FABIO GONÇALVES FERREIRA

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1 FABIO GONÇALVES FERREIRA ULTRA-SOM COM DOPPLER EM ESQUISTOSSOMÓTICOS COM HIPERTENSÃO PORTAL SUBMETIDOS À CIRURGIA DE DESCONEXÃO ÁZIGO-PORTAL COM ESPLENECTOMIA Correlação com a progressão das varizes esôfago-gástricas no pós-operatório e recidiva hemorrágica Tese apresentada ao curso de Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina. São Paulo 2008

2 FABIO GONÇALVES FERREIRA ULTRA-SOM COM DOPPLER EM ESQUISTOSSOMÓTICOS COM HIPERTENSÃO PORTAL SUBMETIDOS À CIRURGIA DE DESCONEXÃO ÁZIGO-PORTAL COM ESPLENECTOMIA Correlação com a progressão das varizes esôfago-gástricas no pós-operatório e recidiva hemorrágica Tese apresentada ao curso de Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina. Área de concentração: Cirurgia Geral Orientador: Prof. Dr. Luiz Arnaldo Szutan São Paulo 2008

3 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Ferreira, Fabio Gonçalves Ultra-som com Doppler em esquistossomóticos com hipertensão portal submetidos à cirurgia de desconexão ázigo-portal esplenectomia: correlação com a progressão das varizes esôfago-gástricas no pósoperatório e recidiva hemorrágica./fabio Gonçalves Ferreira. São Paulo, Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-graduação em Medicina. Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Luiz Arnaldo Szutan 1. Hipertensão portal/cirurgia 2. Esquistossomose mansoni 3. Ultrasonografia Doppler 4. Veia porta 5. Velocidade de fluxo sangüíneo 6. Varizes esofágicas e gástricas 7. Recidiva 8. Hemorragia gastrointestinal BC-FCMSCSP/28-08

4 À minha esposa Eliane e à minha filha Gabriela, sempre iluminando meu caminho.

5 À minha mãe Dalva (in memoriam) Que tão cedo nos deixou, tenho certeza de sua felicidade e orgulho, onde estiver, pelo término desta etapa de minha carreira. Ao meu pai Marcos, Minha eterna gratidão pelo grande esforço em me proporcionar tudo o que sou hoje.

6 Ao Prof. Dr. Armando De Capua Jr. (in memoriam) Obrigado por ter feito parte de minha formação. Seus exemplos de mestre, médico, cirurgião, homem e pai serão seguidos à risca durante minha vida. Saudades.

7 CONTRA FATOS NÃO HÁ ARGUMENTOS. Armando De Capua Jr.

8 AGRADECIMENTOS À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo através de seu Departamento de Cirurgia pela grandeza de ensinamentos médicos e humanos adquiridos durante o curso de medicina, residência médica, mestrado e pela oportunidade do contínuo aprendizado com a pósgraduação. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pela bolsa concedida durante a realização desta tese. Ao Prof. Dr. Luiz Arnaldo Szutan, orientador desta tese e chefe do Grupo de Fígado e Hipertensão Portal do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo pela confiança e ensinamentos em minha formação acadêmica e cirúrgica. À Profª. Dr a. Sílvia Cristine Soldá pela amizade incondicional, apoio, incentivo e ensinamentos desde os tempos do internato. Aos colegas do Grupo de Fígado da Santa Casa de São Paulo, Dr a. Maria de Fátima Santos, Dr. Eduardo Pereira Moysés Auada, Dr. Maurício Alves Ribeiro, Prof. Dr. André Ibrahim David, Dr. Caio Gustavo Gaspar de Aquino e Dr. Andreas Johann Molnar Koszka, pela agradável e proveitosa convivência. Aos colegas do Serviço de Emergência da Santa Casa de São Paulo representados pelo Prof. Dr. José César Assef, seu diretor, pelos ensinamentos e convívio nestes anos. À Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela confecção da ficha catalográfica deste trabalho. Ao Sr. Euro de Barros Couto Júnior, pela consultoria e análise estatística. A Srt a. Andréa Pierna Moura, pela ajuda nas atividades diárias no Grupo de Fígado e Hipertensão Portal da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

9 Aos doentes da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo que anônimos, são os principais componentes deste trabalho. Nosso máximo respeito e consideração: muito obrigado.

10 ABREVIATURAS E SÍMBOLOS DAPE EGDS Mín. Max. Desv. Pad. cm/s ROC SAME Desconexão ázigo-portal com esplenectomia. esophagogastric devascularization procedure with splenectomy. valor mínimo valor máximo desvio padrão centímetros por segundo Receiver Operating characteristic Curve Serviço de Arquivo Médico e Estatístico

11 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO CASUÍSTICA E MÉTODO Doentes Método Análise estatística RESULTADOS Momento I Momento II Momento III Momento IV DISCUSSÃO CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...63 FONTES CONSULTADAS...74 RESUMO...76 ABSTRACT...78 APÊNDICE...80

12 1. INTRODUÇÃO

13 INTRODUÇÃO 2 E m 1851 Theodor Bilharz identificou o agente responsável pela esquistossomose, doença conhecida no início do século passado como a mais terrível das pragas restantes do Egito antigo (MADDEN, 1910 apud JORDAN, 2000; ROSS et al., 2002). Este tipo de doença é causada por um trematódeo, Schistossoma mansoni, assim classificado por SAMBON (1907) em homenagem a PATRICK MANSON, que em 1902 descreveu ovos com a característica espinha lateral em pacientes provenientes das Antilhas (COURA & AMARAL, 2004). Está associada à pobreza, ignorância, habitação precária, condições impróprias de higiene e desnutrição (DAVIS, 1986; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1988 e 2001; EL-GAREM, 1988; FERREIRA & COUTINHO, 1999). A esquistossomose mansônica é a doença parasitária que acomete o maior número de pessoas no mundo depois da malária. São cerca de 250 milhões de pessoas infectadas em 76 países, 600 milhões de pessoas expostas a riscos de infecção, 20 milhões com doença grave e de 11 a 200 mil mortes por ano (WARREN, 1982; CAPRON & DESSAINT, 1992; SAVIOLI et al., 1997; NEWTON & WHITE, 1999; DUPRÉ et al., 1999; CHITSULO et al., 2000; COURA & AMARAL, 2004). No Brasil é uma doença endêmica que expõe 30 milhões de pessoas ao risco de infecção, acometendo de 8 a 12 milhões de pessoas na década de 70. Em 2004 eram cerca de 3 a 3,5 milhões de infectados e 3 a 10% com a forma hepatoesplênica (PRATA, 1975 e 1982; BINA, 1976; BARBERATO FILHO et al., 2002; COURA & AMARAL, 2004). Esta forma crônica de parasitose causa hipertensão portal em cerca de pessoas no Brasil e está relacionada à taxa de mortalidade de cerca de 8 a 12% nos indivíduos operados que apresentam nova hemorragia digestiva alta por varizes esôfago-gástricas (KELNER et al., 1982; KELNER, 1992; CONCEIÇÃO et al., 2002).

14 INTRODUÇÃO 3 É um grave problema tanto de saúde pública quanto sócio-econômico, à medida que retira indivíduos em fase laborativa do mercado de trabalho, chegando a gerar US$ 3 bilhões em prejuízos por ano (TENDLER, 2003). Estudos recentes mostram que o desenvolvimento da vacina contra o Schistossoma mansoni, tendo seu tegumento como alvo imunológico e já aplicada a nível pré-clínico, poderá modificar o curso da doença esquistossomótica (CAPRON et al., 2002 a e b; LEBENS et al., 2003; CAPRON et al., 2005; LOUKAS et al., 2007). Nos dias atuais, a maneira de intervir na história natural da doença seria pela melhoria das condições higiênico-sanitárias, erradicação do hospedeiro intermediário, tratamento da helmintíase na forma intestinal e pelo tratamento da hemorragia por varizes esôfago-gástricas na forma hepatoesplênica. A desconexão ázigo-portal com esplenectomia (DAPE) tem proporcionado bons resultados clínicos no tratamento da hemorragia digestiva, apresentando vantagens como corrigir o hiperesplenismo, ser de fácil exeqüibilidade, ter menor índice de morbidade e não apresentar encefalopatia no pós-operatório. Como pontos contrários à sua realização observaram-se maior índice de recidiva hemorrágica e trombose da veia porta (CARNEIRO, 1979; STRAUSS, 1989; BOIN, 1991; DE CAPUA JR 1991; ASSEF, 1992; DE CAPUA JR et al., 1992; KELNER, 1992; CHANDLER, 1993; SZUTAN, 1993; DE CAPUA JR & SZUTAN, 1995; PUGLIESE, 1996; DE CLEVA et al., 1999; FERRAZ et al., 2001a; SANTOS, 2002; ASSEF et al., 2003). Esta cirurgia teve suas bases estabelecidas na Santa Casa de São Paulo em 1963, quando DEGNI e LEMOS TORRES propuseram a desvascularização do esôfago abdominal e da metade proximal do estômago, esplenectomia, gastrotomia para a ligadura das varizes gástricas, ligadura da artéria gástrica esquerda e simpatectomia periarterial da artéria hepática. Com a constituição do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (1964), esta cirurgia tornou-se, com algumas modificações, a preferencial para o tratamento da complicação hemorrágica varicosa da hipertensão portal esquistossomótica.

15 INTRODUÇÃO 4 O Grupo de Fígado e Hipertensão Portal do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo passou a indicar a DAPE para os esquistossomóticos com hipertensão portal que apresentam sangramento digestivo proveniente de varizes esôfago-gástricas, conforme padronizado por DE CAPUA JR. em Desde então tem nos interessado o estudo de vários aspectos que envolvem esta cirurgia, com 444 casos operados por nosso grupo até o momento (Fig. 1), resultando em alguns trabalhos. nº DAPE / ANO Fonte: Arquivo de dados da Área II. Departamento de Cirurgia da FCMSCSP. Figura 1. Número de cirurgias de desconexão ázigo-portal distribuídas por ano. Área II Fígado e hipertensão portal. Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. São Paulo, 2008.

16 INTRODUÇÃO 5 SZUTAN (1993), em sua tese de doutorado, analisou 68 doentes submetidos à DAPE no sentido de avaliar o valor desta operação no tratamento da hemorragia digestiva alta na hipertensão porta esquistossomótica. Mostrou que houve redução significativa do número e calibre das varizes esofágicas no pósoperatório, redução do calibre da veia porta, ausência de encefalopatia portosistêmica e recidiva hemorrágica em 11,4% dos doentes. ASSEF (1992, 1999 & 2002) preocupou-se com a recidiva hemorrágica após este procedimento e como ela deveria ser conduzida. Em sua tese de mestrado analisou 30 doentes esquistossomóticos com recidiva hemorrágica submetidos anteriormente a operações não descompressivas, mostrando que a maioria dos doentes apresentou recidiva em até 5 anos, sendo 86,7% proveniente de varizes esofágicas. Já em seu doutorado procurou padronizar o tratamento eletivo da recidiva hemorrágica por varizes do esôfago, após operações não descompressivas, em doentes com hipertensão portal esquistossomótica. Analisou 45 doentes previamente operados por hemorragia varicosa que apresentaram recidiva de sangramento 19 apenas esplenectomizados e 26 esplenectomizados com alguma forma de desvascularização gastro-esofágica associada. Neste estudo mostrou que o programa de escleroterapia ambulatorial foi efetivo no tratamento da recidiva em doentes com esplenectomia e desvascularização prévias. Publicou seus resultados em 2003, padronizando a conduta a ser tomada nos casos de recidiva hemorrágica pós DAPE em nossa instituição. CARVALHO, em 1998 com o mestrado e em 2002 no doutorado, preocupou-se com a avaliação e a evolução do fluxo portal e da função hepática antes e depois da DAPE. Observou que a cirurgia determina queda do fluxo venoso portal, não acarretando deterioração da função hepática. SANTOS, no seu mestrado em 2002, avaliou a trombose portal no pósoperatório, objetivando analisar a incidência, fatores de risco, evolução clínica e ultrassonográfica dos esquistossomóticos submetidos à DAPE que evoluíram com trombose da veia porta. Em seu estudo com 120 doentes observou 50% de trombose portal no pós-operatório, porém apenas 38% apresentaram sintomas

17 INTRODUÇÃO 6 clínicos dos quais em torno de 7% apresentaram isquemia intestinal necessitando de reintervenção e com boa evolução. Não conseguiu isolar fatores de risco, e mostrou que todos os doentes com trombose no pós-operatório evoluíram sistematicamente com recanalização. Em 2004 tivemos a oportunidade de analisar os aspectos imunológicos dos esquistossomóticos submetidos à DAPE, devido às alterações imunológicas e aos riscos infecciosos imputados à esplenectomia, que faz parte da operação. Mostramos que existe melhora da imunidade celular, sem prejuízo detectado na imunidade humoral, não se justificando técnicas de preservação de tecido esplênico defendidas para estes doentes neste tipo de operação (FERREIRA, 2004; FERREIRA et al., 2007). Como bem mostrou ASSEF, a recidiva hemorrágica pós-dape é de evolução benigna na maioria das vezes devido à preservação da função hepática, apresentando controle factível com tratamento endoscópico, cirúrgico ou embolização endovascular das tributárias nutrientes das varizes (SAKAI, 1985; SAKAI et al., 1990; ASSEF, 1999; ASSEF et al., 2003). Atualmente, devido ao grande número de casos operados e ao longo tempo de acompanhamento destes doentes, apesar de muitos retornarem aos seus estados de origem, nossa preocupação volta-se para o seu seguimento adequado, pois as recidivas varicosas na fase tardia do pós-operatório podem ocorrer em até 62,2% dos casos e recidiva hemorrágica variando entre 6 a 29% dos doentes operados (EL MASRI & HASSAN, 1982; CARNEIRO et al., 1983; CHAIB et al., 1983; RAIA et al., 1984; KELNER et al., 1985; SILVA et al., 1986; STRAUSS, 1989; CORDEIRO, 1990; SZUTAN, 1993; RAIA et al., 1994; PUGLIESE, 1996; COLLEONI-NETO, 1998; FERRAZ, 2000; FERRAZ et al., 2001b). Não está determinado na literatura médica um padrão de acompanhamento pós-operatório nestes doentes. Assim, observamos diferentes tipos de conduta no seguimento ambulatorial pós-dape. Sabemos que o procedimento cirúrgico não elimina por completo as varizes, porém estas permanecem sem pressão, o que impede sua ruptura e conseqüente sangramento.

18 INTRODUÇÃO 7 Existem grupos que indicam de forma profilática ou programada no pósoperatório o programa ambulatorial de erradicação endoscópica das varizes esôfago-gástricas, apoiando-se em menor taxa de ressangramento no pósoperatório (SAKAI, 1985; LEONARDI et al., 1988; KELNER, 1992; LACERDA et al., 1993; PUGLIESE, 1996; FERRAZ et al., 2001b). O programa ambulatorial de erradicação das varizes é definido como sessões repetidas de endoscopia digestiva alta, semanais ou quinzenais, onde se faz algum tipo de terapêutica endoscópica, escleroterapia ou ligadura elástica, até o desaparecimento dos cordões varicosos com chance de ressangramento. A partir daí, retorna-se à vigilância semestral conforme o caso. Em nosso serviço, a erradicação das varizes não é indicada de rotina no pós-operatório (DE CAPUA JR & SZUTAN, 1995), apenas nos casos de recidiva hemorrágica ou quando no controle endoscópico ambulatorial há risco iminente de sangramento definido pelo endoscopista. Porém, este tipo de conduta que podemos denominar seletiva ou de demanda, apresenta falha no sentido de deixar que a recidiva hemorrágica aconteça. Não conseguimos com o atual sistema de saúde pública do qual somos dependentes, realizar as endoscopias necessárias devido à demanda do serviço e não raramente não dispomos de material para o tratamento endoscópico das varizes. A ligadura elástica não é custeada pelo Sistema Único de Saúde e nem sempre temos disponíveis as agulhas para esclerose e os materiais utilizados para este tratamento. Um programa de erradicação das varizes, desnecessário a nosso ver como rotina pós-operatória, custa pelo menos R$ 357,36 por endoscopia com escleroterapia das varizes no serviço público, chegando a R$ 2.200,00 no sistema privado, quando se utiliza o kit de ligadura elástica. Outro ponto contrário à rotina do tratamento endoscópico pós-operatório é sua morbidade não ser desprezível. Dor epigástrica e/ou retroesternal foi relatada em graus variados de intensidade na maioria dos doentes. Dentre as principais complicações destacam-se úlceras esofágicas profundas (16 a 82.6%), fístula ou perfuração esofágica (2,9 a 10,9%), disfagia (20 a 32%), estenose esofágica anular (4 a 20%), bacteremia (0 a 53%) com isolamento de Peptostreptococcus sp,

19 INTRODUÇÃO 8 Streptococcus mitis e Staphylococcus aureus, derrame pleural, ascite, queda de escara com hemorragia subseqüente (até 58,2%), pontes de mucosa em esôfago inferior (1,7%), grandes hematomas intramurais causando obstrução traqueal e insuficiência respiratória aguda, além de efeitos adversos na motilidade esofágica (SÖDERLUND & WIECHEL, 1983; KORULA et al., 1989; LORGAT et al., 1990; BERNER et al., 1994; KAHN et al., 1994; BHARGAVA & POKHARNA, 1997; ROHR et al., 1997; SARIN et al., 1997; ANDREOLLO et al., 2001; REED et al., 2001; FERRARI et al., 2005; KRIGE et al., 2000 a & b, 2005 a & b; KOYAMA et al., 2006; SOARES et al., 2006; MUDAWI & IBRAHIM, 2007; THOMAS et al., 2007). O tratamento endoscópico também tem influência na incidência e gravidade da gastropatia hipertensiva portal e na formação de varizes de fundo gástrico (YÜKSEL et al., 2006; MUDAWI & IBRAHIM, 2007). Interessou-nos verificar se conseguiríamos identificar através de exame de fácil execução e não invasivo, os doentes que evoluem com progressão das varizes no seguimento ambulatorial, estando em risco de recidiva hemorrágica no pós-operatório da DAPE. Assim poderíamos reduzir o número de exames desnecessários e conseqüentemente o custo, bem como aperfeiçoar o acompanhamento destes doentes. O ultra-som com Doppler, método simples, de fácil execução, não invasivo e com ausência de efeitos deletérios ao doente, tornou-se exame complementar pré e pós-operatório importante nos pacientes submetidos à DAPE. É um método com baixo custo, rápido e possui grande acurácia em doentes com hipertensão portal. Além disso, é capaz de demonstrar a perviedade da veia porta, seu calibre, a direção e velocidade do seu fluxo e até inferir a pressão no sistema porta através de software, sendo que os dados fornecidos por este exame são de extrema importância na condução clínica e cirúrgica dos doentes (CERRI, 1984; BROWN et al., 1989; EIDT et al., 1990; CARVALHO, 1998; CERRI et al., 1996; PISCAGLIA et al., 2001; CARVALHO, 2002; ZHANG et al., 2007). Estudos recentes têm demonstrado correlação entre risco de sangramento das varizes esofágicas e aumento da resistência ao fluxo sangüíneo diagnosticado pelo ultra-som com Doppler do sistema porta. Porém, o valor desse

20 INTRODUÇÃO 9 método para predizer a existência de varizes esôfago-gástricas ainda não está definido (FEVERY & NEVENS, 2000; YIN et al., 2001). Com a exatidão do ultra-som com Doppler no diagnóstico de alterações da velocidade de fluxo portal e sua correlação com a presença ou não de varizes esôfago-gástricas, poder-se-ia diminuir as indicações da endoscopia. Teríamos então uma alternativa não-invasiva no rastreamento dessas alterações, identificando aqueles esquistossomóticos que irão beneficiar-se da realização de um programa de erradicação endoscópica das varizes esôfagogástricas pós-dape, não permitindo assim a progressão das varizes e recidiva hemorrágica no pós-operatório.

21 2. OBJETIVO

22 OBJETIVO 11 E ste estudo tem por objetivo avaliar e correlacionar a velocidade de fluxo venoso e o calibre da veia porta pelo ultra-som com Doppler do sistema portal com a progressão das varizes esôfago-gástricas e/ou recidiva hemorrágica no pós-operatório de doentes com hipertensão portal esquistossomótica submetidos à DAPE.

23 3. CASUÍSTICA E MÉTODO

24 CASUÍSTICA E MÉTODO Doentes E studamos retrospectivamente os dados dos prontuários de todos os doentes com hipertensão portal de etiologia esquistossomótica submetidos à cirurgia de Desconexão Ázigoportal com Esplenectomia (DAPE), no Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo no período de janeiro de 1996 a dezembro de Todos apresentaram pelo menos um episódio prévio de hemorragia digestiva alta por varizes esôfago-gástricas e completaram no mínimo 6 meses de acompanhamento ambulatorial pós-operatório, totalizando 146 doentes em 9 anos. A maioria (135 doentes 92,47%) foi operada eletivamente e apenas 11 doentes (7,53%) foram operados após compensação de quadro hemorrágico varicoso (Fig. 2). Noventa e sete doentes (66,44%) eram do sexo masculino e 49 do feminino (33,56%) (Fig. 3). A média de idade foi de 40 anos no momento da operação, e variou de 17 a 76 anos (desvio padrão = 11,80 anos). O grupo étnico predominante foi o branco com 108 doentes (73,97%), seguido pelo negro com 20 (13,70%) e pardo com 18 (12,33%) (Fig. 4). Após o 6º mês de pós-operatório o acompanhamento ambulatorial tornase mais difícil, porque muitos doentes não retornam no tempo previsto ou até perdem acompanhamento por retornarem aos seus estados de origem. Assim, tivemos grandes perdas no seguimento pós-operatório.

25 CASUÍSTICA E MÉTODO 14 CIRURGIA 11 ELETIVA URGÊNCIA 135 Figura 2. Distribuição dos 146 esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004 por tipo de cirurgia: eletiva e urgência. São Paulo, SEXO 49 (35,56%) 97 (66,44%) MASCULINO FEMININO Figura 3. Distribuição dos 146 esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004 por sexo. São Paulo, 2008.

26 CASUÍSTICA E MÉTODO 16 Os 146 doentes tinham sorologias negativas para hepatite do tipo B e C, função hepática preservada, proteinograma normal - classificados como CHILD A, e nenhum recebeu vacinação para Pneumococos ou Haemophilos (FERREIRA FG, 2007). em Praticou-se a DAPE conforme a padronização de DE CAPUA JR. O seguimento pós-operatório ambulatorial seguiu nosso protocolo (Anexo), porém alguns doentes saíram deste protocolo ideal por não comparecerem na data do exame ou pela falta de condições da nossa instituição em realizar os exames nas datas pré-estabelecidas no protocolo. O exame de ultra-som com Doppler foi realizado de rotina nos pósoperatórios 10 dias, 30 dias, três meses, 6 meses, 1 ano e subseqüentemente a cada ano de pós-operatório, salvo quando ocorreu trombose portal. Neste caso, um protocolo específico foi seguido (SANTOS, 2002). A realização do exame de ultra-som com Doppler foi no Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de São Paulo, utilizando-se aparelho de ultrassonografia bidimensional de tempo real, acoplado ao Doppler de onda pulsátil, com transdutor de 3,75MHz. Seguiu o seguinte protocolo: Jejum de 8 horas; Laxante de contato via oral, 24 horas antes do exame; Exame realizado sempre pela manhã com sinais vitais (pressão arterial, freqüência cardíaca e temperatura) dentro dos valores normais para cada doente, perquirindo-se sobre uso de medicamentos que poderiam alterar a medida da velocidade de fluxo portal; Rastreamento inicial ultrassonográfico em tempo real de todo abdome no modo bidimensional e complementação do estudo com o Doppler;

27 CASUÍSTICA E MÉTODO 17 Procura da janela ultrassonográfica ideal (ponto e ângulo de instalação do transdutor que permite correta visualização da estrutura a avaliar), sendo preconizada a subcostal direita. Não havendo adequada clareza de imagem, era praticada a segunda avaliação via intercostal; A análise do calibre da veia porta foi feita com o modo bidimensional, cerca de 1 a 2 cm antes da sua bifurcação, em plano sempre próximo ao perpendicular, tentando evitar angulações e avaliação errônea do diâmetro do vaso; Após avaliar-se o calibre portal no plano correto, utilizou-se o modo Doppler para medir-se a velocidade do fluxo de sangue na veia porta. A endoscopia digestiva alta foi realizada de rotina nos pós-operatórios 6 meses, 1 ano e a cada ano seguinte. Em qualquer momento poderia ser repetida quando houvesse suspeita de sangramento varicoso. Foram descritos o número e calibre das varizes (fina, média e grossa), presença de sinais de sangramento nas varizes (vergões vermelhos) ou até sangramento ativo das varizes. O tratamento endoscópico, escleroterapia ou ligadura elástica, foi realizado conforme decisão do endoscopista, nos casos da presença de vergões vermelhos ou sangramento ativo. O trabalho obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Apêndice). Após a coleta dos dados, foram estabelecidos 4 MOMENTOS pósoperatórios para análise dos dados ultrassonográficos: MOMENTO I corresponde ao pós-operatório 1 ano; MOMENTO II corresponde ao pós-operatório 2 anos; MOMENTO III corresponde ao pós-operatório até 5 anos; MOMENTO IV corresponde ao pós-operatório até 10 anos.

28 CASUÍSTICA E MÉTODO 18 Em cada momento os doentes foram divididos em 2 GRUPOS conforme a evolução do aspecto endoscópico das varizes mostrado pela endoscopia digestiva alta do acompanhamento ambulatorial (Tab. 1, Fig. 5): GRUPO A: não progressão Neste grupo foram incluídos os doentes que não tiveram aumento do número ou calibre das varizes esôfago-gástricas quando comparados com a endoscopia pré-operatória ou a endoscopia anterior no seguimento pósoperatório. Não apresentaram sinais de sangramento nestas varizes e não tiveram recidiva hemorrágica. GRUPO B: progressão Neste grupo foram incluídos os doentes que apresentaram progressão das varizes no pós-operatório, definida como aumento do número e/ou calibre, aparecimento de sinais endoscópicos de sangramento iminente (vergões vermelhos) ou até recidiva hemorrágica quando comparados com a endoscopia pré-operatória ou a endoscopia anterior no seguimento pós-operatório. Nos momentos onde existiam mais de um exame ultrassonográfico de cada doente, principalmente nos momentos III e IV, foram utilizadas as médias aritméticas dos seus resultados para a análise estatística.

29 CASUÍSTICA E MÉTODO (73,97%) BRANCO NEGRO PARDO (13,7%) 18 (12,33%) Figura 4. Distribuição dos 146 esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, por grupo étnico. São Paulo, Método Todos os doentes foram submetidos ao protocolo de avaliação préoperatória do Grupo de Fígado e Hipertensão Portal da Santa Casa de São Paulo (Anexo). A endoscopia digestiva alta pré-operatória confirmou a presença de varizes esôfago-gástricas, descartando outro sítio de hemorragia digestiva. O ultra-som com Doppler pré-operatório mostrou a veia porta pérvia, descartando trombose. Estabeleceu-se a etiologia da hipertensão portal pelo exame protoparasitológico de fezes (método de Kato-Katz) mostrando ovos de Schistossoma mansoni. Negativo este exame, pela biópsia retal. Quando os dados clínico-epidemiológicos ou de exame físico sugeriam outra etiologia associada, realizou-se biópsia hepática percutânea pré-operatória que confirmou o diagnóstico anatomopatológico de esquistossomose. Esta biópsia foi necessária em 39 doentes (26,71%).

30 CASUÍSTICA E MÉTODO 19 Tabela 1. Distribuição dos 146 esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, por época de acompanhamento pós-operatório, divididos em 3 grupos: Grupo A = não progressão, grupo B = progressão e os que perderam acompanhamento. São Paulo, Grupos/Época 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos 10 anos Grupo A Grupo B Perderam acompanhamento Total Fonte: SAME Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo total perderam acomp Grupo A - não progressão Grupo B - progressão Fonte: SAME Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Figura 5. Distribuição dos 146 esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, por época de acompanhamento pós-operatório. São Paulo, 2008.

31 CASUÍSTICA E MÉTODO Análise estatística Utilizamos o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), em sua versão 13.0, para a obtenção dos resultados. Adotamos o nível de significância de 5% (p= 0,05) na aplicação dos testes estatísticos. Para a análise estatística aplicamos o Teste de Mann-Whitney, com o intuito de verificarmos possíveis diferenças entre o GRUPO A (não progressão) e o GRUPO B (progressão) em cada um dos 4 MOMENTOS de observação. Posteriormente, para as variáveis em que foi observada uma diferença estatisticamente significante, aplicamos a Análise da Curva ROC, para determinarmos valores de corte, candidatos a serem segregadores dos dois grupos em cada momento estudado.

32 4. RESULTADOS

33 RESULTADOS 22 O btivemos taxa de recidiva hemorrágica de 15,75% (23 de 146 doentes), sendo que o tempo médio da recidiva foi de aproximadamente dois anos e quatro meses. Porém, o número de doentes onde foi indicado tratamento endoscópico foi maior 30,14% (44 de 146 doentes) (Tab. 2). Assim, em 14,38% (21 de 146 doentes) o tratamento endoscópico foi indicado pela progressão das varizes com aumento do calibre, número ou aparecimento de sinais de sangramento vergões vermelhos. Tabela 2. Recidiva hemorrágica e tratamento endoscópico no pós-operatório da DAPE de 146 esquistossomóticos operados no Grupo de Fígado entre 1996 e São Paulo, Variável n Mín. Max. Média Desv. Pad. RECIDIVA HEMORRÁGICA dias 8 anos 2,32 anos 2,08 anos TRATAMENTO ENDOSCÓPICO dias 10 anos 2,37 anos 1,93 anos

34 RESULTADOS Momento I No momento I, que corresponde ao pós-operatório um ano, após a análise estatística comparando os grupos A (não progressão) e B (progressão) obtivemos: Tabela 3. Calibre da veia Porta (cm) dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, divididos em dois grupos: Grupo A = não progressão, Grupo B = progressão. São Paulo, Variável GRUPO n Média Desvio-Padrão Significância (P) CALIBRE PRÉ-OPERATÓRIO CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 10 DIAS CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 3 MESES CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 6 MESES CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 1 ANO A 91 1,34 0,37 B 18 1,39 0,33 A 78 1,24 0,33 B 17 1,35 0,30 A 47 1,45 1,62 B 10 1,10 0,26 A 50 1,00 0,32 B 12 1,04 0,50 A 55 0,97 0,27 B 11 1,15 0,36 0,796 0,157 0,291 0,634 0,109 Figura 6. Calibre da veia Porta (cm) dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, divididos em dois grupos: Grupo A = não progressão, Grupo B = progressão. São Paulo, 2008.

35 RESULTADOS 24 Tabela 4. Velocidade de fluxo na veia Porta (cm/s) dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, divididos em dois grupos: Grupo A = não progressão, Grupo B = progressão. São Paulo, Variável GRUPO n Média Desvio-Padrão Significância (P) VELOCIDADE PRÉ-OPERATÓRIA VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 10 DIAS VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 3 MESES VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 6 MESES VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 1 ANO *estatisticamente significativo A 91 18,83 6,20 B 18 16,94 5,20 A 79 14,74 9,23 B 17 16,91 8,28 A 48 14,16 7,43 B 10 10,50 8,17 A 51 14,38 5,26 B 12 14,92 8,28 A 55 13,81 5,61 B 11 17,64 4,84 0,214 0,371 0,239 0,813 0,025* *estatisticamente significativo (p=0,025) Figura 7. Velocidade de fluxo na veia Porta (cm/s) dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, divididos em dois grupos: Grupo A = não progressão, Grupo B = progressão. São Paulo, 2008.

36 RESULTADOS 25 Tabela 5. Curva ROC da velocidade de fluxo na veia Porta (cm/s) no pós-operatório 1 ano dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e São Paulo, VALOR DE CORTE SENSIBILIDADE 1-ESPECIFICIDADE ESPECIFICIDADE EFICIÊNCIA PRODUTO -1,000 1,000 1,000 0,000 0,500 0,000 0,500 1,000 0,982 0,018 0,509 0,018 3,000 1,000 0,964 0,036 0,518 0,036 5,500 1,000 0,945 0,055 0,527 0,055 6,500 1,000 0,927 0,073 0,536 0,073 7,500 1,000 0,909 0,091 0,545 0,091 8,500 0,909 0,873 0,127 0,518 0,116 9,200 0,909 0,818 0,182 0,545 0,165 9,700 0,909 0,800 0,200 0,555 0,182 10,500 0,909 0,727 0,273 0,591 0,248 11,400 0,909 0,673 0,327 0,618 0,298 11,900 0,909 0,655 0,345 0,627 0,314 12,500 0,818 0,564 0,436 0,627 0,357 13,500 0,818 0,509 0,491 0,655 0,402 14,500 0,727 0,436 0,564 0,645 0,410 15,500 0,727 0,309 0,691 0,709 0,502 16,500 0,636 0,309 0,691 0,664 0,440 17,500 0,636 0,255 0,745 0,691 0,474 18,500 0,455 0,145 0,855 0,655 0,388 19,300 0,364 0,145 0,855 0,609 0,311 19,800 0,364 0,127 0,873 0,618 0,317 21,000 0,273 0,109 0,891 0,582 0,243 22,500 0,273 0,073 0,927 0,600 0,253 23,500 0,000 0,055 0,945 0,473 0,000 24,500 0,000 0,036 0,964 0,482 0,000 27,000 0,000 0,018 0,982 0,491 0,000 30,000 0,000 0,000 1,000 0,500 0,000 No momento I, a velocidade de fluxo na veia porta no pós-operatório 1 ano tem valor de corte de 15,50, ou seja, o grupo A (não progressão) está abaixo do valor de corte, enquanto que o grupo B (progressão) está acima deste valor.

37 RESULTADOS 26 Figura 8. Curva ROC da velocidade de fluxo na veia Porta (cm/s) no pós-operatório 1 ano dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e São Paulo, 2008.

38 RESULTADOS Momento II No momento II, que corresponde ao pós-operatório dois anos, após a análise estatística comparando os grupos A (não progressão) e B (progressão) obtivemos: Tabela 6. Calibre da veia Porta (cm) dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, divididos em dois grupos: Grupo A = não progressão, Grupo B = progressão. São Paulo, Variável GRUPO n Média Desvio-Padrão Significância (P) CALIBRE PRÉ-OPERATÓRIO CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 10 DIAS CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 3 MESES CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 6 MESES CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 1 ANO CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 2 ANOS A 69 1,40 0,39 B 28 1,28 0,35 A 60 1,27 0,33 B 27 1,27 0,31 A 36 1,54 1,83 B 14 1,08 0,29 A 40 1,02 0,30 B 19 1,00 0,47 A 46 0,95 0,25 B 18 1,07 0,31 A 38 1,08 1,02 B 18 1,03 0,34 0,073 0,912 0,062 0,462 0,299 0,308 Figura 9. Calibre da veia Porta (cm) dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, divididos em dois grupos: Grupo A = não progressão, Grupo B = progressão. São Paulo, 2008.

39 RESULTADOS 28 Tabela 7. Velocidade de fluxo na veia Porta (cm/s) dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, divididos em dois grupos: Grupo A = não progressão, Grupo B = progressão. São Paulo, Variável GRUPO n Média Desvio-Padrão Significância (P) VELOCIDADE PRÉ-OPERATÓRIA VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 10 DIAS VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 3 MESES VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 6 MESES VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 1 ANO VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 2 ANOS *estatisticamente significativo A 68 19,46 6,34 B 28 17,96 5,54 A 60 14,56 9,28 B 27 17,28 8,25 A 37 15,16 7,48 B 14 11,21 8,07 A 41 14,33 5,23 B 19 14,79 7,50 A 46 13,75 5,80 B 18 16,74 4,80 A 38 15,29 6,25 B 18 17,54 7,01 0,292 0,132 0,150 0,873 0,039* 0,113 *estatisticamente significativo (p=0,039) Figura 10. Velocidade de fluxo na veia Porta (cm/s) dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, divididos em dois grupos: Grupo A = não progressão, Grupo B = progressão. São Paulo, 2008.

40 RESULTADOS 29 Tabela 8. Curva ROC da velocidade de fluxo na veia Porta (cm/s) no pós-operatório 2 anos dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e São Paulo, VALOR DE CORTE SENSIBILIDADE 1-ESPECIFICIDADE ESPECIFICIDADE EFICIÊNCIA PRODUTO -1,000 1,000 1,000 0,000 0,500 0,000 0,500 1,000 0,978 0,022 0,511 0,022 3,000 1,000 0,957 0,043 0,522 0,043 5,500 1,000 0,935 0,065 0,533 0,065 6,500 1,000 0,913 0,087 0,543 0,087 7,500 1,000 0,891 0,109 0,554 0,109 8,500 0,944 0,848 0,152 0,548 0,144 9,200 0,944 0,783 0,217 0,581 0,205 9,700 0,889 0,783 0,217 0,553 0,193 10,500 0,833 0,761 0,239 0,536 0,199 11,400 0,833 0,696 0,304 0,569 0,254 11,900 0,833 0,674 0,326 0,580 0,272 12,500 0,778 0,565 0,435 0,606 0,338 13,500 0,778 0,500 0,500 0,639 0,389 14,500 0,667 0,435 0,565 0,616 0,377 15,500 0,611 0,304 0,696 0,653 0,425 16,500 0,556 0,304 0,696 0,626 0,386 17,500 0,500 0,261 0,739 0,620 0,370 18,500 0,389 0,130 0,870 0,629 0,338 19,300 0,333 0,130 0,870 0,601 0,290 19,800 0,333 0,109 0,891 0,612 0,297 21,000 0,222 0,109 0,891 0,557 0,198 22,500 0,167 0,087 0,913 0,540 0,152 23,500 0,000 0,065 0,935 0,467 0,000 24,500 0,000 0,043 0,957 0,478 0,000 27,000 0,000 0,022 0,978 0,489 0,000 30,000 0,000 0,000 1,000 0,500 0,000 No momento II, a velocidade de fluxo na veia porta no pós-operatório 1 ano tem valor de corte de 15,50, ou seja, o grupo A está abaixo do valor de corte, enquanto que o grupo B está acima deste valor.

41 RESULTADOS 30 Figura 11. Curva ROC da velocidade de fluxo na veia Porta (cm/s) no pós-operatório 2 anos dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e São Paulo, 2008.

42 RESULTADOS Momento III No momento III, que corresponde aos pós-operatórios até cinco anos, após a análise estatística comparando os grupos A (não progressão) e B (progressão) obtivemos: Tabela 9. Calibre da veia Porta (cm) dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, divididos em dois grupos: Grupo A = não progressão, Grupo B = progressão. São Paulo, Variável GRUPO n Média Desvio-Padrão Significância (P) CALIBRE PRÉ-OPERATÓRIO CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 10 DIAS CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 3 MESES CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 6 MESES CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 1 ANO CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 2 ANOS CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 3 ANOS CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 4 ANOS CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 5 ANOS A 89 1,38 0,37 B 46 1,32 0,31 A 71 1,26 0,33 B 45 1,27 0,31 A 43 1,14 0,38 B 26 1,59 2,15 A 37 1,03 0,32 B 29 1,01 0,41 A 37 0,98 0,30 B 29 1,03 0,28 A 29 0,91 0,26 B 27 1,23 1,19 A 16 0,98 0,27 B 15 0,97 0,19 A 8 0,93 0,29 B 12 1,02 0,22 A 7 1,09 0,17 B 10 1,15 0,25 0,204 0,984 0,627 0,599 0,656 0,164 0,494 0,509 0,453

43 RESULTADOS 32 Figura 12. Calibre da veia Porta (cm) dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, divididos em dois grupos: Grupo A = não progressão, Grupo B = progressão. São Paulo, 2008.

44 RESULTADOS 33 Tabela 10. Velocidade de fluxo na veia Porta (cm/s) dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, divididos em dois grupos: Grupo A = não progressão, Grupo B = progressão. São Paulo, Variável GRUPO n Média Desvio-Padrão Significância (P) VELOCIDADE PRÉ-OPERATÓRIA VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 10 DIAS VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 3 MESES VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 6 MESES VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 1 ANO VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 2 ANOS VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 3 ANOS VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 4 ANOS VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 5 ANOS *estatisticamente significativo A 87 18,80 6,35 B 46 18,69 6,47 A 73 14,85 8,85 B 45 16,43 8,92 A 43 13,55 7,71 B 27 12,29 7,06 A 37 13,86 5,25 B 30 15,69 6,52 A 37 13,23 5,86 B 29 16,01 5,00 A 29 15,48 6,72 B 27 16,58 6,39 A 16 14,64 5,38 B 16 14,44 4,72 A 9 15,89 6,07 B 14 13,29 7,01 A 7 13,19 4,47 B 10 14,13 8,11 0,945 0,400 0,659 0,206 0,036* 0,353 0,791 0,448 0,769

45 RESULTADOS 34 *estatisticamente significativo (p=0,036) Figura 13. Velocidade de fluxo na veia Porta (cm/s) dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, divididos em dois grupos: Grupo A = não progressão, Grupo B = progressão. São Paulo, 2008.

46 RESULTADOS 35 Tabela 11. Curva ROC da velocidade de fluxo na veia Porta (cm/s) nos pós-operatórios até 5 anos dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e São Paulo, VALOR DE CORTE SENSIBILIDADE 1 - ESPECIFICIDADE ESPECIFICIDADE EFICIÊNCIA PRODUTO -1,000 1,000 1,000 0,000 0,500 0,000 0,500 1,000 0,973 0,027 0,514 0,027 3,000 1,000 0,946 0,054 0,527 0,054 5,500 1,000 0,919 0,081 0,541 0,081 6,500 0,966 0,919 0,081 0,523 0,078 7,500 0,966 0,892 0,108 0,537 0,104 8,500 0,931 0,838 0,162 0,547 0,151 9,200 0,931 0,757 0,243 0,587 0,226 9,700 0,897 0,757 0,243 0,570 0,218 10,500 0,828 0,703 0,297 0,562 0,246 11,400 0,793 0,649 0,351 0,572 0,279 11,900 0,793 0,622 0,378 0,586 0,300 12,500 0,724 0,514 0,486 0,605 0,352 13,500 0,690 0,459 0,541 0,615 0,373 14,500 0,586 0,405 0,595 0,590 0,349 15,500 0,517 0,270 0,730 0,623 0,377 16,500 0,483 0,270 0,730 0,606 0,352 17,500 0,448 0,216 0,784 0,616 0,351 18,500 0,310 0,108 0,892 0,601 0,277 19,300 0,276 0,108 0,892 0,584 0,246 19,800 0,276 0,081 0,919 0,597 0,253 21,000 0,207 0,081 0,919 0,563 0,190 22,500 0,138 0,081 0,919 0,528 0,127 23,500 0,034 0,054 0,946 0,490 0,033 24,500 0,000 0,054 0,946 0,473 0,000 27,000 0,000 0,027 0,973 0,486 0,000 30,000 0,000 0,000 1,000 0,500 0,000 No momento III a velocidade de fluxo na veia porta no pós-operatório 1 ano tem valor de corte de 15,50, ou seja, o grupo A está abaixo do valor de corte, enquanto que o grupo B está acima deste valor.

47 RESULTADOS 36 Figura 14. Curva ROC da velocidade de fluxo na veia Porta (cm/s) nos pós-operatórios até 5 anos dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e São Paulo, 2008.

48 RESULTADOS Momento IV No momento IV, que corresponde aos pós-operatórios até 10 anos, após a análise estatística comparando os grupos A (não progressão) e B (progressão) obtivemos: Tabela 12. Calibre da veia Porta (cm) dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, divididos em dois grupos: Grupo A = não progressão, Grupo B = progressão. São Paulo, Variável GRUPO n Média Desvio-Padrão Significância (P) CALIBRE PRÉ-OPERATÓRIO CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 10 DIAS CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 3 MESES CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 6 MESES CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 1 ANO CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 2 ANOS CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 3 ANOS CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 4 ANOS CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 5 ANOS CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 6 ANOS CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 7 ANOS CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 8 ANOS CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 9 ANOS CALIBRE PÓS-OPERATÓRIO 10 ANOS A 88 1,38 0,37 B 47 1,31 0,31 A 70 1,27 0,33 B 46 1,27 0,31 A 43 1,14 0,38 B 26 1,59 2,15 A 37 1,03 0,32 B 29 1,01 0,41 A 37 0,98 0,30 B 29 1,03 0,28 A 29 0,91 0,26 B 27 1,23 1,19 A 15 0,95 0,27 B 16 0,99 0,20 A 8 0,93 0,29 B 12 1,02 0,22 A 6 1,08 0,18 B 11 1,15 0,24 A 7 1,09 0,12 B 9 0,90 0,26 A 4 1,03 0,24 B 6 1,87 1,63 A 1 0,90 B 3 1,13 0,21 A 1 1,00 B 0 A 0 B 0 0,161 0,838 0,627 0,599 0,656 0,164 0,227 0,509 0,470 0,132 0,521 0,346

49 RESULTADOS 38 Figura 15. Calibre da veia Porta (cm) dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, divididos em dois grupos: Grupo A = não progressão, Grupo B = progressão. São Paulo, 2008.

50 RESULTADOS 39 Tabela 13. Velocidade de fluxo na veia Porta (cm/s) dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, divididos em dois grupos: Grupo A = não progressão, Grupo B = progressão. São Paulo, Variável GRUPO n Média Desvio-Padrão Significância (P) VELOCIDADE PRÉ-OPERATÓRIA VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 10 DIAS VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 3 MESES VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 6 MESES VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 1 ANO VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 2 ANOS VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 3 ANOS VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 4 ANOS VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 5 ANOS VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 6 ANOS VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 7 ANOS VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 8 ANOS VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 9 ANOS VELOCIDADE PÓS-OPERATÓRIO 10 ANOS *estatisticamente significativo A 86 18,71 6,34 B 47 18,85 6,49 A 72 14,75 8,87 B 46 16,55 8,86 A 43 13,55 7,71 B 27 12,29 7,06 A 37 13,86 5,25 B 30 15,69 6,52 A 37 13,23 5,86 B 29 16,01 5,00 A 29 15,48 6,72 B 27 16,58 6,39 A 15 14,55 5,56 B 17 14,53 4,58 A 9 15,89 6,07 B 14 13,29 7,01 A 6 12,72 4,70 B 11 14,30 7,72 A 7 15,76 4,72 B 10 13,36 6,10 A 4 15,08 3,74 B 7 12,86 4,18 A 1 18,00 B 3 20,00 7,00 A 1 9,00 B 2 8,00 0,00 A 0 B 0 0,878 0,297 0,659 0,206 0,036* 0,353 0,622 0,448 0,960 0,187 0,635 0,655 0,157

51 RESULTADOS 40 *estatisticamente significativo (p=0,036) Figura 16. Velocidade de fluxo na veia Porta (cm/s) dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e 2004, divididos em dois grupos: Grupo A = não progressão, Grupo B = progressão. São Paulo, 2008.

52 RESULTADOS 41 Tabela 14. Curva ROC da velocidade de fluxo na veia Porta (cm/s) nos pós-operatórios até 10 anos dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e São Paulo, VALOR DE CORTE SENSIBILIDADE 1 - ESPECIFICIDADE ESPECIFICIDADE EFICIÊNCIA PRODUTO -1,000 1,000 1,000 0,000 0,500 0,000 0,500 1,000 0,973 0,027 0,514 0,027 3,000 1,000 0,946 0,054 0,527 0,054 5,500 1,000 0,919 0,081 0,541 0,081 6,500 0,966 0,919 0,081 0,523 0,078 7,500 0,966 0,892 0,108 0,537 0,104 8,500 0,931 0,838 0,162 0,547 0,151 9,200 0,931 0,757 0,243 0,587 0,226 9,700 0,897 0,757 0,243 0,570 0,218 10,500 0,828 0,703 0,297 0,562 0,246 11,400 0,793 0,649 0,351 0,572 0,279 11,900 0,793 0,622 0,378 0,586 0,300 12,500 0,724 0,514 0,486 0,605 0,352 13,500 0,690 0,459 0,541 0,615 0,373 14,500 0,586 0,405 0,595 0,590 0,349 15,500 0,517 0,270 0,730 0,623 0,377 16,500 0,483 0,270 0,730 0,606 0,352 17,500 0,448 0,216 0,784 0,616 0,351 18,500 0,310 0,108 0,892 0,601 0,277 19,300 0,276 0,108 0,892 0,584 0,246 19,800 0,276 0,081 0,919 0,597 0,253 21,000 0,207 0,081 0,919 0,563 0,190 22,500 0,138 0,081 0,919 0,528 0,127 23,500 0,034 0,054 0,946 0,490 0,033 24,500 0,000 0,054 0,946 0,473 0,000 27,000 0,000 0,027 0,973 0,486 0,000 30,000 0,000 0,000 1,000 0,500 0,000 No momento IV a velocidade de fluxo na veia porta no pós-operatório 1 ano tem valor de corte de 15,50, ou seja, o grupo A está abaixo do valor de corte, enquanto que o grupo B está acima deste valor.

53 RESULTADOS 42 Figura 17. Curva ROC da velocidade de fluxo na veia Porta (cm/s) nos pós-operatórios até 10 anos dos esquistossomóticos submetidos à DAPE no Grupo de Fígado entre 1996 e São Paulo, 2008.

54 5. DISCUSSÃO

55 DISCUSSÃO 44 C om o programa de controle da esquistossomose, implantado no Brasil em 1975, foram tratados com esquistossomicidas cerca de 11 milhões de indivíduos, em especial nos estados nordestinos, porém a esquistossomose continua a ser um problema de saúde pública em nosso meio (LAMBERTUCCI & SERUFO, 2001). Nos dias atuais, a despeito da melhora das condições higiênico-sanitárias e da melhoria no ensino básico às populações mais carentes das zonas endêmicas, ainda observamos o ciclo de vida natural do Schistossoma mansoni completar-se. Observando ao longo do tempo no Grupo de Fígado e Hipertensão Portal do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, o número de cirurgias para o tratamento da hemorragia digestiva por varizes esôfago-gástricas conseqüentes à hipertensão portal esquistossomótica diminuiu drasticamente nos últimos cinco anos. Passamos de uma média de 19 cirurgias de DAPE ao ano para apenas cinco no último ano. Este fato poderia ser explicado por dois fatores principais: por um lado a diminuição dos casos de esquistossomose hepatoesplênica e por outro lado a capacitação de outros centros, principalmente nas zonas endêmicas, a operar este tipo de doente. Acreditamos mais na segunda hipótese, porém não há dados epidemiológicos atuais que possam confirmar uma ou outra hipótese. SAKAI em 2001 também observou a diminuição da incidência deste tipo de doente em seu serviço, relacionando ao melhor controle da esquistossomose no Brasil. Demonstrou-se maior incidência da esquistossomose hepatoesplênica em brancos quando comparados a negros com níveis de infecção similares (PRATA & SCHROEDER, 1967; NUNESMAIA et al., 1975; PRATA et al., 1978; TAVARES NETO, 1987). Os achados de nosso estudo confirmam estas observações. Foram 20 doentes da cor negra (13,70%) contra 18 pardos (12,33%) e 108 da cor branca (73,97%). O fator genético tem participação no desenvolvimento da forma mais

56 DISCUSSÃO 45 severa visto que a incidência em pardos, que possuem parte da carga genética negra, foi menor que em brancos. A DAPE, indicada no tratamento da hemorragia digestiva por varizes esôfago-gástricas secundárias a hipertensão portal esquistossomótica tem bons resultados em nosso grupo. Sua principal vantagem está no fato de controlar a hemorragia e não permitir o desenvolvimento da encefalopatia hepática. Recentemente foi demonstrado que a DAPE também pode corrigir o estado hiperdinâmico da circulação portal bem como a hipertensão pulmonar nos esquistossomóticos operados (DE CLEVA et al., 2007). Podemos ainda ressaltar que pode ser executada por cirurgiões em formação sob orientação, e os materiais e equipamentos cirúrgicos necessários à sua realização são encontrados na maioria dos centros cirúrgicos de hospitais secundários. Nosso índice de recidiva hemorrágica (15,75%) foi um pouco maior que o encontrado por Szutan, também em nosso serviço, em 1993 (11,4%). Este fato pode ser explicado pelo tempo de seguimento ambulatorial de nosso estudo, que foi de até 10 anos de pós-operatório. De fato, a média de tempo de aparecimento da recidiva em nosso estudo foi de dois anos e quatro meses. Na literatura observamos que as cirurgias de desconexão ázigo-portal apresentam índice de ressangramento entre 6% e 29%, ficando maiores à medida que o acompanhamento ambulatorial aumenta (EL MASRI & HASSAN, 1982; CARNEIRO et al., 1983; CHAIB et al., 1983; RAIA et al., 1984; KELNER et al., 1985; SILVA et al., 1986; STRAUSS, 1989; CORDEIRO, 1990; SZUTAN, 1993; RAIA et al., 1994; PUGLIESE, 1996; COLLEONI-NETO, 1998; FERRAZ, 2000; FERRAZ et al., 2001b). Nosso índice de recidiva hemorrágica pós-operatória se adequou a estes resultados. Achamos que além da operação adequada e tecnicamente bem realizada, o principal fator de sucesso no controle da hemorragia nos esquistossomóticos com

57 DISCUSSÃO 46 hipertensão portal reside principalmente no acompanhamento ambulatorial pósoperatório. A hemodinâmica portal não é estanque, muito menos a fibrose portal resultante da parasitose. Assim, as alterações no fluxo, na pressão, no calibre e na velocidade de fluxo na veia porta não ocorrem apenas após a cirurgia, vão continuar acontecendo em todo o seguimento destes doentes. Observamos perda significativa do acompanhamento ambulatorial, principalmente após o primeiro ano de pós-operatório (19,18%), chegando a 28,77% no segundo ano, 36,67% no terceiro, 53,13% no quinto, culminando com 84% dos doentes com 10 anos de pós-operatório. Esta perda se deve principalmente ao fato de quase todos os nossos doentes virem de zonas endêmicas do nordeste brasileiro para serem operados em nosso serviço. Aqui eles são internados com referências residenciais de parentes distantes ou amigos e, após algum tempo de pós-operatório, não raramente estes se mudam e perdemos o contato. Uma vez resolvido o problema da hemorragia, estes doentes voltam para sua terra natal e não seguem o retorno ambulatorial de forma adequada. Os doentes que permanecem em acompanhamento adequado nos mostraram que as varizes esôfago-gástricas podem progredir no pós-operatório. Apesar de termos recidiva hemorrágica em 15,75% dos casos, indicamos o programa de erradicação endoscópica de varizes em 30,14%, ou seja, em 14,38% dos doentes este programa foi iniciado pela progressão das varizes nos controles endoscópicos, quer seja pelo aumento do número, calibre ou aparecimento de sinais de sangramento iminente ou recente. A análise do território esplâncnico-portal através do ultra-som com Doppler fornece dados do comportamento hemodinâmico em um determinado momento da hipertensão portal. Por isso, seus resultados devem ser avaliados em conjunto com a clínica e a fase que se encontra o doente, permitindo adequado entendimento do momento hemodinâmico.

58 DISCUSSÃO 47 Por exemplo, a redução da velocidade de fluxo na veia porta e o fluxo hepatofugal na veia esplênica indicam a presença de colaterais espleno-renais funcionantes. Já o fluxo hepatofugal na veia mesentérica superior sugere a presença de anastomoses entre o território dessa veia e a circulação sistêmica (MACHADO et al., 2004). O sistema venoso portal é um sistema de alto fluxo (1 a 1,5 L/min) e baixas pressões sangüíneas (5 mm Hg). A velocidade de pico na veia porta em indivíduos normais usualmente é maior ou igual a 15 cm/s. De acordo com alguns autores, esta variação da normalidade poderia ser maior, com valores podendo variar de 12 a 20 cm/s, embora valores acima deste limite também possam ser identificados em indivíduos normais. A hipertensão portal caracteriza-se pelo aumento crônico da pressão venosa no território portal, secundário à interferência no fluxo sangüíneo venoso esplâncnico e traduzido, clinicamente, por circulação colateral visível na parede abdominal, ascite e alterações esôfago-gástricas, ou seja, varizes esofágicas, varizes gástricas e gastropatia congestiva (HUET et al., 1986; BOYER, 1995). Sabe-se que a esquistossomose mansônica em sua forma hepatoesplênica promove alteração hemodinâmica no sistema portal e, em condições normais a circulação porto-hepática é capaz de acomodar grandes variações do fluxo sangüíneo com pequenas variações da pressão portal. Ao avaliarmos as alterações hemodinâmicas que ocorrem no sistema portal de pacientes esquistossomóticos, o achado mais comum é a elevação da resistência intra-hepática ao fluxo sangüíneo, com redução da fração proveniente da veia porta no fluxo sangüíneo total hepático. A maior resistência intra-hepática vai ocasionar aumento da pressão portal resultando na formação de vias de fuga, principalmente as varizes esôfago-gástricas, para o retorno do sangue às veias ázigos e cava superior alcançando a circulação sistêmica. Este fato explica então o aumento do fluxo sangüíneo na veia porta. (MIES et al., 1980; GROSMANN & ATTERBURY, 1982; CERRI, 1984; ZOLI et al., 1986; BROWN et al., 1989; MORGAN et al., 1990; PARANAGUÁ-VEZOZZO, 1992; ZIRONI et al., 1992;

59 DISCUSSÃO 48 PARANAGUÁ-VEZOZZO et al., 1993; KAZMIRIK et al., 1994; DE GAETANO et al., 1995; SACERDOTI et al., 1995; ZOLI et al., 1995; WEILL, 1996; DE CLEVA et al., 1997; MACHADO et al., 2004). A DAPE determina a redução do calibre da veia porta e a diminuição da velocidade de fluxo portal, levando a uma diminuição do componente de hiperfluxo nesta veia, reduzindo o calibre e o número das varizes esôfago-gástricas (POLLARA, 1992; LACERDA et al., 1993; STELMACH & DE CAPUA JÚNIOR, 1996; CARVALHO, 1998; DE CLEVA, et al., 1999; STRAUSS et al., 1999; ALVES JÚNIOR et al., 2001; MENEZES et al., 2001; WIDMAN et al., 2001a; CARVALHO, 2002; DE CLEVA, et al., 2004; SILVA-NETO et al., 2004). Nosso estudo mostrou que existe diminuição do calibre portal no pós-operatório, conforme observado em outros estudos, porém sem relação com a progressão das varizes ou recidiva hemorrágica. Na tentativa do sistema venoso portal de manter o fluxo de sangue constante, provavelmente para não privar o fígado dos fatores hepatotróficos, nova adaptação hemodinâmica deve ocorrer de forma que se mantenha perfusão hepática satisfatória. Assim, vias hepatofugais podem se desenvolver e novamente alimentar o território do plexo esôfago-cardiotuberositário, promovendo o aumento do número e do calibre das varizes, bem como recidiva hemorrágica. Ao abrirem-se tais vias, fica claro que a velocidade de fluxo na veia porta deve aumentar, ou seja, o aumento da velocidade média de fluxo na veia porta faria pressupor a presença de uma via de circulação colateral portossistêmica hemodinamicamente eficiente à jusante. WIDMAN et al. (2001b) mostraram claramente este fato estudando o comportamento da velocidade de fluxo na veia para umbilical, que também é uma via de fuga à jusante da veia porta. Sugeriram que se o comportamento funcional das outras vias venosas colaterais for análogo ao da veia para umbilical, cada doente com hipertensão portal tem um mosaico de caminhos da circulação portossistêmica com influência diversa de acordo com o calibre e a velocidade do sangue em cada uma delas.

60 DISCUSSÃO 49 O resultado ideal da DAPE seria manter o fluxo portal baixo o suficiente para não determinar sua trombose e ao mesmo tempo manter a adequada perfusão hepática, sem ser alto a ponto de abrir novas vias de fuga. Este tipo de equilíbrio ainda é um desafio a ser desvendado, já que a esplenectomia elimina o fluxo sangüíneo esplênico e a desconexão interrompe a via de escape cardiotuberositária, causando uma situação hemodinâmica complexa no sistema portal, podendo concorrer para fenômenos trombóticos na fase pós-operatória. A incidência destes fenômenos no pós-operatório da DAPE é alta, chegando a mais de 50%, porém a maioria dos doentes não desenvolve sintomas ou complicações, com recanalização do sistema em grande parte. Ainda não se conseguiu definir fatores de risco ou preditivos desta trombose portal pós-operatória (SANTOS 2002; WIDMAN et al., 2003; DE CLEVA et al., 2005; FERREIRA et al., 2005). Do contrário, o aumento da velocidade do fluxo portal no pós-operatório é um sinal de alerta para a abertura de novas vias hepatofugais já que esta velocidade é influenciada diretamente pela circulação através dos vasos neoformados e/ou dilatados. Isto ganha importância no território do eixo da veia gástrica esquerda, pois esta via nutre diretamente as varizes esôfago-gástricas aumentando a chance de recidiva hemorrágica. Anatomicamente, sabemos que a principal via nutridora do plexo cardiotuberositário é a veia gástrica esquerda que, embora ligada na DAPE pode se desenvolver novamente. Em 75% dos pacientes encontramos apenas uma veia gástrica esquerda, podendo ser múltipla em até 25% dos doentes com hipertensão portal. Ela pode confluir com a veia esplênica em 37%, veia porta 30% ou com a junção espleno-portal em 33% (WIDRICH et al., 1984; ROI, 1993). Segundo WEILL em 1996, quando o calibre da veia gástrica esquerda for maior que 5 ou 6 mm, poder-se-ia sugerir a presença de hipertensão portal e o diagnóstico poderia ser confirmado na presença de fluxo hepatofugal neste vaso. LEBREC et al. (1980) e LAFORTUNE et al. (1984) consideram que a dilatação da

61 DISCUSSÃO 50 veia gástrica esquerda sugeriria a presença de varizes esofágicas de grosso calibre, sendo que o risco de sangramento também parece acompanhar essa relação. O tratamento endoscópico se tornou a intervenção de primeira linha em pacientes com hemorragia por varizes esofagianas, tanto no evento agudo quanto para a prevenção da recidiva hemorrágica em longo prazo (TAIT et al., 1999; KRIGE & BORNMAN, 2000a). Em nosso serviço o tratamento da recidiva hemorrágica seguiu o protocolo estabelecido por ASSEF em 1999, contrário à realização profilática do programa de erradicação endoscópica de varizes após a DAPE. Porém quando em endoscopia de controle verificou-se sinais sugestivos de sangramento iminente ou recente, os doentes entraram no programa mesmo sem história clínica de recidiva hemorrágica ou sangramento ativo no momento do exame endoscópico. Não há consenso em relação ao programa de erradicação endoscópico profilático de varizes esôfago-gástricas após o tratamento cirúrgico da hipertensão portal. Os grupos que o defendem, apóiam-se na diminuição do índice de ressangramento, maior inconveniente da DAPE (SAKAI et al., 1990; BOIN, 1991; PUGLIESE, 1996). Um estudo importante desenvolvido por FERRAZ et al. (2001b) e comentado por SAKAI (2001), embora com diferenças na técnica da desconexão, comparou grupos de doentes submetidos à cirurgia com e sem escleroterapia profilática. Esperava-se que o índice de recidiva hemorrágica pelas varizes deveria ser menor naqueles que receberam a escleroterapia profilática pós-operatória em relação ao grupo não submetido à escleroterapia. Este fato não ocorreu, tendo em vista a erradicação das varizes em apenas 52,7% dos doentes, permanecendo quase metade dos pacientes restantes vulneráveis à recidiva hemorrágica. Como já exposto, consideramos desnecessário o programa de erradicação endoscópico profilático de varizes esôfago-gástricas após o tratamento cirúrgico da hipertensão portal.

62 DISCUSSÃO 51 Sabemos que a morbidade não é desprezível, seu custo é elevado frente ao baixo índice de recidiva hemorrágica, mesmo quando somado ao número de doentes que indicamos o programa endoscópico pela progressão varicosa no acompanhamento. Além disto, existe dificuldade de adesão dos doentes, que muitas vezes não têm condições financeiras de retornar ao ambulatório dentro do nosso protocolo. E ainda, nossa instituição nem sempre dispõe dos equipamentos e medicamentos necessários ao programa endoscópico, mas concordamos que o programa de erradicação endoscópica profilático das varizes esôfago-gástricas no pós-operatório diminui ainda mais o índice de recidiva hemorrágica, com as ressalvas acima. Recentemente algumas tentativas de medir a pressão das varizes esofágicas através de métodos endoscópicos foram realizadas. Esta técnica pode ser promissora na identificação de doentes com maior risco de recidiva, devido à queda insuficiente de pressão no plexo esôfago-cardio-tuberositário após a DAPE. Equipamentos como o varipress permitem a medida da pressão intra-varicosa e havendo a elevação da pressão acima de 13 mm Hg nos controles endoscópicos periódicos, a escleroterapia poderia ser indicada com maior precisão, já que este valor implica em risco de ruptura das varizes. Contudo, são equipamentos de alto custo ainda indisponíveis para uso clínico em alta escala e também dependeriam de acompanhamento e exames endoscópicos periódicos (SAKAI, 2001; LACERDA et al., 2002). Este talvez seja o ponto chave de nosso estudo, isto é, conseguimos identificar através do ultra-som com Doppler no pós-operatório um ano, os doentes que vão apresentar progressão varicosa, estando em risco de recidiva hemorrágica futura. Trata-se de exame complementar mais simples e não invasivo quando comparado à endoscopia, além de ser mais barato às instituições que cuidam destes doentes, diminuindo o custo global no tratamento. Conseguimos também estabelecer um valor de corte para o grupo que apresentou a progressão das varizes ou recidiva hemorrágica. Assim, doentes com velocidade de fluxo portal > 15,5 cm/s no pós-operatório um ano deveriam iniciar o

63 DISCUSSÃO 52 programa de erradicação endoscópica das varizes esôfago-gástricas, a fim de minimizar as chances de recidiva. Propomos a partir deste estudo um novo tipo de seguimento ambulatorial pós-dape, onde as duas condutas atualmente aceitas (programa de erradicação endoscópica de varizes profilático ou programado e seletivo ou de demanda) seriam fundidas, norteado pela medida da velocidade de fluxo através do ultra-som com Doppler da veia porta no pós-operatório um ano. Este novo tipo de seguimento ambulatorial diminuiria os custos do tratamento para as instituições e exporia somente os doentes que vão necessitar do programa de erradicação das varizes à morbidade do procedimento endoscópico.

64 6. CONCLUSÕES

65 CONCLUSÕES 54 O s resultados obtidos nas condições de execução deste trabalho em 146 doentes com hipertensão portal esquistossomótica submetidos à desconexão ázigo-portal com esplenectomia permitem as seguintes conclusões: O ultra-som com Doppler é um método confiável e eficaz de acompanhamento pós-dape para predizer progressão das varizes esôfago-gástricas. Velocidade de fluxo portal > 15,5 cm/s no pós-operatório um ano da DAPE correlaciona-se com a progressão das varizes esôfagogástricas.

66 7. ANEXO

67 ANEXO 56 Protocolo Grupo de Fígado e Hipertensão Portal HIPERTENSÃO PORTAL Área de Fígado e Hipertensão Portal Departamento de Cirurgia Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo PRIMEIRO ATENDIMENTO AMBULATORIAL: Identificação Admissão: / / Registro: Atendimento: Nome: Nascimento: / / Sexo: ( )M ( )F Raça: (1)branco (2)negro (3)oriental (4)pardo Natural de: Procedente de: Escolaridade: (0) analfabeto (1)1ºincompleto (2)1ºcompleto (3)2ºincompleto (4)2ºcompleto (5) superior Profissão: há Profissão anterior: Filhos: Religião: Renda: salários mínimos Estado Civil ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Separado ( ) Divorciado ( ) Viúvo Endereço: Bairro: Cidade: CEP: Telefone: Telefone: Contato com: Contato com: Quadro Clínico Queixa: Duração: Sintomas: (1) hematêmese (2) melena (3) enterorragia (4) dor abdominal (5) febre (6) emagrecimento (7) icterícia (8) astenia (9) vômitos (0) outros: HPMA: Antecedentes Pessoais: Doenças Associadas: (0) não (1) HAS (2) DM (3) Cardiopatia (4) Pneumopatias (5) Câncer (6) outros Habitação: ( ) madeira ( ) alvenaria Banheiro ( ) sim ( ) não Esgoto ( ) sim ( ) não Água encanada ( ) sim ( )não Quantas pessoas na casa: Quantos cômodos na casa: Cirurgias anteriores Cirurgia Realizada Data Tempo de Internação Hospital Observação Medicamentos Dose Via Duração Alergias:

68 ANEXO 57 Epidemiologia Hepatite: (0) não (1) transfusão sangüínea (3) drogas injetáveis (4) área de saúde (5) transmissão vertical (6) contato sexual (7) acupuntura (8) outros Esquistossomose: (0) não (1) zona endêmica (2) familiar com esquistossomose (3) banhos em água de rios em zonas endêmicas (4) outros SIDA: (0) não (1) homossexualismo (2) acupuntura (3) tatuagem (4) parceiro soro positivo (5) parceiro com doença (6) profissionais da Saúde (7) transfusão sangüínea (8) promiscuidade sexual (9) parceiro de grupo de risco Tabagismo: (0)não (1)até 20 cigarros/dia (2)> 20 cigarros/dia Por anos Drogas: (0)não (1)inaladas (2)injetáveis (3)outros Quais: Etilismo: Tipo de bebida Quantidade Quanto tempo Freqüência Horário ( ) m ( ) t ( ) n Acompanhado ( ) não ( ) sim com quem? Tentativa de parar ( ) não ( ) sim com sucesso ( ) sim sem sucesso Recidiva da ingestão alcoólica ( ) social ( ) excessiva Freqüentou grupo de apoio ( ) n ( ) s Internações anteriores: Diagnóstico: Duração: Data: Antecedentes Familiares Etilismo ( ) não ( ) sim quem: Doenças Sistêmicas: (0) não (1) HAS (2) DM (3) Cardiovasculares (4) outras: Neoplasias Malignas: (0) não (1) mãe (2) pai (3) irmãos (4) tios (5) primos (6) avós Qual: Exame Físico Estado Geral: (1) bom (2) regular (3) mal (4) péssimo Peso Atual: Peso Habitual: Altura: Mucosas: (1) coradas (2)desc. + (3)desc. 2+ (4)desc. 3+ (5)desc. 4+ Mucosas: (1) hidratadas (2)desid. + (3)desid. 2+ (4)desid. 3+ (5)desid. 4+ Pressão arterial: Freqüência Cardíaca: Icterícia: (0)ausente (1)ict + (2)ict +2 (3)ict +3 (4)ict +4 Sinais de Hepatopatia: (0)ausentes (1)spiders (2)ginecomastia (3) hálito hepático (4)eritema palmar (5)glossite (6) rarefação de pelos (7)contratura (8)alteração da voz (9) outros: Aparelho Respiratório: Cabeça e Pescoço: Cardiovascular: Neurológico: Abdome Tipo (1) Plano (2) Globoso (3) Avental Tumorações (0) Ausentes (1) Presentes Fígado (0)Não palpável (1)2 cm (2)2-5 cm (3)5-10 cm (4) >10 cm Superfície (1) lisa (2) nodular Baço (0) Não palpável (1)2 cm (2)2-5 cm (3)5-10 cm (4) >10 cm Superfície (1)lisa (2)nodular Ascite (0) Ausente (1) Leve (2) Moderada (3) Acentuada Encefalopatia: (0) ausente (1)G I (2)G II (3)G III (4)G IV Extremidades: Outros:

69 ANEXO 58 Hipótese Diagnóstica: (1) Esquistossomose (2) Cirrose (3) Mista (4) Outra: Doenças Associadas: Exames Solicitados: (01) Hemograma completo (02) Coagulograma completo (03) Uréia (04) creatinina (05) glicemia (06) Na (07) Ceruloplasmina (08) PTF (09) K (10) Transaminases (11) Raio X de Tórax (12) BTF (13) gama GT (14) Fosfatase alcalina (15) ECG (16) alfa 1 antitripsina (17) Ferro (18) Cobre (19) Urina I (20) USGdoppler abdômen (21) EDA (22) PPF (23) FAN (24) Transferrina (25) HIV (26) Sorologias para hepatite Orientação Inicial: Medicamentos Dose Via Duração Medicamentos Dose Via Duração Espironolactona Dinitrato de Isossorbitol Furosemida Cloridrato de Propranolol Ranitidina/Omeprazol Fitomenadiona Outros: Dieta (01) hipossódica (02) hipoproteica (03) restrição hídrica (04) hipocalórica (05) hiperproteica (06) hipercalórica (07) outras: PRIMEIRO RETORNO AMBULATORIAL Exames Complementares Endoscopia Digestiva alta Data: / / Varizes de Esôfago (0) ausentes (1) presentes Calibre: (1) fino (2) médio (3) grosso Coloração: localização: cm ADS Sinais de sangramento recente: (0) ausentes (1) presentes Quais? Varizes Gástricas: (0) ausentes (1) presentes Características: Lesões Gastroduodenais: (0) ausente (1) gastrite (2) bulboduodenite (3) úlcera gástrica (4) úlcera duodenal (5) helicobacter pilori (6) outras: Ultra-sonografia Abdominal com Eco Doppler Data: / / Veia Porta Calibre: Fluxo: Veia Esplênica Calibre: Fluxo: Litíase Biliar: (0) ausente (1) presente Fígado: (1) homogêneo (2) heterogêneo (3) fibrose periportal (4) nódulos (5) outros: Baço: Outros:

70 ANEXO 59 Resultados dos exames laboratoriais Data Hb Hto Leuc Seg Bast Linf Mon Plaq TP TTPA BT BD BI Alb Ast Alt Ceruloplasmina: Cobre: Ferro: Alfa 1 Antitripsina: FAN: Transferrina: Sorologias para hepatite: Gama GT: FA: Uréia: Creatinina: Glicemia: Urina I: PPF: Raio X de Tórax: ECG: Anti HIV: Child Pugh: Child: (1) A (2) B (3) C Diagnóstico Final: (1)Esquistossomose (2)Cirrose (3)Misto (4) Outro: Evolução dos sintomas: (0) inalterada (1) melhora parcial (2) remissão completa Atividades habituais: (0) inalterada (1) ausência do trabalho (2) pessoal sem auxílio (3) pessoais com auxílio (4) acamado (5) outros: Biópsia Retal: (1) marcada (2) não indicada (3) contra-indicada Resultado: n.ºlâmina: Biópsia Hepática: (1) marcada (2) não indicada (3) contra-indicada Resultado: n.ºlâmina: Conduta: Tratamento Clínico: Protocolo de Transplante: ( ) não( ) em discussão ( ) sim Tratamento Cirúrgico: ( ) DAPE ( ) Warren ( ) Porto-Cava ( ) Meso-Cava ( ) Outros: Tratamento endoscópico: CIRURGIA Equipe: Tempo Cirúrgico: Tempo Anestésico: Anestésicos empregados: Soluções empregadas Cristalóides RL ml SF ml Colóides Plasma unid Sangue unid Hisocel ml Sangramento ml Diurese ml Intercorrências anestésicas: Intercorrências cirúrgicas: Antibioticoterapia profilática: ( ) Não ( ) Sim Qual: Quantos dias:

71 ANEXO 60 Evolução Tempo de internação hospitalar Complicações dias Ferida Operatória Data Tratamento Evolução Infecção Deiscência parcial Eventração Evisceração Hematoma Alterações Hepáticas Data Tratamento Evolução Icterícia Ascite Encefalopatia Outras Pleuro-Pulmonares Data Tratamento Evolução Atelectasia Pneumonia lobar Derrame pleural Empiema BCP Trombose Portal Data Tratamento Evolução Parcial Total Mesentérica superior Cardíacas Data Tratamento Evolução Endocardite ICC IAM Outras Abdominais Data Tratamento Evolução Coleção Abscesso Peritonite purulenta Coleperitônio Pancreatite Outras Renais: SIRS: IMOS: Outras: Reoperação Data: / / Cirurgia realizada: Achado intra-operatório Tempo Cirúrgico: Tempo Anestésico: Anestésicos empregados: Soluções empregadas Cristalóides RL ml SF ml Colóides Plasma unid Sangue unid Hisocel ml Sangramento ml Diurese ml Intercorrências anestésicas: Intercorrências cirúrgicas: Antibioticoterapia: ( ) Não ( ) Sim Qual: Óbito ( ) Não ( ) Sim data: / / Necrópsia n.º Resultado: Quantos dias:

72 ANEXO 61 ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL Intercorrências Ferida Operatória Data Tratamento Evolução Infecção Deiscência parcial Eventração Evisceração Hérnia incisional Hematoma Alterações Hepáticas Data Tratamento Evolução Icterícia Ascite Encefalopatia Outras Pleuro-Pulmonares Data Tratamento Evolução Atelectasia Pneumonia lobar Derrame pleural Empiema BCP Trombose Portal Data Tratamento Evolução Parcial Total Mesentérica superior Cardíacas Data Tratamento Evolução Endocardite ICC IAM Outras Abdominais Data Tratamento Evolução Coleção Abscesso Peritonite purulenta Coleperitônio Pancreatite Outras Observações:

73 ANEXO 62 Recidiva hemorrágica: Data: / / Ingesta alcoólica: ( ) sim há dias ( ) não Fatores desencadeantes: Tratamento: Balão: Concentrado de hemácias: Endoscopia Digestiva Alta: número de cordões: Sinais de cor vermelha: Tratamento Endoscópico: ( ) Ligadura elástica ( ) Escleroterapia ( ) Histoacril Exames laboratoriais: Albumina BT TP Ascite Encef. TGO TGP GGT FA Plaquetas HB HTO Observações: Preenchido por: Graduação:

74 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

75 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 64 Alves Júnior A, Alves MDNT, Gonçalves KRA, Cruz JF, Melo VA, Machado MCC. Hipertensão portal esquistossomótica: avaliação do fluxo sangüíneo portal antes e após tratamento cirúrgico. Rev Col Bras Cir. 2001;28(5): Andreollo NA, Lopes LR, Inogutti R, Brandalise NA, Leonardi LS. Conservative treatment of benign esophageal strictures using dilation. Analysis of 500 cases. Rev Assoc Med Bras. 2001;47(3): Assef JC. Recidiva hemorrágica após operações não descompressivas para tratamento de hemorragia digestiva alta em esquistossomóticos. Tese (Mestrado). São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Assef JC. Tratamento da recidiva hemorrágica por varizes de esôfago, após operações não descompressivas, em doentes com hipertensão portal esquistossomótica. Tese (Doutorado). São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Assef JC, De Capua Júnior A, Szutan LA. Treatment of recurrent hemorrhagic esophageal varices in schistosomotic patients after surgery. Rev Assoc Med Bras. 2003;49(4): Barberato Filho S, Gargioni C, Pinto PLS, Chiodelli RG, Vellosa SAG, Silva RM, et al. Synthesis and evaluation of new oxaminiquine derivatives. Int J Pharmaceutics. 2002;233: Berner JS, Gaing AA, Sharma R, Almenoff PL, Muhlfelder T, Korsten MA. Sequelae after esophageal variceal ligation and sclerotherapy: a prospective randomized study. Am. J. Gastroenterol. 1994;89: Bhargava DK, Pokharna R. Endoscopic variceal ligation versus endoscopic variceal ligation and endoscopic sclerotherapy: a prospective randomized study. Am J Gastroenterol. 1997;92(6): Bina CJ. A expansão da esquistossomose mansoni no Brasil: fatores determinantes e sugestões para o seu controle. Rev Med Bahia. 1976;22(2): Boin IFSF. Desvascularização esofagogástrica ampla associada à esplenectomia e escleroterapia programada no pós-operatório no tratamento das varizes esofagogástricas na esquistossomose hepatoesplênica. Tese (Mestrado). Campinas: Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas; Boyer TD. Portal hypertensive hemorrhage: pathogenesis and risk factors. Semin Gastrointest Dis. 1995;6: Brown HS, Halliwell M, Qamar M, Read AE, Evans JM, Wells PN. Measurement of normal portal venous blood flow by Doppler ultrasound. Gut. 1989;30: Capron A, Dessaint JP. Immunologic aspects of schistosomiasis. Annu Rev Med. 1992;43:

76 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 65 Capron A, Capron M, Riveau GJ. Vaccine development against schistosomiasis from concepts to clinical trials. Br Med Bull. 2002a;62: Capron A, Riveau GJ, Bartley PB, Mcmanus DP. Prospects for a schistosome vaccine. Curr Drug Targets Immune Endocr Metabol Disord. 2002b;2(3): Capron A, Riveau G, Capron M, Trottein F. Schistosomes: the road from hostparasite interactions to vaccines in clinical trials. Trends Parasitol Mar;21(3): Carneiro JLA. A circulação colateral gastresofágica após desconexão ázigo-portal. Portografia trans-hepática na esquistossomose mansônica. Tese (Livre Docência). Vitória: Centro Biomédico da Universidade Federal do Espírito Santo; Carneiro JLA, Mies S, Raia S. A circulação colateral gastroesofágica após desconexão ázigo-portal: portografia trans-hepática na esquistossomose mansônica. Rev Col Bras Cir. 1983;10: Carvalho DLM. Estudo do fluxo portal e da função hepática no pré e pós-operatório recente de esplenectomia e desconexão ázigo-portal em doentes esquistossomóticos. Tese (Mestrado). São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Carvalho DLM. Fluxo venoso portal e função hepática pós esplenectomia e desconexão ázigo-portal. Tese (Doutorado). São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Cerri GG. Contribuição da ultra-sonografia no diagnóstico da forma hepatoesplênica da esquistossomose mansônica. Tese (Doutorado). São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Cerri GG, Mólnar LJ, Paranaguá-Vezozzo DCP. Doppler. 2ª ed. São Paulo: Sarvier;1996.v p. Chaib SA, Lessa BS, Cecconello I, Felix VN, Chaib E. A new procedure for the treatment of bleeding esophageal varices by transgastric azigo-portal disconnection. Int Surg. 1983;68: Chandler JG. The history of the surgical treatment of portal hypertension. Arch Surg. 1993;128: Chitsulo L, Engels D, Montressor A, Savioli L. The global status of schistosomiasis and its control. Acta Trop. 2000;77: Colleoni-Neto R. Avaliação tardia de doentes esquistossomóticos não operados após erradicação por escleroterapia endoscópica de varizes hemorrágicas do esôfago. Tese (Doutorado). São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1998.

77 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 66 Conceição MJ, Argento CA, Vieira OM, Takiya CM, Chagas VL. Surgical indication in Schistosomiasis mansoni portal hypertension: follow-up from 1985 to Mem Inst Oswaldo Cruz. 2002;97(1): Cordeiro F. Variceal sclerosis in schistosomotic patients: a 5-year follow-up study. Gastrointest Endosc. 1990;36: Coura JR, Amaral RS. Epidemiological and control aspects of schistosomiasis in Brazilian endemic areas. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2004;99(1):13-9. Davis A. Recent advances in schistosomiasis. Q J Med.1986;58: De Capua Jr A. Desconexões ázigo-portais. In: Colégio Brasileiro De Cirurgiões - Aspectos técnicos na cirurgia do aparelho digestivo. São Paulo: Robe, 1991: De Capua Jr A, Szutan LA, Saad Jr R, Stelmach D, Assef JC. Alterações da pressão porta de doentes esquistossomóticos submetidos a operação de esplenectomia e desconexão ázigo-portal. GED Gastroenterol Endosc Dig. 1992;11:1. De Capua Jr A, Szutan LA. Desconexão ázigo-portal e esplenectomia mais escleroterapia no tratamento da hipertensão portal. Clin Bras Cir. 1995;2: De Cleva R, Zilberstein B, Saad WA, Pinotti HW, Laudana AA. Portal hypertension in schistosomiasis. Clinical and therapeutics aspects. Arq Bras Cir Dig.1997;12:5-9. De Cleva R, Pugliese V, Zilberstein B, Saad WA, Pinotti HW, Laudanna AA. Systemic hemodynamic changes in mansonic schistosomiasis with portal hypertension treated by azygoportal disconnection and splenectomy. Am J Gastroenterol. 1999;94(6): De Cleva R, Saad WA, Herman P, Pugliese V, Zilberstein B, Laudanna AA et al. Portal hyperflow in patients with hepatosplenic mansonic schistosomiasis. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 2004;59(1):10-4. De Cleva R, Herman P, Saad WA, Pugliese V, Zilberstein B, Rodrigues JJ et al. Postoperative portal vein thrombosis in patients with hepatosplenic mansonic schistosomiasis: relationship with intraoperative portal pressure and flow. A prospective study. Hepatogastroenterology. 2005;52(65): De Cleva R, Herman P, D'albuquerque LA, Pugliese V, Santarem OL, Saad WA. Preand postoperative systemic hemodynamic evaluation in patients subjected to esophagogastric devascularization plus splenectomy and distal splenorenal shunt: a comparative study in schistomomal portal hypertension. World J Gastroenterol Nov 7;13(41): De Gaetano AM, Lafortune M, Patriquin H, De Franco A, Aubin B, Paradis K. Cavernous Transformation of the Portal Vein: Patterns of Intrahepatic and Splanchnic Collateral Circulation Detected with Doppler Sonography. Am J Roent. 1995;115:

78 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 67 Degni M. Rational basis of a new technique for the treatment of portal hypertension: Lemos Torres-Degni technique. Bull Soc Int Chir. 1963;22:3-8. Dupré L, Hery M, Schacht AM, Capron A, Riveau G. Control of schistosomiasis pathology by combination of Sm28GST DNA immunization and praziquantel treatment. J Infect Dis. 1999;180: Eidt JF, Haward t, Cook JM, Kahn MB, Troillett R. Current status of duplex Doppler ultrasound in the examination of the abdominal vasculature. Am J Surg. 1990;160(6): El Masri SH, Hassan MA. Splenectomy and vasoligation for patients with haematemesis secondary to bilharzial hepatic fibrosis. Br J Surg. 1982;69: El-Garem AA. Schistosomiasis. Digestion. 1998;59: Ferrari AP, Paulo GA, Macedo CMF, Araújo I, Della Libera Jr E. Efficacy of absolute alcohol injection compared with band ligation in the eradication of esophageal varices. Arq Gastroenterol. 2005;42(2):72-6. Ferraz AAB. Tratamento cirúrgico da hipertensão porta esquistossomótica na UFPE: aspectos históricos e contemporâneos. An Fac Med Univ Fed Pernambuco. 2000;45: Ferraz AAB, Bacelar TS, Silveira MJ, Coelho AR, Câmara Neto RD, De Araújo Júnior JG et al. Surgical treatment of schistosomal portal hypertension. Int Surg. 2001a;86(1):1-8. Ferraz AA, Lopes EP, Barros FM, Sette MJ, Arruda SM, Ferraz EM. Splenectomy plus left gastric vein ligature and devascularization of the great curvature of the stomach in the treatment of hepatosplenic schistosomiasis. Postoperative endoscopic sclerosis is necessary? Arq Gastroenterol. 2001b;38(2):84-8. Ferreira FG. Efeito da cirurgia de desconexão ázigo portal com esplenectomia na imunidade de doentes com hipertensão portal esquistossomótica.. Tese (Mestrado). São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Ferreira FG, Chin EW, Santos M De F, Carvalho DLM, De Capua Junior A. Portal congestion and thrombosis after esophagogastric devascularization and splenectomy. Rev Assoc Med Bras. 2005;51(4): Ferreira, FG, Forte WC, Assef JC, De Capua Junior A. Effect of esophagogastric devascularization with splenectomy on schistossomal portal hypertension patients' immunity. Arq Gastroenterol. 2007;44(1):44-8. Ferreira H, Coutinho E. Should nutrition be considered as a supplementary measure in schistosomiasis control? Ann Trop Med Parasitol. 1999;93: Fevery J, Nevens F. Oesophageal varices: assessment of the risk of bleeding and mortality. J Gastroenterol Hepatol. 2000;15:842-8.

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87 RESUMO

88 RESUMO 77 RESUMO Ferreira, Fabio Gonçalves. Ultra-sonografia com Doppler em esquistossomóticos com hipertensão portal submetidos à cirurgia de desconexão ázigo-portal com esplenectomia correlação com a progressão das varizes esôfago-gástricas no pós-operatório e recidiva hemorrágica. Tese (doutorado). São Paulo, A cirurgia de Desconexão Ázigo-portal com Esplenectomia (DAPE) é utilizada no tratamento da complicação hemorrágica varicosa dos esquistossomóticos com hipertensão do sistema portal. O programa de erradicação endoscópica das varizes pode ser profilático ou seletivo no pós-operatório, implicando em custos e morbidade. O objetivo deste estudo foi avaliar e correlacionar a velocidade de fluxo venoso e o calibre da veia porta pelo ultra-som com Doppler do sistema portal com a progressão das varizes esôfago-gástricas e/ou recidiva hemorrágica no pósoperatório de doentes com hipertensão portal esquistossomótica submetidos à DAPE. Poderemos assim, identificar aqueles esquistossomóticos que irão beneficiarse da realização de um programa de erradicação endoscópica das varizes esôfagogástricas no pós-operatório da DAPE. Analisamos os dados ultra-sonográficos no pré e pós-operatório de 146 esquistossomóticos com hipertensão portal e episódio anterior de hemorragia digestiva alta que foram submetidos à DAPE em quatro momentos: PO 1 ano, PO 2 anos, PO até 5 anos e PO até 10 anos. Em cada momento os doentes foram divididos em dois grupos quanto à progressão ou não das varizes esôfago-gástricas. Após a utilização do teste de Mann-Whitney, a velocidade de fluxo na veia porta (cm/s) medida no PO 1 ano foi maior nos doentes com progressão das varizes nos pós-operatórios 1 ano, 2 anos, até 5 anos e até 10 anos (17,64 ± 4,84 vs 13,81 ± 5,61, p=0,025 / 16,74 ± 4,80 vs 13,75 ± 5,80, p=0,039 / 16,01 ± 5,00 vs 13,23 ± 5,86, p=0,036 e 16,01 ± 5,00 vs 13,23 ± 5,86, p=0,036, respectivamente). Analisando a curva ROC, doentes com velocidades de fluxo portal acima de 15,5 cm/s a partir do PO 1 ano apresentaram progressão das varizes esôfago-gástricas, com maior chance de recidiva hemorrágica, devendo ser incluídos no programa de erradicação endoscópica das varizes esôfago-gástricas. Palavras-chave: Hipertensão portal/cirurgia; Esquistossomose mansoni; Ultra-som Doppler; Veia porta; Velocidade de fluxo sangüíneo; Varizes esofágicas e gástricas; Recidiva; Hemorragia gastrointestinal.

89 ABSTRACT

90 ABSTRACT 79 ABSTRACT Ferreira, Fabio Gonçalves. US Doppler could predict varices progression and rebleeding after portal hypertension s surgery: lessons from 146 EGDS and 10 years follow-up. Tese (Doutorado). São Paulo, BACKGROUND: Surgical treatment in variceal hemorrhagic complication used for patients with schistosomal portal hypertension in our group is an esophagogastric devascularization procedure with splenectomy (EGDS). In postoperative there are two different kinds of follow up: prophylactic or on demand endoscopic program of varices eradication. This program implies in risks and costs and only will be necessary in 6 to 29%. The aim of the study was to access the portal vein s Doppler US data in these patients and establish a relationship with the progression of varices number and size, appearance of red spots and rebleeding at postoperative of EGDS. PATIENTS AND METHODS: Data of portal vein s Doppler US from 146 patients with schistosomal portal hypertension and previous history of upper digestive bleeding due to esophagogastric varices rupture that underwent EGDS were analyzed before and after this procedure and compared in 4 moments: 1 year, 2 years, until 5 years and until 10 years. The following portal hemodynamic parameters were analyzed: diameter and mean blood flow velocity. Variceal size and number, presence of red spots and rebleeding were determined by endoscopic examination. They were divided in two groups at the 4 moments due to the progression of the esophagogastric varices. RESULTS: Patients with variceal progression had significantly higher values of portal blood flow velocity. In the moments I, II, III and IV the measured flow velocity in the postoperative 1 year was 17,64 ± 4,84 vs. 13,81 ± 5,61, p=0,025; 16,74 ± 4,80 vs. 13,75 ± 5,80, p=0,039; 16,01 ± 5,00 vs. 13,23 ± 5,86, p=0,036 and 16,01 ± 5,00 vs. 13,23 ± 5,86, p=0,036, respectively. CONCLUSION: Patients with schistosomal portal hypertension submitted to EGDS who have portal blood flow velocity above 15,5 cm/s starting from the postoperative 1 year, presented progression of the esophagogastric varices, with larger chance of rebleeding and should be included in the endoscopic program of varices eradication. KEY-WORDS: non cirrhotic portal hypertension; esophagogastric devascularization with splenectomy; Doppler ultrasound; portal vein blood flow velocity; esophagogastric varices; rebleeding.

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92 APÊNDICE 81