70,00 60 DIAS ASSEFAZ 70,00 60 DIAS BANCO CENTRAL 70,00 60 DIAS CAMED ( VIDA ANS matricula começa com o nº 2 e são 17 digitos )

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1 CÓDIGO PROCEDIMENTO Aux Porte UCO Valor Total CONVÊNIOS QUE FAZEM PARTE DESTA TABELA CBHPM 4ª EDIÇAO CODIGO DA TABELA ( 16 ) REDUTOR PARA MAIS 9% AUMENTO EM 01/11/2013 RETORNO 30 DIAS VALIDADE DA GUIA 60 DIAS Amepe Campe 70,00 60 DIAS ASSEFAZ 70,00 60 DIAS BANCO CENTRAL 70,00 60 DIAS CAMED ( VIDA ANS matricula começa com o nº 2 e são 17 digitos ) 70,00 60 DIAS CAMED ( SAÚDE ANS matricula são 16 digitos ) 70,00 60 DIAS CAPESAÚDE 70,00 60 DIAS COMSAÚDE 70,00 60 DIAS CONAB 70,00 90 DIAS CORREIOS 70,00 90 DIAS LIFE aumento em 01/07/ ,00 90 DIAS EMBRATEL 70,00 90 DIAS FACHESF 70,00 90 DIAS FASSINCRA 70,00 90 DIAS FISCO SAÚDE 70,00 60 DIAS PLAN ASSISTE MILITAR 70,00 60 DIAS PLAN ASSISTE 6ª REGIÃO 70,00 60 DIAS PLAN ASSISTE 70,00 60 DIAS PROASA 70,00 90 DIAS UNAFISCO 70,00 60 DIAS FIOPREV / FIO SAÚDE 70,00 60 DIAS SAUDE CAIXA INICIO 12/11/ ,00 70,00 CONSULTAS CONSULTA GINECOLÓGICA 70, VISITA HOSPITALAR PACIENTE INTERNADO 2-A 34, TOCOCARDIOGRAFIA ANTE PARTO 1-B 16,00 17,44 33, CAUTERIZAÇÃO QUIMICA POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES 2 -A 34,88 MAMAS BIOPSIA INCISIONAL 1 3-B 95, COLETA DE FLUXO DE MANA 1-A 8, CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA 1 8-A 401, CORRECAO DE INVERSAO PAPILAR UNILATERAL 1 3-B 95, DRENAGEM DE ABSCESSO DE MANA 1 3-A 75, DRENAGEM E/OU ASIPERACAO DE SEROMA 1-B 17, EXERESE DE LESAO DE MAMA POR MARCACAO ESTER. OU ROLL 1 7-C 370, EXERESE DE MAMA SUPRA NUMERARIA - UNILATERAL 1 5-A 174, EXERESE DE NODULO 1 3-C 109, FISTULECTOMIA DE MAMA 1 5-A 174, GINECOMASTIA UNILATERAL 1 7-C 370, CORRECAO DA HIPERTROFIA UNILATERAL 2 9-B 518, LINFADECTOMIA AXILAR 1 8-B 418, MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA 1 10-A 610, MASTECTOMIA SIMPLES 1 8-A 401, MASTECTOMIA SUBCUTANEA E INCLUSAO DA PROTESE 1 10-A 610, MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS RECONST DA CONTRALATERAL 1 8-A 401, PUNCAO OU BIPSIA PERCUT DE AGULHA FINA,LESAO PALPAVEL 3-A 75, QUADRANTECTOMIA E LINFADECTOMIA AXILAR 1 9-B 518, QUADRANTECTOMIA / RESSECCAO SEGMENTAR 1 7-A 283, RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR UNIL. 1 5-A 174, RECONSTRUCAO MAMARIA C/A COLOCACAO DE IMPL UNILAT. 2 9-C 571, RECONSTRUCAO MAMARIA C/RETALHO MUSC OU MIOCUTAN UNIL A 610, RECONSTRUCAO MAMARIA C/RETALHO CUTANEOS REGIONAIS 2 9-C 571, SECONSTRUCAO PARCIAL DA MAMA POS QUADRANTECTOMIA 2 8-A 401, RECONSTRUCAO DA MAMA C/ PROTESE E / OU EXPANSOR 2 9-C 571, RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TOTACICA LATERAL 1 6-C 261, RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA MEDIAL 1 6-C 261,60

2 RESSECCAO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA UNILATERAL 1 5-B 187, RETIRADA DA VALVULA APOS COLOC DE EXPANSOR PERMANENTE 1 4-C 161, SUBSTITUICAO DE PROTESE 1 4-C 161, LAPARATOMIA EXPLORADORA 1 7-A 283, LAPARATOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 1 7-A 283, LAPARATOMIA P/ LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIAS DE OCLUSÃO 1 7-A 283,40 SISTEMA URINÁRIO BIOPISIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA INCLUI CISTOSCOPIA 1 3-C 29,81 109,00 138, FISTULA VÉSICO VAGINAL TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 9-C 571, INCONTINENCIA URINARIA - SLING VAGINAL OU ABDOMINAL 1 7-C 370,60 INCONTINENCIA URINARIA - SUSPENSAO ENDOSCOPICA DE COLO ( + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO ) 2 7-A 283, INCONTINENCIA URINARIA - TRAT CIRURGICO SUPRA PUBICO ( ) 2 8-B 418,56 INCONTINENCIA URINARIA - TRAT ENDOSCOPICO (INJECAO) + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO 2 3-C 109, INCONTINENCIA URINARIA -C/OU SEM COLPOPLASTIA ANT TRAT CIRUR 2 9-A 475,24 INJEÇOEWS PERIURETRAIS ( INCLUINDO URETROCISTOCOPIA ) POR TRATAMENTO ) + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO 1 3-C 109, MEATOPLASTIA ( RETALHO CUTANEO) 1 6-A 218,00 VULVA BARTOLINECTOMIA UNILATERAL 1 4-B 143, BIOPSIA DE VULVA 0 2-B 45, CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETRO, OU CRIOCAUT DE LESSOES DA V 0 2-B 45, CLITORIDECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) 1 6-A 218, CLITORIDOPLASTIA 1 6-B 239, EXCISAO RADICAL DA VULVA 2 9-A 475, EXERESE DE GLANDULA DE SKENE 1 3-B 95, EXERESE DE LESAO VULVA E/OU DO PERINEO(POR GRUPO ATE 5 LES) 2-C 54, HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS - CORRECAO CIRURGICA 1 4-C 161, INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE 2-B 45, MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN 1 3-C 109, VULVECTOMIA AMPLIADA 2 11-B 854, VULVECTOMIA SIMPLES 2 10-B 662,72 VAGINA BIOPSIA DE VAGINA 2-B 45, COLPECTOMIA 2 9-C 571, COLPOCLEISE (LEFORT) 2 8-B 418, COLPOPLASTIA ANTERIOR 2 7-C 370, COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORREFIA 2 7-B 305, COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCL RESSEC DE SEPTO A 401, COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 1 3-B 95, EXERESE DE CISTO VAGINAL 1 6-B 239, EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO C/ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO 3-C 109, FISTULA GINECOLOGICA - TRAT CIRURGICO 2 9-B 518, HIMENOTOMIA 3-B 95, NEOVAGINA (COLO,DELGADO, TUBO DE PELE) 2 10-B 662,72 CAUTERIZAÇÃO QUIMICA OU ELETROCAUTERIZAÇÃO OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VAGINA ( POR GRUPO DE ATÉ LESÕES ) 2-B 45,78 ÚTERO ASPIRACAO MANUAL INTRA UTERINA (AMIU) 4-A 130, BIOPSIA DO COLO UTERINO 2-B 45, BIOPSIA DO ENDOMETRIO 2-B 45, CURETAGEM GINEC SEMIOT E/OU TERAPEUTICA C/OU SEM DIL DO COLO 4-A 130, DILATACAO DO COLO UTERINO 2-A 34, EXCISAO DE POLIPO CERVICAL 3-A 75,21

3 HISTERECTOMIA SUBTOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) 2 9-C 571, HISTERCTOMIA SUBTOTAL C/ANEXECT UNI OU BILAT(VIA ALTA/BAIXA) 2 9-C 571, HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) 2 10-A 610, HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (VIA ALTA OU BAIXA) 2 11-B 854, HISTERECTOMIA TOTAL C/ANEXECTOMIA UNI OU BILAT(VIA ALTA/BAIX 2 10-B 662, METROPLASTIA (STRASSMAN OU OUTRA TECNICA) 2 9-A 475, MIOMECTOMIA UTERINA 1 9-A 475, TRAQUELECTOMIA (AMPLIACAO, CONIZACAO) CAF 1 6-B 239, TRAQUELECTOMIA RADICAL 2 10-C 736,84 HISTEROSCOPIA CIR P/BIOPSIA DIRIG,LISE DE SINEQ,RETIR CORPO ( UCO SÓ P/ O CIRURGIAO ) 1 8-A 401, HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCO + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO 1 8-B 418,56 ELETROCAUTERIZAÇÃO QUIMICA OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DO COLO POR SEÇÕES 2-B 45,78 HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCOPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL VIA ALTA ) + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO 2 10-C 736, HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA ( + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO ) 2 11-C 937, HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICA AMPLIADA ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 2 13-B 1.547,80 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 2 12-A 972, METROPLASTIA LAPAROSCOPICA ( +UCO PARA O CIRURGIAO ) 2 10-C 736, MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCOPICA ( + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO ) 1 10-C 736,84 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA UTERINO ( DIU ) NÃO HORMONAL HONORARIOS MÉDICOS ( TRAQUELECTOMIA LAPAROSCOPICA COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA ) ESTE CODIGO SÓ TEM NA 5ª EDIÇÃO 4-A 130,80 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA UTERINO ( DIU ) HORMONAL ) ESTE CODIGO SÓ TEM NA 5ª EDIÇÃO 4-A 130,80 TUBAS LAQUEADURA TUBARIA 1 7-A 283, NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL 1 9-A 475, RECANAL TUBARIA(QUALQUER TECN)UNI OU BILATER(C/MICROSC/LUPA) 1 9-A 475, SALPIGECTOMIA UNI OU BILATERAL 1 7-C 370, LAQUEADURA TUBARIA LAPAROSCOPICA ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 1 7-B 305,20 NESSALPINGOSTOMIA DISTAL LAPAROSCOPICA ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 1 10-A 610,40 RECANALIZAÇAO TUBARIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 1 10-C 736,84 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCOPICA ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 1 9-A 475,24 OVARIOS OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILAT. 1 7-C 370, TRANSLOCACAO DE OVARIOS 1 8-C 444,72 OOFORECTOMIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL ( + UCO SÓ P CIRURGIAO ) 1 9-A 475, CORRECAO DE DEFEITO LATERAL 2 9-C 571, CORRECAO DE ENTEROCELE 2 9-C 571, CORREC ROTURA PERINEO DE III GRAU (C/LESAO DO ESFINCTER) B 662, PERINEORRAFIA (NAO OBST)E OU EPISOTOMIA E OU EPISIORRAFIA 1 5-B 187, RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTANEOS 1 9-B 518, RESSECAO DE TUMOR DO SEPTO RETO VAGINAL 2 9-C 571, SEIO UROGENITAL - PLASTICA 2 8-C 444,72 CAVIDADE E PAREDE PÉLVICAS CANCER DE OVARIO (DEBULKING) 2 12-A 972, CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA)DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL C 571, CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, STC.) 2 9-C 571, ENDOMETRIOSE PERITONIAL TRATAMENTO CIRURGICO 2 8-A 401, EPILOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES 1 7-C 370, LAPAROSCOPIA GINEC OU SEM BIOPSIA 2 8-A 401, LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS C/OU SEM RESSEC DE CISTOS A 218,00

4 LIGADURA DE VEIA OVARIANA 1 5-B 187, LIGAMENTOPEXIA PELVICA 1 8-A 401, NEURECTOMIA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENIO-FEMORAL 1 5-B 187, OMENTECTOMIA 2 7-C 370, RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PELVIC 1 8-B 418, RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PELVICAS 1 8-A 401, SECCAO DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS 1 5-B 187,48 CANCER DE OVARIO (DEBULKING) LAPAROSCOPICA ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 2 13-A 1.408,28 CIRURGIA LAPAROSCOPICA DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL ( FIXAÇAO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO ESPINHOSO ) + UCO PARA O CIRURGIAO 2 10-C 736,84 CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, STC.) LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 2 10-C 736,84 ENDOMETRIOSE PERITONIAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 2 9-B 518,84 EPILOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES POR VIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 9-A 475,24 LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS C/OU SEM RESSEC DE CISTOSPERITONIAS OU SALPINGOLISE + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO A 283,40 LIGADURA DE VEIA OVARIANA VIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 6-B 239,80 LIGAMENTOPEXIA PELVICA VIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 9-B 518,84 NEURECTOMIA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENIO-FEMORAL LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 6-B 239, OMENTECTOMIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 2 9-C 571,16 RESSECÇAO LAPAROSCOPICA DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL + UCO PARA O CIRURGIAO 1 10-A 610,40 RESSECÇAO DE LIGADURA LAPAROSCOPICA DE VARIZES PELVICAS + UCO PARA O CIRURGIAO 1 9-C 571,16 SECCAO LAPAROSCOPICA DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS VIA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 6-B 239,80 INFERTILIDADE ASPIRACAO DE FOLICULOS P/ FERTILIZACAO 8-A 401, GIFT (TRANSFERENCIA DE GAMETAS PARA AS TROMPAS) 1 8-A 401, INSEMINACAO ARTIFICIAL 4-A 130, TRANSFERENCIA DE EMBRIAO PARA O UTERO 4-C 161,32 PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS AMNIORREDUCAO OU AMNIOINFUSAO 3-B 95, ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) POS ABORTAMENTO+B24 4-A 130, ASSIST AO TRAB PARTO POR HORA(ATE LIMITE DE 6 HORAS,...) 3-C 109, CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TECNICA) 1 4-C 161, CESARIANA (FETO UNICO OU MULTIPLO) 1 8-B 418, CURETAGEM POS ABORTAMENTO 4-A 130, DERIVACOES EM CIRURGIA FETAL 9-A 475, GRAVIDEZ ECTOPICA CIRURGIA 1 8-A 401, INDUCAO E ASSISTENCIA AO ABORTO E FETO MORTO RETIRO 1 4-C 161, INVERS UTER AGUDA-REDUC MAN(SO QNDO PARTO OCOR ANTES ADM...) 3-B 95, INVERSAO UTERINA - TRAT CIRURGICO 1 9-B 518, PARTO (VIA VAGINAL) 8-C 444, PARTO MULTIPLO POR VIA VAGINAL(CADA UM SUBSQ AO INICIAL) 1 4-C 161, PUNCAO ESCALPOFETAL PARA AVALIACAO PH FETAL 2-A 34, REVISAO OBST DE PARTO OCOR FORA DO HOSP(INCLUI EXAME,DEQ...) 5-B 187, TRANSFUSAO INTRA-UTERINA 5-B 187, VERSAO CEFALICA EXTERNA 4-C 161,32 GRAVIDEZ ECTOPICA -CIRURGIALAPAROSCOPICA ( + UCO PARA CIRURGIAO 1 9-B 518,84 INVERSAO UTERINA - TRAT CIRURGICO LAPAROSCOPICO ( UCO PARA O CIRURGIAO 1 10-B 662, OBSERVAÇAO REFERENTE AO CODIGO , QUANDO NECESSARIO PODERA SER UTILIZADO UM AUXILIAR ANUSCOPIA 1-C 26, URETROCISTOSCOPIA + UCO PARA O CIRURGIAO 3-B 25,58 95,92 121,50

5 HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA + UCO PARA O CIRURGIAO 3-B 95, LAPAROSCOPIA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 5-B 187, CITOLOGIA ONCÓTICA 1-B 9,47 17,44 26, CTOLOGIA MAMÁRIA 2-A 18,96 34,88 53, HIBRIDIZAÇÃO MOLECULAR 1-C 163,30 26,16 189,46 ULTRA - SONOGRÁFIA FILME METRO = 21, MAMAS FILME 7,37 2-B 31,46 45,78 91, ABDOME TOTAL (INCLUI PELVE) FILME 14,75 3-A 53,82 75,21 143,78 ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, PÂNCREAS, BAÇO) FILME 11,06 2-C 35,51 54,50 101, RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) FILME 7,37 3-A 35,51 75,21 118, APARELHO URINÁRIO FEMININO (RINS,URETERES E BEXIGA) FILME 7,37 2-B 35,51 45,78 88, APARELHO URINÁRIO MASCULINO (RINS, URETERES E BEXIGA) FILME 11,06 3-A 39,56 75,21 125,83 ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS) FILME 11,06 2-B 35,51 45,78 92, ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, OVÁRIO E ANEXOS) 11,06 2-B 35,51 45,78 92, USG OBSTETRICO FILME 3,68 2-A 24,38 34,88 62, OBSTETRICIA CONVENCIONAL C/DOPPLER COLORIDO FILME 11,06 3-A 57,68 75,21 143, OBSTETRICIA COM TRANSLUCENCIA NUCAL FILME 7,37 3-A 47,74 75,21 130, USG MORFOLOGICA FILME 11,06 3-C 43,42 109,00 163, OBSTETRICIA GESTACAO MULTIPLA CADA FETO FILME 3,68 1-C 13,98 26,16 43,82 OBSTETRICIA GESTACAO MULTIPLA C/DOPPLER COLORIDO CADA FETO FILME 3,68 2-B 29,90 45,78 79, OBSTETRICIA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) FILME 7,37 3-C 35,14 109,00 151, ULTRA SOM TRANSVAGINAL FILME 3,68 2-B 35,14 45,78 84,60 TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES) (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) FILME 11,06 3-A 80,96 75,21 167, HISTEROSSONOGRAFIA FILME 11,06 4-C 49,31 161,32 221, OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL FILME 11,06 3-C 43,42 109,00 163, OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE FILME 7,37 3-B 34,22 95,92 137,51 OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE COM PUNÇÃO: BIÓPSIA OU ASPIRATIVA FILME ,06 5-A 37,26 174,40 222, COLETA DE MATERIAL CERVICO-VAGINAL 1-A 8, COLPOSCOPIA 1-C 25,58 26,16 51, VULVOSCOPIA 1-C 25,58 26,16 51, PENISCOPIA 1-C 3,68 26,16 29, EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL 1-B 17, URODINÂMICA COMPLETA 4-B 97,61 143,88 241, UROFLUXOMETRIA 1-C 12,69 26,16 38, TESTE DE HUHNER 1-B 17,44

6 CÓDIGO PROCEDIMENTO Aux Porte UCO Valor Total CONVÊNIOS QUE FAZEM PARTE DESTA TABELA CBHPM 4ª EDIÇAO CODIGO DA TABELA ( 16 ) AUMENTO EM 01/11/2011 RETORNO 30 DIAS VALIDADE DA GUIA ALIANZ ( À PARTIR DE 02/07/2012 ) plano qualite e excellence 80,00 60,00 60 DIAS Abete ( à partir de 01/04/2012 ) 60,00 60 DIAS UNIBANCO (aumento à partir de 01/03/2012) 60,00 60 DIAS GAMA (aumento à partir de 01/03/2012) 60,00 NOTREDAME ( 13/08/2013 ) FILME RS$ 21,70 60,00 CONSULTAS CONSULTA GINECOLÓGICA 60, VISITA HOSPITALAR PACIENTE INTERNADO 2-A 32, TOCOCARDIOGRAFIA ANTE PARTO 1-B 16,00 16,00 32, CAUTERIZAÇÃO QUIMICA POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES 2 -A 32,00 MAMAS BIOPSIA INCISIONAL 1 3-B 88, COLETA DE FLUXO DE MANA 1-A 8, CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA 1 8-A 368, CORRECAO DE INVERSAO PAPILAR UNILATERAL 1 3-B 88, DRENAGEM DE ABSCESSO DE MANA 1 3-A 69, DRENAGEM E/OU ASIPERACAO DE SEROMA 1-B 16, EXERESE DE LESAO DE MAMA POR MARCACAO ESTER. OU ROLL 1 7-C 340, EXERESE DE MAMA SUPRA NUMERARIA - UNILATERAL 1 5-A 160, EXERESE DE NODULO 1 3-C 100, FISTULECTOMIA DE MAMA 1 5-A 160, GINECOMASTIA UNILATERAL 1 7-C 340, CORRECAO DA HIPERTROFIA UNILATERAL 2 9-B 476, LINFADECTOMIA AXILAR 1 8-B 384, MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA 1 10-A 560, MASTECTOMIA SIMPLES 1 8-A 368, MASTECTOMIA MASTOPLASTIA SUBCUTANEA EM MAMA OPOSTA E INCLUSAO APOS RECONST DA PROTESE DA 1 10-A 560, CONTRALATERAL 1 8-A 368, PUNCAO OU BIPSIA PERCUT DE AGULHA FINA,LESAO PALPAVEL 3-A 69, QUADRANTECTOMIA E LINFADECTOMIA AXILAR 1 9-B 476, QUADRANTECTOMIA / RESSECCAO SEGMENTAR 1 7-A 260, RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR UNIL. 1 5-A 160, RECONSTRUCAO MAMARIA C/A COLOCACAO DE IMPL UNILAT. 2 9-C 524, RECONSTRUCAO MAMARIA C/RETALHO MUSC OU MIOCUTAN UNIL A 560, RECONSTRUCAO MAMARIA C/RETALHO CUTANEOS REGIONAIS 2 9-C 524, SECONSTRUCAO PARCIAL DA MAMA POS QUADRANTECTOMIA 2 8-A 368, RECONSTRUCAO DA MAMA C/ PROTESE E / OU EXPANSOR 2 9-C 524, RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TOTACICA LATERAL 1 6-C 240,00

7 RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA MEDIAL 1 6-C 240, RESSECCAO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA UNILATERAL 1 5-B 172, RETIRADA DA VALVULA APOS COLOC DE EXPANSOR PERMANENTE 1 4-C 148, SUBSTITUICAO DE PROTESE 1 4-C 148, LAPARATOMIA EXPLORADORA 1 7-A 260, LAPARATOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 1 7-A 260,00 LAPARATOMIA P/ LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIAS DE OCLUSÃO 1 7-A 260,00 SISTEMA URINÁRIO BIOPISIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA INCLUI CISTOSCOPIA 1 3-C 29,81 100,00 129, FISTULA VÉSICO VAGINAL TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 9-C 524, INCONTINENCIA URINARIA - SLING VAGINAL OU ABDOMINAL 1 7-C 340,00 INCONTINENCIA URINARIA - SUSPENSAO ENDOSCOPICA DE COLO ( UCO SÓ PARA O CIRURGIAO ) 2 7-A 260,00 INCONTINENCIA URINARIA - TRAT CIRURGICO SUPRA PUBICO ( ) 2 8-B 384,00 INCONTINENCIA URINARIA - TRAT ENDOSCOPICO (INJECAO) + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO 2 3-C 100,00 INCONTINENCIA URINARIA -C/OU SEM COLPOPLASTIA ANT TRAT CIRUR 2 9-A 436,00 INJEÇOEWS PERIURETRAIS ( INCLUINDO URETROCISTOCOPIA ) POR TRATAMENTO ) + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO 1 3-C 100, MEATOPLASTIA ( RETALHO CUTANEO) 1 6-A 200,00 VULVA BARTOLINECTOMIA UNILATERAL 1 4-B 132, BIOPSIA DE VULVA 0 2-B 42,00 CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETRO, OU CRIOCAUT DE LESSOES DA V 0 2-B 42, CLITORIDECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) 1 6-A 200, CLITORIDOPLASTIA 1 6-B 220, EXCISAO RADICAL DA VULVA 2 9-A 436, EXERESE DE GLANDULA DE SKENE 1 3-B 88,00 EXERESE DE LESAO VULVA E/OU DO PERINEO(POR GRUPO ATE LES) 2-C 50, HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS - CORRECAO CIRURGICA 1 4-C 148, INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE 2-B 42, MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN 1 3-C 100, VULVECTOMIA AMPLIADA 2 11-B 784, VULVECTOMIA SIMPLES 2 10-B 608,00 VAGINA BIOPSIA DE VAGINA 2-B 42, COLPECTOMIA 2 9-C 524, COLPOCLEISE (LEFORT) 2 8-B 384, COLPOPLASTIA ANTERIOR 2 7-C 340,00

8 COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORREFIA 2 7-B 280,00 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCL RESSEC DE SEPTO A 368, COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 1 3-B 88, EXERESE DE CISTO VAGINAL 1 6-B 220,00 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO C/ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO 3-C 100, FISTULA GINECOLOGICA - TRAT CIRURGICO 2 9-B 476, HIMENOTOMIA 3-B 84, NEOVAGINA (COLO,DELGADO, TUBO DE PELE) 2 10-B 608,00 CAUTERIZAÇÃO QUIMICA OU ELETROCAUTERIZAÇÃO OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VAGINA ( POR GRUPO DE ATÉ LESÕES ) 2-B 42,00 ÚTERO ASPIRACAO MANUAL INTRA UTERINA (AMIU) 4-A 120, BIOPSIA DO COLO UTERINO 2-B 42, BIOPSIA DO ENDOMETRIO 2-B 42,00 CURETAGEM GINEC SEMIOT E/OU TERAPEUTICA C/OU SEM DIL DO COLO 4-A 120, DILATACAO DO COLO UTERINO 2-A 32, EXCISAO DE POLIPO CERVICAL 3-A 69, HISTERECTOMIA SUBTOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) 2 9-C 524,00 HISTERCTOMIA SUBTOTAL C/ANEXECT UNI OU BILAT(VIA ALTA/BAIXA) 2 9-C 524, HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) 2 10-A 560, HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (VIA ALTA OU BAIXA) 2 11-B 784,00 HISTERECTOMIA TOTAL C/ANEXECTOMIA UNI OU BILAT(VIA ALTA/BAIX 2 10-B 608, METROPLASTIA (STRASSMAN OU OUTRA TECNICA) 2 9-A 436, MIOMECTOMIA UTERINA 1 9-A 436, TRAQUELECTOMIA (AMPLIACAO, CONIZACAO) CAF 1 6-B 220, TRAQUELECTOMIA RADICAL 2 10-C 676,00 HISTEROSCOPIA CIR P/BIOPSIA DIRIG,LISE DE SINEQ,RETIR CORPO ( + UCO SÓ P/ O CIRURGIAO ) 1 8-A 368,00 HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCO + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO 1 8-B 384,00 ELETROCAUTERIZAÇÃO QUIMICA OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DO COLO POR SEÇÕES 2-B 42,00 HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCOPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL VIA ALTA ) + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO 2 10-C 676,00 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA ( + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO ) 2 11-C 860,00 HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICA AMPLIADA ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 2 13-B 1.420,00 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 2 12-A 892, METROPLASTIA LAPAROSCOPICA ( +UCO PARA O CIRURGIAO ) 2 10-C 676,00 MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCOPICA ( + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO ) 1 10-C 676,00

9 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA UTERINO ( DIU ) NÃO HORMONAL HONORARIOS MÉDICOS ( TRAQUELECTOMIA LAPAROSCOPICA COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA ) ESTE CODIGO SÓ TEM NA 5ª EDIÇÃO 4-A 120,00 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA UTERINO ( DIU ) HORMONAL ) ESTE CODIGO SÓ TEM NA 5ª EDIÇÃO 4-A 120,00 TUBAS LAQUEADURA TUBARIA 1 7-A 260, NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL 1 9-A 436,00 RECANAL TUBARIA(QUALQUER TECN)UNI OU BILATER(C/MICROSC/LUPA) 1 9-A 436, SALPIGECTOMIA UNI OU BILATERAL 1 7-C 340,00 LAQUEADURA TUBARIA LAPAROSCOPICA ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 1 7-B 280,00 NESSALPINGOSTOMIA DISTAL LAPAROSCOPICA ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 1 10-A 560,00 RECANALIZAÇAO TUBARIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL ( UCO PARA O CIRURGIAO ) 1 10-C 676,00 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCOPICA ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 1 9-A 436,00 OVARIOS OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILAT. 1 7-C 340, TRANSLOCACAO DE OVARIOS 1 8-C 408,00 OOFORECTOMIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL ( + UCO SÓ P CIRURGIAO ) 1 9-A 436, CORRECAO DE DEFEITO LATERAL 2 9-C 524, CORRECAO DE ENTEROCELE 2 9-C 524,00 CORREC ROTURA PERINEO DE III GRAU (C/LESAO DO ESFINCTER) B 608, PERINEORRAFIA (NAO OBST)E OU EPISOTOMIA E OU EPISIORRAFIA 1 5-B 172, RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTANEOS 1 9-B 476, RESSECAO DE TUMOR DO SEPTO RETO VAGINAL 2 9-C 524, SEIO UROGENITAL - PLASTICA 2 8-C 408,00 CAVIDADE E PAREDE PÉLVICAS CANCER DE OVARIO (DEBULKING) 2 12-A 892,00 CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA)DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL C 524, CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, STC.) 2 9-C 524, ENDOMETRIOSE PERITONIAL TRATAMENTO CIRURGICO 2 8-A 368, EPILOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES 1 7-C 340, LAPAROSCOPIA GINEC OU SEM BIOPSIA 2 8-A 368,00 LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS C/OU SEM RESSEC DE CISTOS A 200, LIGADURA DE VEIA OVARIANA 1 5-B 172, LIGAMENTOPEXIA PELVICA 1 8-A 368, NEURECTOMIA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENIO-FEMORAL 1 5-B 172, OMENTECTOMIA 2 7-C 340, RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PELVIC 1 8-B 384, RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PELVICAS 1 8-A 368,00

10 SECCAO DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS 1 5-B 172,00 CANCER DE OVARIO (DEBULKING) LAPAROSCOPICA ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 2 13-A 1.292,00 CIRURGIA LAPAROSCOPICA DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL ( FIXAÇAO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO ESPINHOSO ) + UCO PARA O CIRURGIAO 2 10-C 676,00 CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, STC.) LAPAROSCOPICA UCO PARA O CIRURGIAO 2 10-C 676,00 ENDOMETRIOSE PERITONIAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 2 9-B 476,00 EPILOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES POR VIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 9-A 436,00 LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS C/OU SEM RESSEC DE CISTOSPERITONIAS OU SALPINGOLISE + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO A 260,00 LIGADURA DE VEIA OVARIANA VIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 6-B 220,00 LIGAMENTOPEXIA PELVICA VIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 9-B 476,00 NEURECTOMIA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENIO-FEMORAL LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 6-B 220, OMENTECTOMIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 2 9-C 524,00 RESSECÇAO LAPAROSCOPICA DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL UCO PARA O CIRURGIAO 1 10-A 560,00 RESSECÇAO DE LIGADURA LAPAROSCOPICA DE VARIZES PELVICAS + UCO PARA O CIRURGIAO 1 9-C 524,00 SECCAO LAPAROSCOPICA DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS VIA UCO PARA O CIRURGIAO 1 6-B 220,00 INFERTILIDADE ASPIRACAO DE FOLICULOS P/ FERTILIZACAO 8-A 368, GIFT (TRANSFERENCIA DE GAMETAS PARA AS TROMPAS) 1 8-A 368, INSEMINACAO ARTIFICIAL 4-A 120, TRANSFERENCIA DE EMBRIAO PARA O UTERO 4-C 148,00 PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS AMNIORREDUCAO OU AMNIOINFUSAO 3-B 88,00 ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) POS ABORTAMENTO+B24 4-A 120, ASSIST AO TRAB PARTO POR HORA(ATE LIMITE DE 6 HORAS,...) 3-C 100, CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TECNICA) 1 4-C 148, CESARIANA (FETO UNICO OU MULTIPLO) 1 8-B 384, CURETAGEM POS ABORTAMENTO 4-A 120, DERIVACOES EM CIRURGIA FETAL 9-A 436, GRAVIDEZ ECTOPICA CIRURGIA 1 8-A 368, INDUCAO E ASSISTENCIA AO ABORTO E FETO MORTO RETIRO 1 4-C 148,00 INVERS UTER AGUDA-REDUC MAN(SO QNDO PARTO OCOR ANTES ADM...) 3-B 88, INVERSAO UTERINA - TRAT CIRURGICO 1 9-B 476, PARTO (VIA VAGINAL) 8-C 408, PARTO MULTIPLO POR VIA VAGINAL(CADA UM SUBSQ AO INICIAL) 1 4-C 148, PUNCAO ESCALPOFETAL PARA AVALIACAO PH FETAL 2-A 32,00 REVISAO OBST DE PARTO OCOR FORA DO HOSP(INCLUI EXAME,DEQ...) 5-B 172, TRANSFUSAO INTRA-UTERINA 5-B 172, VERSAO CEFALICA EXTERNA 4-C 148,00

11 GRAVIDEZ ECTOPICA -CIRURGIALAPAROSCOPICA ( + UCO PARA CIRURGIAO 1 9-B 476,00 INVERSAO UTERINA - TRAT CIRURGICO LAPAROSCOPICO ( UCO PARA O CIRURGIAO 1 10-B 608, OBSERVAÇAO REFERENTE AO CODIGO , QUANDO NECESSARIO PODERA SER UTILIZADO UM AUXILIAR ANUSCOPIA 1-C 24, URETROCISTOSCOPIA + UCO PARA O CIRURGIAO 3-B 25,58 88,00 113, HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA + UCO PARA O CIRURGIAO 3-B 88, LAPAROSCOPIA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 5-B 172, CITOLOGIA ONCÓTICA 1-B 9,47 16,00 25, CTOLOGIA MAMÁRIA 2-A 18,96 32,00 50, HIBRIDIZAÇÃO MOLECULAR 1-C 163,30 24,00 187,30 ULTRA - SONOGRÁFIA FILME METRO = 21, MAMAS FILME 7,37 2-B 31,46 42,00 80, ABDOME TOTAL (INCLUI PELVE) FILME 14,75 3-A 53,82 69,00 137,57 ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, PÂNCREAS, BAÇO) FILME 11,06 2-C 35,51 50,00 96, RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) FILME 7,37 3-A 35,51 69,00 111,88 APARELHO URINÁRIO FEMININO (RINS,URETERES E BEXIGA) FILME ,37 2-B 35,51 42,00 84,88 APARELHO URINÁRIO MASCULINO (RINS, URETERES E BEXIGA) FILME 11,06 3-A 39,56 69,00 119,62 ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS) FILME 11,06 2-B 35,51 42,00 88,57 ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, OVÁRIO E ANEXOS) ,06 2-B 35,51 42,00 88, USG OBSTETRICO FILME 3,68 2-A 24,38 32,00 60, OBSTETRICIA CONVENCIONAL C/DOPPLER COLORIDO FILME 11,06 3-A 57,68 69,00 137, OBSTETRICIA COM TRANSLUCENCIA NUCAL FILME 7,37 3-A 47,74 69,00 124, USG MORFOLOGICA FILME 11,06 3-C 43,42 100,00 154, OBSTETRICIA GESTACAO MULTIPLA CADA FETO FILME 3,68 1-C 13,98 24,00 41,66 OBSTETRICIA GESTACAO MULTIPLA C/DOPPLER COLORIDO CADA FETO FILME 3,68 2-B 29,90 42,00 75, OBSTETRICIA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) FILME 7,37 3-C 35,14 100,00 142, ULTRA SOM TRANSVAGINAL FILME 3,68 2-B 35,14 42,00 80,82 TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES) (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) FILME 11,06 3-A 80,96 69,00 161, HISTEROSSONOGRAFIA FILME 11,06 4-C 49,31 148,00 208, OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL FILME 11,06 3-C 43,42 100,00 154, OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE FILME 7,37 3-B 34,22 88,00 129,59 OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE COM PUNÇÃO: BIÓPSIA OU ASPIRATIVA FILME 11,06 5-A 37,26 160,00 208, COLETA DE MATERIAL CERVICO-VAGINAL 1-A 8, COLPOSCOPIA 1-C 25,58 24,00 49,58

12 VULVOSCOPIA 1-C 25,58 24,00 49, PENISCOPIA 1-C 3,68 24,00 27, EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL 1-B 16, URODINÂMICA COMPLETA 4-B 97,61 132,00 229, UROFLUXOMETRIA 1-C 12,69 24,00 36, TESTE DE HUHNER 1-B 16,00

13 CÓDIGO PROCEDIMENTO AuxPorte UCO Valor Total CONVÊNIO MEDISERVICE CODIGO DA TABELA ( 16 ) TABELA CBHPM 5ª EDIÇÃO 2010 REDUTOR DE 23% NOS PORTES E UCO informação recebida em 13/11/2013 VALOR DA UCO 12,00 x 23% = 9,24 consulta à partir de 01/09/ ,00 RETORNO 30 DIAS CONSULTAS aumento em 01/03/ CONSULTA GINECOLÓGICA 66, VISITA HOSPITALAR PACIENTE INTERNADO 2-A 32, TOCOCARDIOGRAFIA ANTE PARTO 1-B 16,07 16,17 32,24 MAMAS BIOPSIA INCISIONAL 1 3-B 90, COLETA DE FLUXO DE MANA 1-A 8, CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA 1 8-A 376, CORRECAO DE INVERSAO PAPILAR UNILATERAL 1 3-B 90, DRENAGEM DE ABSCESSO DE MANA 1 3-A 70, DRENAGEM E/OU ASIPERACAO DE SEROMA 1-B 16,17 EXERESE DE LESAO DE MAMA POR MARCACAO ESTER. OU ROLL 1 7-C 348, EXERESE DE MAMA SUPRA NUMERARIA - UNILATERAL 1 5-A 164, EXERESE DE NODULO 1 3-C 103, FISTULECTOMIA DE MAMA 1 5-A 164, GINECOMASTIA UNILATERAL 1 7-C 348,43

14 CORRECAO DA HIPERTROFIA UNILATERAL 2 9-B 486, LINFADECTOMIA AXILAR 1 8-B 394, MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA 1 10-A 575, MASTECTOMIA SIMPLES 1 8-A 376, MASTECTOMIA SUBCUTANEA E INCLUSAO DA PROTESE 1 10-A 575,19 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS RECONST DA CONTRALATERAL 1 8-A 376,53 PUNCAO OU BIPSIA PERCUT DE AGULHA FINA,LESAO PALPAVEL 3-A 70, QUADRANTECTOMIA E LINFADECTOMIA AXILAR 1 9-B 486, QUADRANTECTOMIA / RESSECCAO SEGMENTAR 1 7-A 266, RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR UNIL. 1 5-A 164,01 RECONSTRUCAO MAMARIA C/A COLOCACAO DE IMPL UNILAT. 2 9-C 535,92 RECONSTRUCAO MAMARIA C/RETALHO MUSC OU MIOCUTAN UNIL C 691,85 RECONSTRUCAO MAMARIA C/RETALHO CUTANEOS REGIONAIS 2 9-C 535,92 SECONSTRUCAO PARCIAL DA MAMA POS QUADRANTECTOMIA 2 8-A 376, RECONSTRUCAO DA MAMA C/ PROTESE E / OU EXPANSOR 2 9-C 535,92 RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TOTACICA LATERAL 1 8-C 418,50 RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA MEDIAL 1 8-C 418,50 RESSECCAO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA UNILATERAL 1 5-B 177,10 RETIRADA DA VALVULA APOS COLOC DE EXPANSOR PERMANENTE 1 4-C 152, SUBSTITUICAO DE PROTESE 1 4-C 152, LAPARATOMIA EXPLORADORA 1 7-A 266, LAPARATOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 1 7-A 266,42 LAPARATOMIA P/ LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIAS DE OCLUSÃO 1 7-A 266,42 SISTEMA URINÁRIO BIOPISIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA INCLUI CISTOSCOPIA 1 3-C 38,99 103,18 142, FISTULA VÉSICO VAGINAL TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 9-C 535,92

15 INCONTINENCIA URINARIA - SLING VAGINAL OU ABDOMINAL 1 7-C 348,43 INCONTINENCIA URINARIA - SUSPENSAO ENDOSCOPICA DE COLO ( + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO ) 2 7-A 266,42 INCONTINENCIA URINARIA - TRAT CIRURGICO SUPRA PUBICO ( ) 2 8-B 394,24 INCONTINENCIA URINARIA - TRAT ENDOSCOPICO (INJECAO) UCO SÓ PARA O CIRURGIAO 2 3-C 103,18 INCONTINENCIA URINARIA -C/OU SEM COLPOPLASTIA ANT TRAT CIRUR INJEÇOEWS PERIURETRAIS ( INCLUINDO 2 9-A 448,06 URETROCISTOCOPIA ) POR TRATAMENTO ) + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO 1 3-C 103,18 VULVA BARTOLINECTOMIA UNILATERAL 1 4-B 135, BIOPSIA DE VULVA 0 2-B 43,51 CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETRO, OU CRIOCAUT DE LESSOES DA V 0 2-B 43, CLITORIDECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) 1 6-A 205, CLITORIDOPLASTIA 1 6-B 225, EXCISAO RADICAL DA VULVA 2 9-A 445, EXERESE DE GLANDULA DE SKENE 1 3-B 90,09 EXERESE DE LESAO VULVA E/OU DO PERINEO(POR GRUPO ATE 5 LES) 2-C 51,59 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS - CORRECAO CIRURGICA 1 4-C 152,08 INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE 2-B 43, MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN 1 3-C 103, VULVECTOMIA AMPLIADA 2 11-B 802, VULVECTOMIA SIMPLES 2 10-B 623,32 VAGINA BIOPSIA DE VAGINA 2-B 43, COLPECTOMIA 2 9-C 535, COLPOCLEISE (LEFORT) 2 8-B 394, COLPOPLASTIA ANTERIOR 2 7-C 348, COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORREFIA 2 7-B 294,53

16 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCL RESSEC DE SEPTO A 376, COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 1 3-B 90, EXERESE DE CISTO VAGINAL 1 6-B 225,23 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO C/ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO 3-C 103, FISTULA GINECOLOGICA - TRAT CIRURGICO 2 9-B 486, HIMENOTOMIA 3-B 90, NEOVAGINA (COLO,DELGADO, TUBO DE PELE) 2 10-B 623,32 CAUTERIZAÇÃO QUIMICA OU ELETROCAUTERIZAÇÃO OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VAGINA ( POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES ) 2-B 43,51 ÚTERO ASPIRACAO MANUAL INTRA UTERINA (AMIU) 4-A 123, BIOPSIA DO COLO UTERINO 2-B 43, BIOPSIA DO ENDOMETRIO 2-B 43,51 CURETAGEM GINEC SEMIOT E/OU TERAPEUTICA C/OU SEM DIL DO COLO 4-A 123, DILATACAO DO COLO UTERINO 2-A 32, EXCISAO DE POLIPO CERVICAL 3-A 70, HISTERECTOMIA SUBTOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) 2 9-C 535,92 HISTERCTOMIA SUBTOTAL C/ANEXECT UNI OU BILAT(VIA ALTA/BAIXA) 2 9-C 535, HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) 2 10-A 575, HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (VIA ALTA OU BAIXA) 2 11-B 802,73 HISTERECTOMIA TOTAL C/ANEXECTOMIA UNI OU BILAT(VIA ALTA/BAIX 2 10-B 623, METROPLASTIA (STRASSMAN OU OUTRA TECNICA) 2 9-A 445, MIOMECTOMIA UTERINA 1 9-A 445, TRAQUELECTOMIA (AMPLIACAO, CONIZACAO) CAF 1 6-B 225, TRAQUELECTOMIA RADICAL 2 10-C 691,85 HISTEROSCOPIA CIR P/BIOPSIA DIRIG,LISE DE SINEQ,RETIR CORPO ( + UCO SÓ P/ O CIRURGIAO ) 1 8-A 376,53 HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCO + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO 1 8-B 394,24 ELETROCAUTERIZAÇÃO QUIMICA OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DO COLO POR SEÇÕES 2-B 43,51

17 HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCOPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL VIA ALTA ) + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO 2 10-C 691,85 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA ( + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO ) 2 11-C 880,88 HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICA AMPLIADA ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 2 13-B 1.451,84 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 2 12-A 912,84 METROPLASTIA LAPAROSCOPICA ( +UCO PARA O CIRURGIAO ) 2 10-C 691,85 MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCOPICA ( + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO ) 1 10-C 691,85 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA UTERINO ( DIU ) NÃO HORMONAL HONORARIOS MÉDICOS ( TRAQUELECTOMIA LAPAROSCOPICA COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA ) ESTE CODIGO SÓ TEM NA 5ª EDIÇÃO 4-A 123,20 TUBAS LAQUEADURA TUBARIA 1 7-A 266, NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL 1 9-A 445,06 RECANAL TUBARIA(QUALQUER TECN)UNI OU BILATER(C/MICROSC/LUPA) 1 9-A 445, SALPIGECTOMIA UNI OU BILATERAL 1 7-C 348,43 LAQUEADURA TUBARIA LAPAROSCOPICA ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 1 7-B 294,53 NESSALPINGOSTOMIA DISTAL LAPAROSCOPICA ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 1 10-A 575,19 RECANALIZAÇAO TUBARIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL ( + UCO PARA O CIRURGIAO ) 1 10-C 691,85 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCOPICA ( UCO PARA O CIRURGIAO ) 1 9-A 445,06 OVARIOS OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILAT. 1 7-C 348, TRANSLOCACAO DE OVARIOS 1 8-C 418,50 OOFORECTOMIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL ( UCO SÓ P CIRURGIAO ) 1 9-A 445,66

18 CORRECAO DE DEFEITO LATERAL 2 9-C 535, CORRECAO DE ENTEROCELE 2 9-C 535,92 CORREC ROTURA PERINEO DE III GRAU (C/LESAO DO ESFINCTER) B 623,32 PERINEORRAFIA (NAO OBST)E OU EPISOTOMIA E OU EPISIORRAFIA 1 5-B 177,10 RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTANEOS 1 9-B 486, RESSECAO DE TUMOR DO SEPTO RETO VAGINAL 2 9-C 535, SEIO UROGENITAL - PLASTICA 2 8-C 418,50 CAVIDADE E PAREDE PÉLVICAS CANCER DE OVARIO (DEBULKING) 2 12-A 912,84 CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA)DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL C 535, CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, STC.) 2 9-C 535, ENDOMETRIOSE PERITONIAL TRATAMENTO CIRURGICO 2 8-A 376,53 EPILOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES 1 7-C 348, LAPAROSCOPIA GINEC OU SEM BIOPSIA 2 8-A 376,53 LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS C/OU SEM RESSEC DE CISTOS A 205, LIGADURA DE VEIA OVARIANA 1 5-B 177, LIGAMENTOPEXIA PELVICA 1 8-A 376,53 NEURECTOMIA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENIO FEMORAL 1 5-B 177, OMENTECTOMIA 2 7-C 376, RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PELVICO 1 8-B 394, RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PELVICAS 1 8-A 376, SECCAO DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS 1 5-B 177,10 CANCER DE OVARIO (DEBULKING) LAPAROSCOPICA ( UCO PARA O CIRURGIAO ) 2 13-A 1.323,25 CIRURGIA LAPAROSCOPICA DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL ( FIXAÇAO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO ESPINHOSO ) + UCO PARA O CIRURGIAO 2 10-C 691,85 CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, STC.) LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 2 10-C 691,85 ENDOMETRIOSE PERITONIAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 2 9-B 486,64

19 EPILOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES POR VIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 9-A 445,06 LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS C/OU SEM RESSEC DE CISTOSPERITONIAS OU SALPINGOLISE + UCO SÓ PARA O CIRURGIAO A 266,42 LIGADURA DE VEIA OVARIANA VIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 6-B 225,23 LIGAMENTOPEXIA PELVICA VIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 9-B 486,64 NEURECTOMIA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENIO FEMORAL LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 6-B 225,23 OMENTECTOMIA LAPAROSCOPICA + UCO PARA O CIRURGIAO 2 9-C 535,92 RESSECÇAO LAPAROSCOPICA DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL + UCO PARA O CIRURGIAO 1 10-A 575,19 RESSECÇAO DE LIGADURA LAPAROSCOPICA DE VARIZES PELVICAS + UCO PARA O CIRURGIAO 1 9-C 535,92 SECCAO LAPAROSCOPICA DE LIGAMENTOS UTERO SACROS VIA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 6-B 225,23 INFERTILIDADE ASPIRACAO DE FOLICULOS P/ FERTILIZACAO 8-A 376, GIFT (TRANSFERENCIA DE GAMETAS PARA AS TROMPAS) 1 8-A 376, INSEMINACAO ARTIFICIAL 4-A 123, TRANSFERENCIA DE EMBRIAO PARA O UTERO 4-C 152,08 PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS AMNIORREDUCAO OU AMNIOINFUSAO 3-B 90,09 ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) POS ABORTAMENTO+B24 4-A 123,20 ASSIST AO TRAB PARTO POR HORA(ATE LIMITE DE HORAS,...) 3-C 103, CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TECNICA) 1 4-C 152, CESARIANA (FETO UNICO OU MULTIPLO) 1 8-B 394,24

20 CURETAGEM POS ABORTAMENTO 4-A 123, DERIVACOES EM CIRURGIA FETAL 9-A 445, GRAVIDEZ ECTOPICA CIRURGIA 1 8-A 376,53 INDUCAO E ASSISTENCIA AO ABORTO E FETO MORTO RETIRO 1 4-C 152,08 INVERS UTER AGUDA-REDUC MAN(SO QNDO PARTO OCOR ANTES ADM...) 3-B 90, INVERSAO UTERINA - TRAT CIRURGICO 1 9-B 486, PARTO (VIA VAGINAL) 8-C 418,50 PARTO MULTIPLO POR VIA VAGINAL(CADA UM SUBSQ AO INICIAL) 1 4-C 152, PUNCAO ESCALPOFETAL PARA AVALIACAO PH FETAL 2-A 32,34 REVISAO OBST DE PARTO OCOR FORA DO HOSP(INCLUI EXAME,DEQ...) 5-B 177, TRANSFUSAO INTRA-UTERINA 5-B 177, VERSAO CEFALICA EXTERNA 4-C 152,08 GRAVIDEZ ECTOPICA -CIRURGIALAPAROSCOPICA ( + UCO PARA CIRURGIAO 1 9-B 486,64 INVERSAO UTERINA - TRAT CIRURGICO LAPAROSCOPICO ( UCO PARA O CIRURGIAO 1 10-B 623, OBSERVAÇAO REFERENTE AO CODIGO , QUANDO NECESSARIO PODERA SER UTILIZADO UM AUXILIAR ANUSCOPIA 1-C 24, URETROCISTOSCOPIA + UCO PARA O CIRURGIAO 3-B 25,68 90,09 115, HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA + UCO PARA O CIRURGIAO 3-B 90, LAPAROSCOPIA + UCO PARA O CIRURGIAO 1 5-B 177, CITOLOGIA ONCÓTICA 1-B 9,51 16,17 25, CTOLOGIA MAMÁRIA 2-A 19,03 32,34 51, HIBRIDIZAÇÃO MOLECULAR 1-C 164,01 24,26 188, COLETA DE MATERIAL CERVICO-VAGINAL 1-A 8, COLPOSCOPIA 1-C 25,68 24,26 49, VULVOSCOPIA 1-C 25,68 24,26 49, PENISCOPIA 1-C 3,69 24,26 27,95

21 EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL 1-B 16, URODINÂMICA COMPLETA 4-B 98,03 135,14 233, UROFLUXOMETRIA 1-C 12,75 24,26 37, TESTE DE HUHNER 1-B 16,17

22 ACORDO GREMES 01/11/2013 TABELA CBHPM 2010 VALORES ABAIXO COM REDUTOR DE 9% 1 - A R$ 8, A R$ 218, A R$ 780, B R$ 17, B R$ 239, B R$ 854, C R$ 26, C R$ 261, C R$ 937, A R$ 34, A R$ 283, A R$ 972, B R$ 45, B R$ 305, B R$ 1.046, C R$ 54, C R$ 370, C R$ 1.281, A R$ 75, A R$ 401, A R$ 1.408, B R$ 95, B R$ 418, B R$ 1.547, C R$ 109, C R$ 444, C R$ 1.711, A R$ 130, A R$ 475, A R$ 1.907, B R$ 143, B R$ 518, B R$ 2.071, C R$ 161, C R$ 571, C R$ 2.289, A R$ 174, A R$ 610, B R$ 187, B R$ 662, C R$ 200, C R$ 736,84 UCO UNIDADE DE CUSTO OPERACIONAL R$ 11,50 COM REDUTOR DE 20% REDUTOR9% NOS PORTES