2018 Danh mục Quyền lợi Thuốc không cần toa (OTC)

Transcrição

1 2018 Danh mục Quyền lợi Thuốc không cần toa (OTC) Nhận Sản phẩm Không cần toa Hàng quý. Quyền lợi Chương trình Sức khỏe Đặc biệt MIỄN PHÍ DÀNH CHO QUÝ VỊ. Có thể tìm thấy thông tin về cách đặt hàng OTC ở mặt sau của danh mục. Là một hội viên của Care1st Health Plan, quý vị có quyền lợi không cần toa (OTC) hàng quý. Quyền lợi này cho phép quý vị nhận các sản phẩm OTC quý vị có thể cần. Đảm bảo sử dụng số tiền quyền lợi trước khi hết mỗi quý. Chỉ cần gọi (TTY: 711) hoặc gửi thư mẫu đặt hàng đã hoàn thành của quý vị. Đơn đặt hàng của quý vị sẽ được chuyển trực tiếp đến cửa nhà quý vị. Nhớ giữ lại Danh mục này. Quý vị sẽ muốn tham khảo danh mục này mỗi lần quý vị đặt thuốc. H5928_18_020_OTC_CA_VIET Accepted Care1st là một bên được cấp phép độc lập của Blue Shield Association

2 Mục # Mô tả Sản phẩm Bao bì Độ mạnh Giá Dị ứng, Cảm lạnh, Cúm, Nghẹt mũi & Xoang 1361 Cảm/cúm suốt đêm 4 oz 6.25 mg, 15 mg, 500 mg $ Viên thuốc chữa đau họng Cepacol 16 ct - $ Thuốc trị dị ứng Cetirizine HCL * 14 ct 10 mg $ Dimaphen trẻ em 4 oz 1 mg / 5 ml, 3 mg / 5 ml $ Diphenhydramine HCL trẻ em 4 oz 12.5 mg / 5 ml $ Thuốc trị dị ứng Chlorpheniramine Maleate 100 ct 4 mg $ Ho & Cảm đối với cao huyết áp 16 ct - $ Thuốc ho nước, hương anh đào 30 ct 5.8 mg $ Thuốc ho nước, không đường, hương anh đào 25 ct 5 gm $ Si-rô ho, long đờm 4 oz 200 mg / 10 ml $ Cromolyn Sodium, Thuốc xịt mũi dị ứng 26 ml - $ Thuốc ho Tussin DM cho bệnh nhân tiểu đường 4 oz - $ Thuốc trị dị ứng Diphenhist 100 ct 25 mg $ Thuốc trị dị ứng Diphenhydramine HCL 24 ct 25 mg $ Thuốc trị dị ứng Fexofenadine 30 ct 180 mg $ Thuốc ho long đờm Guaifenesin 60 ct 200 mg $ Thuốc làm long đờm Guaifenesin & trị ho Mucus Relief DM 30 ct 400 mg, 20 mg $ Thuốc trị cảm lạnh nhiều triệu chứng 24 ct 10 mg, 5 mg, 325 mg $ Thuốc xịt thông mũi, 12 giờ 1 oz 0.05% $ Nước muối xịt mũi 1.5 oz 0.65% $ Viên thuốc chữa đau họng, hương anh đào 18 ct - $ Thuốc làm thông mũi & chất nhầy Sudogest PE 36 ct 10 mg $ Dầu chống ngạt Vapor Rub 3.5 oz 1.3%, 9% $ 8.40 Thuốc Kháng Axit & Khử Axit 1313 Alka-Seltzer 36 ct - $ Thuốc kháng axit / thuốc nước kháng đầy hơi 12 oz - $ Thuốc nhai kháng axit 150 ct 500 mg $ Thuốc giảm đau sủi bọt 36 ct - $ Thuốc khử axit Famotidine * 30 ct 10 mg $ Thuốc khử axit Omeprazole * 28 ct 20 mg $ Thuốc nhai kháng đầy hơi Simethicone 100 ct 80 mg $ Anticandidal (nấm) Kem thoa âm đạo diệt nấm điều trị 7 ngày Clotrimazole (có đồ thoa) * 45 gm 1% $ Thuốc điều trị 3 ngày Miconazole 1 bộ 2% $ Kem thoa âm đạo diệt nấm điều trị 1 ngày Tioconazole (có đồ thoa) 1 ct 6.5% $ Danh mục Quyền lợi Không cần toa (OTC) năm 2018

3 Thuốc trị tiêu chảy, Thuốc nhuận tràng & Thuốc tiêu 1316 Beano 30 ct - $ Thuốc nhuận tràng Bisacodyl dạng viên 100 ct 5 mg $ Thuốc viên dạng nhai Bismatrol 30 ct 262 mg $ Thuốc làm mềm phân Docusate Sodium 100 ct 100 mg $ Thuốc thụt rửa 4.5 oz - $ Ex-Lax 8 ct 15 mg $ Thuốc nhét Glycerin 25 ct 2 gm $ Thuốc viên con nhộng Lactase 60 ct 9000 đơn vị FCC $ Thuốc trị tiêu chảy Loperamide HCL * 12 ct 2 mg $ Chất xơ Methylcellulose 16 oz - $ Sữa Ma-giê 12 oz 400 mg $ Thuốc nhuận tràng dạng rau quả tự nhiên 13 oz - $ Pepto-Bismol hương anh đào 12 oz 525 mg / 30 ml $ Pink Bismuth 8 oz 525 mg / 30 ml $ Thuốc viên Polycarbophil Fiber 90 ct 625 mg $ Thuốc làm mềm phân Senna Plus kèm nhuận tràng 60 ct 8.6 mg, 50 mg $ 8.70 Thuốc kháng nấm & trị ngứa 1142 Dung dịch Bactine 4 oz - $ Thuốc thoa giảm đau Caldyphen 6 oz 1% $ Kem thoa chân trị nấm cho vận động viên Clotrimazole 1.5 oz 1% $ Kem trị ngứa Diphenhydramine HCL / Zinc Acetate 1 oz - $ Kem Hydrocortisone 1% 1 oz 1% $ Kem trị nấm Miconazole Nitrate 2% 1 oz 2% $ Kem trị nấm Terbinafine HCL.5 oz 1% $ Kem trị nấm Tolnaftate 1.25 oz 1% $ 5.90 Thuốc trị giộp môi & trị bệnh môi 1152 Abreva 2 gm 10% $ Thuốc mỡ thoa môi Blistex 6 gm - $ Carmex 7,5 gm - $ Nhựa thoa môi Herpecin-L.1 oz 1% $ Thuốc trị giộp môi Releev 6 ml 0.13% $25.00 Chăm sóc Răng & Răng giả 1032 Viên nén Vệ sinh Răng giả 40 ct - $ Fixodent.75 oz - $ Chỉ nha khoa làm sạch khe răng 90 ct - $ Thuốc giảm đau Orajel 7 gm 20% $ Thuốc uống giảm đau.5 oz 20% $ 8.70 * Xem trang 12 3

4 1324 Kem Polident cho răng giả 3.9 oz - $ Chỉ nha khoa Reach Waxed Dental Floss - Hương Bạc hà 55 yd - $ Bàn chải đánh răng, Colgate, Lông mềm dành cho người lớn 1 ct - $ Bàn chải đánh răng có thể nạp pin lại 1 ct - $ Bàn chải đánh răng, Tek Pro, Lông mềm thẳng 1 ct - $ Bàn chải đánh răng - Pepsodent 5.5 oz - $ Bình phun nước 1 ct - $ Đầu dùng thay thế bình phun nước 5 ct - $18.00 Bệnh tiểu đường 1491 Tất cho bệnh tiểu đường, Màu đen, Trung bình 1 đôi - $ Tất cho bệnh tiểu đường, Màu đen, Lớn 1 đôi - $ Tất cho bệnh tiểu đường, Màu trắng, Trung bình 1 đôi - $ Tất cho bệnh tiểu đường, Màu trắng, Lớn 1 đôi - $ 9.00 Chăm sóc Tai 1742 Bông tăm 300 ct - $ Thuốc nhỏ tai 15 ml 6.5% $ Bộ dụng cụ lấy rái tai có bóng cao su 15 ml - $ 9.90 Chăm sóc Mắt 1192 Thuốc nhỏ nước mắt nhân tạo.5 oz - $ Thuốc mỡ nước mắt nhân tạo 3,5 gm - $ Thuốc nhỏ mắt Clear Eyes.2 oz - $ Dung dịch rửa mắt 4 oz - $ Dung dịch đa năng cho kính áp tròng 4 oz - $ Thuốc nhỏ mắt trị mắt đỏ 15 ml 0.05% $ 6.10 Vật dụng Y tế & Sơ cứu 1344 Băng Dính * 60 ct - $ Ghế tắm điều chỉnh được 1 ct - $ Miếng dán có cồn * 100 ct 70% $ Khăn giấy khử trùng 100 ct - $ Thuốc mỡ Bacitracin 1 oz 500 U / gm $ Ghế tắm có lưng tựa 1 ct - $ Ghế tắm không có lưng tựa 1 ct - $ Thảm chống trượt nhà tắm 1 ct - $ Bồn tắm có tay vịn an toàn 1 ct - $ Gạc vô trùng Conforming Gauze - 3 x 4.1 yd 12 ct - $ Gối đệm CPAP 1 ct - $ Gối, dạng vòng xốp 1 ct - $ Gối, ngồi dạng gel/xốp 1 ct - $ Gối, thắt lưng 1 ct - $ Băng cao su - 2 x 4.5 yd * 1 ct - $ Danh mục Quyền lợi Không cần toa (OTC) năm 2018

5 1209 Băng cao su - 3 x 5 yd * 1 ct - $ Băng cao su - 4 x 5 yd * 1 ct - $ Băng cao su - 6 x 5 yd * 1 ct - $ Bộ sơ cứu, 75 chiếc 1 ct - $ Bộ sơ cứu, 175 chiếc 1 ct - $ Gậy có tay cầm gấp được * 1 ct - $ Túi chườm nóng/lạnh, 1 miếng nhỏ & 1 miếng lớn 1 ct - $ Máy làm ẩm, sương lạnh siêu âm 1 ct - $ Hydrogen Peroxide 16 oz 3% $ Thuốc xịt chống côn trùng - Deet 4 oz 30% $ Cồn Isopropyl, Chiết xuất từ cây lộc đề 16 oz 70% $ Thuốc mỡ bảo vệ da Lantiseptic 4 oz 50% $ Neosporin Plus.5 oz - $ Dung dịch sát khuẩn Povidone Iodine 4 oz - $ Ghế toilet nâng 1 ct - $ Thảm chống trượt nhà tắm vòi sen 1 ct - $ Băng gạc cuộn bằng giấy - 1" x 10 yd * 1 ct - $ Băng gạc cuộn bằng giấy - 2" x 10 yd * 1 ct - $ Băng gạc cuộn bằng lụa - 1 x 10 yd * 1 ct - $ Băng gạc cuộn bằng lụa - 2 x 10 yd * 1 ct - $ Băng gạc cuộn trong suốt - 1 x 10 yd * 1 ct - $ Băng gạc cuộn trong suốt - 2 x 10 yd * 1 ct - $ Nhiệt kế, kỹ thuật số 60 giây 1 ct - $ Nhiệt kế, nghe tai kỹ thuật số 1 ct - $ Nhiệt kế, Tai và Trán 1 ct - $ Thuốc mỡ kháng sinh ba lần 1 oz - $ 8.00 Chăm sóc chân 1238 Miếng dán trị phồng chân 6 ct - $ Miếng dán trị chai sần 9 ct - $ Bột thuốc thoa chân 6 oz - $ 7.40 Các chế phẩm cho bệnh trĩ 1066 Thuốc mỡ trị bệnh trĩ 2 oz - $ Thuốc nhét trị bệnh trĩ 12 ct - $ Miếng dán ẩm trị bệnh trĩ 100 ct - $ Kem Preparation H 26 gm - $15.00 Tiếp liệu Tiểu không tự chủ 1300 Thuốc mỡ A & D 2 oz - $ Quần lót người lớn, Trung bình - 32 đến 44 * 12 ct - $ Quần lót người lớn, Lớn - 45 đến 58 * 12 ct - $ Quần lót người lớn, X-Lớn - 59 đến 64 * 15 ct - $ Tấm lót cho nam giới hiệu Attends 20 ct - $ Miếng lót cho nam giới hiệu Attends 20 ct - $ Tấm đệm lót tối đa cho phụ nữ hiệu Attends 20 ct - $20.00 * Xem trang 12 5

6 1813 Tấm đệm lót trung bình cho phụ nữ hiệu Attends 20 ct - $ Miếng dán mỏng cho phụ nữ hiệu Attends 28 ct - $ Tấm đệm lót tối ưu cho phụ nữ hiệu Attends 20 ct - $ Miếng dán siêu mỏng cho phụ nữ hiệu Attends 20 ct - $ Kem chống 4 oz - $ Tấm lót kín, độ hấp thụ vừa phải * 24 ct - $ Tấm lót kín, độ hấp thụ nhiều * 24 ct - $ Tấm lót kín, độ hấp thụ tối đa * 18 ct - $ Quần lót dùng một lần, Trung bình - 34 đến 44 * 20 ct - $ Quần lót dùng một lần, Lớn - 44 đến 58 * 18 ct - $ Quần lót dùng một lần, X-Lớn - 58 đến 68 * 14 ct - $ Đệm lót, dùng một lần - 23 x 24 * 50 ct - $ Đệm lót, dùng một lần - 23 x 36 * 25 ct - $ Đệm lót, dùng một lần - 30 x 30 * 10 ct - $ Khăn lau bằng Lanolin 64 ct - $ 9.60 Chẩn đoán tại Nhà 1253 Máy đo huyết áp tự động để bàn 1 ct - $ Máy đo huyết áp đọc được để bàn đến ct - $ Bộ Thử nghiệm Phát hiện Ung thư Đại tràng EZ 1 ct - $ Máy đo nồng độ ô-xy trong máu Finger 1 ct - $ Xét nghiệm Cholesterol tại Nhà 2 ct - $ Máy đo huyết áp cổ tay 1 ct - $ Máy đo huyết áp cổ tay đọc được - 9 đến ct - $40.00 Say tàu xe 1264 Viên nhai Dramamine, Hương cam 8 ct 50 mg $ Thuốc chống nôn Driminate 12 ct 50 mg $ Thuốc chống nôn Meclizine HCL 100 ct 12.5 mg $12.00 Thuốc giảm đau & thuốc giảm sốt 1001 Acetaminophen 100 ct 325 mg $ Acetaminophen 50 ct 500 mg $ Aleve 100 ct 220 mg $ Thuốc giảm đau do viêm khớp 100 ct 650 mg $ Aspirin 100 ct 325 mg $ Aspirin, tan trong ruột 100 ct 325 mg $ Aspirin, tan trong ruột, liều thấp 120 ct 81 mg $ Aspirin, liều thấp, dạng nhai 36 ct 81 mg $ Thuốc giảm đau ngoài Capsaicin 2 oz 0.03% $ Viên nhai Acetaminophen trẻ em 30 ct 80 mg $ Ibuprofen trẻ em 4 oz 100 mg / 5 ml $ Danh mục Quyền lợi Không cần toa (OTC) năm 2018

7 1861 Miếng dán nhiệt, 12 X 15 * 1 ct - $ Ibuprofen 100 ct 200 mg $ Miếng dán Lidocaine 5 ct - $ Thuốc giảm đau do hành kinh 24 ct - $ Thuốc giảm đau nửa đầu 100 ct 250 mg, 250 mg, 65 mg $ Naproxen 100 ct 220 mg $ Thuốc giảm đau, PM - Cường độ mạnh hơn 100 ct - $ Miếng dán giảm đau cơ 2 oz 2.5% $ Miếng dán giảm đau Salonpas 5 ct - $ Miếng dán giảm đau nửa đầu 4 ct - $11.10 Thuốc diệt chấy rận 1271 Dầu gội đầu trị rận 4 oz - $ Kem xả điều trị rận Permethrin 59 ml 1% $17.70 Chăm sóc Cá nhân 1076 Gel Benzoyl Peroxide 10% trị mụn 1.5 oz 10% $ Kem dưỡng ẩm Ammonium Lactate 8 oz 12% $ Nước rửa tay 8 oz 62% $ 7.20 Hỗ trợ giấc ngủ 1725 Miếng dán thông mũi, Lớn 30 ct - $ Miếng dán thông mũi, Trung bình 30 ct - $ Thuốc ngủ viên 50 ct 25 mg $ 7.10 Bỏ Thuốc Lá 1372 Kẹo gôm Nicorelief 50 ct 4 mg $ Miếng dán Nicotine, Bước 1 14 ct 21 mg / 24 giờ $ Miếng dán Nicotine, Bước 2 14 ct 14 mg / 24 giờ $ Miếng dán Nicotine, Bước 3 14 ct 7 mg / 24 giờ $40.30 Các Hạng mục Hỗ trợ 1225 Đỡ mắt cá nhân 1 ct - $ Găng tay viêm khớp, Lớn 1 đôi - $ Găng tay viêm khớp, Trung bình 1 đôi - $ Găng tay viêm khớp, Nhỏ 1 đôi - $ Đỡ lưng đàn hồi - 24 đến 46 1 ct - $ Tất nam co giãn dài đến đầu gối, màu đen, trung bình (kích thước giày 8-10) 1 đôi mmhg $17.50 Tất nam co giãn dài đến đầu gối, màu đen, lớn (kích thước giày 10,5-12) 1 đôi mmhg $17.50 Tất nam co giãn dài đến đầu gối, màu trắng, trung bình (kích thước giày 8-10) 1 đôi mmhg $17.50 Tất nam co giãn dài đến đầu gối, màu trắng, lớn (kích thước giày 10,5-12) 1 đôi mmhg $17.50 * Xem trang 12 7

8 1409 Tất nữ co giãn dài đến đầu gối, màu đen, nhỏ (kích thước giày 4-5) 1 đôi 8-15 mmhg $ Tất nữ co giãn dài đến đầu gối, màu đen, trung bình (kích thước giày ) 1 đôi 8-15 mmhg $ Tất nữ co giãn dài đến đầu gối, màu đen, lớn (kích thước giày ) 1 đôi 8-15 mmhg $ Tất nữ co giãn dài đến đầu gối, màu nude, nhỏ (kích thước giày 4-5) 1 đôi 8-15 mmhg $ Tất nữ co giãn dài đến đầu gối, màu nude, trung bình (kích thước giày ) 1 đôi 8-15 mmhg $ Tất nữ co giãn dài đến đầu gối, màu nude, lớn (kích thước giày ) 1 đôi 8-15 mmhg $ Đỡ đầu gối 1 ct - $ Bảo vệ hông, nhỏ 1 ct - $ Bảo vệ hông, trung bình 1 ct - $ Bảo vệ hông, lớn 1 ct - $ Bảo vệ hông, X-lớn 1 ct - $ Nẹp đầu gối 1 ct - $ Nẹp đầu gối, đàn hồi, nhỏ 1 ct - $ Nẹp đầu gối, đàn hồi, trung bình 1 ct - $ Nẹp đầu gối, đàn hồi, lớn 1 ct - $ Găng tay thông minh đỡ cổ tay ban đêm 1 ct - $ Đai xương sườn - Nữ (một cỡ phù hợp với hầu hết mọi người) 1 ct - $ Đai xương sườn - Nam (một cỡ phù hợp với hầu hết mọi người) 1 ct - $ Nẹp cổ tay 1 ct - $ Đỡ cổ tay 1 ct - $13.50 Liệu pháp Da & Chống nắng 1070 Kem Aloe Vera 8 oz - $ Kem dưỡng ẩm cơ thể với Aloe 8 oz - $ Kem trị sẹo Scar Gel 52 gm - $ Kem chống nắng SPF oz - $ 8.00 Vitamin & Khoáng chất 1820 Biotin Gummy 60 ct mcg $ Calcium + Vitamin D 60 ct 600 mg / 400 u $ Viên bổ sung Calcium Carbonate 60 ct 600 mg $ Viên nhai Centrum Silver 60 ct - $ Viên nhai vitamin tổng hợp trẻ em 100 ct - $ Coenzyme Q ct 50 mg $ Viên uống Vitamin tổng hợp với Nước khoáng hàng ngày 100 ct - $ Vitamin tổng hợp hàng ngày 100 ct - $ Bổ sung sắt Ferrous Gluconate 100 ct 240 mg $ Danh mục Quyền lợi Không cần toa (OTC) năm 2018

9 1376 Bổ sung sắt Ferrous Sulfate 100 ct 325 mg $ Dầu cá, viên mềm 60 ct 1000 mg $ Flaxseed 100 ct 1000 mg $ Axit Folic 100 ct 800 mcg $ Glucosamine / Chondroitin 60 ct 250 mg, 200 mg $ Glucosamine Khớp/ Cơ 60 ct 500 mg $ Sắt 110 ct 27 mg $ Viên giảm đau do chuột rút 50 ct - $ Ma-giê 110 ct 250 mg $ Magie Oxit 100 ct 250 mg $ Niacin 100 ct 100 mg $ Niacin 100 ct 500 mg $ Vitamin tổng hợp cho nam hàng ngày 100 ct - $ Vitamin tổng hợp cho nữ hàng ngày 100 ct - $ Vitamin Tiền sản 100 ct - $ Rena-Vite 100 ct - $ Vitamin tổng hợp cho người cao niên 90 ct - $ Vitamin A 100 ct 10 mu $ Vitamin B ct 100 mg $ Vitamin B ct 1000 mcg $ Vitamin B ct 500 mcg $ Vitamin B ct 50 mg $ Vitamin B ct 100 mg $ Vitamin B-Complex 100 ct - $ Vitamin C 100 ct 500 mg $ Vitamin D 100 ct 400 iu $ Vitamin D 100 ct 1000 iu $ Vitamin E, Viên mềm 100 ct 400 iu $ Vitamin E, Viên mềm 100 ct 100 iu $ Kẽm Chelated 100 ct 50 mg $ 7.40 * Xem trang 12 9

10 Thuốc trị mụn cóc 1288 Thuốc trị mụn cóc của Bác sĩ Scholl 20 ct - $ Thuốc nước trị mụn cóc 9 ml 17% $ Thuốc trị mụn cóc Wartners 1 ct - $20.00 Care1st Health Plan là một chương trình HMO và cũng là một chương trình HMO SNP có hợp đồng với Medicare và hợp đồng với chương trình Medicaid của Tiểu bang California. Ghi danh vào Care1st Health Plan sẽ phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng. Thông tin này không phải là một bản mô tả quyền lợi đầy đủ. Liên lạc chương trình để biết thêm thông tin. Các quyền lợi, phi bảo hiểm và/hoặc tiền đồng trả/đồng bảo hiểm có thể sẽ thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm. Các giới hạn, tiền đồng trả và hạn chế có thể sẽ áp dụng. Thông tin này được cung cấp miễn phi bằng các ngôn ngữ khác. Xin liên lạc với ban Phục Vụ Hội viên: (TTY: 711), 8 giờ sáng - 8 giờ tối giờ chuẩn TBD, 7 ngày mỗi tuần. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuni quese con Servicios para los Miembros: (TTY: 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 di as de la semana. Quý vị có thể nhận được thông tin miễn phi này ở các dạng khác, như chữ in cỡ lớn, chữ nổi Braille hoặc âm thanh. Xin gọi (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, bảy ngày trong tuần. Cuộc gọi được miễn phi. 10 Danh mục Quyền lợi Không cần toa (OTC) năm 2018

11 HƯỚNG DẪN ĐẶT HÀNG ĐẶT HÀNG QUA THƯ Quý vị có thể đặt hàng qua thư theo mẫu đặt hàng kèm theo danh mục của quý vị. Nếu sắp đến cuối kỳ quyền lợi và quý vị không nghĩ rằng mẫu đặt hàng của mình sẽ được nhận đúng thời gian, bạn có thể gọi để đặt hàng. ĐẶT HÀNG QUA ĐIỆN THOẠI Nếu quý vị có thắc mắc hoặc muốn đặt hàng qua điện thoại, Người cố vấn OTC túc trực từ Thứ Hai Thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều theo giờ chuẩn TBD theo số (TTY: 711). Để giao hàng, vui lòng chờ 7-10 ngày làm việc kể từ khi quý vị đặt hàng. Quý vị phải sử dụng toàn bộ số tiền quyền lợi hàng quý của bạn trong một đơn đặt hàng. Tổng số đơn đặt hàng của quý vị không được vượt quá số tiền quyền lợi hàng quý của mình. Tiền mặt, séc, thẻ ti n dụng hoặc phiếu chuyển tiền không được chấp nhận theo quyền lợi OTC này. Tổng số đơn đặt hàng của quý vị sẽ được áp dụng cho kỳ quyền lợi nhận được đơn đặt hàng. Sản phẩm OTC chỉ dành cho hội viên để hỗ trợ nhu cầu sức khỏe hoặc y tế. Care1st Health Plan cấm sử dụng quyền lợi này để đặt các hạng mục OTC cho các thành viên trong gia đình và bạn bè. Do ti nh chất cá nhân của các sản phẩm này, không chấp nhận đổi trả. Các mục trong Danh mục Quyền lợi OTC 2018 có thể thay đổi trong suốt năm. Đồng thời có bản sao danh mục này trên trang web của Care1st Health Plan tại Để có thông tin cập nhật, vui lòng gọi Người cố vấn OTC từ Thứ Hai Thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều theo giờ chuẩn TBD theo số (TTY: 711). Các hạng mục OTC chỉ được giao đến tận nhà. Không thể mua sản phẩm tại một hiệu thuốc bán lẻ trong khu vực hoặc thông qua bất kỳ nguồn nào khác ngoài các kênh quyền lợi OTC của Care1st Health Plan được liệt kê ở trên. * Xem trang 12 11

12 THÔNG BÁO Nếu quý vị hủy đăng ký khỏi Care1st Health Plan, quyền lợi OTC sẽ tự động chấm dứt. Thông tin này không phải là một bản mô tả quyền lợi đầy đủ. Liên lạc chương trình để biết thêm thông tin. Các giới hạn, tiền đồng trả và hạn chế có thể sẽ áp dụng. Quyền lợi có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 hàng năm. Thông tin sức khỏe được cung cấp trong danh mục này mang ti nh chung chung và không phải là tư vấn y tế hoặc thay thế cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp. * Đồng thời, chương trình hoặc Medicare có thể bao trả các mục này nếu quý vị không đăng ký vào chương trình, nếu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị xác định là cần thiết về mặt y khoa. Đối với các mục đích khác, các hạng mục này có thể được bao trả theo quyền lợi OTC Phần C bổ sung của quý vị. Các hạng mục hai mục đích là thuốc và sản phẩm có thể được sử dụng cho một tình trạng y tế hoặc sức khỏe hoặc phúc lợi thông thường. Để mua các hạng mục này theo chương trình của quý vị, bác sĩ riêng phải khuyến nghị chúng cho quý vị vì một tình trạng cụ thể được chẩn đoán. Vui lòng nói chuyện với bác sĩ trước khi đặt hàng các hạng mục này. 12 Danh mục Quyền lợi Không cần toa (OTC) năm 2018

13 QUYỀN LỢI VỀ MỤC KHÔNG CẦN TOA (OTC) NĂM 2018 MẪU ĐƠN ĐẶT HÀNG BƯỚC 1 - HOÀN THÀNH THÔNG TIN BÊN DƯỚI ID Hội viên (tìm trên thẻ ID Sức khỏe) Ngày sinh Tên Họ Tên đệm Số đường Tên đường Căn hộ/phòng # Thành phố Tiểu bang Mã Zip Điện thoại Ban ngày (Tùy chọn) Vui lòng đánh dấu vào ô nếu đây là địa chỉ BƯỚC 2 - LỰA CHỌN SẢN PHẨM Tiền mặt, séc, thẻ ti n dụng hoặc phiếu chuyển tiền không được chấp nhận theo quyền lợi OTC này. Hạng mục # Tên Sản phẩm Số lượng Giá Vui lòng gửi mẫu đã hoàn thành qua thư đến địa chỉ: OTC Servicing Center, PO Box , Weston, FL Tổng Đơn đặt hàng $ Nếu quý vị đặt hàng bằng mẫu đơn đặt hàng, tổng số đơn đặt hàng của quý vị sẽ được áp dụng cho tháng chúng tôi nhận được mẫu. Ví dụ, nếu quý vị gửi mẫu đơn đặt hàng vào ngày 29 tháng 6, nhưng chúng tôi nhận vào ngày 1 tháng 7, tổng đơn đặt hàng của quý vị sẽ áp dụng cho quyền lợi tháng 7, chứ không phải quyền lợi tháng 6. H5928_18_020_OTC_CA_VIET Accepted

14 BƯỚC 2 - LỰA CHỌN SẢN PHẨM(tiếp) 9 Hạng mục # Tên Sản phẩm Số lượng Giá Tổng phụ $ Care1st Health Plan là một chương trình HMO và cũng là một chương trình HMO SNP có hợp đồng với Medicare và hợp đồng với chương trình Medicaid của Tiểu bang California. Ghi danh vào Care1st Health Plan sẽ phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng. Thông tin này không phải là một bản mô tả quyền lợi đầy đủ. Liên lạc chương trình để biết thêm thông tin. Các quyền lợi, phi bảo hiểm và/hoặc tiền đồng trả/đồng bảo hiểm có thể sẽ thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm. Các giới hạn, tiền đồng trả và hạn chế có thể sẽ áp dụng. Thông tin này được cung cấp miễn phi bằng các ngôn ngữ khác. Xin liên lạc với ban Phục Vụ Hội viên: (TTY: 711), 8 giờ sáng - 8 giờ tối giờ chuẩn TBD, 7 ngày mỗi tuần. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuni quese con Servicios para los Miembros: (TTY: 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 di as de la semana. Quý vị có thể nhận được thông tin miễn phi này ở các dạng khác, như chữ in cỡ lớn, chữ nổi Braille hoặc âm thanh. Xin gọi (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, bảy ngày trong tuần. Cuộc gọi được miễn phi. Care1st là một bên được cấp phép độc lập của Blue Shield Association. H5928_18_020_OTC_CA_VIET Accepted