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1 CÓDIGO PROCEDIMENTO AuxPorte Porte Porte UCO Valor Valor Total CONVÊNIO MEDISERVICE CODIGO DA TABELA ( 16 ) TABELA CBHPM 5ª EDIÇÃO 2010 REDUTOR DE 23% NOS PORTES E UCO informação recebida em 13/11/2013 VALOR DA UCO 12,00 x 23% = 9,24 consulta à partir de 01/09/ ,00 RETORNO 30 DIAS CONSULTAS aumento em 01/03/ CONSULTA GINECOLÓGICA 36,00 36,78 66, VISITA HOSPITALAR PACIENTE INTERNADO 2-A 32, TOCOCARDIOGRAFIA ANTE PARTO 1-B 29,43 30,07 16,07 16,17 32,24 MAMAS BIOPSIA INCISIONAL 1 3-B 89,91 91,86 90, COLETA DE FLUXO DE MANA 1-A 8,17 8,35 8, CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA 1 8-A 375,99 384,14 376, CORRECAO DE INVERSAO PAPILAR UNILATERAL 1 3-B 89,91 91,86 90, DRENAGEM DE ABSCESSO DE MANA 1 3-A 70,50 72,03 70, DRENAGEM E/OU ASIPERACAO DE SEROMA 1-B 16,35 16,70 16,17 EXERESE DE LESAO DE MAMA POR MARCACAO ESTER. OU ROLL 1 7-C 347,38 354,92 348, EXERESE DE MAMA SUPRA NUMERARIA - UNILATERAL 1 5-A 163,47 167,02 164, EXERESE DE NODULO 1 3-C 102,17 104,39 103,18 Página 1

2 FISTULECTOMIA DE MAMA 1 5-A 163,47 167,02 164, GINECOMASTIA UNILATERAL 1 7-C 286,08 292,28 348, CORRECAO DA HIPERTROFIA UNILATERAL 2 9-B 486,33 496,88 486, LINFADECTOMIA AXILAR 1 8-B 392,33 400,85 394, MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA 1 10-A 572,15 584,57 575, MASTECTOMIA SIMPLES 1 8-A 375,99 384,14 376, MASTECTOMIA SUBCUTANEA E INCLUSAO DA PROTESE 1 10-A 572,15 584,57 575,19 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS RECONST DA CONTRALATERAL 1 8-A 375,99 384,14 376,53 PUNCAO OU BIPSIA PERCUT DE AGULHA FINA,LESAO PALPAVEL 3-A 70,50 72,03 70, QUADRANTECTOMIA E LINFADECTOMIA AXILAR 1 9-B 486,33 496,88 486, QUADRANTECTOMIA / RESSECCAO SEGMENTAR 1 7-A 265,64 271,41 266, RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR UNIL. 1 5-A 163,47 167,02 164,01 RECONSTRUCAO MAMARIA C/A COLOCACAO DE IMPL UNILAT. 2 9-C 535,37 546,99 535,92 RECONSTRUCAO MAMARIA C/RETALHO MUSC OU MIOCUTAN UNIL C 572,15 584,57 691,85 RECONSTRUCAO MAMARIA C/RETALHO CUTANEOS REGIONAIS 2 9-C 535,37 546,99 535,92 SECONSTRUCAO PARCIAL DA MAMA POS QUADRANTECTOMIA 2 8-A 375,99 384,14 376, RECONSTRUCAO DA MAMA C/ PROTESE E / OU EXPANSOR 2 9-C 535,37 546,99 535,92 RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TOTACICA LATERAL 1 8-C 245,21 250,53 418,50 RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA MEDIAL 1 8-C 245,21 250,53 418,50 RESSECCAO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA UNILATERAL 1 5-B 175,73 179,55 177,10 RETIRADA DA VALVULA APOS COLOC DE EXPANSOR PERMANENTE 1 4-C 151,21 154,49 152, SUBSTITUICAO DE PROTESE 1 4-C 151,21 154,49 152, LAPARATOMIA EXPLORADORA 1 7-A 266,42 Página 2

3 LAPARATOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 1 7-A 266,42 LAPARATOMIA P/ LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIAS DE OCLUSÃO 1 7-A 266,42 SISTEMA URINÁRIO BIOPISIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA INCLUI CISTOSCOPIA 1 3-C 38,99 103,18 142, FISTULA VÉSICO VAGINAL TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 9-C 347,38 354,92 535, INCONTINENCIA URINARIA - SLING VAGINAL OU ABDOMINAL 1 7-C 347,38 354,92 348,43 INCONTINENCIA URINARIA - SUSPENSAO ENDOSCOPICA DE COLO ( + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO ) 2 7-A 347,38 354,92 266,42 INCONTINENCIA URINARIA - TRAT CIRURGICO SUPRA PUBICO ( ) 2 8-B 347,38 354,92 394,24 INCONTINENCIA URINARIA - TRAT ENDOSCOPICO (INJECAO) UCO SÓ PARA O CIRURGIAO 2 3-C 347,38 354,92 103,18 INCONTINENCIA URINARIA -C/OU SEM COLPOPLASTIA ANT TRAT CIRUR 2 9-A 347,38 354,92 448,06 INJEÇOEWS PERIURETRAIS ( INCLUINDO URETROCISTOCOPIA ) POR TRATAMENTO ) + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO 1 3-C 103,18 VULVA BARTOLINECTOMIA UNILATERAL 1 4-B 122,60 125,26 135, BIOPSIA DE VULVA 0 2-B 42,91 43,84 43,51 CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETRO, OU CRIOCAUT DE LESSOES DA V 0 2-B 33,60 34,33 43, CLITORIDECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) 1 6-A 204,34 208,77 205, CLITORIDOPLASTIA 1 6-B 204,34 208,77 225, EXCISAO RADICAL DA VULVA 2 9-A 445,46 455,13 445, EXERESE DE GLANDULA DE SKENE 1 3-B 89,91 91,86 90,09 Página 3

4 EXERESE DE LESAO VULVA E/OU DO PERINEO(POR GRUPO ATE 5 LES) 2-C 51,09 52,19 51,59 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS - CORRECAO CIRURGICA 1 4-C 151,21 154,49 152,08 INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE 2-B 42,91 43,84 43, MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN 1 3-C 102,17 104,39 103, VULVECTOMIA AMPLIADA 2 11-B 801,01 818,39 802, VULVECTOMIA SIMPLES 2 10-B 621,19 634,67 623,32 VAGINA BIOPSIA DE VAGINA 2-B 42,91 43,84 43, COLPECTOMIA 2 9-C 535,37 546,99 535, COLPOCLEISE (LEFORT) 2 8-B 392,33 400,85 394, COLPOPLASTIA ANTERIOR 2 7-C 347,38 354,92 348, COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORREFIA 2 7-B 347,38 354,92 294,53 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCL RESSEC DE SEPTO A 375,99 384,14 376, COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 1 3-B 89,91 91,86 90, EXERESE DE CISTO VAGINAL 1 6-B 224,77 229,65 225,23 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO C/ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO 3-C 102,17 104,39 103, FISTULA GINECOLOGICA - TRAT CIRURGICO 2 9-B 535,37 546,99 486, HIMENOTOMIA 3-B 89,91 91,86 90, NEOVAGINA (COLO,DELGADO, TUBO DE PELE) 2 10-B 621,19 634,67 623,32 CAUTERIZAÇÃO QUIMICA OU ELETROCAUTERIZAÇÃO OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VAGINA ( POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES ) 2-B 43,51 ÚTERO ASPIRACAO MANUAL INTRA UTERINA (AMIU) 4-A 122,60 125,26 123, BIOPSIA DO COLO UTERINO 2-B 42,91 43,84 43,51 Página 4

5 BIOPSIA DO ENDOMETRIO 2-B 42,91 43,84 43,51 CURETAGEM GINEC SEMIOT E/OU TERAPEUTICA C/OU SEM DIL DO COLO 4-A 122,60 125,26 123, DILATACAO DO COLO UTERINO 2-A 32,69 33,40 32, EXCISAO DE POLIPO CERVICAL 3-A 70,50 72,03 70, HISTERECTOMIA SUBTOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) 2 9-C 535,37 546,99 535,92 HISTERCTOMIA SUBTOTAL C/ANEXECT UNI OU BILAT(VIA ALTA/BAIXA) 2 9-C 535,37 546,99 535, HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) 2 10-A 572,15 584,57 575, HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (VIA ALTA OU BAIXA) 2 11-B 731,54 747,41 802,73 HISTERECTOMIA TOTAL C/ANEXECTOMIA UNI OU BILAT(VIA ALTA/BAIX 2 10-B 621,19 634,67 623, METROPLASTIA (STRASSMAN OU OUTRA TECNICA) 2 9-A 416,85 425,90 445, MIOMECTOMIA UTERINA 1 9-A 445,46 455,13 445, TRAQUELECTOMIA (AMPLIACAO, CONIZACAO) CAF 1 6-B 224,77 229,65 225, TRAQUELECTOMIA RADICAL 2 10-C 690,67 705,66 691,85 HISTEROSCOPIA CIR P/BIOPSIA DIRIG,LISE DE SINEQ,RETIR CORPO ( + UCO SÓ P/ O CIRURGIAO ) 1 8-A 375,99 384,14 376,53 HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCO + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO 1 8-B 392,33 400,85 394,24 ELETROCAUTERIZAÇÃO QUIMICA OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DO COLO POR SEÇÕES 2-B 43,51 HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCOPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL VIA ALTA ) + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO 2 10-C 691,85 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA ( + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO ) 2 11-C 880,88 HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICA AMPLIADA ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 2 13-B 1.451,84 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 2 12-A 912,84 METROPLASTIA LAPAROSCOPICA ( +UCO PARA O CIRURGIAO ) 2 10-C 691,85 MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCOPICA ( + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO ) 1 10-C 691,85 Página 5

6 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA UTERINO ( DIU ) NÃO HORMONAL HONORARIOS MÉDICOS ( TRAQUELECTOMIA LAPAROSCOPICA COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA ) ESTE CODIGO SÓ TEM NA 5ª EDIÇÃO 4-A 123,20 TUBAS LAQUEADURA TUBARIA 1 7-A 265,64 271,41 266, NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL 1 9-A 445,46 455,13 445,06 RECANAL TUBARIA(QUALQUER TECN)UNI OU BILATER(C/MICROSC/LUPA) 1 9-A 445,46 455,13 445, SALPIGECTOMIA UNI OU BILATERAL 1 7-C 347,38 354,92 348,43 LAQUEADURA TUBARIA LAPAROSCOPICA ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 1 7-B 294,53 NESSALPINGOSTOMIA DISTAL LAPAROSCOPICA ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 1 10-A 575,19 RECANALIZAÇAO TUBARIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 1 10-C 691,85 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCOPICA ( UCO PARA O CIRURGIAO ) 1 9-A 445,06 OVARIOS OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILAT. 1 7-C 347,38 354,92 348, TRANSLOCACAO DE OVARIOS 1 8-C 416,85 425,90 418,50 OOFORECTOMIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL ( UCO SÓ P CIRURGIAO ) 1 9-A 445, CORRECAO DE DEFEITO LATERAL 2 9-C 535,37 546,99 535, CORRECAO DE ENTEROCELE 2 9-C 535,37 546,99 535,92 CORREC ROTURA PERINEO DE III GRAU (C/LESAO DO ESFINCTER) B 621,19 634,67 623,32 Página 6

7 PERINEORRAFIA (NAO OBST)E OU EPISOTOMIA E OU EPISIORRAFIA 1 5-B 175,73 179,55 177,10 RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTANEOS 1 9-B 486,33 496,88 486, RESSECAO DE TUMOR DO SEPTO RETO VAGINAL 2 9-C 535,37 546,99 535, SEIO UROGENITAL - PLASTICA 2 8-C 416,85 425,90 418,50 CAVIDADE E PAREDE PÉLVICAS CANCER DE OVARIO (DEBULKING) 2 12-A 911,36 931,13 912,84 CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA)DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL C 535,37 546,99 535, CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, STC.) 2 9-C 535,37 546,99 535, ENDOMETRIOSE PERITONIAL TRATAMENTO CIRURGICO 2 8-A 375,99 384,14 376,53 EPILOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES 1 7-C 347,38 354,92 348, LAPAROSCOPIA GINEC OU SEM BIOPSIA 2 8-A 375,99 384,14 376,53 LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS C/OU SEM RESSEC DE CISTOS A 204,34 208,77 205, LIGADURA DE VEIA OVARIANA 1 5-B 175,73 179,55 177, LIGAMENTOPEXIA PELVICA 1 8-A 375,99 384,14 376,53 NEURECTOMIA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENIO FEMORAL 1 5-B 175,73 179,55 177, OMENTECTOMIA 2 7-C 347,38 354,92 376, RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PELVICO 1 8-B 392,33 400,85 394, RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PELVICAS 1 8-A 375,99 384,14 376, SECCAO DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS 1 5-B 175,73 179,55 177,10 CANCER DE OVARIO (DEBULKING) LAPAROSCOPICA ( UCO PARA O CIRURGIAO ) 2 13-A 1.323,25 CIRURGIA LAPAROSCOPICA DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL ( FIXAÇAO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO ESPINHOSO ) + UCO PARA O CIRURGIAO 2 10-C 691,85 CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, STC.) LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 2 10-C 691,85 Página 7

8 ENDOMETRIOSE PERITONIAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 2 9-B 486,64 EPILOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES POR VIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 9-A 445,06 LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS C/OU SEM RESSEC DE CISTOSPERITONIAS OU SALPINGOLISE + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO A 266,42 LIGADURA DE VEIA OVARIANA VIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 6-B 225,23 LIGAMENTOPEXIA PELVICA VIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 9-B 486,64 NEURECTOMIA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENIO FEMORAL LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 6-B 225,23 OMENTECTOMIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 2 9-C 535,92 RESSECÇAO LAPAROSCOPICA DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL + UCO PARA O CIRURGIAO 1 10-A 575,19 RESSECÇAO DE LIGADURA LAPAROSCOPICA DE VARIZES PELVICAS + UCO PARA O CIRURGIAO 1 9-C 535,92 SECCAO LAPAROSCOPICA DE LIGAMENTOS UTERO SACROS VIA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 6-B 225,23 INFERTILIDADE ASPIRACAO DE FOLICULOS P/ FERTILIZACAO 8-A 375,99 384,14 376, GIFT (TRANSFERENCIA DE GAMETAS PARA AS TROMPAS) 1 8-A 375,99 384,14 376, INSEMINACAO ARTIFICIAL 4-A 122,60 125,26 123, TRANSFERENCIA DE EMBRIAO PARA O UTERO 4-C 151,21 154,49 152,08 PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS AMNIORREDUCAO OU AMNIOINFUSAO 3-B 89,91 91,86 90,09 ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) POS ABORTAMENTO+B24 4-A 122,60 125,26 123,20 Página 8

9 ASSIST AO TRAB PARTO POR HORA(ATE LIMITE DE HORAS,...) 3-C 89,91 91,86 103, CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TECNICA) 1 4-C 151,21 154,49 152, CESARIANA (FETO UNICO OU MULTIPLO) 1 8-B 392,33 400,85 394, CURETAGEM POS ABORTAMENTO 4-A 122,60 125,26 123, DERIVACOES EM CIRURGIA FETAL 9-A 445,46 455,13 445, GRAVIDEZ ECTOPICA CIRURGIA 1 8-A 347,38 354,92 376,53 INDUCAO E ASSISTENCIA AO ABORTO E FETO MORTO RETIRO 1 4-C 151,21 154,49 152,08 INVERS UTER AGUDA-REDUC MAN(SO QNDO PARTO OCOR ANTES ADM...) 3-B 89,91 91,86 90, INVERSAO UTERINA - TRAT CIRURGICO 1 9-B 486,33 496,88 486, PARTO (VIA VAGINAL) 8-C 416,85 425,90 418,50 PARTO MULTIPLO POR VIA VAGINAL(CADA UM SUBSQ AO INICIAL) 1 4-C 151,21 154,49 152, PUNCAO ESCALPOFETAL PARA AVALIACAO PH FETAL 2-A 32,69 33,40 32,34 REVISAO OBST DE PARTO OCOR FORA DO HOSP(INCLUI EXAME,DEQ...) 5-B 175,73 179,55 177, TRANSFUSAO INTRA-UTERINA 5-B 175,73 179,55 177, VERSAO CEFALICA EXTERNA 4-C 151,21 154,49 152,08 GRAVIDEZ ECTOPICA -CIRURGIALAPAROSCOPICA ( + UCO PARA CIRURGIAO 1 9-B 486,64 INVERSAO UTERINA - TRAT CIRURGICO LAPAROSCOPICO ( UCO PARA O CIRURGIAO 1 10-B 623, OBSERVAÇAO REFERENTE AO CODIGO , QUANDO NECESSARIO PODERA SER UTILIZADO UM AUXILIAR ANUSCOPIA 1-C 24, URETROCISTOSCOPIA + UCO PARA O CIRURGIAO 3-B 70,40 71,93 25,68 90,09 115, HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA + UCO PARA O CIRURGIAO 3-B 89,91 91,86 90, LAPAROSCOPIA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 5-B 175,73 179,55 177, CITOLOGIA ONCÓTICA 1-B 22,28 22,76 9,51 16,17 25,68 Página 9

10 CTOLOGIA MAMÁRIA 2-A 44,55 45,52 19,03 32,34 51, HIBRIDIZAÇÃO MOLECULAR 1-C 182,50 186,46 164,01 24,26 188, COLETA DE MATERIAL CERVICO-VAGINAL 1-A 8,17 8,35 8, COLPOSCOPIA 1-C 19,20 19,62 25,68 24,26 49, VULVOSCOPIA 1-C 19,20 19,62 25,68 24,26 49, PENISCOPIA 1-C 3,69 24,26 27, EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL 1-B 16,35 16,70 16, URODINÂMICA COMPLETA 4-B 134,49 137,40 98,03 135,14 233, UROFLUXOMETRIA 1-C 12,75 24,26 37, TESTE DE HUHNER 1-B 16,35 16,70 16,17 Página 10

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