61 Imunomapeamento

62 Abordagem multiprofissional *** Prevenção e manejo de complicações

63 Complicações

64 Alterações crescimento (mais graves na EBD Recessiva) Multifatorial Dieta balanceada suplementação oral energética, micronutrientes e vitaminas Gastrostomia precoce Avaliação esofágica dilatações por balão

65 Complicações Musculo-esqueléticas Mãos, atrofia muscular, contraturas Cardíacas Miocardiopatia dilatada (ferro, micronutrientes, anemia, infecções virais) Renais e urológicas Estenose ureteral, hidronerose, amiloidose, glomerulonefrite, infecções. Causa de morte 12% dos pacientes IRC Anemia Estado inflamatório, deficiência de ferro, disabsorção Ferro IV Câncer CEC Psicológicas - familiares

66 Manejo

67 Manejo

68 Manejo

69 Manejo Dermatologista Geneticistas Especialistas em reabilitação, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais Ambulatórios de dor Cuidadores em domicílio Associações de suporte educação e direitos Holanda eutanasia é permitida sob pedido da família Espanha lei do aborto delibera acerca de fetos com diagnóstico de EB

70 Tratamento (Terapia gênica) Transplante de medula óssea 7 crianças Deposição de colágeno por período de até 1 ano melhora sustentada (follow-up 2 anos). **** Injeção intradérmica do TMO; ***** Transplante de células somáticas (#mosaicismo reverso)

71 Diagnóstico diferenciais

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73 Epidermólise Bolhosa Adquirida Crônica Auto-imune Ac anti-colágeno VII Clínica: Variante clássica acral (áreas de trauma), bolhas sem sinais inflamatórios, cicatrizes com milia Ddx porfiria cutânea tarda; EPD recessiva Variante penfigóide lesões urticariformes flexurais e em dobras, pruriginosas, sem fragilidade cutânea, cicatriz ou milia Variante penfigóide membranas mucosas Doença na infância com melhor prognóstico que adulto

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