Melanoma Cutâneo: Revisão bibliográfica (2011) 1

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1 Melanoma Cutâneo: Revisão bibliográfica (2011) 1 SANGOI, Renata 2 ; FISCHER, Josseana 3 ; RIGO, Carine 4 ALVES, Marta 5 1 Trabalho de Pesquisa _UNIFRA 2 Curso de Farmácia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil 3 Curso de Farmácia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil 4 Curso de Farmácia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil 5 Professora Doutora orientadora, Centro Universitário Franciscano renatinhasangoi@yahoo.com.br; josseanafischer@hotmail.com; carine_rigo@hotmail.com RESUMO Com a diminuição da camada de ozônio, as radiações UV deixaram de serem filtradas com a mesma eficiência, as UVB que estão intrinsecamente relacionadas ao surgimento dos vários tipos de câncer de pele, tem aumentado sua incidência sobre a Terra. Desses tipos variados de câncer, o melanoma cutâneo é um tipo de câncer que tem origem nos melanócitos (células produtoras de melanina, substância que determina a cor da pele), e é dividido em melanoma expansivo superficial, melanoma nodular, melanoma lentiginoso acral, melanoma lentigo maligno. O melhor método de prevenção é evitar a exposição ao sol nos horários de maior incidência da radiação, usar chapéu, óculos escuros e o diagnóstico primário é o foco principal, para aumentar a taxa de sobrevida dos pacientes. Palavras-chave: Melanoma cutâneo, Melanócitos, Câncer de pele, Radiação UVB. 1. INTRODUÇÃO A população brasileira apresenta grande heterogeneidade dos tipos de pele, devido á significativa miscigenação dos grupos étnicos. O Brasil, por ser um país com predomínio dos climas tropical e equatorial, sofre intensa exposição solar, principalmente nas regiões norte, nordeste, central e em toda faixa litorânea. (RACHOU, et AL, 2006). A pele é constituída por três camadas: epiderme, derme e hipoderme, cada uma delas possui uma ou mais funções, entre elas, papel vital na manutenção da saúde. Parte da radiação UV incidente é refletida ou refratada nas várias camadas da pele. Segundo Neves (2008), 90% dos raios UVB são absorvidos pela epiderme e 10% atingem a camada superficial da derme. Como a sua ação é predominantemente epidérmica, é na 1

2 primeira camada que poderão surgir os diversos tipos de câncer de pele, como o melanoma cutâneo (PIAZZA e MIRANDA, 2007). Os cânceres são doenças complexas que expressam alterações metabólicas endógenas, desequilíbrios associados ao envelhecimento e mutações genéticas (RACHOU, et al, 2006). Melanoma cutâneo é a doença da pele observada por muitas pessoas, apesar da localização externa, podem ser de difícil visualização para o paciente. Na maioria das vezes apresenta fase de crescimento superficial prolongada, e é nesse período que as células tumorais estão confinadas a epiderme (MAIA e BASSO, 2006). O reconhecimento do melanoma cutâneo em lesões é reconhecido pelos pacientes pela alteração de cor, tamanho, forma e superfície, crescimento rápido, descamação, ulcerações, sangramento, prurido, dor. A doença é subdividida em quatro tipos: melanoma expansivo superficial (MES), melanoma nodular (MN), melanoma lentiginoso acral (MLA) e melanoma lentigo maligno (MLN) (FERNANDES, et al, 2005). 2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Não é preciso fugir do sol, pois ele é indispensável à vida, porém é necessário ter consciência dos riscos, adotando atitudes preventivas. Com a diminuição da camada de ozônio, as radiações UV deixaram de serem filtradas com a mesma eficiência, as UVB que estão intrinsecamente relacionadas ao surgimento dos vários tipos de câncer de pele, tem aumentado sua incidência sobre a Terra. Tem ocorrido da mesma forma, elevação da incidência das radiações UVC, potencialmente mais carcinogênica que as UVB (NEVES 2008). A radiação ultravioleta solar é reconhecidamente um carcinógeno humano completo. Entre os cânceres de pele relacionados à exposição a essa radiação, o mais grave é o melanoma cutâneo, em virtude de sua letalidade. Apesar dos grandes avanços no seu tratamento, ele ainda é responsável por um número considerável de óbitos. Estudos epidemiológicos mostram forte associação entre o desenvolvimento de melanoma e a freqüência de episódios de queimadura grave induzida pela radiação ultravioleta. A atividade mais relacionada à ocorrência dessas queimaduras graves é o banho de sol (FISCHER, et AL, 2004). 2

3 Além da exposição à radiação solar, aumentou a exposição a fontes artificiais de radiação ultravioleta. As mudanças comportamentais que levaram ao aumento da exposição à radiação ultravioleta, tanto a natural quanto a artificial, foram em grande parte impulsionadas pela valorização estética do bronzeado. A substituição do sol pelo bronzeamento artificial, para manutenção ou obtenção de uma cor mais "saudável" e "atraente", eleva o risco, pois aumenta a exposição ao ultravioleta e leva à exposição de indivíduos com fototipo cutâneo de maior risco. A luz UV é dividida em UVA, UVB e UVC (FISCHER, et AL, 2004). O câncer de pele é o tipo de câncer mais incidente em ambos os sexos no Brasil. As lesões são de fácil diagnóstico e possuem índices de cura superiores a 95% quando tratadas precocemente e corretamente. Embora a incidência de melanoma represente apenas cerca de 4% dos tumores de pele, este é considerado o tumor cutâneo de maior importância, pois representa mais de 79% das mortes por câncer de pele (DIMATOS, et al, 2009). O melanoma cutâneo é um tipo de câncer que tem origem nos melanócitos (células produtoras de melanina, substância que determina a cor da pele) e tem predominância em adultos brancos (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER). O melanoma de pele é menos freqüente do que os outros tumores de pele (basocelulares e de células escamosas), porém sua letalidade é mais elevada. Tem-se observado um expressivo crescimento na incidência deste tumor em populações de pele branca. Quando os melanomas são detectados em estádios iniciais os mesmos são curáveis (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER). Estima-se que o melanoma cutâneo represente cerca de 3% dos cânceres. Para o estudo da biologia molecular do melanoma maligno, é importante que se conheça sua classificação segundo o nível de invasão. A classificação é: nível-i, crescimento intraepidérmico; nível-ii, invasão da derme papilar; nível-iii atinge o limite entre a derme papilar e reticular; nível-iv, invasão da derme reticular e nível-v, invasão da tela subcutânea (FIGUEIREDO, et AL, 2003). A maioria dos melanomas tem duas fases de crescimento biológico: radial e vertical. Os tipos específicos de melanoma com fase de crescimento radial incluem o lentigo maligno, o melanoma extensivo superficial e o melanoma lentiginoso acral/mucoso. Com o decorrer do tempo, o padrão de crescimento assume um componente vertical, quando o melanoma se aprofunda, invadindo camadas dérmicas mais profundas na forma de massa em expansão, 3

4 porém sem maturação celular. A probabilidade de metástase a partir dessa fase pode ser inferida através da medida do índice de Breslow, que consiste em medir, em milímetros, a profundidade de invasão da lesão em fase de crescimento radial ou vertical a partir do topo ou porção mais superficial da camada de células granulares da epiderme sobrejacente (WEBER, et AL, 2007). O melanoma cutâneo é dividido em quatro tipos: Melanoma expansivo superficial, melanoma nodular, melanoma lentiginoso acral, melanoma lentigo maligno. Melanoma expansivo superficial (MES) é o mais freqüente, em 70% dos casos, segundo Fernandes e colaboradores (2005), possuem várias colorações como castanho, preto, róseo, violeta, hipopigmentação central e expansão periférica. Possui uma evolução crônica e depois de meses a anos, podem surgir nódulos elevados, sangramento, o que caracteriza o estádio mais avançado de crescimento vertical. Melanoma nodular (MN) é o segundo mais comum, mais freqüente em pacientes do sexo masculino, apresenta-se como lesão populosa, elevada, de cor castanha, negra ou azulada. Não há fase prévia de crescimento radial (FERNANDES et al, 2005). Melanoma lentiginoso acral (MLA) é o tipo histológico mais agressivo dentre os melanomas, mais freqüente em indivíduos não-caucasianos e não tem predileção por sexos. Encontrado nas regiões palmo plantares, extremidades digitais, mucosas e semimucosas, possui coloração acastanhada (DIMATOS et al, 2009). Melanoma lentigo maligno (MLM) é pouco freqüente, mais comum em idosos, localiza-se em área de fotoexposiaçao crônica. Apresenta-se na cor acastanhada ou enegrecida, alcançando vários centímetros de diâmetro (DIMATOS et al, 2009). A exposição excessiva ao sol é o principal fator de risco do câncer de pele. Pessoas que vivem em países tropicais como Brasil e Austrália, país com o maior registro de câncer de pele no mundo, estão mais expostos a esse tipo de doença (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER). 4

5 As queixas mais comuns relacionadas ao câncer da pele são: Mancha que coça, dói, sangra ou descama; Ferida que não cicatriza em 4 semanas; Sinal que muda de cor textura, tamanho, espessura ou contornos; Elevação ou nódulo circunscrito e adquirido da pele que aumenta de tamanho e tem aparência perolada, translúcida, avermelhada ou escura. O rastreamento populacional para o câncer de pele por meio do auto-exame ou do exame clínico não reduziu a mortalidade por este câncer. Entretanto, o exame clínico da pele deve fazer parte do exame físico de rotina. Especial atenção deve ser dada aos indivíduos de pele clara, trabalhadores rurais, pescadores e outros profissionais com alta exposição à luz solar. É importante considerar alguns sinais precoces da doença, conhecidos por (ABCD), os quais indicam a transformação de células normais em melanoma (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER). Assimetria: uma metade diferente da outra; Bordas irregulares: contorno mal definido; Cor variável: várias cores numa mesma lesão; Diâmetro: maior que 6 milímetros. O foco da prevenção é a proteção solar. A prevenção primária inclui orientação quanto à associação sol e câncer da pele, aplicação de creme protetor solar, utilização de roupas apropriadas, chapéus e óculos de sol, permanecer na sombra, limitar o tempo de exposição ao sol, evitando-se a exposição solar entre 10h00min e 16h00min e evitar fontes artificiais de radiação ultravioleta (como bronzeamento artificial). A prevenção secundária inclui rastreamento e diagnóstico precoce em combinação com o aconselhamento para que se ponham em prática as atitudes relacionadas na prevenção primária. (LOVATTO et AL, 2004). O acompanhamento dos pacientes deve ser realizado por pelo menos cinco anos após a cirurgia e devem-se seguir clínica e laboratorialmente os pacientes, em intervalos 5

6 que variam de acordo com o estadiamento do tumor, para avaliar a presença de metástases. Nos primeiros anos de doença, o principal objetivo do seguimento é a detecção da recorrência locorregional, fase em que ainda há perspectivas de tratamento radical de intenção curativa. Nessa fase, a detecção de metástases à distância por meio de exames laboratoriais e de imagem tem pouco benefício, já que as perspectivas de tratamento e cura são muito limitadas (BARBATO, et AL, 2011). Diante do contexto atual sobre o tratamento do melanoma, estudos recentes mostram a terapia fotodinâmica (TFD), que é uma modalidade terapêutica onde emprega a combinação de luz visível, um fármaco fotossensível e oxigênio, que de forma independente, não apresentam toxicidade para o organismo. De modo geral, o tratamento das neoplasias cutâneas por terapia fotodinâmica consiste na administração do fármaco seguida de irradiação com laser monocromático no comprimento de onda de absorção máxima do fármaco fotossensível (BARBUGLI, 2010). O objetivo principal da terapia fotodinâmica é induzir a morte do tecido neoplásico por um processo de fotossensibilização com redução da massa tumoral, minimizando ao máximo os danos aos tecidos vizinhos e efeitos colaterais, sendo estas as principais vantagens da terapia fotodinâmica frente aos demais tratamentos clássicos contra o câncer (BARBUGLI, 2010). O processo de fotossensibilização de uma célula consiste na associação do fármaco às membranas plasmáticas e a sua permeação para o citosol de forma passiva, por difusão ou osmose e de forma ativa por transporte ativo ou endocitose. Nas células, a fotoativação é capaz de promover a destruição irreversível dos tecidos tumorais através de três formas principais: 1- produção de espécies reativas de oxigênio, causando diretamente a morte das células tumorais por apoptose e/ou necrose; 2- efeito antivascular, que pode causar trombose e hemorragia dos vasos tumorais levando a morte das células neoplásicas por privação de oxigênio e nutrientes; e 3- ativação da resposta imune, contra as células tumorais através do processo de inflamação aguda e liberação de citosinas no tumor, resultando assim, num influxo de macrófagos e leucócitos que podem combinar para a destruição tumoral, bem como, estimular o sistema imune a reconhecer e eliminar as células neoplásicas(barbugli, 2010). O protocolo-padrão empregado em terapia de tumores, segundo Machado (2000), envolve a administração intravenosa do agente fototerapêutico (cerca de 2 a 5 mg/kg de massa corporal, no caso das porfirinas, e de 0,1 a 0,5 mg/kg para os agentes 6

7 fototerapêuticos mais recentes). Essas quantidades são ínfimas se paradas às doses mínimas que podem induzir efeitos tóxicos em seres humanos ( mg/kg). A TFD tem se mostrado, no geral, curativa para tumores cujo diâmetro não exceda cerca de 2 cm, podendo ser empregada com propósitos paliativos no tratamento de massas neoplásicas compactas 8,57. A fluência da radiação incidente deve se situar entre 100 e 200 mjcm-2, de modo a evitar o sobreaquecimento dos tecidos, o que reduziria a seletividade do processo. O início do tratamento ocorre, no caso das porfirinas, de 24 a 72 h após a administração do agente fototerapêutico. As fontes de radiação empregadas são, em geral, lasers. A melhor fonte de radiação tem sido descrita como sendo a que por um baixo custo forneça a maior quantidade de luz possível no máximo de absorção do sensitizador, sem efeitos térmicos significativo. Uma alternativa de custo intermediário são os lasers de diodo. Existem atualmente lasers de diodo cobrindo práticamente todo o espectro visível e infravermelho próximo, podendo assim atender boa parte dos agentes fototerapêuticos já existentes no mercado. Tais lasers são capazes de fornecer luz pulsada de considerável potência com precisão sobre o tecido a ser irradiado, graças a sistemas de distribuição baseados em feixes de fibras ópticas. (MACHADO, 2000). Segundo Taveira (2009), em seu estudo observou, que a doxorrubicina (DOX) é um antineoplásico amplamente utilizado na clínica para o tratamento de vários tumores, inclusive o câncer de pele. Porém, a sua administração é feita por via endovenosa levando a um baixo índice terapêutico para os tumores cutâneos e causando vários efeitos colaterais. Uma alternativa é a aplicação tópica da doxorrubicina para o tratamento do câncer de pele, contudo a sua baixa penetração cutânea e instabilidade frente aos tecidos biológicos dificultam a sua aplicação tópica e localizada. As nanopartículas lipídicas sólidas (NLS) são sistemas de liberação de fármacos que reúnem as principais vantagens encontradas nos sistemas lipossomais e nas micro e nanopartículas poliméricas. Os componentes das nanopartículas lipídicas sólidas, possuem baixa citotoxicidade e possibilitam a obtenção de nanopartículas sem o uso de solventes (TAVEIRA, 2009). A encapsulação da doxorrubicina em nanopartículas lipídicas sólidas tem potencial para melhorar a estabilidade do fármaco e, principalmente, facilitar sua penetração para as camadas mais profundas da pele, onde esses tumores se localizam. Dentre os métodos físicos existentes, destaca-se a iontoforese que é um método de aumentar e controlar a 7

8 penetração de moléculas e macromoléculas carregadas ou não na pele e através dela. (TAVEIRA, 2009). Pretende-se, portanto, obter nanopartículas lipídicas sólidas contendo doxorrubicina, na tentativa de proteger o fármaco, evitando seu contato direto com o estrato córneo e fazendo com que o mesmo entre nas camadas mais profundas da pele. (TAVEIRA, 2009). Uma vez dentro da pele, na epiderme viável, é possível que as partículas formem um reservatório, promovendo a liberação local do fármaco encapsulado por um longo período de tempo. Para aumentar a penetração cutânea da, doxorrubicina a iontoforese, que utiliza os anexos cutâneos como principal via de penetração, também será aplicada (TAVEIRA, 2009). As campanhas de saúde pública procuram atingir a população, primeiro no sentido de evitar o aparecimento da doença (prevenção primária) e depois chamando atenção para o diagnóstico precoce (prevenção secundária) (MAIA e BASSO, 2006). O diagnóstico precoce e a prevenção primária constituem as armas de maior importância para aumentar as taxas de sobrevida da doença, pois a prevenção secundária ainda não dispõe de métodos tão eficazes. Os profissionais de saúde devem ser treinados para reconhecer as lesões suspeitas, que devem ser biopsiadas, dessa maneira, pode-se esperar uma redução na incidência do melanoma e no índice de mortalidade da doença (PINHEIRO, et al, 2003). 3. METODOLOGIA Este trabalho realizou uma revisão bibliográfica de caráter descritivo, obtido através de dissertações, teses e artigos científicos em banco de dados, no período de 2000 a A pesquisa concentrou-se no conceito, tratamento e diagnósticos atuais para o melanoma cutâneo. 4. CONCLUSÃO Mesmo que esteja ocorrendo um aumento da radiação UVB, e que ela seja um carcinógeno humano, responsável pelo surgimento do melanoma cutâneo, o diagnóstico e as prevenções são de grande importância, pois aumentam a sobrevida dos pacientes, e através de programas educacionais desenvolvidos por profissionais, melhoram o diagnóstico 8

9 precoce do melanoma e provavelmente sejam os responsáveis por uma melhor qualidade de vida do paciente, já que não houve uma substancial mudança no tratamento da doença. REFERÊNCIAS BARBATO MT, BAKOS L, BAKOS RM, PRIEB R, ANDRADE CD. Preditores de qualidade de vida em pacientes com melanoma cutâneo no serviço de dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. An Bras Dermatol. 2011;86(2): BARBUGLI, P. Estudo dos efeitos da terapia fotodinâmica na progressão tumoral e em modelos celulares tridimensionais. Faculdade de ciências farmacêuticas de Ribeirão Preto, DIMATOS, D; DUARTE, F; MACHADO, R; VIEIRA, V; VASCONCELLOS, Z; ELY, J; NEVES, R. Melanoma cutâneo no Brasil. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 Suplemento FERNANDES, N; CUZZI, T; CALMON, R; SILVA, C; MACEIRA, J. Melanoma cutâneo: estudo prospectivo de 65 casos. An Bras Dermatol, FIGUEIREDO, L. C; CORDEIRO, L. N; ARRUDA, A. P; CARVALHO, M. D. F; RIBEIRO, E. M; COUTINHO, H. D. M. Câncer de pele: estudo dos principais marcadores moleculares do melanoma cutâneo. Rev Bras Cancerol, n.49, v.3, p , FISCHER, F. M; SOUZA, S. R. P; SOUZA, J. M. P. Bronzeamento e risco de melanoma cutâneo: revisão da literatura. Rev Saúde Pública, n.38, v.4, p , INCA - Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Prevenção do câncer de pele. Rev Bras Cancerol, n.49, v.4, p.203, LOVATTO, L; NORA, A. B; PANAROTTO, D; BONIATTI, M. M. Freqüência de aconselhamento para prevenção de câncer da pele entre as diversas especialidades médicas em Caxias do Sul. An Bras Dermatol, n.79, v.1, p.45-51, MACHADO, A. Terapia fotodinâmica: princípios, potencial de aplicação e perspectivas. Divulgação; Instituto de Química - Universidade Federal de Uberlândia, MAIA, M; BASSO, M. Quem descobre o melanoma cutâneo. An Bras Dermatol, NEVES, K. Sol e origem da radiação eletromagnética. Ed.tematica, PIAZZA, F; MIRANDA, M. Avaliação do conhecimento dos hábitos de exposição e de proteção solar dos adolescentes do colégio de aplicação da Univale do balneário Camboriú( SC) PINHEIRO, A; CABRAL, A; FRIEDMAN, H; RODRIGUES, H. Melanoma cutâneo: característica clinica epidemiológica e histopatologicas no Hospital Universitário de Brasília entre janeiro de 1994 e An Bras Dermatol, RACHOU, A; CURADO, M; LATORRE, M. Melanoma cutâneo: estudo de base populacional em Goiânia, Brasil, de 1988 a An Bras Dermatol

10 TAVEIRA, S.F. Nanopartículas Lipídicas Sólidas (NLS) como carreadores de fármacos para o tratamento tópico do câncer de pele. Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto, WEBER, A; HOLTHAUSEN, D; SOUZA, J; PINTO, C. Avaliação de 496 laudos anatomopatológicos de melanoma diagnosticados no município de Florianópolis, Santa Catarina, Brasil by Anais Brasileiros de Dermatologia. 10