DISFAGIA EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL NO INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO COELI REGINA CARNEIRO XIMENES

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1 INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO IMIP MESTRADO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL DISFAGIA EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL NO INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO COELI REGINA CARNEIRO XIMENES RECIFE, 2006

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3 DISFAGIA EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL NO IMIP Dissertação apresentada ao colegiado do mestrado em Saúde Materno- Infantil do IMIP, como parte dos requisitos para obtenção do grau de mestre em Saúde Materno-Infantil ORIENTADOR: Eulálio Cabral CO-ORIENTADORAS: Margarida Antunes Ana Cláudia Harten ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: Saúde da criança RECIFE, 2006

4 DEDICATÓRIA Dedico esta pesquisa: Aos meus pais Manoel Ximenes e Carminha Ximenes pelo exemplo de respeito, dignidade e fé, imprescindíveis à minha formação ética e profissional. A minha filha Gabriela que representa a minha coragem e a minha paz. Ao meu amigo Fábio Lessa, por quem tenho enorme carinho, respeito, admiração e gratidão pela presença nas minhas maiores conquistas profissionais. As crianças e familiares que participaram deste estudo, pela significativa contribuição ao meu aprendizado espiritual e profissional.

5 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador professor Eulálio Cabral, homem sábio, que soube preencher as minhas faltas com a grandeza da sua experiência profissional, guiando-me da forma mais exemplar até o final deste caminho. A Ana Cláudia Harten, minha co-orientadora e amiga, pela imensa contribuição, carinho e apoio durante a realização desta pesquisa. Ao professor Dr. Nélson Caldas, diretor do Real Instituto de Otorrino e Fono, por quem tenho enorme admiração, carinho e respeito, pelo apoio e incentivo sempre presente nas minhas conquistas profissionais. Ao Hospital de Câncer de Pernambuco, instituição responsável por tudo que sou hoje, na pessoa do Dr. Lauro Lins, presidente do conselho administrativo, pelo apoio irrestrito ao meu desenvolvimento profissional e científico. A Dra. Lígia..., Dr. Carlos Leite, Dr. Sandro..., gerentes do Hospital de Câncer de Pernambuco pelo apoio indispensável quando necessitei me fazer ausente. Ao Dr. Getúlio Isidoro da Rocha pela estima, consideração, amizade, confiança e apoio que sempre me dedicou na minha trajetória profissional. Ao amigo Dr. Leonardo Arcoverde pelos ensinamentos, exemplo de profissionalismo, amizade, carinho e confiança permanentes.

6 A Ana Lúcia..., chefe de recursos humanos, pelo apoio, amizade e atenção sempre dispensados. A Edna..., bibliotecária, pela dedicação, carinho e atenção com que ajudou no levantamento bibliográfico desta pesquisa. A Catharina Ximenes, fonoaudióloga e minha prima, pela imensa colaboração, carinho e amizade com que sempre esteve disponível a ajudar-me no decorrer desta pesquisa. Ao Instituto Materno Infantil de Pernambuco, instituição que me acolheu e proporcionou um aprendizado do mais alto nível, na pessoa do Dr. João Guilherme, coordenador do Mestrado, pela valiosa oportunidade de conhecer uma instituição séria e comprometida com a saúde, o ensino e a pesquisa. Ao colegiado do mestrado em saúde materno infantil pelo exemplo de profissionais competentes, pelos ensinamentos, dedicação e apoio que me foi prestado durante o curso deste mestrado. A Dra. Sueli..., chefe do ambulatório especializado, pela atenção, disponibilidade e apoio indispensáveis à realização desta pesquisa. As Drs. Adélia Trindade Henriques, Ana Van der Linden e Celina... neurologistas do IMIP, pela participação e relevante colaboração nesta pesquisa, de forma dedicada, atenciosa e competente. A Odimeres..., pela dedicação, atenção e apoio permanentes durante a minha formação. A Ísis Moura, fonoaudióloga, pela imensa dedicação, carinho e profissionalismo com que colaborou na avaliação das crianças, tornando esta pesquisa possível. A Micheline Coelho, fonoaudióloga responsável pelos exames de videofluoroscopia das crianças, pela demonstração não somente de colaboração, apoio e dedicação irrestritos, mas principalmente pela amizade e companheirismo.

7 A Brenda Araújo, Glauce Lippe e Jeane Brainer, fonoaudiólogas, pela inestimável colaboração, dedicação e carinho com que participaram da recepção dos pacientes no ambulatório de neurologia. A Karine Mesquita, Amanda... e..., fonoaudiólogas, pela dedicação e carinho com que recebeu as crianças para os exames de videofluoroscopia. A Aline..., fisioterapeuta do IMIP, pelo apoio, disponibilidade, atenção e carinho com que me cedeu a sua sala no ambulatório especializado, onde as avaliações foram realizadas. Aos meus colegas de turma do mestrado que souberam ser colaboradores, incentivadores e amigos. A minha amiga Mônica Melo, responsável pelo começo de tudo, que acreditou e incentivou-me de forma decisiva na realização da seleção do mestrado. A Fernanda de Andrade Lima, minha amiga irmã, pela presença significativa e indispensável nos momentos difíceis que vivenciei durante a realização desta pesquisa e que, sem dúvida, me fortaleceram para chegar até o final. A minha família, meu porto seguro, meu apoio, minha base e o meu conforto em todos os momentos da minha vida. As minhas irmãs Maria Coeli e Regina Paula Ximenes, que souberam preencher de forma inigualável quando a minha ausência se tornou necessária com a minha filha. A Deus e a todo o universo espiritual que representaram a força, a energia e a superação no desenvolvimento desta pesquisa.

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9 RESUMO Antecedentes: a disfagia constitui um evento relativamente freqüente, e identificar suas causas e os fatores associados pode contribuir para a redução de sua freqüência e retardo do diagnóstico, através da adoção de medidas preventivas de avaliação clínica fonoaudiológica e instrumental. Objetivos: determinar a prevalência de disfagia, o perfil clínico e videofluoroscópico da deglutição de crianças de um a doze anos de idade com paralisia cerebral. Métodos: será realizado um estudo descritivo, observacional, de corte transversal, de base hospitalar nos Ambulatórios de Pediatria e Radiologia do IMIP (Recife-PE), no período de dezembro de 2004 a março de Incluir-se-ão todas as crianças com paralisia cerebral, atendidas na instituição durante este período, identificando-se os prontuários nos ambulatórios de neurologia e gastroenterologia. Para testar a concordância inter- avaliações instrumentais realizadas pelos dois profissionais especialistas, será realizado o teste Kappa de Coen. PALAVRAS-CHAVE: Prevalência, Disfagia, Paralisia Cerebral, Videofluoroscopia.

10 SUMÁRIO Página RESUMO LISTA DE ABREVIATURAS LISTA DE TABELAS I. INTRODUÇÃO 01 II. 10 III. OBJETIVOS 11 IV. HIPÓTESES 12 V. MÉTODOS Local do Estudo Desenho do Estudo População do Estudo Período do Estudo Amostragem Critérios para Seleção dos Participantes Definições de Termos e Variáveis Procedimentos para Acompanhamento dos Sujeitos Procedimento para coleta dos dados Processamento e análises Fontes de viés Aspectos éticos 38 VI. RESULTADOS 39 VII. DISCUSSÃO 40 VIII. CONCLUSÕES 41 IX. RECOMENDAÇÕES X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICE ANEXO

11 LISTA DE ABREVIATURAS ACD AACD CID-10 CONEP CNS FIOCRUZ IMIP IBGE MS OMS PC PCE PCATA PCATE PCM SUS TMF VF Avaliação Clínica da Deglutição Associação de Assistência a Criança Deficiente Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde; 10ª Revisão Comissão Nacional de Ética em Pesquisa Conselho Nacional de Saúde Fundação Oswaldo Cruz Instituto Materno Infantil de Pernambuco Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Ministério da Saúde Organização Mundial da Saúde Paralisia Cerebral Paralisia Cerebral Espástica Paralisia Cerebral Atáxica Paralisia Cerebral Atetósica Paralisia Cerebral Mista Sistema Único de Saúde Tempo Máximo de Fonação Videofluoroscopia

12 1 I - INTRODUÇÃO 1.1 Anátomo - Fisiologia da Deglutição A deglutição é uma ação motora automática que envolve músculos da respiração e do trato gastrointestinal. Tem como objetivo o transporte do bolo alimentar e de líquidos da cavidade oral para o estômago. Consiste em uma atividade neuro-muscular complexa, que muitas vezes é iniciada conscientemente, mas que se completa mediante a integração no sistema nervoso central (SNC) de impulsos aferentes e eferentes, organizados no centro da deglutição ou, mais inferiormente em circuitos intramurais esofágicos locais, como ocorre nas porções mais baixas do esôfago. Participam da deglutição em torno de trinta músculos e seis pares encefálicos: trigêmeo (V), facial (VII), glossofaríngeo (IX), vago (X), acessório espinhal (XI) e hipoglosso (XII). 1 Dividida em três fases distintas, a primeira fase da deglutição, Fase oral ou voluntária consciente: inicia-se com a preparação do bolo alimentar no canal transversal do dorso da língua, os lábios se fecham e os músculos temporal, masséter e pterigóideo colocam-se em oclusão cêntrica. Ocorre a elevação rítmica da língua com movimentos ondulatórios ântero-posteriores apoiados no palato duro, enquanto sua base se deprime. O bolo alimentar é conduzido para a faringe em função da contração do músculo milo-hióideo que dispara o processo da deglutição. 2 A fase oral da deglutição é ainda dividida em quatro estágios, sendo o primeiro de preparação: o alimento é triturado e umidificado para formação do bolo, o segundo é o estágio de qualificação: interpenetra com o de preparo, o bolo é percebido em seu volume consistência, densidade, grau de umidificacão e um número significativo de outras características físicas e químicas importantes para uma adequada ejeção. O

13 2 terceiro é o estágio de organização: o bolo é posicionado e as estruturas ósteo-músculoarticulares, responsáveis pela morfofuncionalidade da boca, se organizam para a ejeção. O quarto é o estágio da ejeção oral: onde as paredes bucais encontram-se ajustadas, escape anterior bloqueado, língua em projeção posterior gerando pressão propulsiva, conduzindo o bolo e transferindo pressão para a faringe. 3 A segunda fase, faríngea ou involuntária consciente. Os movimentos progressivos dos músculos da faringe para a hipofaringe determina o abaixamento da epiglote, estabelecendo uma pressão negativa que empurra o bolo para o esôfago. A terceira fase esofágica involuntária inconsciente é caracterizada por movimentos progressivos reflexos, o bolo alimentar é conduzido através do esôfago para o estômago. 2. O controle das junções da boca e da faringe é complementado pelas ações da língua e palato faríngeas, pelo fechamento do istmo palato faringeal, pela atividade da propulsão do bolo através da faringe pelos seus músculos constrictores com auxílio da atividade coordenada do palato, da língua e dos músculos hióideos e laríngeos, pelo relaxamento cricofaríngeo e sua abertura. Estes são os processos que permitem a passagem do bolo. 4 A abertura do esfíncter superior do esôfago, que constitui a transição faringoesofágica se dá por dois mecanismos básicos. O primeiro é obtido pela elevação da faringe e do conjunto formado pelo hióide e a laringe, e pela inibição do tônus basal do músculo cricofaríngeo. O segundo, e de grande significado, resulta da onda pressórica iniciada na ejeção oral. 5 Descreve-se ainda que, no repouso, o esfíncter superior do esôfago se mantém competente e com valor pressórico positivo, basicamente devido à organização anatômica da região e ao tônus basal do músculo cricofaríngeo. 5

14 3 1.2 Avaliação Clínica Fonoaudiológica e Videofluoroscópica da Deglutição A avaliação das disfagias envolve o exame clínico da deglutição, realizado pelo fonoaudiólogo e os exames complementares: ultrassonografia da cavidade oral, eletromiografia de superfície, manometria faringoesofágica, nasofibrolaringoscopia, e videofluoroscopia da degluticão. Os exames permitem identificar a causa da disfagia, os possíveis riscos de aspiração, as condições clínicas e de alimentação por via oral, o estabelecimento do diagnóstico final e da conduta terapêutica específica. 6, 7 A avaliação clínica fonoaudiológica fornece dados básicos do paciente e é composta pela anamnese, avaliação morfológica e funcional da deglutição, sendo a avaliação das estruturas e funções do sistema estomatognático, incluindo a deglutição do alimento, com diferentes consistências. A anamnese e a avaliação clínica fornecem informações sobre o tipo de tratamento realizado, dificuldades na alimentação, alimentação atual, preferência de consistência ou alimento, tosse antes, durante ou após as refeições, regurgitação nasal, dados sobre as condições de saliva e dificuldades para degluti-la, perda de peso durante o tratamento, dentre outros. 5,6 Muitas vezes a avaliação clínica por si só não é capaz de revelar informações suficientemente necessárias para a identificação da disfagia. Os exames complementares são importantes para confirmação e complementação da avaliação clínica da degluticão. 7, 8 A eletromiografia (EMG) dos músculos envolvidos na deglutição proporciona informações relativas a amplitude de contração dos músculos durante a deglutição (LOGEMANN), consiste na aplicação de eletrodos na superfície da pele sobre os músculos que necessitam ser estudados como : gêniohioideo, ramo anterior do digástrico, milohioideo, genioglosso, estilohioideo, estiloglosso, palatofaríngeo,

15 4 palatoglosso, músculos da língua, constrictor superior da faringe(briant,1991 REIMERS-NEILS, 1994) A manometria faríngea consiste na medida da pressão do bolo e da contractilidade faríngea. Exame indireto da relaxação do músculo cricofaríngeo pela identificação da pressão no esfíncter esofágico superior, medido por um sensor localizado na base da língua, outro no EES e o terceiro no esôfago cervical através da introdução de uma fibra óptica transnasal de 3mm. (ERGUN,KAHRILAS & LOGEMANN) A videofluoroscopia, método radiológico, permite visualização morfofuncional clara e o registro, em tempo real, da dinâmica das estruturas envolvidas no fenômeno da deglutição, através da ingestão de contraste (bário). É considerado o exame de escolha para a avaliação dos distúrbios da deglutição. É realizado por médico radiologista e acompanhado por fonoaudiólogo com experiência na área. 9 Permite observar as disfunções anatômicas e funcionais presentes na deglutição do paciente, além de oferecer informações sobre a melhor quantidade, consistência e temperatura do alimento que o paciente deve utilizar. Permite também observar as manobras de proteção de via aérea, os riscos de aspiração e as posturas compensatórias que facilitam a alimentação durante todo o processo terapêutico. Fornece informações importantes no que diz respeito às condições de tolerância do paciente em relação a sua dieta oral e sua manutenção nutricional oral adequada. A videofluoroscopia é realizada na visão lateral e anteroposterior, sendo a visão lateral mais importante e fornecedora de maior número de informações. Permite observar os movimentos dos lábios, língua, palato posterior (mole), epiglote, estruturas laríngeas, contrações faríngeas, abertura do esfíncter esofágico superior, estase de alimentos em valéculas e seios piriformes, tempo de trânsito orofaríngeo e esofágico, 10, 11

16 5 refluxo para nasofaringe, penetração laríngea, aspiração traqueal e refluxo gastroesofágico, quando este é considerado grave. Na visão anteroposterior pode-se observar oclusão dentária, lateralização do alimento, presença de resíduos em sulcos laterais ou no soalho de boca, formação do bolo alimentar, assimetria na passagem do bolo pela faringe, principalmente em valéculas e seios piriformes, mobilidade das pregas vocais e aspiração antes, durante e após a deglutição. 12 A videofluoroscopia identifica as disfunções da deglutição, e auxilia o fonoaudiólogo na realização das provas terapêuticas, colaborando para um diagnóstico preciso dessas disfunções e na indicação de uma terapêutica bem definida, determinando o tipo de alimentação adequado e seguro para cada caso, e contribuindo na redução dos números de internações. Esse exame permite um maior controle e sucesso no tratamento dos quadros de disfagia. 9,13 A videofluoroscopia traz uma ajuda importante na formulação do diagnóstico e tratamento das dificuldades de alimentação nas crianças com paralisia cerebral e pode prevenir a aspiração crônica e a desnutrição. 14 O estudo Videofluoroscópico da deglutição é essencial para a compreensão de mecanismos patológicos envolvidos durante a deglutição Paralisia Cerebral Paralisia Cerebral é uma encefalopatia crônica infantil não progressiva, ou uma disfunção neuromotora, decorrente de lesões ocorridas em um encéfalo em desenvolvimento, levando a distúrbio de motricidade, tônus e postura, podendo ou não ter comprometimento cognitivo. Estas lesões ocorrem nos diversos estágios da maturação, surgindo antes dos três anos de idade. 16

17 6 Nos Países desenvolvidos, a incidência de crianças com paralisia cerebral está entre 1-2 por 1000 nascidos vivos, enquanto nos países em desenvolvimento a incidência está estimada em 7 por 1000 nascidos vivos (recém nascido a termo). 7 A divisão da paralisia cerebral baseada em síndromes clínicas possui pontos ainda controversos na literatura. Estas podem ser divididas em espasticas: hemiplégica (hemicorpo), diplégica (membros inferiores), tetraplégica (dupla hemiparesia), atetosica ou discinética, atáxica e mista. A paralisia cerebral espastica é a mais freqüente; neste tipo de paralisia temos uma síndrome piramidal deficitária e de liberação, na qual espasticidade é o marco. A espasticidade consiste no alimento da resistência ao alongamento passivo associada a exacerbação dos reflexos profundos. A paralisia atetosica (10% a 20%) síndrome extrapiramidal também denominada de discinética ou coreoatetóide, inclui distonia flutuante e movimentos involuntários. A paralisia cerebral atáxica (4%) síndrome cerebelar, com incoordenação estática e cinética. A paralisia cerebral mista combinação dos sintomas das formas, sendo a associação mais freqüente: espasticidade mais movimentos coreoatetóides. 16 (griffths). Os fatores etiológicos da paralisia cerebral podem ser subdivididos em três subgrupos: Os pré, peri e pós-natais. Dentre os fatores pré-natais, destacam-se: lesões cerebrais hipoxêmicas, decorrentes de anemia da gestante, hemorragias, eclampsia, hipotensão, desprendimento prematuro de placenta e má posição do cordão umbilical, além das cardiopatias congênitas, infecções da gestante, que podem atingir o concepto por via placentária, fatores metabólicos e transtornos tóxicos. Os fatores peri-natais são: hemorragias intracranianas nos recém-nascidos. 19

18 7 Dentre os fatores pós-natais destacam-se: meningoencefalites bacterianas, encefalopatias desmielinizantes pós infecciosas e pós-vacinais,os traumatismos cranioencefálicos e os processos vasculares Disfagia em Crianças com Paralisia Cerebral Os fatores correlacionados à disfagia em uma população de 5 a 21 anos com paralisia cerebral são: disfunção oromotora, dependência motora para via oral, falta de controle de tronco, retardo mental, presença de crises epilépticas, disartria e pneumonia. 20 A duração da fase oral em 20 crianças com paralisia cerebral comparadas a 20 crianças normais monitoradas pela ultrasonografia, identificou que crianças com paralisia cerebral requeriam mais tempo (aumento do número de ciclos mastigatório e de deglutições para propulsão do bolo alimentar) para a captação e preparação do bolo, para o trânsito oral e para o tempo total da deglutição. 21 Uma pesquisa realizada com cinco crianças com paralisia cerebral grave, avaliadas com oximetria de pulso e videofluoroscopia, encontrou anormalidades do estágio faríngeo, incluindo reduzida peristalse faríngea e estase após a deglutição em todas as crianças. Em três casos foi verificada hipóxia durante a ingestão de determinadas consistências. Estas informações, em conjunto com a videofluoroscopia, contribuíram para decisões sobre a orientação das consistências da dieta. Em dois casos, a oximetria auxiliou na decisão da retirada da via oral. A hipoxemia destes pacientes, durante a alimentação, resultou provavelmente de aspiração. 22 Em estudo com 32 crianças com paralisia cerebral tetraparética espástica, os achados mais encontrados foram: comprometimento da fase oral, aspiração,

19 8 incompetência velofaríngea e o resíduo em recessos faríngeos. A aspiração foi encontrada mais freqüentemente com líquidos, antes e durante a deglutição. A hiperextensão cervical foi a anormalidade mais encontrada. Considerando-se a avaliação clínica da deglutição e a videofluoroscopia complementares na avaliação da deglutição. 23 Os fatores predisponentes para os problemas da alimentação de 349 participantes de um programa interdisciplinar, entre um mês e 12 anos de idade com os seguintes tipos de alteração do desenvolvimento: autismo, Síndrome de Down e paralisia cerebral; foram: recusa alimentar (34%), seleção do tipo (21%), seleção da textura (26%), alteração oromotora (44%), disfagia (23%), sendo a disfagia categorizada como um problema alimentar com história de pneumonia aspirativa e/ ou videofluoroscopia conduzida pelo fonoaudiólogo. 24 Em uma amostra de 49 crianças com paralisia cerebral, entre 12 e 72 meses de idade, foram encontradas dificuldades de sucção (57%) e deglutição (38%), nos primeiros 12 meses de idade. Mais de 90% apresentaram disfunção oromotora significante. 36,2% apresentaram alto risco de desnutrição crônica e 60% das crianças com problemas de alimentação tinham o diagnóstico de paralisia cerebral, sendo a observação da alimentação em casa, importante para o diagnóstico das disfagias. 25 Em um estudo de quatro casos clínicos: atrofia olivo- ponto- cerebelar, síndrome de down, paralisia cerebral e leucemia mielóide aguda com hemorragia intracerebral, foi observado em uma menina de 4 meses de idade com paralisia cerebral severa do tipo quadriplegia espástica, seqüela visual e deficiência mental grave. Esta paciente desenvolveu refluxo gastroesofágico e evidência de pneumonia aspirativa. A videofluoroscopia confirmou a aspiração e a hiperextensão cervical. A postura oblíqua lateral esquerda resultou em benefício para esta paciente. 15

20 9 Em uma pesquisa com 22 pacientes com diagnóstico de paralisia cerebral espástica, encontrou-se um índice de 68% de aspiração silenciosa, 95,4% de fase oral comprometida, 90,1% com atraso no disparo do reflexo de deglutição, 77,3% de dismotilidade faríngea, 68% com refluxo gastroesofágico e 77,3% de aspiração. Os distúrbios da deglutição foram considerados debilitantes e potencialmente letais, entretanto, a avaliação e o tratamento eram realizados em crianças já com comprometimento clínico e nutricional. 26 Um estudo realizado com 101 crianças com paralisia cerebral tetraparética espástica, entre um e 12 anos de idade, onde foi utilizado o teste qui-quadrado para comparar proporções das variáveis nos grupos sem e com pneumonia de repeticão identificou os seguintes fatores de risco para a ocorrência de pneumonia de repetição: baixo nível cognitivo (p<0,001) caracterizado como não compreensão de ordens simples, presença de refluxo gastroesofágico (p=0,07), nível V de grau de comprometimento motor (p= 0,012) medido pela escala GMFCS Gross motor function classification system. (incapacidade de manter o controle cervical, dependência para locomoção e atividades de vida diária), quadros convulsivos não controlados (p=0,016) e dependência motora para se alimentar por via oral (p=0,041). Na avaliação clínica os sinais mais indicativos de maior probabilidade de apresentação de pneumonia de repetição são: sinais sugestivos de aspiração traqueal - tosse, dispnéia, cianose, voz molhada (p<0,001), ausculta cervical positiva (p=0,001), presença de escape extra-oral (p=0,009) e vedamento labial ineficiente (p=0,014). A videofluoroscopia da deglutição demonstrou que os achados mais correlacionados com a incidência de pneumonia de repetição foram: ejeção oral inadequada (p=0,001), aspiração traqueal (p=0,002), retenção em recessos faríngeos (p=0,003), posicionamento inadequado do bolo

21 10 (p=0,007), escape precoce posterior (p=0,009) e regurgitação de contraste para a nasofaringe (p=0,012). 27 As evidências relacionadas à alta complexidade dos distúrbios da deglutição em crianças com paralisia cerebral implicam em quadros clínicos graves e muitas vezes irreversíveis, comprometendo a saúde destas crianças, desta forma, este estudo tem o objetivo de estimar a prevalência da disfagia em crianças com paralisia cerebral, e descrever as características clínicas deste grupo. II JUSTIFICATIVA As em crianças com paralisia cerebral apresentam freqüentemente associação com a epilepsia e a deficiência mental o que contribui para o agravamento do quadro clínico. Estudos realizados, evidenciam disfunção oromotora apresentando-se na forma grave, moderada e leve e secar de 70% de aspiração pulmonar. Observações realizadas em estudos videofluoroscópicos de crianças com disfunções motoras orais de ordem neurológica evidenciaram presença significativa de aspirações silenciosas (sem sinais clínicos) considerada uma característica clínica grave pela alta correlação com pneumonias aspirativas e pelo difícil diagnóstico em exames clínicos ou convencionais.

22 11 A alta prevalência de crianças portadoras de paralisia cerebral com disfunções alimentares, diagnóstico de pneumonias aspirativas de repetição e desnutrição crônica motivaram a realização deste estudo. O conhecimento desses fatores é essencial para que sejam elaboradas medidas de atenção multidisciplinar para promover a saúde dessas crianças, proporcionando bem estar e orientações indispensáveis aos pais ou cuidadores sobre o ritmo e a assistência necessária durante as refeições. Esta prática proporciona ainda a redução de custos hospitalares com dieta industrial, sondas de alimentação, medicamentos, e internamentos em enfermarias e em unidades de terapia intensiva. O presente estudo surge, portanto, como uma forma de suprir esta lacuna, identificando não somente a prevalência das disfagias, mas as principais características associadas às disfagias nas crianças com paralisia cerebral III OBJETIVOS 3.1. Objetivo Geral 1. em Estimar a prevalência de disfagia crianças com paralisia cerebral. 3.2 Objetivos Específicos Em crianças com Paralisia Cerebral: 1. Descrever as características sócio-demográficas. (grau de instrução da mãe, renda familiar, número de irmãos, procedência) 2. Descrever as características biológicas (idade, sexo, estado nutricional) 3. Determinar a freqüência de disfagia nos tipos específicos de paralisia cerebral (espástica, atetóide, atáxica e mistas).

23 12 4. Identificar as co-morbidades: presença de deficiência mental, epilepsia, pneumonias prévias. 5. Descrever as principais características da avaliação clínica da degluticão 6. Descrever os achados videofluoroscópicos da deglutição nas fases oral e faríngea. IV - HIPÓTESES Na paralisia cerebral há maior proporção de crianças disfágicas do que não disfágicas Na paralisia cerebral espástica, a prevalência de crianças disfágicas é maior do que nos outros tipos de paralisia. Nas crianças com paralisia cerebral ocorrem associações com a deficiência mental, epilepsia e pneumonias aspirativas. As crianças com paralisia cerebral apresentam comprometimento em pelo menos uma das três fases da deglutição, como: realização do comando motor voluntário, déficit de desencadeamento do reflexo de deglutição, estase alimentar, dificuldade de elevação e fechamento da laringe.

24 13 As crianças com paralisia cerebral podem apresentar aspiração traqueal ou aspiração silenciosa. V MÉTODOS 5.1 Local do Estudo O estudo foi realizado no Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), Recife Pe instituição fundada em 1960, comprometida com a saúde da mulher e da criança, atuando na assistência médico-social, ensino, pesquisa e extensão comunitária. O IMIP é credenciado como hospital de ensino pelos ministérios da educação e da saúde e como centro de referência nacional e estadual na área materno-infantil para o ministério da saúde e sistema único de saúde (SUS)-pe, respectivamente. O complexo hospitalar do IMIP é composto de 174 leitos de pediatria clinica, 60 leitos de cirurgia pediátrica, 14 leitos de unidade de terapia intensiva pediátrica, 35 leitos de alojamento conjunto e emergência pediátrica. Conta ainda com estrutura de

25 14 ambulatórios de pediatria geral e especializada. Atende a uma população predominantemente de baixa renda, da região metropolitana do Recife e do interior do estado de Pernambuco. 5.2 Desenho do Estudo Foi realizado um estudo observacional descritivo, do tipo corte transversal, de base hospitalar, prospectivo. 5.3 População do Estudo A população do estudo foi constituída de crianças com paralisia cerebral de 1 a 12 anos de idade, atendidas pelo sistema único de saúde (SUS)/ IMIP Período do estudo O estudo foi realizado no período de primeiro de dezembro de 2004 a 31 de março de Amostragem: Foi constituída por uma amostra não probabilística, seqüencial coletada no IMIP no período de quatro meses, composta de todos os casos de crianças com paralisia cerebral de um a doze anos no período do estudo.

26 Critérios para Seleção dos Participantes Critérios de Inclusão Crianças entre um e 12 anos de idade, dos sexos masculino e feminino, que apresentaram paralisia cerebral dos tipos espástica, atáxica, atetósica ou mista, atendidas nos ambulatórios de neurologia do IMIP, durante o período do estudo Critérios de Exclusão Foram excluídas da pesquisa as crianças: que apresentaram disfagias de outra ordem, não relacionada à paralisia cerebral que apresentaram alterações otorrinolaringológicas compatíveis com a disfagia Procedimentos para Seleção dos Participantes Os sujeitos foram selecionados no ambulatório de neurologia do IMIP e admitidos no estudo após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Neste momento foi definido o diagnóstico do tipo de paralisia cerebral (espástica, atáxica, atetósica ou mista), presença de crises epilépticas, deficiência mental e uso de medicamentos, em seguida, foi encaminhado ao serviço de otorrinolaringologia / IMIP a fim de afastar alterações que resultem em disfagia..., excluída esta hipótese, foi realizada a avaliação clínica da deglutição por duas fonoaudiólogas especialistas, na sala de fisioterapia no ambulatório especializado, e, posteriormente, agendada a videofluoroscopia de todos os casos submetidos a avaliação clínica, no serviço de radiologia do IMIP, com um intervalo máximo de trinta dias.

27 16 FLUXOGRAMA Casos potenciais Ambulatório de Neurologia Avaliação neuro-pediátrica Concordância (assinatura do termo de consentimento-tcle) Pesquisadora Avaliação Otorrinolaringológica (IMIP) Avaliação clínica da deglutição (fonoaudióloga ou pesquisadora) Videofluoroscopia (setor de radiologia/imip)

28 Definição de Termos e Variáveis Sócio-demográficas Nível de instrução da mãe. Variável contínua, em anos de instrução formal completos. Renda familiar - < 1 salário mínimo, 1 a 3 salários mínimos, > 3 salários mínimos, variável contínua, categorizada em salários mínimos Número de irmãos - <2 irmãos, 2 a 4 irmãos, > 4 irmãos Procedência Recife, Região metropolitana, outras localidades Biológicas Sexo Masculino ou feminino Idade crianças de 1 a 12 anos, agrupados em três categorias: 1 a 4 anos, 5 a 8 anos. e 9 a 12 anos. Variável contínua em meses completos Estado nutricional eutrófico ou desnutrido Clínicas Paralisia Cerebral Termo amplo que abriga um grupo não progressivo, porém geralmente mutável de síndromes motoras secundárias a lesão ou anomalias do cérebro, que ocorrem nos estágios precoces do seu desenvolvimento. variável categórica nominal policotômica dividida nos seguintes grupos: espástica, atáxica, atetóide e mista. paralisia cerebral espástica: É subdividida em tetraplégica (dupla hemiparesia), hemiplégica (hemicorpo) e diplégica (membros inferiores) Paralisia Cerebral Atáxica: Síndrome cerebelar, com incoordenacão estática e cinética

29 18 Paralisia Cerebral Atetósica: Síndrome extrapiramidal, também denominada de discinética ou coreoatetóide, inclui distonia flutuante e movimentos involuntários. Paralisia Cerebral Mista: Combinação dos sintomas das formas sendo a associação mais freqüente de espasticidade + movimentos coreoatetóides. A classificação da Paralisia Cerebral foi definida pelas neuro pediatras do ambulatório de neurologia do IMIP... Deficiência Mental Condição crônica com início na infância e adolescência, cujo critério essencial para o diagnóstico é a inteligência insuficiente, manifestada tanto pela dificuldade em se adaptar às demandas do dia a dia, quanto pelo escore abaixo da média nos testes psicométricos. Variável categórica nominal dicotômica. A DM foi definida pelas neuro pediatras do ambulatório de neurologia do IMIP, tomando como critério... Crise epiléptica Descarga neuronal excessiva, síncrona e anormal.variável categórica nominal dicotômica. Foi definido pelas neuro-pediatras do ambulatório de neurologia do IMIP... Acompanhamento Fonoaudiológico Reabilitação específica da deglutição, envolvendo treinamento da motricidade oral, administração da dieta e orientações específicas relativas a postura, tipo de alimento, consistência, quantidade, ritmo, utensílios e manobras específicas. Realizado por profissional de nível superior. Variável categórica nominal dicotômica. Uso de Medicamentos Os medicamentos neurolépticos, antiepilépticos e antiespásticos alteram a dinâmica da deglutição, podendo provocar disfagias. Foi observado através de registro no prontuário médico da instituição. Variável categórica nominal dicotômica.

30 19 Disfagia - Distúrbio do comando motor, sinérgico ou seqüencial da deglutição, podendo ocorrer nas fases preparatória oral, faríngea e esofágica. Observado durante avaliação clínica da deglutição, realizada pela fonoaudióloga. Variável categórica nominal dicotômica. Avaliação Clínica da Deglutição Reações Mordida Apreensão do alimento entre os dentes. Observado durante a ACD. Variável categórica nominal dicotômica. Tosse Reflexo de proteção das vias aéreas, limpa as vias aéreas superiores e Inferiores de material potencialmente obstrutivo.observado durante a ACD Variável categórica nominal dicotômica. Vômito Consiste em protrusão da língua, cabeça e mandíbula e contração Faríngea. Por volta dos seis meses de vida o reflexo de vômito diminui e posteriorisa-se tornando possível a deglutição de alimentos de consistências mais sólidas e a mastigação. O reflexo de vômito exacerbado pode ser observado em algumas crianças com doenças neurológicas. Observado durante a ACD. Variável categórica nominal dicotômica. Paralisia Facial Paralisia do VII par craniano, podendo estar alterado o controle aferente (paladar nos 2/3 anteriores da língua) ou o controle eferente (músculos da expressão facial, estilo-hióide, platisma e ventre posterior do digástrico). Variável categórica nominal dicotômica. Paladar Sensação do gosto amargo, doce, salgado e azedo. É conduzido pelo facial (VII) e pelo glossofaríngeo (IX). Variável categórica nominal dicotômica

31 20 Sensação proprioceptiva Percepção ou reação do paciente aos estímulos. Variável categórica nominal dicotômica. Sialorréia Presença da baba pela diminuição das deglutições e pela ausência de vedamento labial. Observado durante a ACD.Variável categórica nominal dicotômica. Mobilidade Variável categórica nominal dicotômica. Língua realiza movimentos de elevação, abaixamento, lateralização, anteriorização, posteriorização, afilamento, alargamento. Mandíbula realiza movimentos de lateralização e projeção mandibular Lábios realiza protusão e retração Palato realiza elevação e abaixamento, durante a emissão de fonemas orais e nasais e durante a deglutição. Dentição / oclusão - ausência de dentes, ou alterações da oclusão dentária. Variável categórica nominal dicotômica. Mastigação alterada alteração na biomecânica da mandíbula, alterando os movimentos de abertura e lateralização, resultando em dificuldade de formar o bolo, durante o processo de homogeneização. Variável categórica nominal dicotômica. Episódios de engasgo desencadeamento de tosse antes, durante ou após a deglutição do alimento. Observado durante a avaliação funcional da deglutição, com alimento pastoso, líquido e sólido e realizado pelo fonoaudiólogo. Variável categórica nominal dicotômica. Episódios de sufocamento Sinais de dispnéia ou de diminuição da saturação de oxigênio no sangue. Avaliado através de sinais clínicos e com o oxímetro de

32 21 pulso durante a avaliação funcional da deglutição com alimentos na consistência pastosa, líquida e sólida. Variável categórica nominal dicotômica. Avaliação Funcional Avaliação do sistema sensório motor oral, durante as funções de sucção, mastigação e deglutição com a utilização de alimentos. Deglutição de alimento pastoso: Capacidade de propelir o bolo alimentar pastoso da fase oral à fase faríngea, sem sinais de alterações. Deglutição de alimento líquido: Habilidade para propelir o líquido da fase oral à fase faríngea, sem sinais de alterações. Deglutição de alimento sólido: Possibilidade de preparar o bolo alimentar a ser propelido da fase oral à fase faríngea. Foi realizado com yogurte de frutas, água e biscoito Maria... Estudo Videofluoroscópico da Deglutição Fase oral Captação do alimento O alimento é apreendido entre os lábios e entre os dentes, a fim de iniciar os movimentos para a preparação do bolo alimentar. Variável categórica nominal dicotômica. Vedamento labial O lábio superior toca o lábio inferior impedindo que o alimento escape da boca. Variável categórica nominal dicotômica. Preparo do bolo Constitui o movimento mastigatório, com separação e aposição rítmica dos maxilares. É auxiliado pela língua e os bucinadores no movimento de lateralização e manutenção do bolo alimentar em cima da língua. Variável categórica nominal dicotômica. Posicionamento do bolo O bolo alimentar já homogêneo é posicionado em cima da língua para ser propelido. Variável categórica nominal dicotômica.

33 22 Ejeção oral A ponta da língua é pressionada contra o palato duro e após o corpo da língua eleva-se contra o palato mole para empurrar o bolo alimentar até a faringe. Variável categórica nominal dicotômica. Tempo de estase em cavidade oral O alimento fica retido em cavidade oral e é esvaziado após deglutições múltiplas ou mantém-se estagnado. Variável categórica nominal dicotômica. Resíduo em cavidade oral O contraste é observado, após duas ou mais deglutições, retido na cavidade oral (soalho da boca, vestíbulos, palato anterior e posterior). Variável categórica nominal dicotômica. Coordenação entre as fases oral e faríngea A fase faríngea somente é iniciada quando termina a fase oral e o bolo alimentar é ejetado posteriormente, eliciando o reflexo de deglutição, quando o centro respiratório é ativado e realiza os movimentos de elevação e fechamento glótico a fim de coibir a passagem indesejada do alimento por esta via. Variável categórica nominal dicotômica. Fase Faríngea Fechamento velofaríngeo Elevação do palato mole fechando a nasofaringe para prevenir o refluxo nasal do alimento. Variável categórica nominal dicotômica. Escape posterior O alimento escorre para a região faríngea e vias aéreas inferiores antes do desencadeamento do reflexo de deglutição. Motilidade da parede posterior da faringe Os constrictores faríngeos e elevadores injetam o alimento da faringe para dentro do esôfago, com uma grande força e enorme velocidade, variando em torno de 100cm por segundo. Variável categórica nominal dicotômica.

34 23 Condução do bolo pela câmara faríngea Contração peristáltica dos constrictores faríngeos para propulsionar o bolo pela faringe é observada a descida do contraste na região da faringe. Variável categórica nominal dicotômica. Elevação e Anteriorização do conjunto hióide-laringe A laringe se eleva, movendo-se na posição anterior e superior, através da contração dos músculos supra-hióideos, tais como o miloióideo, gênio-hióideo, digástrico e tiro-hióideo. Reposicionamento da epiglote A epiglote volta a sua posição, abrindo a via aérea e permitindo a retomada da inspiração do ar. Variável categórica nominal dicotômica. Vedamento da via aérea Resultado da adução das pregas vocais, associada à aproximação horizontal das cartilagens aritenóides, aproximação vertical das aritenóides em direção à base da epiglote, elevação da laringe e abaixamento da epiglote. Variável categórica nominal dicotômica. Abertura do esfíncter esofágico superior Relaxamento do músculo cricofaríngeo, ausência de estreitamento da coluna de contraste na parede posterior da faringe na cartilagem cricóide. Variável categórica nominal dicotômica. Penetração laríngea sem tosse - Entrada de contraste na laringe, sem ultrapassar o plano definido pelas pregas vocais, com ativação da tosse reflexa. Variável categórica nominal dicotômica. Penetração laríngea com tosse Entrada de contraste na laringe, sem ultrapassar o plano definido pelas pregas vocais, sem ativação da tosse reflexa. Variável categórica nominal dicotômica. Coordenação respiração deglutição O reflexo de deglutição informa o sistema nervoso central (centro respiratório), que comanda a chamada apnéia respiratória, no

35 24 momento da passagem do alimento na fase faringolaríngea. Terminado este processo, há o reposicionamento da laringe para a retomada do ar. Resíduo em hipofaringe Presença de contraste na hipofaringe, após duas ou mais deglutições. Variável categórica nominal dicotômica. Resíduo em valécula Presença de contraste na valécula epiglótica, após duas ou mais deglutições seguidas à ingestão de contraste. Resíduo em recessos piriformes Presença de contraste no seio piriforme após duas ou mais deglutições seguidas à ingestão de contraste Procedimentos para Acompanhamento dos Sujeitos Todas as crianças com paralisia cerebral atendidas no ambulatório de neurologia do IMIP, foram identificadas pelo prontuário e/ou através de contato com o neuropediatra, foram submetidas a uma avaliação cínica da deglutição e videofluoroscópica pela pesquisadora e por outra fonoaudióloga especialista em motricidade oral com habilitação em disfagia. Neste momento foram levantados os dados referentes às características biológicas, clínicas e videofluoroscópicas. As crianças que não compareceram nos dias estabelecidos para os exames foram contactadas através de telefonemas ou envio de carta e telegrama Procedimentos para coleta de dados O instrumento de coleta de dados foi a avaliação clínica da deglutição das crianças, seguindo o protocolo de avaliação da AACD de São Paulo (anexo I), realizada pela fonoaudióloga responsável pela pesquisa e por outra fonoaudióloga, especialista em motricidade oral com habilitação em disfagia. Em seguida, com um intervalo máximo de trinta dias da avaliação clínica, estes pacientes foram encaminhados para o

36 25 exame de videofluoroscopia, seguindo o protocolo de avaliação videofluoroscópica da AACD de São Paulo (anexo II), realizado pela fonoaudióloga Micheline Coelho no departamento de radiologia do IMIP, e uma segunda análise realizada pela pesquisadora. Os protocolos selecionados para o estudo (AACD) constituem as avaliações clínicas e videofluoroscópicas de referência nas disfagias neurogênicas no Brasil. Foram utilizados no exame videofluoroscópico meios de contraste de bário nas consistências líquida, sólida e pastosa, em equipamento de raio x (RX) duo diagnost/ Philips medical systems hamburg, 60 Hz, 110 KV, tensão contínua. As imagens foram registradas em fita VHS, com sistema vídeo/monitor Panasonic, modelo: AG-MD830. Os parâmetros analisados foram efetuados por dois examinadores. Após ter sido aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do IMIP. Os responsáveis legais foram orientados a trazer as crianças para as avaliações em estado de vigília e em jejum. Para testar a concordância dos resultados inter-avaliações, será utilizado o teste kappa de Cohen, este teste pode variar entre 1(expressando completo desacordo) e + 1 (expressando completa concordância). Valores a partir de 0,6 expressão boa concordância Instrumento de Coleta Para coleta de dados, foi utilizado um formulário-padrão, pré-codificado para entrada de dados no computador (APÊNDICE 2) Fontes de Viés O uso de medicamentos neurolépticos podem interferir no mecanismo da deglutição de forma a provocar xerostomia (boca seca), alteração da deglutição, síndrome extrapiramidal, desatencão e alteração do paladar. Os medicamentos

37 26 anticonvulsivantes podem causar alteração da gustação, paladar, toxicidade e/ou atrofia do cerebelo com ataxia e descoordenacão (fenitoína / carbamazepina), ataxia e tremor (benzodiazepinas) sendo o uso de medicamentos um viés difícil de ser controlado, diante das implicações éticas. 27 O intervalo de tempo entre a realização da avaliação clínica e videofluoroscópica da deglutição pode implicar em uma mudança no quadro clínico. Esse viés será controlado com a realização de um intervalo máximo de trinta dias entre as duas avaliações. 26 Os vieses relacionados aos observadores serão controlados com a realização de avaliações por profissionais experientes e habilitados para a realização dos exames com título de especialista na área. As fonoaudiólogas serão treinadas e capacitadas para a realização da abordagem com os responsáveis referente aos objetivos da pesquisa, procedimentos para a condução das avaliações e sobre o conteúdo do termo de consentimento livre e esclarecido. As fonoaudiólogas serão ainda treinadas, para a realização das avaliações clínicas da deglutição, em especial, para o treino da ausculta cervical, medida de importante relevância na detecção das aspirações durante as avaliações clínicas. As possíveis alterações obstrutivas das vias aéreas superiores e alterações da orofaringe serão avaliadas pelo otorrinolaringologista, a fim de controlar outras interferências associadas ao distúrbio da deglutição.

38 27 VI - PROCESSAMENTO E ANÁLISES 6.1 Processamento dos dados: Os dados foram digitados em um banco de dados específico, criado no programa estatístico. A digitação foi realizada pela própria pesquisadora, na medida em que foram sendo preenchidos os formulários. As dúvidas em relação às informações constantes nos formulários, foram consultados novamente nos formulários e checadas as informações contidas nos prontuários. Outra digitação foi realizada por outro profissional, em época diferente. Uma vez terminada a digitação de todos os formulários nos dois bancos de dados, estes foram comparados, obtendo-se uma versão definitiva após correção das diferenças encontradas. A seguir, foi obtida a listagem de todas as variáveis e realizados testes de consistência, checando-se e corrigindo eventuais erros e incongruências eventualmente existentes. Em seguida, o banco de dados revisado foi utilizado para análise estatística. 6.2 Análise dos dados: A análise dos dados foi realizada pela própria pesquisadora e o seu orientador, usando o programa estatístico. Inicialmente foi realizada uma análise exploratória dos dados, construindo-se tabelas de distribuição de freqüência e calculando-se medidas de tendência central e de dispersão.

39 28 VII - RESULTADOS Tabela 1. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características sóciodemográficas. Características PCE PCATA PCATE PCM sócio-demográficas n % n % n % n % Nível de instrução da mãe Analfabeta Fundamental Primeiro grau Segundo grau Superior Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista. Tabela 2. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características sóciodemográficas. Características PCE PCATA PCATE PCM sócio-demográficas n % n % n % n % Renda familiar da mãe < 1 salário mínimo 1 a 3 salários mínimos > 3 salários mínimos Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista. Tabela 3. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características sóciodemográficas. Características PCE PCATA PCATE PCM sócio-demográficas n % n % n % n % Números de irmãos < 2 2 a 4 > 4 Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista.

40 29 Tabela 4. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características sóciodemográficas. Características PCE PCATA PCATE PCM sócio-demográficas n % n % n % n % Procedência Recife Região metropolitana Outras localidades Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista. Tabela 5. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características biológicas. Características biológicas* PCE PCATA PCATE PCM n % n % n % n % Idade 1 a 4 anos 5 a 8 anos 9 a 12 anos Sexo Masculino Feminino Estado nutricional Eutrófico Desnutrido Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista. Tabela 6. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, de acordo com a presença de disfagia. Disfagia PCE PCATA PCATE PCM n % n % n % n % Total Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista.

41 30 Tabela 7. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características clínicas da avaliação da deglutição. Características da Avaliação Clínica PCE PCATA PCATE PCM Reações n % n % n % n % Mordida Tosse Vômito Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista. Tabela 8. Distribuição da freqüência de crianças com paralisia cerebral espástica, atáxica, atetósica e mista, segundo características clínicas da avaliação da deglutição. Características da Avaliação Clínica PCE PCATA PCATE PCM n % n % n % n % Paralisia facial Paladar preservado Sensação do paciente preservada Reatividade normal Aspecto geral da musculatura normal Sialorréia Fonte:PesquisaIMIP *PCE: paralisia cerebral espástica, PCATA: paralisia cerebral atáxica, PCATE: paralisia cerebral atetósica, PCM: paralisia cerebral mista.