ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO TRATAMENTO DAS DOENÇAS DO SISTEMA VESTIBULAR

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1 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO TRATAMENTO DAS DOENÇAS DO SISTEMA VESTIBULAR Uiara Beatriz Gomes de Oliveira¹ Vivianne Ramos da Cunha Muniz² ¹Autora. Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Piauí UESPI ²Orientadora. Fisioterapeuta e Professora da Universidade Estadual do Piauí UESPI RESUMO O sistema vestibular é uma ferramenta no controle da postura e das funções sensóriomotoras. Alterações no seu funcionamento caracterizam as doenças vestibulares ou vestibulopatias, as quais podem atingir crianças, adultos e, com mais freqüência, idosos. Os sinais e sintomas mais comuns são: vertigem, perda de audição, zumbido, alteração da postura e do equilíbrio. Eles podem gerar problemas secundários, como medo de cair, vergonha de executar tarefas em público, dificuldade de realizar atividades de vida diária (AVDs) e cuidados pessoais, os quais comprometem a qualidade de vida dos pacientes. Uma vez que os medicamentos tratam apenas os sintomas e o uso prolongado pode causar efeitos colaterais como sonolência e diminuição da atenção, a fisioterapia surge como uma alternativa ao tratamento desses pacientes. O objetivo desse trabalho foi relatar por meio de revisão bibliográfica o papel do fisioterapeuta na reabilitação de pacientes vestibulopatas. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica em livros, revistas e artigos científicos sobre o tema. Os autores analisados demonstraram que, após a intervenção fisioterapêutica, pacientes com alterações do equilíbrio devido a doenças do sistema vestibular apresentaram melhora no equilíbrio estático, dinâmico, marcha e redução dos sintomas. Tal fato permitiu o retorno à realização das suas AVDs, reduzindo a dependência e melhorando a qualidade de vida. Desse modo, a fisioterapia é efetiva na melhoria dos sintomas causados por doenças vestibulares devolvendo ao indivíduo equilíbrio, retorno à realização das AVDs e bem estar. PALAVRAS-CHAVES: Fisioterapia, Sistema vestibular, Qualidade de vida

2 2 ABSTRACT The vestibular system is a tool in the control of posture and sensorimotor functions. Changes in its operation characterizing the vestibular or vestibular disease, which can affect children, adults and elderly. Signs and symptoms are: dizziness, hearing loss, tinnitus, abnormal posture and balance. They can cause secondary problems such as fear of falling, embarrassment and execute tasks in public, difficulty in performing activities of daily living and personal care, which compromises the quality of life of patients. Drugs treat only the symptoms. Besides. when people use drugs for a long time can development effects such as drowsiness and loss of attention, physical therapy is an alternative to treat these patients. The aim of this study was to report through the review role of the physiotherapist in the rehabilitation of patients with vestibular diseases. This study used the method of literature review of electronic databases, books, magazines, and papers. The authors analyzed showed that, after the physiotherapy intervention, patients with balance disorders due to diseases of the vestibular system showed improvement in static balance, dynamic gait and reducing symptoms. This fact allowed the return to perform their activities of daily living, reducing dependence and improving the quality of life. Thus, the therapy is effective in improving the symptoms caused by vestibular diseases restoring balance to the individual, the return performance of activities of daily living and wellness. KEY-WORDS: Physical therapy, vestibular system, Quality of life INTRODUÇÃO O aparelho vestibular, órgão localizado no ouvido interno, é responsável pela manutenção do equilíbrio. Este é formado por diversos componentes sensoriais como a propriocepção, visão e o próprio sistema vestibular, são eles que auxiliam o equilíbrio nas atividades diárias como caminhar, pular e até andar de bicicleta, nos dando assim a noção de orientação espacial. (POPPER, 2001). Alterações no seu funcionamento caracterizam as doenças vestibulares ou vestibulopatias, as quais podem atingir crianças, adultos e, com mais freqüência, idosos acima de 65 anos e mulheres. A tontura rotatória ou vertigem é um sintoma muito prevalente, e presente é 10% da população mundial e em 85% dos casos é decorrente de

3 3 disfunção vestibular. (NICHINO, GRANATO, CAMPOS, 2008; MAZUCATTO e BORGES, 2009) A tontura, que pode se manifestar com características variadas, como por exemplo, tontura inespecífica, episódio vertiginoso único ou recorrente, tontura contínua e intermitente, vertigem ou enjôo posicional ou de posicionamento, tontura com desequilíbrio postural e instabilidade à marcha. (GANANÇA, 2002). Estudos têm mostrado que pessoas com disfunção vestibular andam mais devagar, com a base de suporte alargada, giram em bloco, não conseguindo fazer dissociação de cinturas, e são receosos em relação a movimentos repentinos. Os sintomas decorrentes dos distúrbios vestibulares interferem consideravelmente na qualidade de vida dos indivíduos, podendo levá-los à incapacitação parcial ou total no desempenho de atividades sociais e profissionais (APRILE, 2010; MAZZUCATO, BORGES, 2009). Além do tratamento medicamentoso e cirúrgico, a fisioterapia, através da reabilitação vestibular tem sido reconhecida como tratamento de escolha para pacientes com persistência da vertigem em decorrência de vestibulopatias, proporcionando acentuada melhora na qualidade de vida. A reabilitação vestibular visa a recuperação do equilíbrio, melhora das vertigens e dos nistagmos causados por patologia vestibular, tanto central como periférica (MAZZUCATO, BORGES,2009). O Sullivan e Schmitz (2004) informam que esse método terapêutico teve início na Inglaterra, na década de 40, através do fisioterapeuta Cooksey e do médico Cawthorne. Naquela época, segundo Herdman (2002), Cawthorne cuidava de pacientes com déficits vestibulares unilaterais e disfunções pós-concussivas. Junto com Cooksey, desenvolveu uma série de exercícios que envolviam as queixas de vertigem e o comprometimento do equilíbrio. Esses exercícios incluíam movimentos cefálicos isolados ou de coordenação entre cabeça e olhos, movimentos do corpo e exercícios para equilíbrio estático e dinâmico. Cawthorne e Cooksey perceberam que os pacientes apresentavam melhora após a realização desses exercícios, os quais eram aplicados em grupo e diariamente. Além disso, Cooksey enfatizou que os pacientes deveriam ser estimulados a se moverem nas posições provocadoras dos sintomas, pois acreditava que a repetição diária levaria o paciente a executá-la sem experimentar a sensação de vertigem (HERDMAN, 2002).

4 4 Em 1970, Mc Cabe enfatizou a importância desses exercícios em patologias vestibulares e descreveu as bases fisiológicas para tal utilização. No entanto, durante muito tempo a reabilitação vestibular era indicada apenas para problemas de origem periférica. Em 1974, porém, C. Briand e colaboradores passaram a indicar exercícios labirínticos também para distúrbios vestibulares centrais ou mistos. Hecker, nesse mesmo ano, e Norre, em 1980, publicaram suas experiências com os exercícios de Cawthorne e Cooksey. Em 1985, Zee sugeriu um conjunto de protocolos de exercícios para pacientes com vertigem (DELISA et al, 2002). Apesar dessa ser uma área de atuação do fisioterapeuta, a maioria dos estudantes e profissionais a desconhece. Diante disso, o objetivo desse trabalho foi relatar por meio de revisão bibliográfica o papel do fisioterapeuta na reabilitação de pacientes vestibulopatas. METODOLOGIA Trata-se de um levantamento bibliográfico em bases eletrônicas de dados, revistas especializadas e artigos científicos sobre o tema no período de 2001 a Durante a pesquisa nas bases eletrônicas de dados foram utilizados como palavras-chave os termos Reabilitação Vestibular, Disfunção vestibular, vestibulopatias e qualidade de vida. Foram incluídas na pesquisa publicações dentro do intervalo de tempo acima citado e sobre o assunto em questão. Deu-se preferência a estudos de casos de pacientes acometidos por distúrbios vestibulares juntamente com a atuação fisioterapêutica e avaliação dos resultados através de relatos do paciente, exame físico após o tratamento além do uso de questionários de qualidade de vida. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram selecionados 7 artigos (TABELA 01) na qual todos são estudo de caso.dentro desses estudos a melhora dos sintomas dos pacientes foram comprovados por meio de questionários de qualidade de vida como o DHI (Dizziness Handicap Inventory), exame físico através de testes e até mesmo exames complementares.

5 5 TABELA 01: PRINCIPAIS ESTUDOS RELACIONADOS COM A ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA DISFUNÇÃO VESTIBULAR. AUTOR ANO SESSÕES DE TRATAMENTO Popper sessões Farvarro e Corletti Nishino, Granato e Campos Garcia, Bacha,Hac hul e Hassan 2007 Dez sessões de 30 minutos de equoterapia, uma vez por semana sessões sessões RECURSO TERAPÊUTICO Exercícios de Cawthorne e Cooksey,Norré, Apley Equoterapia Exercícios cinesioterapêuticos personalizados Manobra de reposicionamento de Apley Exercícios de Cawthorne e Cooksey Exercícios diários Exercícios para estabilização estática e dinâmica *Estimulação optovestibular Exercícios para estabilização do olhar Exercícios de Davis e O Leary Exercícios de Brandt- Daroff RESULTADO Melhora significativa dos sintomas sem o uso de medicamento Diminuição dos sintomas, o aumento da auto-estima e da autoconfiança. A RV melhorou a qualidade de vida de ambos os grupos. (VVPB e VCOC) Melhora do quadro clínico e da qualidade dos pacientes idosos com labirintopatia. Mazzucato e Borges meses de tratamento * Manobra liberatória de Semont Manobra de reposicionamento dos debris de estatocônios de Epley Exercícios de Brandt e Daroff Manobra de Lempert Melhorar o equilíbrio estático e dinâmico

6 6 AUTOR Rogatto, Pedroso e Almeida André, Moriguti e Moreno ANO SESSÕES DE TRATAMENTO sessões, 30 minutos, 2 vezes por semana RECURSO TERAPÊUTICO Integração Sensorial com uso de um balanço aos exercícios de Cawthorne Cooksey Manobra de Epley Uso de colar cervical e orientações domiciliares. RESULTADO Melhora no equilíbrio e na capacidade Funcional. Melhoras do sintomas relacionados a VVPB LEGENDA:RV=reabilitação vestibular, VPPB= Vertigem Posicional Paroxística Benigna VCOC= Vertigem Crônica por Outras Causas, (*)= o autor não relatou quantas sessões foram realizadas só o tempo de tratamento,(-)= o autor não citou quantas sessões foram realizadas. As vestibulopatias são difíceis de chegar ao diagnóstico e por isso muitos pacientes demoram um certo tempo até descobrir. Tal situação leva a tratamentos inadequados, que não rsolvem a causa, piora do quadro clínico e perda da qualidade de vida e bem-estar. Aprile e colaboradores (2010) fizeram uma pesquisa com 131 universitários. Verificaram que somente 2 deles tinham informações sobre a doença, enquanto os outros alegaram sentir tonturas, vertigem e zumbidos, sintomas típicos das vestibulopatias. Por causa da demora do diagnóstico e até desconhecimento da doença os sintomas se agravam chegando a ser incapacitantes e constrangedores, piorando o aspecto social, psicológico, afetivo e, consequentemente, a qualidade de vida do paciente. Diante de tais patologias, o médico Cawthorne e o fisioterapeuta Cookse desenvolveram a Reabilitação Vestibular (RV). Os exercícios criados incentivam pacientes a movimentarem a cabeça e os olhos em todas as direções, mantendo a posição enquanto sentissem a tontura, tendo apresentado bons resultados. A RV promover a estabilização visual e aumentar a interação vestibulo-visual durante a movimentação da cabeça; proporciona melhor estabilidade estática e dinâmica nas situações de conflito sensorial e diminui a sensibilidade individual durante a movimentação cefálica. (ROGATTO, PEDROSO e ALMEIDA,2010; ENDERLE,2004) As patologias vestibulares são mais comuns depois dos 65 anos podendo acometer adultos de meia idade como se pode notar o grupo de artigos selecionados. De acordo com os autores, a explicação para esse fato encontra-se no processo de envelhecimento, onde sistema vestibular e sistema nervoso passam por um processo de

7 7 degeneração. Os idosos que sofrem com doenças do labirinto, geralmente, são restringidos de certas atividades, tem uma insegurança psíquica, sofrem de ansiedade, depressão e até pânico. O principal objetivo da RV é fazer com que eles sofram menos quedas, o que diminuiria o risco de fraturas e suas conseqüências, como incapacidade e até morte. (GARCIA,BACHA,HASSAN et al,2009) No levantamento bibliográfico os recursos terapêuticos mais citados foram os exercícios vestibulares. A equoterapia foi um achado pouco comum no que se concerne em tratamento fisioterapêutico. Os resultados do uso da equoterapia na RV foram surpreendentes. Segundo Farvaro e Corletti (2007) esse sucesso se dá por causa dos movimentos tridimensionais do cavalo para cima e para baixo, para um lado e para o outro e para frente e para trás, que provocam estímulos ao praticante ajudando-o no desenvolvimento do equilíbrio e reajustes posturais em pacientes acometidos pela Síndrome Vestibular Periférica. Nishimo, Granado e Campos (2008) aplicaram um questionário de Qualidade de vida (DHI) em pacientes pré e pós-reabilitação Vestibular e mostraram que os comprometimentos na qualidade de vida de indivíduos com tontura tanto para vertigem crônica por outras causas (VCOC) quanto para vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) foram bem parecidos, mostrando um comprometimento importante. O tratamento consistiu em exercícios personalizados para o grupo com VCOC de acordo com o grau de comprometimento e manobras de reposicionamento de Epley para VPPB. Observouse que o tempo de tratamento do primeiro grupo foi maior comparado ao segundo e também os resultados quanto ao tratamento foram melhores no segundo grupo. A manobra de reposicionamento de Apley consiste em sessão única com uma série de posicionamentos cefálicos, realizados pelo fisioterapeuta. O paciente é colocado rapidamente no posicionamento que provoca a vertigem, com a cabeça pendente virada para um dos lados, por três a quatro minutos. A cabeça é girada lentamente para o lado oposto, em que o paciente também costuma ter tontura. O paciente a seguir é girado para este mesmo lado e a cabeça é virada até o nariz apontar 45 graus para baixo, por três a quatro minutos. O paciente é finalmente sentado de modo lento e se sentir tontura a manobra deve ser repetida (GANANÇA, 2002). Rogatto, Pedroso e Almeida (2010) diferentes das outras propostas de tratamentos para RV por meio de somente exercícios, incrementaram o protocolo terapêutico com noções de Integração Sensorial (IS). Esta é uma técnica capaz de estimular

8 8 o sistema sensório-motor através de respostas adaptáveis ao meio, fazendo com que o indivíduo desenvolva o cérebro através do fenômeno chamado de plasticidade. A técnica, que é usada com crianças com disfunções sensoriais, ganhou com o trabalho nova conotação para o tratamento de adultos com disfunções vestibulares, no caso, uma paciente do sexo feminino com labirintite há 10 anos. Após a intervenção com os exercícios de Cawthorne e Cooksey e o uso do balanço (IS) a paciente obteve melhora no equilíbrio e na capacidade funcional e diminuiu o tempo gasto para realizar a atividades simples como levantar e sentar da cadeira com os braços cruzados. Outros autores utilizaram exercícios de Cawthorne e Cooksey e obtiveram sucesso como Garcia, Bacha, Hachul e Hassan (2009) juntamente com outros tipos de exercícios vestibulares que estimulam o indivíduo a desenvolver o sistema sensório motor. Esses exercícios consistem em movimentos cefálicos, tarefas de coordenação óculo-cefálica, movimentos corporais globais e tarefas de equilíbrio. Estes autores optaram pela RV personalizada tem resultados mais satisfatórios do que a RV generalizada. A amostra escolhida era composta por idosas com idade acima ou igual a 65 anos com queixas de tontura. Os exercícios foram escolhidos de acordo com patologia (TABELA 01). De acordo com Nishimo e Kazuko (2005) os protocolos devem ser desenvolvidos conforme a patologia: vertigens unilaterais e traumatismos cranianos são tratados com o grupo de exercícios de Cawthorne e Cooksey, o protocolo de Herdman para adaptação vestibular é utilizado para hipofunção e disfunção reflexa do sistema vestibular, o protocolo de Herdman com estabilização dinâmica e estática para hipofunção bilateral, exercícios de estabilização de olhar para déficits periféricos bilaterais e potencialização o reflexo cérvico-ocular e estimulação optovestibular para tonturas que não regridem com outros tipos de exercícios.os exercícios de Brandt e Daroff e Davis e O Leary são respectivamente para VPPB e para ganho de reflexo ocular-cefálico. Mazzucato e Borges (2009) e Popper (2001) também obtiveram sucesso de tratamento com os seus pacientes através do uso de exercícios de incentivo do sistema vestibular e os primeiros autores citados registraram o sucesso do seus tratamento através da escala de Berg e o teste Timed Up and Go (sentar e andar cronometrado). Com isso foi possível concluir que as pacientes tiveram melhora do equilíbrio estático e dinâmico. André, Morigutti e Moreno (2010) estudaram 53 indivíduos idosos com mais de 60 anos com VPPB do canal posterior e os dividiram em 3 grupos: grupo 1, o tratamento com a manobra de Epley e em seguida fazer o uso do colar cervical por 48

9 9 horas com restrição dos movimentos; grupo 2 onde o tratamento era feito somente com a manobra de Epley e por fim o grupo 3, cujo tratamento foi realizado com a manobra de Epley associado a um minivibrador. Conclui-se que o grupo com melhor desempenho foi o grupo que fez a manobra de Epley isolada sem restrições. Ganança (2002) recomenda o uso do colar cervical a cada intervenção vestibular pois, evita o deslocamento de otocônias, importante medida em pacientes com VPPB. CONCLUSÃO Pode se concluir por meio dessa revisão bibliográfica que a atuação fisioterapêutica nas vestibulopatias se mostrou eficaz devolvendo ao paciente liberdade para realização de suas atividades de vida diária (AVDs) e conseqüentemente melhorando a qualidade de vida e bem-estar, já que estes pacientes ficam restritos a várias atividades devido aos sintomas que são limitantes. Não houve consenso acerca do melhor recurso fisioterapêutico para o tratamento das vestibulopatias, pois todos os trabalhos analisados tiveram sucesso na melhora dos sintomas ocasionados pelas disfunções vestibulares com diferentes técnicas para esse fim. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANDRÉ,A.P.R.; MORIGUTI, J. C.; MORENO,N.S. Condutas pós-manobra de Epley em idosos com VPPB de canal posterior. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. São Paulo.76(3): APRILLE,M.R.,CAFÉ,A.P.;MONTEIRO,F.M.;PAULINO,C.A.;KARSCH,U.M.Qualidad e de vida, trabalho e sintomas de vestibulopatias na visão de estudantes universitários. Revista Equilíbrio Corporal e Saúde.2(1):46-59,2010. DELISA, Joel A; GANS, Bruce M; BOCKENER, William L; CURRIE, Donald M; GEIRINGER, Steve R; GEREBRE, Lynn H; LEONARD JÚNIOR, James A; MCPHEE, Malcom C; PEASE, William S; WALSH, Nicolas E. Tratado de medicina de reabilitação princípios e prática. 3 ed. Barueri (SP): Manole, vol p.

10 10 FAVARO, T. C.; CORLATTI,A.T. A equoterapia na reabilitação da síndrome vestibular periférica. 15 Congresso de Iniciação Científica. Piracicaba-SP.2007 GANANÇA, F. F. Tratamento da vertigem e de outras tonturas. São Paulo: Lemos Editorial, GARCIA,A.P.; HASSAN, S.L.; BACHA,A. et al. Reabilitação vestibularpersonalizada em idosos com vestibulopatias. ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia - Vol. 27 (3): 111-5, HERDMAN, Susan J. Reabilitação vestibular. 2 ed. Barueri (SP): Manole, p. MAZZUCATO A., BORGES,A.P.O. Influência da reabilitação vestibular em indivíduos com desequilíbrio postural. Revista de Neurociências.17(2):183-8,2005. NISHINO,L.K.; GRANATO, L.; CAMPOS,C.A.H. Aplicação do questionário de qualidade de vida diária em pacientes pré e pós-reabilitação vestibular. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo, v.12, n.4, p , NISHINO, Lucia Kazuko et al. Reabilitação vestibular personalizada: levantamento de prontuários dos pacientes atendidos no ambulatório de otoneurologia da I.S.C.M.S.P.. Revista Brasileira Otorrinolaringologia. vol.71, n.4, pp , 2005 O SULLIVAN, Susan B; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia avaliação e tratamento. 4 ed. Barueri: Manole, POPPER, V.M. A reabilitação vestibular na vertigem. Centro de Especialização fonaudiologia clínica. Itajaí, ROGATTO, A.R.D, PEDROSO L., ALMEIDA S.R.M., OBERG T.D. Proposta de um protocolo para reabilitação vestibular em vestibulopatias periféricas. Fisioteripia em Movimento. Curitiba, v. 23, n. 1, p , jan./mar

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