Representações dos profissionais de saúde em relação ao aborto: entre direitos e deveres na atenção

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1 Aborto: conquistas e desafios ST. 11 Beatriz Galli Ipas Brasil Edlaine de C. Gomes UFRJ/ consultora Ipas Brasil Palavras-chave: aborto legal, objeção de consciência, serviços de referência em violência sexual. Representações dos profissionais de saúde em relação ao aborto: entre direitos e deveres na atenção Introdução O objetivo desta comunicação é apresentar as primeiras reflexões sobre um mapeamento de argumentos evocados na recusa à prática da assistência ao abortamento por profissionais da medicina que atuam em serviços de referência em casos de aborto legal e atenção pós-aborto i. A alegação de objeção de consciência em relação à realização do abortamento tanto nos casos previstos em lei como na atenção ao aborto incompleto aparece no dia-a-dia da prática dos profissionais dos serviços de referência. ii Parte-se do princípio que a objeção de consciência pode revelar-se de forma explícita, que se traduz na forma de recusa em prestar o atendimento aos casos previstos em lei, ou implícita, que pode estar configurada na forma de obstrução, demora ou negligência na atenção ao abortamento. iii Em fevereiro de 2005, o Ipas Brasil realizou, no Rio de Janeiro, a oficina Diálogos sobre os Mitos e as Percepções sobre o Aborto na Perspectiva da Ética e dos Direitos Humanos, voltada para profissionais gineco-obstetras do sexo feminino. Durante o debate, ficou claro que o entendimento sobre a objeção de consciência não era consensual entre as participantes, tendo sido sugerido, naquela ocasião, um estudo mais aprofundado sobre o tema. Os profissionais de saúde, em geral, e os obstetras e ginecologistas, em particular, freqüentemente são ambivalentes a respeito do abortamento, porque têm que enfrentar valores profissionais e morais conflitantes. (Faundes e Barzelatto, 2006) Somado a isto, a falta de conhecimento sobre os direitos humanos e dos limites ao uso da objeção de consciência por parte dos profissionais de saúde pode levar a uma postura acusatória em relação ao abortamento. Em situações extremas ocorrem denúncias à polícia contra as mulheres que estão sendo atendidas nos serviços de saúde, incorrendo em violação do sigilo profissional. iv Nos cursos de capacitação conduzido por Ipas Brasil em parceria com as secretaria de saúde, em diversos estados, tem sido possível recolher um número significativo de relatos dos dilemas enfrentados por profissionais de medicina no cotidiano dos serviços de atenção de mulheres e adolescentes em situação de abortamento. Em maio de 2006, iniciou-se um estudo exploratório sobre o tema da objeção de consciência. Foram realizadas 11 entrevistas semi-estruturadas com médicos, durante os meses de 1

2 maio e junho, em um serviço de referência localizado na Região Sudeste. O estudo pretende analisar as falas de profissionais de medicina para mapear quais argumentos são evocados na recusa à prática do aborto, tanto nos casos de aborto legal, quanto de atenção pós-aborto. A pesquisa se inscreve em uma preocupação com a produção de diagnósticos sobre deveres ético-profissionais, institucionais, e qualidade da atenção ao abortamento e o processo de implementação de políticas, segundo os parâmetros legais vigentes. Em um marco mais amplo, está inserida no contexto político atual de reflexão sobre o impacto das restrições legais ao aborto para a morbimortalidade materna e os direitos humanos de mulheres e adolescentes, esperando-se que possa servir de subsídio para as iniciativas em curso pela reforma da lei atual sobre o aborto. Neste sentido, existem precedentes e recomendações internacionais em relação ao dever dos Estados em garantir os direitos humanos das mulheres, em especial, quanto à descriminalização do aborto. O Comitê de Direitos Humanos da ONU estabeleceu que o respeito à vida das mulheres inclui o dever dos Estados de adotarem medidas para evitar que elas recorram a abortos inseguros e clandestinos que ponham em risco a sua vida e a sua saúde, especialmente quando se tratar de mulheres pobres e afro-descendentes. v. O Comitê sobre a Eliminação da Discriminação contra a Mulher (Comitê CEDAW) da ONU, em sua Recomendação Geral no. 24 expressou que negligenciar o acesso a serviços de saúde que somente as mulheres necessitam é uma forma de discriminação contra as mulheres: Outras barreiras ao acesso das mulheres à uma assistência de saúde apropriada incluem as leis que criminalizam procedimentos médicos que somente as mulheres necessitam e que punem as mulheres que se submetem a tais procedimentos ; e dispõe que quando possível, a legislação que criminaliza o aborto deveria ser reformada para remover provisões punitivas impostas às mulheres que submetem-se ao aborto. vi Aborto como questão de saúde pública A lei atual sobre o aborto afeta sobremaneira a saúde pública e os direitos humanos das mulheres no Brasil. Segundo o Ministério da Saúde, estimativas indicam haver a ocorrência anual de abortamentos. (MS, 2005b: 7) Estas estimativas atribuem em torno de 85% das internações por aborto no SUS a complicações derivadas de abortos provocados ou clandestinos. vii Nas regiões mais pobres do país, a dificuldade do acesso das mulheres à informação e serviços de saúde de planejamento familiar pode ser a causa de elevado número de gravidezes indesejadas, que podem resultar na prática de abortos inseguros com risco de vida para as mulheres. O abortamento nestas circunstâncias está entre as principais causas de mortalidade materna no país. O atendimento ao abortamento realizado por profissionais treinados e em condições sanitárias seguras não representa riscos para a saúde e a vida das mulheres. Nos países desenvolvidos, a possibilidade de 2

3 uma mulher morrer devido às complicações derivadas da prática de aborto é de 1 (uma) em (cem mil) procedimentos, ou seja, é menor do que o risco de morrer na gravidez e no parto. viii Marco Legal sobre Atenção ao Abortamento e Objeção de Consciência No Brasil, segundo o Código Penal, o aborto é considerado crime contra a vida (Artigo 124), não sendo punido somente em duas circunstâncias (Artigo 128): I - se não há outro meio de salvar a vida da gestante; II - se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal. ix A violência sexual com conseqüente gravidez da vítima se concretiza como um problema de saúde. A interrupção da gravidez em decorrência de violência sexual pela legislação nacional e pelos Tratados Internacionais de Direitos Humanos ratificados pelo Brasil (MS, 2005a: 41-2). x A Norma Técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes, do Ministério da Saúde (MS, 2005a) e a Norma Técnica Atenção Humanizada ao Abortamento (MS, 2005b) asseguram - através de orientações de procedimentos específicos o acesso de mulheres vítimas de violência sexual ao Aborto legal. A primeira norma mencionada apresenta diretrizes aos profissionais de saúde, que devem nortear a atenção em casos de violência sexual e gravidez dela decorrente: Garantia de acesso à informação e orientação ao aborto previsto em lei; Garantia de acesso à atenção de qualidade em complicações derivadas de abortamentos; Garantia de acesso ao planejamento reprodutivo pós-abortamento. Garantia de acesso de informações para alternativas frente à gravidez: escolha de permanecer com a criança ou doá-la legalmente (oferta de apoio legal para doação da criança, caso seja este o desejo da mulher/adolescente). Aspectos legais: Abortamento deve ser garantido sem exigência prévia de qualquer documento, a não ser o consentimento da mulher. Consentimento da mulher deve ser dado por escrito para a realização de abortamento. As adolescentes devem ser assistidas pelos pais ou representante legal. Atendimento de emergência deve ser garantido, independente da objeção de consciência do médico. Segundo o Código de Ética Médica, é direito do médico recusar a realização de atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência. Por outro lado, o Ministério da Saúde, através da Norma Técnica Atenção Humanizada ao Abortamento (2005: 15), determina que não cabe alegação de objeção de consciência pelos serviços de referência, nos seguintes casos: a) em caso de necessidade de abortamento por risco de vida para a mulher; b) em qualquer situação de abortamento juridicamente permitido, na ausência de outro (a) médico que o faça (a) e quando houver risco de a mulher sofrer danos ou agravos à saúde em razão da omissão do (a) médico (a); c) no atendimento de complicações derivadas de abortamento inseguro, por se tratarem de casos de urgência. 3

4 A recusa do profissional em prestar atenção em casos de interrupção da gravidez derivada de violência sexual, dentro de um serviço de referência, ou a demora e falta de qualidade na atenção em caso de aborto incompleto podem revelar desrespeito aos direitos humanos de mulheres e adolescentes. Em casos extremos há denúncia contra as mulheres que realizaram aborto à autoridade policial. xi O Código Penal, na seção IV Dos crimes contra a inviolabilidade dos segredos, penaliza aquele que viola o segredo profissional. De acordo com o Artigo 154, é crime: revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem. Nota-se que esses dois artigos se fundem quando lidamos com o abortamento legal e a atenção ao aborto inseguro. Nesse mesmo viés, o Código de Processo Penal, em seu Artigo 207, reitera que são proibidas de depor as pessoas que, em razão de função, ministério, ofício ou profissão, devam guardar segredo, salvo se, desobrigadas pela parte interessada quiserem dar o seu depoimento. Diante de abortamento natural ou provocado, o(a) médico(a) ou qualquer profissional de saúde não pode comunicar o fato à autoridade policial, judicial, nem ao Ministério Público, por estar diante de um segredo médico, cuja revelação é antiética e criminosa, em especial, porque pode ensejar procedimento criminal contra a mulher. Objeção de consciência e atenção humanizada ao abortamento: relação possível!? Os direitos humanos das mulheres à liberdade e à segurança, englobam o acesso pleno aos serviços de saúde para a realização do abortamento legal ou Atenção Pós-Abortamento (APA). No entanto, é notória a falta de acesso aos serviços, mesmo nos casos previstos em lei, situação que implica na busca de serviços clandestinos, que colocam a saúde e a vida das mulheres em risco. Mesmo em países em que o aborto é legalizado, pesquisas indicam que ainda existem barreiras para o acesso ao aborto seguro, devido a vários fatores, entre os quais, a recusa dos profissionais de prestar atendimento alegando objeção de consciência. (De Bruyn et al: 2005) Por outro lado, considerando que o aborto incompleto representa um risco de vida para a mulher, o exercício dos seus direitos humanos à vida, à segurança e à saúde, deve incluir o acesso rápido e oportuno a serviços de saúde em que o atendimento seja eficiente. (Dickens e Cook, 2003: 374) Apesar do que consta nas Normas Técnicas, a ênfase das falas dos profissionais dos serviços é na provável falta de veracidade do fato narrado pelas mulheres que buscam o procedimento do abortamento e também no receio sofrer penalidades. Desconfiança e desconhecimento das normas legais são aspectos importantes para a compreensão dos argumentos que evocam a objeção de consciência para não realizar o abortamento, mesmo aquele que é previsto em lei. xii Em grande parte dos serviços o procedimento do abortamento só é realizado com o Boletim de Ocorrência, mesmo que isto não esteja previsto nas Normas Técnicas e no Código Penal. xiii 4

5 As falas dos profissionais dos serviços evidenciam um paradoxo que se manifesta na necessidade de visibilizar a existência desses serviços e um conseqüente receio de banalização da demanda. Esses argumentos se traduzem na afirmação de alguns profissionais acerca da existência de casos não confiáveis. Há uma tensão entre o exercício médico e a veracidade ou autenticidade da demanda. O que pode ser ilustrado na afirmação recorrente de que se o serviço for divulgado toda mulher vai vir dizendo que foi estuprada. A desconfiança em relação à veracidade da declaração da mulher que busca o abortamento é apenas uma das barreiras à atenção e proteção dos direitos previstos em lei. A Norma Técnica afirma que o objetivo do serviço de saúde é garantir o exercício do direito à saúde. Seus procedimentos não devem ser confundidos com os procedimentos reservados à polícia ou à Justiça. (2005a: 42). É neste sentido que é importante avaliar a influência de valores religiosos e outros na prática médica diante dos casos de abortamento e aborto inseguro, inserindo está problemática no âmbito da qualidade da atenção, dos deveres ético-profissionais e institucionais correlatos, e no âmbito das políticas públicas do setor saúde. xiv No caso brasileiro, em que há restrição penal ao aborto, o pleno acesso ao procedimento médico de interrupção da gravidez fruto de violência sexual está normatizado pelo Ministério da Saúde. Em situações de gravidez decorrente de estupro o quadro se complexifica devido, em especial, à inter-relação valor da vida e prática médica. Mesmo conhecendo as orientações legais, grande parte dos profissionais dos serviços não realizam os procedimentos. A seguinte fala é sugestiva: Na verdade, acho que o médico objetiva muito isto: salvar a vida de alguém, então quando você se vê diante de uma situação que você não vai salvar uma vida e você só vai tirar uma outra vida, é uma coisa muito complicada, acho que é isso que acaba, sobre isso que recai a nossa consciência. (médica, serviço de referência) Porto (2006) observa que há uma resistência dos profissionais à legislação correspondente ao abortamento em decorrência de gravidez por estupro em relação ao abortamento de anencéfalo. Segundo a autora, eles/elas podem até indicar um outro especialista para a realização dessa modalidade de aborto Destaca a fala de um informante que destaca tal diferença: Sabemos que um anencéfalo não vai sobreviver... porém, a gravidez advinda do estupro é diferente.... (2006: 17) Esta é apenas uma das complicações para a efetividade da atenção e o exercício dos direitos humanos pelas vítimas de violência sexual. Nesse contexto, há uma tolerância à recusa de prestar assistência, fundamentada na objeção de consciência, cuja conseqüência é a dificuldade de acesso a serviços de qualidade na atenção ao 5

6 abortamento pelas mulheres. A prática da objeção de consciência é fundamentada em direito individual do profissional de saúde. Há, contudo, pouco debate a esse respeito que contemple a abordagem de direitos humanos, que enfatiza o dever profissional de indicar outro profissional que preste assistência, assim como, a obrigação da instituição de saúde de garantir o acesso aos serviços de atenção ao abortamento (nos casos de aborto permitido por lei e em casos de emergência por aborto incompleto). Como direito humano relacionado à consciência pessoal ou espiritual, o direito à objeção de consciência não pode ser alegado por instituições, como hospitais, por não possuírem a dimensão individual e espiritual da personalidade humana, protegida pelos direitos humanos (cf. Dickens e Cook, 2000). A assistência humanizada e o respeito aos direitos humanos na atenção ao abortamento enfrenta obstáculos sócio-culturais-religiosos inscritos em dinâmicas de relações de poder desiguais, perpretadas e reproduzidas por um ideário que naturaliza as diferenças de gênero. Nesse contexto, a atenção ao abortamento e a implementação dos programas de Aborto Legal encontra resistências em crenças profundamente arraigadas às desigualdades de gênero. A gravidez decorrente de violência sexual contra mulheres e adolescentes condensa toda a complexidade do enfrentamento do problema. Encontram-se em jogo valores morais, religiosos e éticos heterogêneos e, muitas vezes, contrastantes. Esses conflitos traduzem dinâmicas sociais em curso, evidenciando como as transformações que ocorrem originam distintas experiências culturais, produzindo mudança ou gerando a reafirmação de valores tradicionais, obstaculizando o acesso das mulheres à atenção ao aborto nos casos previstos em lei e a violação dos direitos humanos. É no bojo da difusão de um ideário igualitarista que os direitos humanos tematizam o pleno acesso à atenção ao aborto nos casos previstos em lei como um problema a ser enfrentado nos serviços de referência, na implementação de políticas de saúde e como exercício dos direitos sexuais e reprodutivos pelas mulheres, jovens e adolescentes. Referências ALAN GUTTMACHER Institute Sharing responsibilities: Women, society and abortion worldwide. New York and Washington D.C., COOK R.J.; DICKENS B.M. e Fathalla M.F. Reproductive Health and Human Rights Integrating medicine, ethics and law. Oxford University Press, New York, 2003, página 374. DE BRUYN M., GASMAN N., HESSINI L. Abortion Law Reform in Latina American and the Caribbean. Ipas, DICKENS B.M; COOK R.J., The scope and limits of conscientious objection. International Journal of Gynecology & Obstetrics 71 (2000) FAÚNDES A. & BARZELATTO J. O Drama do Aborto, em busca de um consenso. Campinas: Editora Komedi, GOMES, Flávio Luiz (orgs.) Código Penal, Código de Processo Penal, Constituição Federal. São Paulo: Editora dos Tribunais,

7 IPAS BRASIL. Diagnóstico Atenção integral a pessoas em situação de violência sexual no norte do brasil: articulando a saúde e tecendo a rede. Ipas Brasil: Rio de Janeiro, 2006b. IPAS BRASIL. Violência Sexual no Brasil: perspectivas e desafios. Orgs. Cecília de Mello e Souza e Leila Adesse. Brasília: Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres, 2005 IPAS. Values Clarification for Abortion Attitude Transformation, a Toolkit for Facilitators. Ipas, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Norma Técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes. Ministério da Saúde: Brasília DF, 2005a. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Norma Técnica Atenção Humanizada ao Abortamento. Ministério da Saúde: Brasília - DF, 2005b. PORTO, Roseli. O aborto em destaque: Representações dos profissionais da saúde sobre o aborto seletivo em um hospital público no sul do Brasil. Comunicação apresentada na 27 a. Reunião Brasileira de Antropologia, Goiânia, i A discussão perpassa transversalmente pelas áreas de atuação do Ipas Brasil: Atenção pós-abortamento (APA),Violência Sexual e Policy. A instituição vem desenvolvendo atividades de treinamento, pesquisas e promoção dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres e adolescentes, principalmente nos serviços de referência em violência sexual e aborto legal. dos projetos Atenção integral a pessoas em situação de violência sexual no Norte do Brasil: articulando a saúde e tecendo a rede ( ), financiado pelo Ministério da Saúde, e Efetividade na atenção à violência sexual contra mulheres e adolescentes na Região Norte do país: avaliação dos serviços de referência da rede de saúde, financiado pelo PROSARE-CCR (ainda em andamento), possibilitou um amplo mapeamento sobre a implementação dos Serviços de Referência. ii Ipas Brasil produziu dois diagnósticos sobre Violência Sexual: 1 - Violência Sexual no Brasil: perspectivas e desafios. Orgs. Cecília de Mello e Souza e Leila Adesse. Brasília: Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres, 2005; 2 - Atenção Integral a Mulheres em Situação de Violência Sexual No Norte do Brasil: Articulando a Saúde e Tecendo a Rede. Org. Andréa P. Barreto, 2006 (Relatório Final apresentado ao Ministério da Saúde) iii Ver coluna Dilemas e Soluções nos Serviços de Saúde um estudo de casos recorrentes na atenção ao abortamento com foco nos direitos humanos das mulheres, Ipas Brasil, iv Neste sentido, ver os casos narrados no Relatório Mortalidade e Direitos Humanos, as mulheres e o direito de viver livre de morte materna evitável, ADVOCACI, 2005, p. 267 a 82. v Comitê de Direitos Humanos, Recomendação Geral no. 28, parágrafo 10. vi Comitê CEDAW, Recomendação Geral no. 24, 1999, Parágrafos 14 e 31c. vii viii Alan Guttmacher Institute Sharing responsibilities: Women, society and abortion worldwide. New York and Washington D.C., ix Decreto Lei No 2.848, 7 de dezembro de 1940 (Código Penal). xx Em termos de seu conteúdo, as Normas Técnicas enfatizam a obrigatoriedade de esclarecimento das vítimas e seus representantes legais (no caso de crianças e adolescentes) sobre as alternativas e possibilidades de atenção prestadas nos serviços de saúde. xi Supra nota iv. xii Esta característica tornou-se explícita em grupo focal realizado no serviço de referência de Macapá (AP), em 2006, pela equipe do Projeto Efetividade na atenção à violência sexual contra mulheres e adolescentes na Região Norte do país: avaliação dos serviços de referência da rede de saúde. xiii Cabe ressaltar que a Norma Técnica Prevenção e tratamento dos Agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes (MS, 1999) passou por reformulação em Na versão atualizada, em 2005, não há exigência de Boletim de Ocorrência para que o Aborto previsto em lei seja realizado xiii. No entanto, a prática mostra que a maioria dos serviços continuam realizando os procedimentos somente com o Boletim de Ocorrência. xiv Ipas desenvolveu um estudo sobre os casos recorrentes nos serviços que representam dilemas para os profissionais, com analise sobre os critérios éticos e de direitos humanos que devem ser observados na assistência. ( Coluna de Dilemas e Soluções nos serviços de saúde). 7