Associação de Noctúria e Mortalidade: Resultados do Terceiro Levantamento Nacional de Exame de Saúde e Nutrição

Transcrição

1 URO-RESUMOS Brasil Silva Neto Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio Grande do Sul Serviço de Urologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre - RS Emanuel Burck dos Santos Doutorando em Ciências Cirúrgicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul Médico assistente do Serviço de Urologia (Divisão de Transplante Renal) - Hospital de Clínicas de Porto Alegre - RS Associação de Noctúria e Mortalidade: do Terceiro Levantamento Nacional de Exame de Saúde e Nutrição Kupelian V Fitzgerald MP Kaplan SA Norgaard JP Chiu GR Rosen RC J Urol Feb; 185(2): Objetivo Noctúria, um problema comum em homens e mulheres, tem sido associado com doenças crônicas como doença cardíaca e hipertensão. Usando dados do Terceiro Levantamento Nacional de Exame de Saúde e Nutrição (NHANES III), nós investigamos a associação de noctúria com o risco de mortalidade subsequente. NHANES III consiste de um levantamento estatístico nacional dos Estados Unidos, entre 1988 a Os dados de mortalidade foram obtidos pelo cruzamento entre as informações do NHANES III com o Índice Nacional de Mortes. Modelos de regressão proporcional de Cox foram usados para analisar a associação entre noctúria e mortalidade por todas as causas, controlando para potenciais fatores de confusão em uma amostra de homens e mulheres acima dos 20 anos de idade. A prevalência de noctúria, definida com 2 ou mais episódios de micção à noite foi de 15,5% em homens e 20,9% em mulheres. Análise multivariada mostrou uma tendência estatisticamente significativa de aumento no risco de morte quanto maior a frequência da noctúria, em homens e mulheres. A magnitude da associação entre mortalidade e noctúria foi maior nos pacientes com menos de 65 anos, sendo atenuada pela associação com outras comorbidades, no grupo com 65 anos ou mais. Noctúria é um forte preditor de mortalidade, com efeito maior em homens e mulheres com menos de 65 anos de idade, com um padrão de dose-resposta no risco de mortalidade quanto maior for a frequência da noctúria. Mecanismos potenciais envolvidos incluem a privação de sono e subsquente desenvolvimento de comorbidades relacionadas. Comentário O presente estudo analisa o impacto da noctúria sobre a mortalidade global, através de um banco de dados populacionais com entrevistas domiciliares que 36

2 avaliou quase 16 mil pessoas nos Estados Unidos. Dados recentes em outras populações já demonstravam que há uma correlação significativa entre a noctúria (2 ou mais episódios de micção noturna) e aumento do risco de morte, principalmente em idosos e com comorbidades significativas (doenças cardiovasculares, diabetes e risco de queda). No trabalho comentado, a associação entre mortalidade e noctúria é significativa na população estudada, tanto em homens quanto em mulheres. O que mais chama a atenção é que esta associação foi maior nos pacientes mais jovens (<65 anos) e naqueles sem comorbidades associadas. Estes achados sugerem que a magnitude e impacto do sintoma noctúria na saúde populacional é significativo, não é exclusivo de populações idosas e doentes, o que sugere que existem mecanismos adicionais envolvidos na etiologia da noctúria e no prejuízo à saúde global do indivíduo. Carcinoma de Células Renais em Octagenários: Cirurgia Poupadora de Néfrons Deve Manter-se Como Tratamento Padrão Hellenthal NJ Mansour AM Hayn MH Schwaab T J Urol Feb;185(2): Objetivo Dados sobre desfechos clínicos em pacientes idosos com carcinoma de células renais são escassos. Nós avaliamos o manejo, e a sobrevida global e câncer-específica em pacientes idosos com carcinoma de células renais. Utilizando o banco de dados do SEER, nós identificamos pacientes que foram submetidos à nefrectomia radical ou parcial entre 1988 e Pacientes foram separados em 2 grupos, menos de 80 anos de idade ou 80 anos ou mais, e estratificados por variáveis clínicas. Qui-quadrado, regressão logística multivariada e Kaplan-Meier foram utilizados para determinar diferenças entre coortes, em termos de abordagem cirúrgica e sobrevida global e câncer-específica. Ao todo, pacientes (7,5%) tinham mais de 80 anos. Pacientes mais jovens realizaram nefrectomia parcial com maior frequência quando comparados com o grupo mais idoso (13% vs 8%, p<0,001). O tempo de seguimento mediano foi de 37 meses (intervalo 0 a 215) para pacientes com menos de 80 anos e de 27 meses (0 a 203) para os octagenários, onde pacientes mais idosos apresentaram um risco de 2,32 vezes maior de morrer (95% CI , P<0,001) e 1,33 vezes maior de morrer por carcinoma de células renais (95% CI , p<0,001) quando comparados com pacientes mais jovens. Pacientes idosos que foram submetidos a nefrectomia radical tiveram um risco 2,54 vezes maior de morrer pela neoplasia (95% IC 1,68 3,84, p<0,001) do que os pacientes de mesma faixa etária submetidos a nefrectomia parcial. Pacientes idosos tem menor chance de submeter-se a nefrectomia parcial do que o grupo de pacientes com menos de 80 anos. Octagenários tratados com nefrectomia parcial apresentam menor risco de morrer por carcinoma renal quando comparados com os pacientes de mesma faixa etária que foram submetidos à nefrectomia radical. Comentário Com o aumento da expectativa de vida da população e o uso dos métodos diagnósticos de imagem com uma extensão do exame físico, cada vez mais nos depararemos com a necessidade de U R O L O G I A E S S E N C I A L 37

3 tomar decisões sobre como tratar lesões renais sólidas em pacientes idosos. O presente estudo demonstrou que pacientes com idade acima de 80 anos foram submetidos à nefrectomia radical com maior frequência que pacientes mais jovens, provavelmente para evitar a morbidade secundária à cirurgia poupadora de nefrons (maior tempo de cirurgia, sangramento transoperatório, possibilidade de fístulas, etc.). Porém, ao analisar especificamente o grupo mais idoso (>80 anos), verificou-se que mesmo corrigindo para outros fatores, àqueles submetidos à nefrectomia parcial obtiveram benefício na sobrevida câncer-específica quando comparados aos submetidos à nefrectomia radical. Este achado reforça que, quando indicado o tratamento cirúrgico, a faixa etária do paciente não deve limitar a decisão sobre qual técnica deva ser realizada no tratamento de lesões renais sólidas e que pacientes com idade avançada pode obter benefício oncológico realizando cirurgia poupadora de néfrons. Pieloureterostomia de rotina deveria ser recomendada em transplantes renais em adultos? Um estudo prospectivo com 283 receptores Proposta Timsit MO Lalloué F Bayramov A Taylor M Billaut C Legendre C Kreis H Badet L Méjean A. J Urol Nov;184(5): Diversas técnicas de ureteroneocistostomia tem sido repetidamente debatidas na literatura médica em contraste com a pieloureterostomia, que é simplesmente considerado como procedimento de resgate. Nós avaliamos as complicações urológicas e seu manejo após pieloureterostomia de rotina em adultos submetidos à transplante renal. Material e Métodos Foram realizados em dois centros um estudo prospectivo, não controlado, de janeiro a dezembro de Comparamos resultados em 151 casos consecutivos de transplante renal com pieloureterostomia de rotina (grupo 1) e 129 com ureteroneocistostomia extravesical antirrefluxo (grupo 2). Cateteres tipo duplo J foram utilizados de acordo com a necessidade em ambos os grupos (sob demanda). As complicações maiores incluíram fístula complexa, estenose e revisão cirúrgica. Fístulas transitórias ou obstruções com duração menor que 15 dias foram consideradas complicações menores. Receptores transplantados no grupo 1 foram mais propensos a sofrerem cateterização ureteral sob demanda que os do grupo 2 (68,9% vs 21,7%). A incidência total de complicações foi semelhante nos grupos 1 e 2 (9,3% e 13,2%, respectivamente, p= 0,15), embora as complicações maiores tenham ocorrido mais no grupo 2. No grupo 1 os receptores apresentaram uma tendência maior a permanecerem com duplo J por mais tempo. O único receptor com necrose ureteral no grupo 1 foi tratado com ressecção cirúrgica e nova uretero-ureterostomia términoterminal. Em nenhum dos dois grupos foram perdidos enxertos renais em decorrência de complicações urológicas ou seu manejo. Pieloureteroplastia é uma técnica segura quando usada rotineiramente e pode ser uma alternativa de valor em relação à ureteroneocistostomia em receptores adultos de transplante renal, entretanto não impede que se realizem reoperações abertas. Suas principais vantagens incluem um risco significativamente menor de reintervenções cirúrgica, a oportunidade de realizar mais adiante procedimentos endourológi- 38

4 cos no sistema coletor do rim transplantado e ainda a prevenção de refluxo vésico-ureteral. Comentários Em transplantes renais não são raras as complicações urológicas. A ocorrência de fístula urinária ocorre em cerca de 5% dos casos*, e as obstruções ureterais em torno de 8,5%. 1 Em geral o tratamento dessas complicações passa pela inserção de nefrostosmia percutânea em virtude da inacessibilidade do sistema coletor por via retrógrada endourológica. A pieloureterostomia é frequentemente usada como procedimento de resgate quando em uma reintervenção não é possível o reimplante ureteral (nova ureteroneocistostomia extravesical). A ideia dos autores de investigar em um estudo prospectivo o uso de pielouretosomia primária (entre a pelve renal do enxerto e o ureter nativo) é bastante atraente. Todavia, o estudo peca por não ser randomizado, o que diminui um pouco o nível de evidência. De qualquer maneira sustenta a realização de um ensaio clínico randomizado, prospectivo, controlado e multicêntrico. (Nível de Evidência= 2C observação de resultados terapêuticos; Grau de Recomendação= B) 1 Campagnari, JC. Complicaciones quirúrgicas del transplante renal. In: Noronha, IL et al. Manuel de Transplante Renal. Ed. Manole, 2007: Tamanho Importa: Volume Renal do Doador Prediz Função após Transplante Renal Intervivos Hugen CM Polcari AJ Farooq AV Fitzgerald MP Holt DR Milner JE. J Urol Feb;185(2):605-9 Proposta Com o uso rotineiro de angiotomografia computadorizada com reconstrução tridimensional na avaliação de doadores vivos, o volume renal pode ser facilmente determinado usando um programa que calcula volume. Avaliamos se o volume renal do doador pode predizer a função no receptor. Dados clínicos de todos os doadores e receptores submetidos a transplantes renais intervivos na nossa instituição entre janeiro de 2006 e outubro de 2009 foram revisados. O volume do rim selecionado para transplante foi determinado usando um programa de cálculo de volume, e ainda correlacionando com o nadir da creatinina do receptor e com a creatinina de um ano. Foi realizada análise de regressão multivariada para ajuste das variáveis clínicas e demográficas. Durante o período do estudo, 114 pacientes foram submetidos à transplante renal intervivos. O nadir e a creatinina sérica de um ano se correlacionaram como volume do rim doado, mesmo ajustando para a idade, índice de massa corporal (IMC), superfície corporal e depuração da creatinina endógena (DCE) do doador. O volume do rim manteve significância mesmo excluindo receptores que apresentaram rejeição aguda. Rins com maiores volumes (calculados usando tomografia computadorizada 3-D com programa que calcula volume renal), apresentaram correlação com mais baixo nadir de creatinina do receptor e também com níveis mais baixos de creatinina em um ano. Comentários Embora o trabalho acima seja bastante simples (revisão de prontuários), chama a atenção que o volume renal do doador pode interferir na DCE do receptor. Entretanto, essa informação é mais para o que esperar (prognóstico) da creatinina do que propriamente mudar conduta (transplantar ou não). O estudo é facilmente reprodutível em outros centros pois todos os doadores de rim fazem angiotomografia em grande parte dos centros transplantadores. Para dados prognósticos com U R O L O G I A E S S E N C I A L 39

5 desfechos mais significativos seria necessário o acompanhamento desses pacientes em uma coorte prospectiva a partir desse estudo (inception cohort). Obviamente um estudo retrospectivo como esse tem limitações, mas salvaguardando esses limites, os autores sugerem que receptores com dois potenciais doadores idênticos em outros critérios, o volume renal poderia ser o critério de desempate na seleção do doador. É importante ressaltar que existe ainda um déficit muito grande de doadores falecidos em relação a futuros receptores em lista de espera, sendo o transplante intervivos uma alternativa diante da falta de oferta de rins em número suficiente. Portanto é fundamental a adequada seleção de um doador vivo, em primeiro lugar no que diz respeito à segurança do doador e logo a seguir no potencial que o rim oferecerá ao receptor, evitando-se doadores vivos com múltiplos vasos e, quiçá, com volume renal muito pequeno. Estudos adicionais são necessários para avaliar o real impacto desse fator na seleção de doadores e no prognóstico do receptor. Também seria interessante saber se doadores com volume renal menor não apresentaram DCE menor em relação aos com volume renal maior, dado esse muito importante em relação à segurança do doador. (Nível de Evidência = 2B coorte histórica; Grau de Recomendação= B) 40