Principais temas para provas. Obstetrícia vol. 1 SIC OBSTETRÍCIA

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1 Principais temas para provas Obstetrícia vol. 1 SIC OBSTETRÍCIA

2 Autoria e colaboração Fábio Roberto Cabar Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e em Direito pela Faculdade de Direito da Universidade de São Paulo (FDUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo HC- FMUSP, onde é médico preceptor da Clínica Obstétrica e presidente da Comissão de Ética Médica. Advogado atuante na área de Direito Médico e Defesa Profissional. Membro da Comissão Especial de Direito Médico da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) Seção São Paulo. Atualização 2018 Fábio Roberto Cabar Assessoria didática Carolina de Freitas Narciso Martins Revisão de conteúdo Dan Yuta Nagaya Revisão técnica Cinthia Ribeiro Franco Daniela Andrea Medina Macaya Edivando de Moura Barros João Guilherme Palma Urushima Luan Forti Lucas Kenzo Miyahara Mariana da Silva Vilas Boas Matheus Fischer Severo Cruz Homem Nadia Mie Uwagoya Taira Priscila Schuindt de Albuquerque Schil Ryo Chiba Viviane Aparecida Queiroz Wilian Martins Guarnieri William Vaz de Sousa Yuri Yamada

3 Apresentação O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obrigatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las. Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práticas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo. Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, formada por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o aluno não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao final, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato. Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

4 Índice Capítulo 1 - Fisiologia da gestação Fisiologia da gestação Diagnóstico de gravidez Fisiologia fetal Sangue fetal Sistema respiratório Resumo...32 Capítulo 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno Introdução Modificações locais Modificações sistêmicas Metabolismo Resumo Capítulo 3 - O trajeto D e fi n i ç ã o Bacia obstétrica Bacia mole Resumo Capítulo 4 - Relações uterofetais D e fi n i ç ã o Atitude Situação Apresentação Posição Variedade de posição Resumo...64 Capítulo 5 - Assistência pré-natal D e fi n i ç ã o Anamnese Exame físico Exames subsidiários Vacinação Suplementação vitamínica Resumo Capítulo 6 - O parto Mecanismo de parto Assistência clínica ao parto Partograma Hemorragia puerperal Distocia de ombros Resumo Capítulo 7 - Tocurgia Cesárea Fórcipe Resumo Capítulo 8 - Puerpério D e fi n i ç ã o Modificações locais Modificações sistêmicas Cuidados durante o puerpério Amamentação Recomendações de contracepção para mulheres lactantes Resumo Capítulo 9 - Infecção puerperal Introdução Incidência Fatores predisponentes Etiologia Quadro clínico e diagnóstico Propedêutica subsidiária Diagnóstico diferencial Tratamento Resumo

5 Capítulo 10 - Distúrbios psiquiátricos no puerpério Blues puerperal Depressão puerperal Psicose puerperal Transtorno bipolar, transtorno obsessivo- -compulsivo e síndrome do pânico Resumo Capítulo 11 - Drogas e gestação Introdução Adoçantes artificiais Aminoglicosídeos Analgésicos Androgênios Anfenicóis Anorexígenos Ansiolíticos e hipnóticos Antagonistas dos receptores de angiotensina Antiácidos Antiagregantes plaquetários Antiarrítmicos Anticoagulantes Antidepressivos Antidiabéticos Antidiarreicos Antieméticos Antienxaqueca Antiepilépticos Antiespasmódicos Antifúngicos Antiflatulento Anti-helmínticos Anti-heparínico Anti-histamínicos Anti-inflamatórios Antimaláricos Antipsicóticos Antitireoidianos Antiulcerosos Bloqueadores dos canais de cálcio Bloqueadores dos receptores alfa e beta-adrenérgicos Broncodilatadores Cefalosporinas Diuréticos Estrogênios Hipolipemiantes Hipotensores com ação inotrópica Hormônios tireoidianos Inibidores da enzima conversora de angiotensina Macrolídeos Penicilinas Progestogênios Quinolonas Sulfas Tetraciclinas Tuberculostáticos Vasodilatadores Álcool Tabaco Cocaína Maconha Heroína Resumo...176

6 Fábio Roberto Cabar A fecundação acontece a partir da fusão dos pró- -núcleos, masculino e feminino, formando o zigoto. Esse ovo sofre divisões sucessivas, e as células formadas são chamadas de blastômeros, cuja massa é chamada mórula, que adentra a cavidade uterina no 5º dia após a fecundação, seguindo-se as divisões até a formação do blastocisto. A nidação acontece em torno de 1 semana após a ovulação, e continuam as divisões celulares com a formação da placenta com componentes embrionários e maternos. Nas 4 primeiras semanas, o aumento da progesterona é de responsabilidade do corpo lúteo e posteriormente por células do sinciciotrofoblasto que formarão a placenta. A progesterona tem, como função, inibir a contratilidade uterina e a lactação, desenvolver as mamas e exercer atividade imunossupressora; já os estrogênios influenciam o crescimento do útero e aumentam o fluxo sanguíneo local. O diagnóstico de gravidez é realizado por meio de sinais, sintomas e exames. Há certeza de gestação quando se auscultam os batimentos cardíacos fetais (ultrassonografia transvaginal de 6 a 8 semanas, sonar de 12 semanas e Pinard de 18 a 20 semanas), movimentação fetal (16 semanas) e gonadotrofina coriônica humana (beta-hcg) de a 2.000mUI/mL, que são os níveis em que a ultrassonografia transvaginal pode identificar o saco gestacional intraútero. 1 Fisiologia da gestação

7 16 sic obstetrícia 1. Fisiologia da gestação Dica A implantação do embrião acontece na fase de blastocisto. O ovário, mensalmente, gera um folículo dominante contendo um oócito. A eclosão desse folículo, chamada ovulação, libera esse precursor do gameta feminino. A tuba uterina capta o oócito, e, na sua porção distal, na região ampular, há o encontro dos gametas masculinos com o gameta feminino. A fecundação é a fusão dos 2 pró-núcleos, masculino e feminino. Quando isso acontece, a estrutura celular resultante é denominada ovo ou zigoto. O ovo sofre uma série de divisões celulares sucessivas, processo chamado segmentação. A cada divisão, são formadas células denominadas blastômeros. O conjunto de blastômeros forma a massa denominada mórula, que alcança a cavidade uterina ao redor do 5º dia. As sucessivas divisões prosseguem, aparece certa diferenciação celular, e é formada uma cavidade com as células formadoras do embrião concentradas em um dos polos dessa estrutura, o blastocisto. A nidação inicia-se cerca de 1 semana após a ovulação, entre o 6º e o 8º dias, e se completa alguns dias depois, quando encontra o endométrio em plena fase secretora. O 1º contato gera a destruição do epitélio e do estroma endometriais, ação causada por enzimas e pelo grande poder invasor das células trofoblásticas. Após breve período de edema, as células do estroma endometrial sofrem a transformação decidual. Esta se inicia ao redor dos vasos sanguíneos, sob o local da implantação, e se estende rapidamente. Por volta do 18º dia após a ovulação, todo o endométrio já apresenta reação decidual. As células deciduais são volumosas, poliédricas ou arredondadas, com núcleo arredondado e vesicular, citoplasma claro e circundado por membrana translúcida. Figura 1 - Ovulação e formação inicial do zigoto: (1) ovulação ao redor do 14º dia do ciclo menstrual; (2) fecundação na porção ampular da tuba uterina; (3) chegada do ovo na cavidade uterina ao redor do 18º dia do ciclo menstrual mórula; e (4) implantação do ovo no endométrio ao redor do 21º dia do ciclo menstrual blastocisto Até o 4º mês de gravidez, são reconhecidas várias divisões topográficas na decídua: a decídua basal é aquela sobre a qual se deu a nidação; a decídua capsular é a parte que recobre o ovo; a decídua marginal é a que se encontra entre a decídua basal e a capsular e corresponde ao contorno equatorial do ovo; e, finalmente, a decídua parietal, que é a porção que reveste o restante da superfície interna do útero (Figura 2).

8 fisiologia da gestação 17 As decíduas parietal e basal apresentam 3 camadas: a superficial ou compacta, a média ou esponjosa e a profunda ou basal. As 2 primeiras camadas representam a zona funcional e se destacam com a dequitação. A zona basal remanescente, no decorrer do puerpério, será responsável por refazer o endométrio. Atribuem-se várias funções à decídua. Ela protege o ovo da destruição e lhe assegura o alimento na fase inicial da placentação. Quando o endométrio não sofre a necessária deciduação, ocorre o acretismo placentário. Quando a barreira protetora da decídua está ausente, os vilos invadem demasiadamente a musculatura uterina e lhe corroem o travejamento. O trofoblasto, componente embrionário, e a decídua, componente materno, contribuem para a formação da placenta. As vilosidades coriônicas primárias, secundárias e terciárias, que originam os troncos coriais, surgem a partir do trofoblasto, derivadas diretamente do cório frondoso (ou viloso), na área de implantação do embrião. O potencial de invasão do tecido trofoblástico possibilita a destruição do tecido conjuntivo e dos vasos sanguíneos da decídua basal e do miométrio que os circunda. A formação dessas cavitações cria lacunas entre as vilosidades coriais, os espaços intervilosos, que se enchem de sangue materno proveniente dos vasos destruídos. Os septos deciduais, tecido preservado da invasão trofoblástica, delimitam os lobos placentários (Figura 3). Figura 2 - Útero gravídico: tipos de decíduas e córios Figura 3 - Trofoblasto e formação de vilosidades coriais

9 Fábio Roberto Cabar 3 Este capítulo discorrerá sobre o canal do parto, sendo importante sedimentar a pelvimetria, que avalia as medidas internas dos estreitos da bacia e confere ao obstetra a capacidade de avaliar o prognóstico do parto. São avaliados, no estreito superior, o conjugado verdadeiro (obstétrico), o conjugado anatômico, o conjugado diagonal, os diâmetros transversos médio e máximo, os diâmetros oblíquos esquerdo e direito. Já no estreito médio, mede-se o diâmetro biciático; e, no estreito inferior, a conjugata exitus e o diâmetro bituberoso. O trajeto

10 50 sic obstetrícia 1. Definição O trajeto, também conhecido como canal de parto, estende-se do útero à fenda vulvar. Nele, há 3 estreitamentos anulares: o orifício cervical, o diafragma pélvico e a fenda vulvovaginal. Ele é constituído por uma estrutura rígida e mais resistente, formada por ossos, articulações e ligamentos, e por outra estrutura mais flexível, chamada bacia mole que compreende o diafragma pélvico e o urogenital. 2. Bacia obstétrica A bacia obstétrica é constituída por 8 ossos: 2 ílios, 2 ísquios, 2 pubes, o sacro e o cóccix. É importante ressaltar que os ossos ílio, ísquio e pube se fundem e, juntos, formam o osso ilíaco. Figura 1 - Bacia Os ossos da bacia unem-se entre si pelas articulações: sínfise púbica (une os 2 pubes), sinostoses sacroilíacas (unem os ossos ilíacos ao sacro) e sacrococcígea (articula o cóccix com o sacro). Por ação hormonal, especialmente pela progesterona, essas articulações tornam-se mais frouxas durante a gestação (participação do fenômeno de embebição gravídica). O estreito superior divide a pelve em grande e pequena bacia. A pequena bacia, também chamada escavação, está localizada abaixo do estreito superior e é de maior interesse para o obstetra, pois representa o canal ósseo por onde o feto passa durante o parto. A - Estreitos da bacia São 3 os estreitos da bacia: a) Superior Apresenta configuração diversa conforme o tipo de bacia. Em 50% das vezes, tem a forma arredondada. É formado por promontório, asas do

11 o trajeto 51 sacro, sinostoses sacroilíacas, linha arqueada do ílio, eminência ileopectínea, crista pectínea, margem superior do pube e da sínfise púbica. b) Médio É formado pelo terço inferior do sacro, espinha isquiática e borda inferior da sínfise púbica. c) Inferior Tem o formato de 2 triângulos com base comum: o bituberoso. O triângulo anterior é formado pela borda inferior da sínfise púbica e ramos isquiopúbicos. O posterior tem seu ápice na ponta do sacro, e os lados correspondem aos ligamentos sacrotuberosos. B - Diâmetros da bacia óssea a) No estreito superior --Conjugado verdadeiro (obstétrico): mede 10,5cm e vai do promontório ao ponto mais saliente da face interna da sínfise púbica (Figura 2 - B); --Conjugado anatômico: mede 11 a 11,5cm e vai do promontório ao meio da borda superior da sínfise púbica (Figura 2 - A); --Conjugado diagonal: mede 12cm e vai da borda inferior da sínfise púbica até o promontório. Pela medida do conjugado diagonal, pode-se estimar o conjugado obstétrico (este é geralmente 1,5cm menor do que aquele Figura 2 - C); --Diâmetro transverso médio: mede 12cm e é equidistante do promontório e da face posterior da sínfise púbica (corta perpendicularmente o conjugado verdadeiro ao meio); --Diâmetro oblíquo esquerdo e direito: mede 12 a 12,5cm e se estende da eminência ileopectínea à articulação sacroilíaca do lado oposto. Dica O conjugado obstétrico pode ser calculado a partir da medida do conjugado diagonal: basta medir o conjugado diagonal e subtrair 1,5cm do valor encontrado. Figura 2 - Pelves falsa e verdadeira b) No estreito médio --Diâmetro biciático: mede 10cm e está no sentido transverso, de uma a outra espinha isquiática; - - Diâmetro anteroposterior: no nível das espinhas isquiáticas, mede 12cm.

12 Principais temas para provas Obstetrícia vol. 1 QUESTÕES E COMENTÁRIOS SIC OBSTETRÍCIA

13 Questões Obstetrícia Fisiologia da gestação FMJ 1. Do ponto de vista metabólico, para a mulher, a gestação é: a) anabólica durante todo o período b) catabólica durante todo o período c) anabólica na 1ª metade e catabólica na 2ª metade d) catabólica na 1ª metade e anabólica na 2ª metade e) anabólica e catabólica durante todo o período Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFSC 2. Qual tecido produz o Hormônio Gonadotrófico Coriônico (HGC)? a) decídua b) cavidade coriônica c) artérias espiraladas d) sinciciotrofoblasto e) celoma extraembrionário Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SES-PE 3. Com quantas semanas o feto tem aproximadamente 1.000g? a) 26 b) 28 c) 30 d) 32 e) 34 Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SES-PE 5. Na gravidez a termo, o peso da placenta representa quanto do peso do feto? a) 2/3 b) 1/2 c) 1/3 d) 1/4 e) 1/6 Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UNITAU 6. Com relação à fisiologia fetal, assinale a alternativa correta: a) a pressão capilar pulmonar é mais alta do que aquela observada na circulação sistêmica, e o canal arterial liga-se à aorta antes da emergência do tronco braquiocefálico b) o teor de oxigênio é maior no ventrículo direito do que no átrio esquerdo, em virtude da circulação proveniente da veia cava inferior e da circulação placentária c) a hemoglobina fetal tem maior afinidade pelo oxigênio do que a hemoglobina materna e se mantém predominante no sangue fetal até 40 semanas de gestação d) a urina fetal é hipertônica em relação ao plasma materno, pela alta concentração de eletrólitos, e desempenha papel importante no volume de líquido amniótico a partir do 2º trimestre da gestação e) o surfactante pulmonar diminui a tensão superficial dos alvéolos e tem como principal componente a dipalmitoilfosfatidilcolina (lecitina), produzida de maneira estável pelos pneumócitos II, a partir da 35ª semana de gravidez Obstetrícia Questões SES-PE 4. Com quantos dias após a fertilização as células do trofoblasto começam a invadir o epitélio do endométrio? a) 1 b) 3 c) 4 d) 7 e) 9 Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UNITAU 7. Uma paciente inicia o seu pré-natal com 12 semanas de gestação. Refere 2 filhos de, respectivamente, 6 e 4 anos e um abortamento de 11 semanas, com necessidade de curetagem, e outro de 6 semanas, sem necessidade de curetagem. Com relação à nomenclatura obstétrica, assinale a alternativa correta: a) tercípara; secundigesta com 2 abortamentos

14 Comentários Obstetrícia Fisiologia da gestação Questão 1. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A 2ª metade da gestação é marcada por aumento do catabolismo. b) Incorreta. A 1ª parte da gestação é caracterizada por anabolismo e acúmulo energético. c) Correta. Conforme descrito, a 1ª parte é caracterizada por acúmulo energético e anabolismo, enquanto na 2ª metade predomina o catabolismo pelo aumento do consumo fetal e placentário. d) Incorreta. É o inverso do descrito. e) Incorreta. Não faz sentido pensar em catabolismo e anabolismo simultaneamente. Gabarito = C Questão 2. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A decídua é uma membrana delgada que constitui a camada funcional do endométrio durante a gravidez, sem função hormonal. b) Incorreta. A cavidade coriônica não tem função hormonal. c) Incorreta. As artérias espiraladas nutrem a porção materna da placenta, trazendo sangue materno para os espaços intervilosos, e não há produção hormonal por elas. d) Correta. O sinciciotrofoblasto é composto por células embrionárias que têm a finalidade da invasão endometrial para a formação da porção fetal placentária. Essa estrutura também tem finalidade de produção do hormônio gonadotrófico coriônico (beta-hcg), o qual tem por finalidade a manutenção da produção de progesterona pelo corpo lúteo, fundamental para manter a gestação em curso. e) Incorreta. O celoma extraembrionário é uma cavidade que se forma naturalmente durante o início do desenvolvimento embrionário, resultando na divisão do mesoderma em 2 partes. Não tem nenhuma relação com a produção de HCG durante a gravidez. Gabarito = D Questão 3. Se considerarmos o percentil de 50% para a população, o feto atingirá aproximadamente 1kg de peso entre a 27ª e a 28ª semanas de gestação. Portanto, a alternativa que melhor representa a resposta correta é a b. Gabarito = B Questão 4. A nidação, fenômeno no qual as células do trofoblasto invadem o epitélio do endométrio, costuma iniciar-se no final da 1ª semana após a fecundação. Gabarito = D Questão 5. Um feto com 37 semanas (termo) no percentil 50% da população tem em torno de 3.000g. Para esse mesmo feto, a placenta pesa em torno de 500g no período, resultando em uma relação 500/3.000 ou 1/6. Gabarito = E Questão 6. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Como o feto não respira, a PaO 2 é muito menor no feto do que na mãe, produzindo vasoconstrição nos pulmões fetais. Essa vasoconstrição aumenta a resistência vascular pulmonar e, consequentemente, diminui o fluxo sanguíneo pulmonar e, em 15%, o débito cardíaco. O canal arterial liga-se à aorta após a emergência do tronco braquiocefálico. b) Incorreta. O teor de oxigênio é menor no ventrículo direito do que no átrio esquerdo, em virtude da passagem da circulação proveniente da veia cava inferior e da circulação placentária para o átrio esquerdo por meio do forame oval. c) Incorreta. A hemoglobina fetal tem maior afinidade pelo oxigênio do que a hemoglobina materna, além de se manter predominante no sangue fetal até o nascimento. d) Correta. A urina fetal é hipertônica em relação ao plasma materno, pela alta concentração de eletrólitos, e desempenha papel importante no volume de líquido amniótico a partir do 2º trimestre da gestação. e) Incorreta. O surfactante pulmonar é um líquido que reduz de forma significativa a tensão superficial dentro do alvéolo pulmonar, prevenindo o colapso durante a expiração. Consiste em 80% de fosfolipídios, 8% de lipídios e 12% de proteínas. A classe predominante de fosfolipídios é a dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC), além da fosfatidilcolina insaturada, fosfatidilglicerol e fosfatidilinositol. De todos esses, a DPPC, por si só, tem as propriedades de reduzir a tensão superficial alveolar, porém necessita das proteínas de surfactante e outros lipídios para facilitar sua absorção na interfase ar-líquido. O surfactante não é produzido pelos pulmões fetais até aproximadamente o 4º mês de gestação, e ele pode não ser totalmente funcional até o 7º mês ou mais. Gabarito = D Obstetrícia Comentários