Aspectos de Fatores Humanos na Qualidade da Informação

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1 Aspectos de Fatores Humanos na Qualidade da Informação José Nogueira da Mata Filho M. Sc. Embraer Selma Leal de Oliveira Ribeiro - D. Sc. Instituto Nacional para o Desenvolvimento Espacial e Aeronáutico IDEA Universidade Estácio de Sá Instituto Tecnológico da Aeronáutica José Marcelo Coelho Palazzo - Engenheiro Embraer Palavras Chave: Aeronavegabilidade Continuada, Fatores Humanos, Manutenção Aeronáutica, Qualidade da Informação. BIOGRAFIA José Nogueira da Mata Filho Engenheiro Eletricista, formado pela Universidade Veiga de Almeida - RJ. Possui título de Mestre em Segurança de Voo pelo Instituto Tecnológico de Aeronáutica (ITA). Desde 1987 atua na área de manutenção aeronáutica da Embraer, participando e coordenando atividades de desenvolvimento do Plano de Manutenção de diversas aeronaves. Atualmente, coordena o time de Plano de Manutenção e Confiabilidade da aeronave militar KC-390. É também colaborador nos trabalhos promovidos pelo comitê internacional da Air Transport Association (ATA) Associação de Transportes Aéreos - visando à atualização do documento MSG-3, e representante credenciado da Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) para assuntos de Aeronavegabilidade Continuada. nogueira.mata@embraer.com.br Selma Leal de Oliveira Ribeiro Psicóloga; Mestre em Educação; Doutora em Engenharia de Produção. Atualmente é Diretora Técnica do Instituto Nacional para o Desenvolvimento Espacial e Aeronáutico - IDEA; Docente da Universidade Estácio de Sá, do Curso de Ciências Aeronáuticas; e, Coordenadora e docente da disciplina Psicologia em Aviação do Curso de Mestrado Profissional em Segurança de Aviação e Aeronavegabilidade Continuada (MP-Safety) do Instituto Tecnológico da Aeronáutica. selma.ribeiro@idea-br.org/ selmalealribeiro@gmail.com. Marcelo Coelho Pallazzo José Marcelo Coelho Palazzo - Engenheiro Mecânico - UNESP/FEG, Gerente Senior de Engenharia da Embraer, 33 anos de experiência nas áreas de Manutenção e Informação Técnica Aeronáutica, representante da Embraer no EBusiness Steering Committee da A4A - Airlines for America (antiga ATA-Air Transport Association). palazzo@embraer.com.br RESUMO Para apoiar a operação segura da aeronave, as autoridades aeronáuticas requerem que fabricantes forneçam aos operadores as instruções de aeronavegabilidade continuada, que representam um grande volume de documentação com informações para manutenção que devem estar presente na rotina diária de manutenção. Contudo, o ganho de conhecimento com o produto, aliado a uma má experiência com a utilização da documentação de manutenção faz com que os mecânicos sejam levados a utilizar procedimentos próprios ou de colegas mais experientes, sem consultar os manuais de manutenção do fabricante. Essa situação é agravada pelo fato de existir uma pressão constante sobre o pessoal de manutenção para liberar a aeronave o mais rápido possível para o voo, e muitas vezes o próprio ambiente da manutenção não é o mais apropriado para execução da tarefa. No sentido de identificar pontos de melhoria para aumentar a usabilidade dos manuais, foi desenvolvida uma pesquisa descritiva, na qual foram analisados e classificados os conteúdos dos acionamentos feitos no período de 2008 a 2010 sobre a utilização dos manuais de manutenção de uma determinada aeronave ao seu respectivo fabricante, detalhandose a análise no período de janeiro a outubro de 2010, onde se concentraram 1268 desses acionamentos. Os resultados apontam para uma melhora significativa na qualidade das informações fornecidas pelo fabricante tendo em vista a diminuição gradual dos acionamentos ao longo do período focado. Entretanto, o valor percentual de consultas para esclarecimentos de dúvidas dos manuais indica que ainda existem oportunidades para melhoria da qualidade dessa documentação. O principal ponto levantado diz respeito à necessidade de se levarem em conta os estudos na esfera dos Fatores Humanos durante a elaboração da documentação de manutenção, tendo em vista que a falta de clareza e praticidade das informações de manutenção indica que a validação de tarefas e um maior conhecimento da realidade de manutenção pelos autores dos manuais são fatores determinantes para o Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 974 de

2 aumento da qualidade das instruções de aeronavegabilidade continuada, e com isso para o aumento da segurança de voo INTRODUÇÃO A manutenção tem sido ainda um dos principais fatores contribuintes para acidentes e incidentes aeronáuticos. Um levantamento apresentado pelo relatório do CENIPA, sobre os acidentes e incidentes ocorridos no período de 2000 a 2009 (Figura 1), apresenta a manutenção com fator contribuinte em 23% dos casos investigados (BRASIL, 2010). O objetivo deste trabalho foi identificar aspectos relacionados às questões da área de Fatores Humanos que estão envolvidos na elaboração e utilização das informações de manutenção, bem como as medidas de proteção que devem ser tomadas para uma melhor usabilidade dos manuais. A INFORMAÇÃO DE MANUTENÇÃO No contexto do processo de certificação do projeto de uma aeronave junto às Autoridades Aeronáuticas, existe uma série de requisitos de manutenção que devem ser obrigatoriamente cumpridos para garantir a Aeronavegabilidade Continuada (Continued Airworthiness) de um avião. Aeronavegabilidade Continuada O conceito de aeronavegabilidade diz respeito à capacidade para o voo em todos os ambientes previstos e possíveis circunstâncias para as quais a aeronave foi projetada (GUNSTON, 2004). A aeronave é considerada aeronavegável quando, em qualquer momento de sua vida, ela cumpre com as condições técnicas definidas na emissão do seu certificado de aeronavegabilidade e está em condições para uma operação segura (ICAO, 1998). Figura 1: Distribuição percentual dos fatores contribuintes de acidentes aeronáuticos no período (BRASIL, 2010) Os estudos relativos aos fatores humanos na manutenção surgiram, motivados principalmente pelos resultados das investigações de acidentes que envolviam o fator manutenção, tais como o ocorrido com o para-brisa da aeronave BAC 1-11 que se desprendeu a pés em junho de As preocupações com a manutenção deram origem ao MRM ( Resource Management) que aborda os aspectos de fatores humanos na manutenção, e também a outros estudos e pesquisas na área de manutenção. As pesquisas sobre a influência da informação de manutenção começaram ainda no ano 2000 com os estudos encomendados pela Federal Aviation Administration (FAA) que verificou os processos de elaboração da documentação de manutenção de cinco fabricantes de aeronaves (CHAPARRO; GROFF, 2001). Nesse trabalho de pesquisa da FAA revelou-se inconsistência entre os processos de elaboração dos manuais, atitude reativa e não proativa em relação aos relatos dos clientes e uma inadequada avaliação dos erros encontrados, que não consideravam a importância da qualidade da informação dos manuais para que esses fossem realmente utilizados pela manutenção. Conforme Reason e Hobbs (2003), durante a rotina de um setor de manutenção, por várias horas os engenheiros e mecânicos não estão trabalhando direto no avião, mas estão consultando os manuais, preenchendo fichas de inspeção e log cards. Quanto mais novas são as tarefas, mais tempo será despendido com a documentação. Por outro lado, quanto mais as tarefas se tornam familiares, mais o pessoal da manutenção tende a não utilizar a documentação, e isso se torna um risco. O parágrafo do requisito RBAC 25 (BRASIL, 2009), lista as diversas informações e documentos de manutenção que fazem parte das Instruções de Aeronavegabilidade Continuada (IAC). Dentre essas Instruções está o plano de manutenção preventiva da aeronave que define as ações de manutenção que devem ser executadas de acordo com os intervalos estabelecidos. As tarefas de manutenção e seus intervalos são definidos de acordo com a metodologia MSG-3 (ATA, 2009) e, segundo Kinnison (2004), têm o objetivo de restabelecer o nível de confiabilidade inerente e manter suas condições operacionais, como mostra a Figura 2. Figura 2 - Diferença entre comportamento teórico e prático. (Adaptado de KINNISON, 2004) Normalmente, tais requisitos de manutenção são listados e fornecidos pelo fabricante da aeronave para os seus operadores através do documento conhecido como MRBR Review Board Report. As considerações para o desenvolvimento do programa de manutenção de uma aeronave começam na fase dos estudos preliminares, e os engenheiros de desenvolvimento devem levar em conta os aspectos de manutenção durante a concepção dos sistemas e estruturas da aeronave. É requerido que o programa inicial de manutenção esteja finalizado antes da entrada da aeronave em serviço. Para receber a autorização para operação, a aeronave necessita ter disponíveis as Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 975 de

3 Instruções de aeronavegabilidade continuada conforme prevê o RBAC (BRASIL, 2009). Requisito Relatórios de Análise de Segurança de Sistemas Verificações de dormências identificadas nas árvores de falhas para condições perigosas e catastróficas (CCMR s ) Processo de Segurança de Sistemas Requisito Relatórios de Engenharia Análise de MSG-3 Processo MRB Processo CMR CMCC Certification Coordination Committee ISC Industry Steering Committee WG Working Group CMR Certification Requirements Tarefas do MSG-3 MRBR Review Board Report Engenharia de Procedimentos MPD Planning Document Figura 3 - Processo de desenvolvimento do plano de manutenção. (Adaptado da FAA, 2010) Documentação de manutenção Além das informações de manutenção programada, existem as demais instruções de aeronavegabilidade continuada que, conforme o requisito RBAC 25 Apêndice H (BRASIL, 2009), podem ser apresentadas nos diversos documentos de manutenção. A Tabela 1 apresenta a lista dos documentos normalmente fornecidos pelo fabricante e que são elaborados de acordo a norma da Air Transport Association (ATA, 2010). Tabela 1 - Documentos de manutenção que podem conter instruções de aeronavegabilidade (ATA, 2010) Documento AMM - Aircraft WM - Wiring FIM - Fault Isolation SSM - System Schematic AIPC - Illustrated Parts Catalog ITEM - Illustrated Tools and Equipment SRM - Structural Repair NDT - Nondestructiv e Inspection MRB - Review Board Descrição Apresenta as descrições dos sistemas e subsistemas da aeronave e todas as informações necessárias para a execução de procedimentos de manutenção de 1º. e 2º níveis. Contém todos os diagramas de fiação da aeronave e complementa o FIM durante a pesquisa de pane. Oferece ao pessoal de manutenção toda a informação necessária para reportar e corrigir falhas nas aeronaves, reduzindo ou evitando atrasos no voo. É composto de diagramas esquemáticos, que são diagramas simplificados das interfaces entre os sistemas ou componentes do sistema. É utilizado para a identificação e requisição de peças e unidades substituíveis da aeronave. Ele contém tanto dados de configuração como de aquisição das peças e unidades. Contém a lista, descrição e as ilustrações de todos os Equipamentos de Apoio em Solo EAS (Ground Support Equipment GSE). Oferece informações de apoio para reparos típicos a ser feitos na estrutura da aeronave. Apresenta os procedimentos de inspeção nãodestrutiva utilizados para detectar falhas estruturais. Desenvolvido pelo processo descrito na AC , que contém os requisitos mínimos iniciais de manutenção programada. Tentativas mais recentes de documentar a fonte de erros de manutenção e melhorar procedimentos de manutenção têm identificado a documentação usada para guiar as tarefas de manutenção como uma fonte significativa de erros (CHAPARRO; GROFF, 2003). O incidente com um Boeing da British Airways, apresentado no relatório de investigação da Air Accidents Investigation Branch - AAIB (2007) é um exemplo de ocorrência devido à informação de manutenção: após a decolagem do Aeroporto Heathrow, em Londres, a aeronave apresentou um rastro de vapor de combustível saindo da parte de trás da asa. A tripulação de voo declarou situação de emergência e executou os procedimentos para retorno ao aeroporto. O incidente foi causado pelo vazamento de combustível através da porta de sangria de combustível (purge door), localizada na longarina traseira do tanque central da asa, que estava aberta. Esse acesso havia sido removido durante a manutenção executada na unidade de manutenção do operador em Cardiff, um pouco antes do incidente, que aconteceu em junho de Entre os fatores causais levantados pela investigação, verificou-se que o manual de manutenção estava incorreto em vários pontos, como, por exemplo, não fazia menção à purge door, a quantidade de combustível requerida para teste estava incorreta e não estava incluído o procedimento de verificação de vazamento por essa porta. Qualidade da Informação e a Usabilidade O termo usabilidade vem sendo utilizado atualmente para definir o grau de aderência e confiança dos mecânicos nos procedimentos descritos, ou seja, a sua percepção em relação aos manuais. Bos e Roessingh (2009) apresentam um modelo conceitual de pensamento sobre como a qualidade da informação de manutenção pode facilitar ou dificultar a execução da tarefa. A aplicação da tarefa de manutenção inclui a determinação do objetivo da tarefa, a identificação do conjunto de ações de acordo com o estado atual do sistema em manutenção, a execução da ação e a avaliação do resultado. Uma pesquisa conduzida por Chaparro e Groff (2003) demonstrou que a qualidade da informação impacta na percepção que o mecânico tem do manual. Nessa pesquisa, concluiu-se que os manuais de manutenção podem contribuir para o não cumprimento do requisito por parte do técnico de manutenção, se eles contêm informação que pode levar a um engano ou informação insuficiente ou procedimentos pouco claros. A informação não deve ser apenas confiável; ela deve também ser apresentada de uma maneira efetiva. Pode-se então considerar a introdução de um termo para medir a qualidade da documentação, a usabilidade. Esse termo é comum para a indústria de computação, mas aplicável também à documentação técnica. Chaparro e Groff (2003) citam que o IEEE Institute of Eletrical and Electronic Engineering define usabilidade como uma comodidade com a qual um usuário pode aprender a operar, preparar entradas e interpretar saídas de um sistema ou componente. Aplicado aos manuais aeronáuticos, usabilidade inclui a experiência do usuário com os manuais, a facilidade no seu uso, a integração entre eles, a representação mecânica de uma tarefa e a utilidade da informação que eles contêm Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 976 de

4 Fatores Humanos que Influenciam a Manutenção A International Civil Aviation Organization (ICAO) lista mais de 300 fatores que podem afetar o desempenho do mecânico na execução de suas atividades. Entretanto, somente alguns desses fatores são predominantes e se repetem nos relatórios de acidentes e incidentes da manutenção. A Figura 4 abaixo apresenta os principais fatores humanos que estão relacionados à execução de uma tarefa de manutenção Reason e Hobbs (2003): O Erro no Sistema de Manutenção Conforme citado em Wiegmann e Shappell (2003, p. 1),... sabemos desde os primórdios que errar é humano. Segundo Reason e Hobbs (2003, p. 39),..erro é o insucesso de ações planejadas em atingir o seu determinado objetivo, sem a intervenção de algum evento inesperado (p. 39). Compreende toda ocasião na qual a sequência mental planejada de atividades mentais ou físicas deixa de alcançar o resultado pretendido (RIBEIRO, 2008). A manutenção aeronáutica é um componente essencial dentro do sistema de aviação. Conforme o tráfego cresce, aumentando a demanda pela utilização da aeronave, a pressão sobre a manutenção também aumenta e abre oportunidade para o erro humano (ICAO, 1998). TIME Assertividade, comunicação, competitividade, relacionamento A manutenção também é considerada como um sistema e que tem o homem em seu contexto. Um sistema é um conjunto de elementos que estão relacionados entre si (REASON; HOBBS, 2003). Assim, esse sistema sofre as consequências dos distúrbios e limitações inerentes à participação do ser humano. Figura 4 - Fatores humanos que influenciam o desempenho na manutenção (adaptado de REASON, J.; HOBBS, 2003) A tarefa de manutenção, sua complexidade, clareza e sequência de lógica de execução, são fatores importantes para o desempenho do mecânico. Segundo Reason e Hobbs (2003), se algum gênio do mal resolvesse criar uma atividade que certamente produzisse erros em abundância, esta seria a atividade de manutenção de remoção e instalação de equipamentos, devido à sua complexidade. Para complicar, essa atividade seria executada em um espaço inadequado, sob pressão do tempo, sem a ferramenta adequada e seguindo passos de procedimentos do manual de manutenção que foi produzido por alguém que raramente executou ou acompanhou a execução dessa tarefa em condições reais. Esse quadro pintado por Reason e Hobbs resume os diversos fatores que influenciam o desempenho humano na execução de uma tarefa. Pantakar e Taylor (2007) considera a organização de manutenção como um sistema sociotecnológico aberto, um sistema que tem a contribuição dos fatores técnicos, como as ferramentas, aeronave e hangar, e tem a contribuição dos fatores sociais, como as pessoas e os processos, além da influência dos fatores externos. Há amplo consenso, sob a perspectiva da ergonomia, de que os erros humanos são sintomas de problemas mais profundos em um sistema, ao invés de ser a principal causa de eventos indesejados (DEKKER, 2005). Fatores organizacionais, condições locais, fatores da tarefa e as condições psicológicas e fisiológicas do próprio mecânico podem levar ao erro. Os erros não surgem aleatoriamente somente por conta do homem, mas são sim moldados pelos fatores do ambiente no qual a pessoa esta inserida, e pelas decisões e processos da Organização. Os fatores locais estão ligados a condições do ambiente e da própria tarefa em execução, enquanto os fatores organizacionais estão relacionados ao gerenciamento, diretrizes, processos e cultura da organização. Os distúrbios relativos à presença do ser humano não estão prontos ou pré-programados na cabeça do homem. Reason e Hobbs (2003) consideram que a atuação do ser humano é consequência de vários fatores dentro do contexto organizacional que interagem e podem levar as pessoas a cometer erros ou violações. Os erros de manutenção podem ter uma variedade de causas que podem ser organizadas em três grandes categorias (REASON; HOBBS, 2003): Erro que representa uma falha em executar um acertado plano de ação; Erro resultante da execução de um plano de ação incorreto; e Intencionalmente escolher um curso de ações diferente dos procedimentos estabelecidos, resultando em uma violação das normas e práticas padrão. Quando o mecânico executa uma tarefa de manutenção, Payne (2006) comenta que seu desempenho é orientado por três elementos: o procedimento escrito, a realidade que está à sua frente (condição e informações da aeronave) e o modelo mental do que deve acontecer na próxima etapa. Esse modelo mental é composto por informações que estão carregadas em sua memória de longa duração. Contudo, a memória nem sempre é confiável, quando estamos cansados ou com fadiga. O entendimento da situação leva à tomada de decisão e planejamento para, enfim, se executar a ação. Por definição, o erro é entendido como uma falha no processamento de informações que impediu o homem de atingir o objetivo desejado. Notamos que são ações planejadas, controladas ou voluntárias que caracterizam o erro. Não existe a intenção de errar, nem ações executadas na sorte. É entendido como uma falha no processamento de informações que impediu o homem de atingir o objetivo desejado. O relatório anual de segurança da IATA (International Air Transport Association) mostra que o fator manutenção esteve presente em 11% dos casos, e que na ocorrência de acidentes causados por problemas de trem de pouso, que representou Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 977 de

5 17% no ano de 2009, o trem de pouso havia sofrido intervenção de manutenção em 33% dos casos. (IATA, 2009). Nesse ponto, destaca-se que a qualidade da informação utilizada pela manutenção é fundamental para melhorar essas condições, pois uma informação que não tenha clareza, seja ambígua ou esteja incorreta ou incompleta pode levar ao erro, conforme descrito no fluxo da Figura 5. Quando a tarefa não existe na documentação do fabricante, ou está incorreta, incompleta ou ainda não tem a clareza devida, o mecânico tem duas opções, ou ele utiliza o seu conhecimento e experiência para completar a tarefa, ou irá acionar o suporte técnico do fabricante e reportar a discrepância. (ROGERS; HAMBLIN, 2008) levantamento conduzido por Chaparro e Groff (2001), que em uma primeira fase avaliou os processos de elaboração dos manuais de manutenção de diversos fabricantes e, em seguida, avaliou a percepção dos usuários em relação à qualidade e aos erros encontrados nos manuais. Mais recentemente, os mesmos autores fizeram uma nova pesquisa sobre a percepção de diversos usuários de operadores e oficinas de aeronaves comerciais em relação à documentação de manutenção. Todos esses estudos têm identificado a importância da qualidade da documentação usada para guiar as tarefas de manutenção como um importante fator para evitar o erro na manutenção. A fim de verificar a aderência desses fatos e verificar medidas de melhoria das informações de manutenção, relatos de problemas e dúvidas de usuários de manuais técnicos de manutenção foram analisados e classificados quanto ao tipo de discrepância. Coleta dos Dados Os relatos de dificuldades em serviço normalmente são enviados ao fabricante através de mensagem eletrônica ( ) para um grupo dedicado do suporte a manutenção que é responsável por verificar o recebimento dos acionamentos enviados para o setor de publicações conforme fluxo mostrado na Figura 6 abaixo. Figura 5 - Execução das tarefas de manutenção e possíveis resultados (Adaptado de ROGERS; HAMBLIN, 2008) A pressão operacional pode levar o mecânico a optar por executar a tarefa utilizando a sua própria experiência ou a de outro mecânico mais antigo. Nesse caso, o objetivo da tarefa poderá ser alcançado através de uma improvisação ou será introduzido um erro no sistema que poderá ser ativo, com consequência imediata, ou um erro latente. Existe ainda o caso em que o procedimento está correto, mas o mecânico decide não utilizá-lo ou por achar que existe uma maneira mais fácil ou porque já conhece o procedimento de memória, mas desconhece que o procedimento oficial foi alterado. Nesse caso, existe um ato de violação que poderá alcançar o objetivo da tarefa ou introduzir um erro latente ou mesmo causar um incidente no momento da ação de manutenção. PESQUISA Os dados apresentados a seguir são resultado de uma pesquisa descritiva e estudo dos relatos de campo sobre as dificuldades na utilização das documentações de manutenção pelos mecânicos de manutenção de uma determinada frota de aeronaves. Vários esforços têm sido feitos na tentativa de melhorar a qualidade das informações de manutenção. Um dos primeiros estudos foi uma iniciativa da FAA, através de um Figura 6 - Fluxo de análise dos dados de campo. Uma pessoa será responsável por analisar e responder o questionamento ou dúvida dos operadores. Algumas vezes a resposta para o operador dependerá do suporte de outras áreas, entretanto, o responsável indicado para assunto é que irá conduzir todas as etapas do acionamento, até a resposta final ao operador. Após análise e solução do problema, é feito o registro e classificação do acionamento dentro do banco de dados conforme o tipo de discrepância. Os dados aqui apresentados são resultado de um estudo que utilizou os dados oriundos desta classificação, feita após o encerramento de cada assunto, que é importante ferramenta para direcionar as ações de melhorias do conteúdo técnico dos manuais Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 978 de

6 No estudo efetuado foi utilizada a classificação decorrente de um total de 5296 consultas dos usuários durante o período de 2008 a 2010, relacionadas a questões ligadas a dificuldades com as informações de manutenção de uma determinada aeronave. Essa análise é limitada aos documentos desenvolvidos pela engenharia de procedimentos de manutenção e não inclui os dados referentes ao Catálogo Ilustrado de Peças. Análise dos Dados A classificação dos reportes quanto ao tipo de problema na informação utilizada pelo fabricante envolve os seguintes itens, adaptados pelo autor para o presente trabalho: Incorreta ou Incompleta: É um erro na tarefa de manutenção devido à ausência ou incorreções nas informações. Melhoria: A tarefa está tecnicamente correta, mas requer melhorias para facilitar a manutenção. Ausente: A tarefa apropriada não existe no documento de manutenção. Novo Cenário: Resultado esperado da tarefa de manutenção não está aderente a um novo cenário de configuração da aeronave. Esclarecimento: Trata-se de uma dúvida do operador que não acarreta nenhuma revisão em manuais. Normalmente uma explicação melhor ao operador irá resolver a situação. Após a classificação, os dados foram tabulados e deram origem a gráficos com os respectivos valores percentuais. Os resultados foram analisados segundo a possibilidade de influência dos tópicos de Fatores Humanos sobre as dificuldades dos usuários na utilização dos manuais. número de acionamentos analisados no decorrer dos anos (1990 em 2009 para 1268 em 2010), apesar do aumento da quantidade de aeronaves em operação (de 605 em 2009 para 678 em 2010). Esses fatos podem representar um aumento de experiência dos mecânicos em relação à aeronave e à documentação de manutenção, e/ou uma melhor clareza das informações. Os dados gerais levantados entre o período de 2008 a 2010 mostram que o motivo mais relevante para a consulta ao fabricante foi para esclarecimento de dúvidas, representando 64% dos acionamentos. Os demais se referem a incorreções e problemas reais nos manuais (Figura 8). Figura 8 - Distribuição percentual das consultas ao fabricante, no período de , segundo o tipo de discrepância. O estudo do comportamento dos tipos de discrepâncias, ao longo do período estudado mostrou que os acionamentos devidos a esclarecimentos, sugestões de melhorias e informações ausentes vinham diminuindo com o tempo (Figura 9). RESULTADOS Apresentação e Análise dos Resultados A Figura 7 apresenta a distribuição dos reportes nos três anos do período analisado pela pesquisa. Quantidade Série Série Série Esclarecimento Correção Editorial Melhoria Tarefa Incorreta ou Incompleta Mudança de Cenário Figura 9 - Comportamento do tipo de discrepância no período de Figura 7 - Distribuição dos reportes coletados sobre o uso dos manuais de manutenção, no período Pelos valores apresentados, verificou-se um decréscimo no Isso pode sugerir que existe uma preocupação do fabricante com a melhoria contínua das suas informações através da inclusão das modificações necessárias resultantes das análises dos relatos de campo. A queda no número de acionamentos para esclarecimentos também pode ser um reflexo da curva de aprendizado dos mecânicos. Quanto ao tipo de documento, os dados apontaram que o de Manutenção da aeronave, o MPP ( Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 979 de

7 Pratices and Procedures), foi o documento que causou o maior número de acionamentos durante aquele período (Figura 10). Figura 10 - Distribuição percentual dos acionamentos, no período de janeiro a outubro de 2010, segundo o tipo de documento. Este resultado está aderente à pesquisa feita por Chaparro e Groff (2003), que ressalta que o MPP está entre os documentos mais utilizados pela manutenção e por isso apresenta um número grande de acionamentos. O MPP, conforme descrito na Tabela 1 é a segunda parte do manual de manutenção e contém todas as tarefas de remoção e instalação de componentes, procedimentos de testes, reparos e serviços. O MPP ainda dá suporte ao cumprimento de grande parte das tarefas de manutenção programada apresentadas no documento MRB. Em função da sua importância para o cumprimento dos requisitos de manutenção, quantidade de tarefas contidas, interfaces com outros documentos e utilização pelos mecânicos, este estudo irá detalhar um pouco mais as análises dos acionamentos referentes ao MPP. Considerando o próprio documento MPP, os acionamentos somente para esclarecimentos apresentaram um índice de 55% (Figura 11). ausência de reclamações sobre tarefas faltantes é muito importante e significativa, pois, apesar de não induzir ao erro (rule-based) de manutenção diretamente, a falta de uma tarefa pode levar o mecânico a executar a manutenção conforme a sua experiência e, com isso, gerar uma condição insegura. Como barreira para tal caso, a supervisão deve cuidar da disponibilização de todas as informações necessárias para execução das tarefas. Quanto à tecnologia analisada, os sistemas de Controle de Voo (ATA 27), Trem de Pouso (ATA 32) e Interiores (ATA 25) foram os que mais contribuíram para os acionamentos devido a dúvidas ou discrepâncias relativas ao manual de Manutenção. Esses mesmos capítulos, acrescidos do conjunto de capítulos relativos ao motor (capítulos 71 a 79), foram os que mais contribuíram também para os relatos de ocorrências (Mandatory Occurrence Report MOR) analisados pela Civil Aviation Authority (CAA, 2009). Estes sistemas têm algumas características que contribuem para com o maior número de acionamentos, como a quantidade, complexidade e frequências de execução das tarefas. Contribui ainda para esse fato a quantidade de subsistemas e componentes instalados em várias zonas da aeronave. A explicação inserida na análise do CAA (2009) para esse resultado é a de que ele pode se dar em função de particularidades desses sistemas. Os capítulos 32 (Trem de pouso) e 25 (Interiores) estão sujeitos a muitas atividades de manutenção programadas e corretivas e assim uma maior frequência de erros pode ser esperada. Segundo o mesmo relatório, o capitulo 27 (Comandos de Voo) aparece com uma alta participação no levantamento feito, por se tratar de um sistema que é muito significante para a aeronavegabilidade, e qualquer anomalia é passível de ser reportada com mais rigor. Para identificação do tipo de tarefa, foi utilizado o código de função da numeração que identifica o tipo de tarefa conforme definição da ATA. Figura 11 - Distribuição quanto ao tipo de discrepância do MPP no ano de Outro fato importante é que não houve acionamento devido à ausência de tarefa (tarefa faltante) no MPP no período estudado de 2010, enquanto este mesmo fator representou 6,5% e 4,2% do total de acionamentos, referentes ao MPP, nos anos de 2008 e 2009 respectivamente. Isso reflete um possível aumento na qualidade técnica do documento, e a Figura 12 - Distribuição dos acionamentos quanto ao tipo de tarefa do MPP no ano de A análise mostrou que tarefas de Teste e de Remoção/Instalação foram as mais citadas nos acionamentos envolvendo o MPP. As atividades de remoção e instalação são citadas em 37% dos casos (Figura 12). Outras pesquisas demonstram que esse tipo de tarefa, devido às suas características, é a mais propícia para causar erro de manutenção (BOS e ROESSINGH, 2009). Esse tipo de tarefa é Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 980 de

8 igualmente citada por Reason e Hobbs (2003) quando concluem que a fase de instalação é a mais crítica, pois, além de ter uma probabilidade maior para inserir erros do que na remoção, é mais difícil se detectar o erro após a instalação" (p.5). Em resumo, os dados apresentados mostram que o principal tipo de problema enfrentado pelos mecânicos e engenheiros quando da utilização das informações de manutenção está relacionado ao entendimento e interpretação da informação, dado que o maior número de acionamentos de operadores foi relativo ao esclarecimento de dúvidas. As tarefas incorretas ou incompletas foram o segundo tipo de problema mais encontrado pelos usuários da informação. A parte 2 do de Manutenção (MPP) foi o documento que originou a maioria dos acionamentos, sendo as tarefas de remoção e instalação as que mais contribuíram para com as dificuldades reportadas pelos operadores. Os sistemas de Controle de Voo, Trem de Pouso e Interiores, seguidos do capítulo 5 (Limites de Tempo/Verificações de Manutenção) foram os mais citados nos acionamentos analisados. Aspectos Atinentes aos Fatores Humanos Conhecimento e experiência, qualidade da informação, pressão operacional e comunicação foram os aspectos associados aos Fatores Humanos identificados durante a análise dos dados. Um maior número de acionamentos para esclarecimentos em relação aos outros tipos de problemas indica que existe a influência do fator conhecimento e experiência do mecânico com a documentação e a própria aeronave. Outro fator que pode influenciar esse tipo de problema é a clareza da informação. Entretanto, a diminuição percentual do número de esclarecimentos com o aumento dos anos de operação da frota sugere que houve um aumento de experiência por parte dos mecânicos e engenheiros usuários da documentação do fabricante, assim como, uma melhoria na qualidade das informações. Outro fator humano envolvido, quando a informação não tem a clareza necessária para o mecânico, é a pressão operacional, pois ele deverá levar mais tempo do que o previsto para finalizar a ação de manutenção e isso pode aumentar o seu nível de estresse, diminuindo sua capacidade de tomada de decisão. A pressão operacional faz com que o mecânico seja levado a procurar atalhos e simplificações para finalização da ação de manutenção, podendo acarretar um erro ativo ou latente baseado em conhecimento (knowledge-based). Conforme apresentado, as reclamações relativas à tarefa incompleta ou incorreta se mantiveram praticamente em um mesmo patamar. Esse tipo de problema, se não for evidente, pode levar a um erro baseado em regras (ruled-based) e com isso contribuir para que o mecânico não complete a tarefa corretamente e não atinja o objetivo da manutenção. O fator qualidade da informação está relacionado diretamente a esse tipo de problema. Observa-se que possivelmente os fatores qualidade da informação, conhecimento e experiência também estão envolvidos com a quantidade de acionamentos relativos aos sistemas de Controle de Voo, Trem de Pouso e Interiores apresentados na Figura 36. No caso do sistema de controle de voo (Capítulo 27), devido à sua complexidade e importância para a segurança de voo, esse sistema requer um nível maior de conhecimento e experiência, tanto por parte do mecânico, quanto do autor do procedimento de manutenção, sendo que o conhecimento técnico do autor irá influenciar diretamente a qualidade da informação fornecida. Complementando, no caso estudado os comandos de voo são do tipo fly-by-wire. A complexidade das tarefas é um item também relacionado à qualidade da informação. As tarefas de remoção e instalação, devido às suas características, são tarefas reconhecidamente de difícil execução, principalmente a fase de instalação. Conforme mostrado por Bos e Roessingh (2009), existe uma dificuldade inerente neste tipo de tarefa e algumas medidas como as considerações da área de Fatores Humanos relacionadas à capacidade de processamento da informação, complexidade do item e ao número de passos de procedimentos podem diminuir a probabilidade de erros nessas tarefas. Nesse sentido, um conhecimento sobre as questões relacionadas ao campo de estudo de Fatores Humanos por aqueles que vão ser os responsáveis pelo desenvolvimento dos manuais e procedimentos torna-se preponderante para a qualidade da informação preparada. Além disso, os engenheiros de procedimentos de manutenção, autores das informações, também estão sujeitos a alguns dos fatores locais descritos anteriormente. Esses fatores influenciam a qualidade da informação de manutenção durante o seu processo de elaboração. RECOMENDAÇÕES Com objetivo de mitigar a influência desses fatores, é importante que os tópicos relativos à área de Fatores Humanos, adaptados do documento do CAA (2003) sejam considerados durante a preparação dos procedimentos. Para tal recomendase: Envolver pessoal de manutenção que tenha um bom conhecimento a respeito da execução das tarefas durante o desenvolvimento e as mudanças em procedimentos. O conhecimento da realidade de campo é importante para a consideração dos aspectos afetos aos fatores humanos e qualidade da informação. Verificar e validar todos os procedimentos e respectivas mudanças, de preferência na realidade do operador, antes de serem colocados em prática. Garantir que os procedimentos estejam corretos, apropriados às condições do ser humano, sejam usáveis e reflitam as melhores práticas. Levar em consideração o ambiente no qual os procedimentos serão usados. Garantir que todas as informações importantes estejam incluídas sem que o procedimento fique desnecessariamente complexo. Propor passos de trabalho fáceis de entender e numa ordem lógica para execução da tarefa de maneira Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 981 de

9 eficiente. A ordem de tarefas e passos deve refletir as melhores práticas. Garantir consistência na elaboração dos procedimentos e uso adequado de terminologia, abreviações e referências. Garantir a utilização do padrão inglês simplificado da Aerospace and Defense Industries Association of Europe (ASD, 2007) que apresenta regras de escrita bem definidas e uma lista de palavras e estruturas de frase, a serem utilizadas, afim de melhorar a usabilidade do manual, diminuir as diferenças de entendimento e facilitar a leitura pelo pessoal da manutenção. Fornecer treinamento e guias para o uso da documentação. Mesmo não sendo o objetivo do presente trabalho fornecer propostas para os operadores, tendo em vista que o foco está voltado para a qualidade na elaboração da informação oferecida, sugere-se a intensificação de treinamentos na utilização da documentação a todos os envolvidos na manutenção das aeronaves, quando da entrada em serviço no início de sua operação. CONCLUSÃO A manutenção aeronáutica tem o objetivo de manter os níveis de segurança e a confiabilidade inerente da aeronave, restaurando esses níveis quando houver uma degradação. Este trabalho considerou um sistema de manutenção que tem a função de garantir a aeronavegabilidade continuada. Tal sistema tem no seu contexto as informações de manutenção, que começam a ser elaboradas ainda na fase de concepção da aeronave pela engenharia de manutenção do fabricante e que serão utilizadas durante a vida em serviço pelos mecânicos de manutenção, com o objetivo de manter a aeronave em condições de operação segura. Esse sistema tem a presença do ser humano, tanto na geração das informações de manutenção, como na sua execução e, portanto, as considerações dos aspectos relativos aos Fatores Humanos mostraram-se importantes para a qualidade da informação oferecida aos operadores. Neste sentido, o objetivo deste artigo foi identificar aspectos relacionados às questões da área de Fatores Humanos que estão envolvidos na elaboração e utilização das informações de manutenção, bem como as medidas de proteção que devem ser tomadas para uma melhor usabilidade dos manuais. Percebe-se que, de uma maneira geral, as informações de manutenção têm uma boa qualidade, o que é demonstrado pela razão entre a quantidade de correção necessária e o número de tarefas geradas pelos fabricantes. No caso estudado, se for considerada a média do ano de 2010 de aproximadamente quinze ocorrências com necessidade de correção por mês, tem-se um índice pequeno de erro nas informações de manutenção. Concluindo, através dos diversos estudos das autoridades e da indústria aeronáutica e dos resultados da análise apresentada, este trabalho contribuiu para mostrar a importância da informação de manutenção e a necessidade das considerações dos estudos afetos à área de Fatores Humanos durante sua elaboração para garantir a qualidade das instruções de aeronavegabilidade continuada fundamentais para a segurança de voo. NOTA Trabalho extraído da Dissertação de Mestrado Profissionalizante em Segurança de Aviação e Aeronavegabilidade Continuada do Instituto Tecnológico da Aeronáutica sob o título Manutenção aeronáutica: aspectos de fatores humanos na qualidade da informação para a aeronavegabilidade continuada (ITA/2011). REFERÊNCIAS AIR ACCIDENTS INVESTIGATION BRANCH (AAIB). Aircraft incident report No: 2/2007 (EW/C2004/06/01), UK, 2007 AEROSPACE AND DEFENSE INDUSTRIES ASSOCIATION OF EUROPE. ASD-STE 100: simplified technical English, Brussels, 2007 AIR TRANSPORT ASSOCIATION (ATA). MSG-3 Rev : airline and operator maintenance program, Washington, AIR TRANSPORT ASSOCIATION (ATA). ATA Spec 2200 Information Standard for aviation maintenance, Washington, BOS, T. J. J.; ROESSINGH, J. J. M. human factors analysis as input for design methods. National Aerospace Laboratory (NLR), Amsterdam, BRASIL. Ministério da Defesa. Agência Nacional de Aviação Civil. Requisitos de aeronavegabilidade: aviões categoria transporte. (RBAC-25): Brasília-DF, BRASIL. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica. Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Panorama estatístico da aviação civil brasileira para 2000 a 2009, Brasília, DF, Disponível em < pdf>. Acesso em: 15 ago CHAPARRO, A.; GROFF, L. S. Survey of aviation maintenance technical manuals phase 1. Springfield: National Technical Information Service, (DOT/FAA/AR-01/43 -). CHAPARRO, A.; GROFF, L. S. User perceptions of aviation maintenance technical manuals. 12th Annual International Symposium on Aviation Psychology, April 14-17, Dayton, CIVIL AVIATION AUTHORITY (CAA). Aviation Human Factors (EASA / JAR145 Approved Organisations), UK, Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 982 de

10 CIVIL AVIATION AUTHORITY (CAA). CAA Paper 2009/05 - Aircraft Incident Analysis, UK, Disponível em:< >. Acesso em: 24 mar DEKKER, S. A New View of Human Factors and System Safety. London: Lund University, FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION (FAA). FAA Advisory Circular AC B - Review Board Report Type Board, and OEM/TCH Inspection Program, Washington, 2010 GUNSTON, B. The Cambridge Aerospace Dictionary. USA: Cambridge University Press, INTERNATIONAL AIR TRANSPORT ASSOCIATION (IATA). Safety Report 2009, Canada, INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION (ICAO). Human Factors Guide for Aviation, UK, KINNISON, H. Aviation Management. USA: McGraw-Hill, PANTAKAR, M. S.; TAYLOR, J. C. Applied Human Factors in Aviation. USA: Ashgate Publishing Company, PAYNE, N. Research to identify the types of maintenance tasks being completed by memory by B1 licensed aircraft engineer in the UK and the reason for this memory usage. Cranfield University. Cranfield, REASON, J.; HOBBS, A. Managing Error. USA: Ashgate Publishing Company, RIBEIRO, S. L. O. A Psicologia e o Erro Humano no contexto da aviação Notas de aula do curso MP-Safety. São José dos Campos - ITA, ROGERS B. L.; HAMBLIN C. J. Classification and analysis of errors reported in aircraft maintenance manuals. International Journal of Applied Aviation studies, v. 8, n.2, p , Disponível em: < arc/programas/academy/journal>. Acesso em: 07 Nov ROGERS; HAMBLIN, 2008) WIEGMANN, A.; SHAPPEL, S. A Human Error Approach to Aviation accident Analysis. USA: Ashgate Publishing Company, Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 983 de