ASPECTOS DE FATORES HUMANOS NA QUALIDADE DA INFORMAÇÃO PARA MANUTENÇÃO
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- Guilherme Fortunato Arantes
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1 ASPECTOS DE FATORES HUMANOS NA QUALIDADE DA INFORMAÇÃO PARA MANUTENÇÃO 6 º SIMPÓSIO DE SEGURANÇA DE VOO INSTITUTO DE PESQUISAS E ENSAIOS EM VOO (IPEV) Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 671 de
2 ASPECTOS DE FATORES HUMANOS NA QUALIDADE DA INFORMAÇÃO José Nogueira da Mata Filho M. Sc. Embraer Selma Leal de Oliveira Ribeiro - D. Sc. Instituto Nacional para o Desenvolvimento Espacial e Aeronáutico IDEA Universidade Estácio de Sá Instituto Tecnológico da Aeronáutica José Marcelo Coelho Palazzo - Engenheiro Embraer Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 672 de
3 ASPECTOS DE FATORES HUMANOS NA QUALIDADE DA INFORMAÇÃO OBJETIVO Identificar os aspectos de fatores humanos que estão relacionados aos principais tipos de problemas encontrados pelos operadores de aeronaves, quando da utilização das instruções de aeronavegabilidade continuada fornecidas pelo fabricante Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 673 de
4 ASPECTOS DE FATORES HUMANOS NA QUALIDADE DA INFORMAÇÃO ROTEIRO Introdução A Informação de Manutenção Aeronavegabilidade Continuada Funções da Manutenção Fatores Humanos na Manutenção Pesquisa de Campo Conclusões e Recomendações Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 674 de
5 Introdução Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 675 de
6 INTRODUÇÃO 19,1% Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 676 de
7 INTRODUÇÃO A Manutenção aparece como fator contribuinte em 7% do total de acidentes investigados. Em 29 % dos casos de problemas do trem de pouso, os itens haviam passado por intervenção de manutenção (IATA 2010) Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 677 de
8 INTRODUÇÃO 47% relataram ter optado por fazer um procedimento de manutenção de uma maneira que eles achavam que era superior àquela descrita no manual (HOBBS; WILLIAMSON, 2000) Devido a problemas de qualidade da informação, os mecânicos preferem usar atalhos works around do que usar o procedimento formal (CHAPARRO 2009) Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 678 de
9 Apresentação SSV 2013 INTRODUÇÃO USABILIDADE - Grau de aderência e confiança dos mecânicos nos procedimentos descritos, ou seja, a sua percepção em relação aos manuais. - Inclui a experiência do usuário com os manuais, a facilidade no seu uso, a integração entre eles, a representação mecânica de uma tarefa e a utilidade da informação que eles contêm. (Chaparro; Groff, 2003) Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 679 de
10 INFORMAÇÃO DE MANUTENÇÃO Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 680 de
11 INFORMAÇÃO DE MANUTENÇÃO AERONAVEGABILIDADE CONTINUADA A aeronave é considerada aeronavegável quando, em qualquer momento de sua vida, cumpre com as condições técnicas definidas na emissão do seu certificado de aeronavegabilidade e está em condições para uma operação segura (ICAO, 1998). The applicant must prepare Instructions for Continued Airworthiness in accordance with appendix H to this part that are acceptable to the Administrator. The instructions may be incomplete at type certification if a program exists to ensure their completion prior to delivery of the first airplane or issuance of a standard certificate of airworthiness, whichever occurs later (RBAC 25 & ) Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 681 de
12 INFORMAÇÃO DE MANUTENÇÃO A Função Manutenção (Adaptado de KINNISON, 2004) Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 682 de
13 INFORMAÇÃO DE MANUTENÇÃO Estudos conceituais Ante projeto Definição Inicial Design Conjunto Design Detalhado Produção Vida em serviço Manutenção no Desenvolvimento Integrado do Produto Mantenabilidade Confiabilidade Plano de Manutenção Procedimentos/ GSE Conquistas da Manutenção Aeronavegabilidade Assegurada Menor tempo da aeronave em solo Menor custo de Manutenção MA 12/Jun/ Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 683 de
14 INFORMAÇÃO DE MANUTENÇÃO Caso apresentado no relatório de investigação da Air Accidents Investigation Branch - AAIB (2007) Após a decolagem do Aeroporto Heathrow, em Londres, apresentou um rastro de vapor de combustível saindo da parte de trás da asa da aeronave. Boeing da British Airways CAUSA: Vazamento de combustível através da porta de sangria de combustível (purge door), localizada na longarina traseira do tanque central da asa Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 684 de
15 INFORMAÇÃO DE MANUTENÇÃO FATORES: A porta havia sido removida durante a manutenção executada na unidade de manutenção do operador em Cardiff. Manual de manutenção (AMM) estava incorreto em vários pontos: Não fazia menção à purge door ; A quantidade de combustível requerida para teste estava incorreta; e Não estava incluía o procedimento de verificação de vazamento por essa porta. Boeing decided in January 2003 that all new maintenance procedures, including post C-check procedures, would be validated Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 685 de
16 FATORES HUMANOS NA MANUTENÇÃO Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 686 de
17 FATORES HUMANOS NA MANUTENÇÃO Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 687 de
18 FATORES HUMANOS NA MANUTENÇÃO Se algum gênio do mal resolvesse criar uma atividade que certamente produzisse erros em abundância ela seria : Remoção / instalação. Espaço reduzido. Pressão do tempo. Falta a ferramenta correta. Procedimento produzido por alguém que raramente acompanhou a execução desta tarefa em condições reais. (REASON; HOBBS, 2003) Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 688 de
19 FATORES HUMANOS NA MANUTENÇÃO (Adaptado de HODGERS;HAMBLIN, 2008 : Classification and Analysis of Errors Reported in Aircraft Maintenance Manuals) Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 689 de
20 PESQUISA DE CAMPO Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 690 de
21 PESQUISA DE CAMPO Pesquisa Descritiva Estudo Descritivo. Foram analisados os dados de reportes de uma frota de aeronaves comerciais consultas dos usuários durante o período de 2008 a concentram-se entre os meses de Janeiro e Outubro de Foco documentos desenvolvidos pela engenharia de procedimentos de manutenção Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 691 de
22 PESQUISA DE CAMPO Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 692 de
23 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DE RESULTADOS Distribuição dos reportes analisados no período ral 1905ral 1905ral 1904ral 1902ral 1901ral 1901ral 1901ral 408,00 463, ral 1901ral 381, ral DISCREPÂNCIAS AERONAVES REPORTES Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 693 de
24 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DE RESULTADOS Distribuição dos reportes analisados no período , tipo de discrepância Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 694 de
25 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DE RESULTADOS Distribuição do reportes por tipo de discrepância, por ano Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 695 de
26 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DE RESULTADOS Percentual da consulta por tipo de discrepância no ano de Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 696 de
27 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DE RESULTADOS Distribuição dos reportes por tipo de documento no ano Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 697 de
28 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DE RESULTADOS Distribuição dos acionamentos por capitulo ATA no ano de 2010 no MPP Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 698 de
29 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DE RESULTADOS Distribuição dos acionamentos por tipo de tarefa do MPP no ano de Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 699 de
30 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DE RESULTADOS Identificados os principais tipos de problemas reportados pelos operadores: A maioria dos reportes foram para Esclarecimentos; A parte II do Manual de Manutenção (MPP) foi a que mais ocasionou os reportes; As tarefas de Remoção e Instalação, seguidas das tarefas de testes foram as que apresentaram maior participação nos reportes; Os capítulos ATA 05, 25, 27 e 32 foram os que apresentaram maior números de reportes Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 700 de
31 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DE RESULTADOS Os principais aspectos de Fatores Humanos envolvidos foram: Experiência e Conhecimento (Treinamento); Qualidade da Informação; Possível Pressão Operacional; e Fadiga Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 701 de
32 RECOMENDAÇÕES PARA O FABRICANTE Aumento dos conhecimentos sobre estudos na área de Fatores Humanos (Human Centered Design); Integração dos diferentes setores na fase de desenvolvimento do produto; Otimização do processo de validação das tarefas considerando o ambiente de trabalho e todos os fatores locais que fazem parte da realidade do mecânico, e a criticalidade das tarefas, conforme análise de MSG Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 702 de
33 RECOMENDAÇÕES PARA O OPERADOR Intensificação dos treinamentos na aeronave e na utilização da documentação quando do início de sua operação; Utilização de sistemas digitais, com utilização de animações e figuras 3D Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 703 de
34 CONCLUSÃO Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 704 de
35 CONCLUSÃO Contribuição: Mostrar a importância da informação da manutenção e a necessidade das considerações dos estudos da área de Fatores Humanos durante da sua elaboração. Engenheiro de manutenção Informação de manutenção Mecanico de manutenção Concepção Desenvolvimento Vida em Serviço anos Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 705 de
36 TRABALHOS FUTUROS Levantamento junto aos mecânicos e inspetores quanto à percepção direta destes em relação à qualidade das informações tipos de problemas. Pesquisas na área de sistemas digitais para disponibilização de informações e troca de dados com os operadores Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 706 de
37 Contato Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 707 de
38 OBRIGADO! Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 708 de
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