CONFORTO E ATENÇÃO CENTRADA NO PACIENTE CRÍTICO, SEM SEDAÇÃO EXCESSIVA. CONCEITO e CASH

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Baltazar Guimarães Silva
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1 CONFORTO E ATENÇÃO CENTRADA NO PACIENTE CRÍTICO, SEM SEDAÇÃO EXCESSIVA. CONCEITO e CASH

2 Trabalho orientado por: Prof. Dra Onélia Llanos Loy, especialista de 1º e 2º grau em Anestesiologia e Reanimação. Mestre em Urgências Médicas. Trabalho elaborado por: Victória A. S. Congo, M.I.C. 2 em Anestesiologia e Reanimação Hospital Américo Boavida

3 Objectivos Proposta de uma abordagem integrada e adaptável para melhorar, não só o atendimento ao paciente, mas também os seus desfechos clínicos, através de analgesia e sedação leve, e de início precoce durante o internamento na Unidade de Cuidados Intensivos - UCI.

4 O que significa ecash? É uma mnemónica em inglês que se traduz em: E early C Comfort, using A Analgesia, minimal S Sedatives and maximal H Humane care. Conforto prévio (do doente crítico), usando analgesia, mínima sedação e máximos cuidados humanos.

5 Conceito e-cash Implementação precoce Confortável, calmo e cooperativo Opióides Multimodal e usando coadjuvantes Humanização centrada no doente, familiares Mobilização Promoção do sono Modulação do ambiente Envolvimento da família Dor, ansiedade, agitação delírio, imobilização Minimizar sedativos Iniciar com analgesia Evitar sedação profunda injustificada Em bolus com objectivos específicos

6 Princípios de ecash Ênfase na implementação precoce quanto mais cedo nos preocuparmos com o conforto do paciente, melhores serão os desfechos ; Generalização Um protocolo aplicável a todos pacientes críticos; Promoção e facilitação do cuidado centrado no paciente.

7 Preocupações apresentadas Efectividade da analgesia; Sedação profunda; Componentes do cuidado centrado no paciente crítico.

8 Iniciar com analgesia. Confortável, calmo e cooperativo Humanização centrada no doente, familiares Dor, ansiedade, agitação delírio, imobilização Iniciar com analgesia Minimizar sedativos

9 Analgesia É a abolição da sensibilidade à dor sem supressão das outras propriedades sensitivas, nem perda de consciência; O tratamento da dor com analgesia eficaz é a prioridade na implementação do conceito ecash.

10 Analgesia Avaliação regular e reavaliação dos requisitos de analgesia são, portanto, essenciais durante toda a permanência na UCI.

11 Escalas de avaliação da dor Em pacientes conscientes e orientados - Escala de Classificação Numérica (ECN) Em pacientes com sedação profunda ou disfunção cerebral Escala de Dor Comportamental Ferramenta de Observação de Dor de Cuidados Críticos CPOT

12 Escala de Dor Comportamental

13 CPOT

14 Manejo da dor Os opióides permanecem como os agentes de preferência na analgesia; As necessidades dos pacientes podem estar satisfeitas com o uso de baixa dose; A estratégia multimodal respeitando a escala da OMS

15 Problemática do uso de opióides Depressão respiratória; Intolerância à alimentação; Constipação e íleo paralítico; Tolerância ; Hiperalgesia; Dependência física; Depressão do sistema imunológico.

16 Abordagem da dor segundo ecash

17 Abordagem da dor segundo ecash

18 Minimizar sedativos Confortável, calmo e cooperativo Humanização centrada no doente, familiares Dor, ansiedade, agitação delírio, imobilização Iniciar com analgesia Minimizar sedativos

19 Sedação É um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos, com o objectivo de proporcionar conforto ao paciente, através da diminuição do nível de consciência. Leve Moderada Profunda

20 Sedação profunda tem sido a mais usada para controlo da agitação dos doentes em UCI, porém é uma abordagem desactualizada.

21 Sedação Profunda Depressão da consciência; Difícil resposta á comandos verbais, mas responde a estímulos dolorosos; Ventilação espontânea - comprometida e insuficiente.

22 Problemas associados à sedação profunda Perda de contacto humano; Depressão respiratória; Disfunção do diafragma por sua inactividade induzida; Depressão cardíaca e instabilidade hemodinâmica; Alterações microvasculares; Disfunção do trato digestivo;

23 Micro aspiração ( bronco - aspiração); Aumenta o risco de Pneumonia; Aumenta o risco de tromboflebite; Risco de úlceras de decúbito; Delírio; Risco de desenvolver S. de Fraqueza adquirida na UCI; Fraqueza muscular;

24 Imunossupressão; Ventilação mecânica prolongada; Estadia prolongada hospitalar e na UCI; Risco de défice cognitivo permanente; Doença psicológica crónica; Custos.

25 Sedação em ecash Deve obedecer à regra dos 3C: Calmo, Confortável e Cooperativo. Uso de benzodiazepínicos e sedativos de curta duração (Propofol e Dexmedetomidine). Sedação leve, administrada em bolus. Paciente pode estar acordado e capaz de interagir com técnicos e familiares.

26 Definir causas de Agitação A agitação no doente crítico é frequente. Causas principais Dor Delírio Ansiedade Síndromes de abstinência à drogas Desconforto resultante de falta de sincronia ventilatória, disfunção intestinal ou áreas de pressão Outras causas Diminuição da perfusão cerebral Hipoxemia grave Septicemia Hipertermia Desequilíbrio electrolítico Distúrbios do sono Medicamentos deliriogénicos

27 Em ecash Benzodiazepínicos são os sedativos de 1ª linha, contudo têm indicações específicas: Amnesia para procedimento invasivos; Convulsões; Abstinências alcoólica; Agitação intratável; Patologias cerebrais severas ou paliativas.

28 Será que chegou a altura de afastarmos os benzodiazepínicos na rotina da UCI?

29 Sedativos de curta duração Dexmedetomidina Propofol Baixas taxas de delírio e menor tempo de ventilação mecânica, comparativamente ao uso de Midazolam na sedação de doentes críticos. Pode ser utilizado quando se requer sedação leve e direccionada.

30 Quando é aplicável a sedação profunda?

31 Sedação profunda em ecash Pacientes com insuficiência respiratória e dissincronia paciente ventilador; Pacientes em uso de RNM; Status epilepticus ; Condições cirúrgicas que necessitem imobilização rigorosa; Algumas lesões intracranianas acompanhadas do aumento da PIC pressão intracraniana.

32 Evitar sedação profunda injustificada Uso de escalas para monitorizar o nível de sedação: Escala de Ramsay. Monitorização neurofisiológica: Electromiografia facial.

33 Lembre-se 1. Regra dos 3C; 2. Sedação leve e em bolus; 3. Doses baixas suficientes para a sedação esperada; 4. Sedativos e analgésicos podem ser acumulativos; 5. O ventilador sempre deve ser adaptado ao paciente, e não o paciente ao ventilador.

34 Humanização Confortável, calmo e cooperativo Humanização centrada no doente, familiares Dor, ansiedade, agitação delírio, imobilização Iniciar com analgesia Minimizar sedativos

35 Cuidado centrado no paciente crítico: Humanização É a chave para a implementação do conceito em Unidades de Cuidados Intensivos. Exige o cumprimento do programa desde a admissão do paciente, até a sua alta. Requer constante identificação e correcção de erros e obstáculos para o melhor atendimento do doente crítico.

36 Componentes da Humanização Comunicação frequente e adequada; Explicações dos componentes de cuidados; Orientação de tempo e espaço; Redução de ruído; Evitar restrições desnecessárias;

37 Promoção do sono à noite; Actividade física / mobilização precoce; Estímulo mental; Terapia ocupacional, incluindo treinamento cognitivo; Envolvimento familiar; Promover um ambiente acolhedor.

39 Lembre-se Promoção do sono Melhorar o sono do paciente, o que pode ser justificado como um demostrador de qualidade de cuidados Estratégias de mobilização precoce Pode ajudar a evitar a agitação, o delírio e a debilidade adquirida na UCI Comunicação com o pessoal / parentes A atenção às necessidades dos familiares é também relevante por seus efeitos sobre os doentes com o objectivo de melhoria da qualidade.

40 ecash: Pacientes + Cuidadores + Famílias Colaboração interdisciplinar e interprofissional e prioridade dos especialistas participantes; Os enfermeiros de cabeceira devem passar por programas de treinamento e educação apropriados;

41 ecash: Pacientes + Cuidadores + Famílias Rotação excessiva do pessoal, a má moral do pessoal ( p.e, Síndrome de Burnout) e a falta de respeito interdisciplinar são obstáculos à implementação do ecash.

Algoritmo de implementação ecash Após a Admissão na UCI Conforto? Não Sim Sedação leve e em bolus Assegurar comunicação Não Distresse? Ansiedade?

42 Algoritmo de implementação ecash Após a Admissão na UCI Conforto? Não Sim Sedação leve e em bolus Assegurar comunicação Não Distresse? Ansiedade? Sim Dor Modificar, controlar e tratar Sim Analgesia Multimodal e escalada Sinais de agitação? Cuidado centrado no doente ( mobilidade, sono, orientação e envolvimento)

43 Conclusão ecash é uma proposta de optimização das UCIs, em benefício clínico dos pacientes, tanto durante o seu tempo de internamento e potencialmente além dele; A sedação profunda excessiva, está associada a mau prognóstico para os pacientes em UCI; A realização plena dos objectivos preconizados exige mudanças no processo e na cultura do cuidado do paciente crítico.

44 Bibliografia Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the ecash conceptjean-louis Vincent, Yahya Shehabi, Timothy S. Walsh, Pratik P. Pandharipande,Jonathan A. Ball, Peter Spronk, Dan Longrois, Thomas Strøm, Giorgio Conti,Georg-Christian Funk, Rafael Badenes, Jean Mantz, Claudia Spies, and Jukka Takala, Como cuidar da família de um paciente na terapia intensiva? baseado em American College of Critical Care Medicine guidelines

45 Vale a pena tentar. Obrigado!

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