FERNANDA BOABAID 0 USO DAS PROTEÍNAS DERIVADAS DA MATRIZ DO ESMALTE (EMDOGAIN STRAUMANN) ASSOCIADO A IMPLANTODONTIA FLORIANÓPOLIS, (SC) 2006

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1 FERNANDA BOABAID 0 USO DAS PROTEÍNAS DERIVADAS DA MATRIZ DO ESMALTE (EMDOGAIN STRAUMANN) ASSOCIADO A IMPLANTODONTIA o 00 zr o FLORIANÓPOLIS, (SC) 2006

2 Universidade Federal de Santa Catarina 0 USO DAS PROTEÍNAS DERIVADAS DA MATRIZ DO ESMALTE (EMDOGAINO STRAUMANN) ASSOCIADO A IMPLANTODONTIA Fernanda Boabaid Trabalho de conclusão apresentada ao curso de Especialização de Periodontia da universidade Federal de Santa Catarina, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista em Periodontia Orientador: Dr. Ricardo de Souza Magini Florianópolis (SC), Outubro de 2006.

3 O USO DAS PROTEÍNAS DERIVADAS DA MATRIZ DO ESMALTE (EMDOGAIN8 STRAUMANN) ASSOCIADO À IMPLANTODONTIA Este trabalho de conclusão foi julgado adequado para obtenção do titulo de Especialista em Periodontia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Especialização em Periodontia. Florianópolis, 27 de outubro de BANCA EXAMINADORA: Orientador: Prof. Doutor Marco Aurélio Bianchini Prof'. Doutor Aguedo Prof Mestre Ariadne Cristiane Cabral da Cruz

4 DEDICATÓRIAS A DEUS, Que na sua imensa bondade concedeu-me clareza, determinação e força de vontade para alcançar e realizar mais este sonho. Ao meu marido, Panaioti Jean Jordanou, Por fazer parte da minha vida e das minhas escolhas de forma tão intensa e amável. Aos meus pais, Carlos e Márcia Boabaid Que não so deram origem a minha vida, mas a capacidade de torná-la perfeita e repleta de realizações. Aos meus familiares, Jean, Carlos e Maria Helena, Valeria e Luciano, Renato e Maria Carolina, Lorena, Helena e Carlos Henrique, Por completarem a estrutura que somos!

5 AGRADECIMENTOS Ao Centro de Pesquisa em Implantes Dentários (CEPID) da Universidade Federal de Santa Catarina por oferecer curso de excelência na área de Periodontia e Implantodontia. Aos professores do CEPID, pelos ensinamentos constantes que serão úteis por todos os anos de trabalho que virão. Aos professores convidados do curso de Especialização em Periodontia, pelo enriquecimento e complementação do conteúdo ministrado. Aos alunos mestrandos, doutorandos e residentes, pela ajuda sempre solidária e importante para nosso crescimento. Aos funcionários do CEPID e da UFSC, pela disponibilidade e dedicação oferecida. Aos colegas de curso, por dividirem conhecimentos e questionamentos, problemas e soluções, alegrias e desânimos, frustrações e esperança.

6 RESUMO BOABAID, Fernanda. 0 uso das proteínas derivadas da matriz do esmalte (Emdogain Straurnann) associado à implantodontia. 18f. Trabalho de conclusão (Especialização em Periodontia) Curso de Especialização em Periodontia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. Nas últimas décadas, a odontologia em geral, apreciou uma série de modificações de conceitos, teorias, técnicas e utilização de biomateriais. Na periodontia e implantodontia, ainda hoje, não existe uma verdade absoluta a respeito da melhor terapia para regeneração/reparação dos tecidos perdidos como conseqüência da doença periodontal. Corn os avanços da biologia celular e molecular, muito tem sido revelado a respeito da formação original dos tecidos dentais e periodontais, bem como as moléculas envolvidas na sinalização destes eventos. Porém a reprodutibilidade destes eventos ainda não foi possível clinicamente. As proteínas da matriz do esmalte têm sido amplamente estudadas, pois foi reconhecida como biomolécula envolvida na sinalização e formação de tecidos dentais e periodontais. Comercialmente, as proteínas da matriz do esmalte estão presentes na formulação do Emdogain0 (Straumann). Este produto tem sido amplamente avaliado em estudos experimentais e clínicos em defeitos ósseos periodontais, defeitos de furca grau II, recessões gengivais e ao redor de implantes. Resultados positivos, que justifiquem o seu uso clinico, têm sido mostrados principalmente em técnicas regenerativas associadas ao uso de membranas reabsorviveis. Em implantodontia, alguns poucos estudos mostraram resultados favoráveis para o uso das proteínas da matriz do esmalte como biomaterial de preenchimento ao redor de implantes, bem como tratamento de superfície dos implantes. Em conclusão, esta revisão mostrou que é possível obter a regeneração/reparação dos tecidos periodontais e periimplantares com uso de proteínas da matriz do esmalte, porém estudos adicionais serão necessários para a sua precisa utilização. Palavras-chaves Emdogain, proteínas da matriz do esmalte, cementoblastos, regeneração periodontal, implantes osseointegrados.

7 ABSTRACT BOABAID, Fernanda. 0 uso das proteínas derivadas da matriz do esmalte (Emdogain Straumann) associado A implantodontia. 18f. Trabalho de conclusão (Especialização em Periodontia) Curso de Especialização em Periodontia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. In the last decade, a series of modifications in dentistry were observed in relation to concepts, theories, techniques and biomaterial innovations. In periodontology and innplantology, there are no conclusions for the best therapy for regeneration of periodontal lost tissues as a result of periodontal disease. The knowledgement in cellular and molecular biology is bringing a series of information about the original formation of dental and periodontal structures, as well as the signaling molecules involved on these events. However, so far, these events are not possible to be clinically reproduced. Enamel matrix proteins are well recognizing as a molecule involved during the signaling events for dental and periodontal tissues formation These proteins are commercially known as Emdogain (Straumann). Experimental and clinics studies are being widely explored in periodontal bone defects, degree II furcation defects, and gingival recessions and around implants Associations with regenerative techniques with membranes have been show better results when compared with Enndogain alone. In innplantology, a few studies showed favorable results to justify the use of Emdogain around implants as a biomaterial as well as a treatment for implants surfaces. In conclusion, this review showed that is possible to reproduce regeneration of periodontal tissues with application of enamel matrix derivative proteins, however additional studies are necessary to elucidate the events of periodontal tissues regeneration. Key-words - Emdogain, enamel matrix derivative proteins, cementoblastos, periodontal regeneration, implants, cementoblasts.

8 SUMARIO 1 INTRODUÇÃO 01 2 OBJETIVO 03 3 REVISÃO DE LITERATURA Formação do cemento e proteínas derivadas da matriz do esmalte Doença Periodontal e proteínas derivadas da matriz do esmalte Indicações Clinicas Evidências Histológicas Evidências Clinicas Implantodontia e proteínas derivadas da matriz do esmalte 10 4 DISCUSSÃO 11 5 CONCLUSÕES 14 6 REFERÊNCIAS 15

9 I INTRODUÇÃO A doença periodontal não tratada tem corro conseqüência a perda dental através da destruição do aparato e das estruturas de suporte do dente. Fatores locais, muitas vezes associados as doenças sistêmicas, afetam os componentes teciduais e consequentemente a integridade das estruturas periodontais. A doença periodontal é a causa mais notável, pois leva a inflamação dos tecidos, degradação dos componentes da matriz, perda de fibras de inserção e reabsorção do osso alveolar e da superfície radicular (cemento) (AUKHIL et al. 1990) As terapias periodontais visam não sorrente o fim da progressão da doença, mas também a regeneração das estruturas perdidas através da doença. As técnicas cirúrgicas convencionais são um dos métodos mais eficazes de acesso a superfície da raiz, visando a redução de bolsas periodontais. No entanto, estas técnicas oferecem limitado potencial de reconstrução dos tecidos destruidos durante a progressão da doença. Recentemente, procedimentos cirúrgicos tern como objetivo buscar a regeneração dos tecidos periodontais e de um aparato funcional o mais próximo possível aos tecidos originais (WANG et al 2005). O restabelecimento de urn periodonto higido não pode ser obtido na ausência do cemento (LINDSKOG & BLOMLOFF, 1983), deste modo um fator crucial para a regeneração clinica do periodorto é a formação de um novo cemento, além do novo ligamento periodontal e novo osso alveolar. A função do cemento é a inserção das fibras do ligamento periodontal a superfície radicular. Alguns estudos têm avaliado a origem e os fatores relacionados a formação do cemento bem como os fatores associados a promoção da regeneração desse tecido mineralizado altamente especializado (LYNCH et al. 1999). A importância e o papel das proteínas da matriz do esmalte, conhecidas principalmente como amelogeninas, tem sido idetificado como fator iniciador da cementogenese durante a formação radicular (HAMMARSTROM, L. 1997b). As proteínas derivadas da matriz do esmalte, conhecidas comercialmente como Emdogain Straumann, podem ser utilizadas na clinica atual como um dos materiais biologicos, capazes de promover a regeneração/cicatrização dos

10 componentes originais do periodonto de inserção: o ligamento periodontal, cemento e osso alveolar. Vários estudos relatam resultados positivos deste material (AUKHIL et al. 1990; GESTRELIUS et al 1997a; GESTRELIUS et al1997b; HAMMARSTROM et al 1997a; HAMMARSTROM 1997b; HEIJL 1997; HEIJL et al 1997; BEERTSEN et al 1998; PETINAKI et al 1998). No entanto, muito pouco é estudado sobre o efeito das proteínas da matriz do esmalte associado aos implantes ósseo-integrados.

11 2 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo revisar a literatura atual a respeito do uso das proteínas da matriz do esmalte, Emdogain Straumann, em periodontia e trabalhos associados em implantodontia.

12 3 REVISÃO DE LITERATURA Formação do cemento e amelogeninas Classicamente, o cemento é um tecido mineralizado único que recobre a superfície das raizes dentais e que, em conjunto com as fibras colágenas e o osso alveolar, formam o aparato do periodonto de sustentação responsável pela manutenção dos dentes nos seus alvéolos (KATCHBURIAN & ARANA-CHAVEZ, 1999). A alteração patológica em um destes componentes periodontais é capaz de promover a moléstia periodontal com conseqüente perda de função normal (LYNCH et al. 1999). Durante o processo de formação dos tecidos dentais e periodontais de suporte, uma série de eventos e interações celulares ocorrem simultaneamente, sendo estes dependentes e coordenados através de moléculas sinalizadoras (THESLEFF et al. 1996). Anteriormente a formação dos tecidos periodontais, acontece os eventos relacionados com a formação da coroa dental. Os eventos celulares e moleculares envolvidos na formação do esmalte, dentina e polpa dental são sinalizados a partir de células de origem epitelial (epitélio externo e interno do órgão do esmalte ameloblastos) e que atuariam como moléculas ativadoras das células de origem ectomesenquimal (células ectomesenquimais do foliculo dental odontoblastos), caracterizando assim as interações epitéliomesênquima essenciais para a formação da maioria dos tecidos do organismo. Durante o processo de desenvolvimento do germe dental, as proteínas da matriz do esmalte são secretadas a partir dos restos da bainha epitelial de Hertwig, e a sua função é induzir a diferenciação de células do foliculo dental (indiferenciadas) em cementoblastos para a formação do cemento (OWENS PD, 1978; HAMMARSTROM L, 1997). A bainha epitelial de Hertwig (BEH) constitui a extensão apical do órgão dentário e a camada interna desta bainha representa a extensão da camada ameloblástica na coroa. Tem sido proposto que proteínas dessa bainha epitelial estejam envolvidas na formação do cemento acelular. (SLAVKIN & BOYDE, 1975; SLAVKIN H.C. 1976). 1 Baseado na MBR ago da ABNT

13 Estudos radiograficos e de microscopia eletrônica de varredura, demonstram que as células da bainha epitelial de Hertwig exibem organelas sugestivas de atividade secretora. Em humanos, tem sido mostrada a presença de amelogenina na região apical da raiz do dente em desenvolvimento, sugerindo que proteínas relacionadas a formação do esmalte estejam envolvidas na formação do cemento acelular (OWENS PD, 1978; OVVENS PD, 1980; LINDSKOG & HAMMARSTROM,1982; LINDSKOG S, 1982a; LINDSKOG S, 1982b; HAMMARSTROM L,1997a) Doença Periodontal e Amelogeninas A periodontite é caracterizada pela destruição dos tecidos periodontais de suporte (cemento radicular, ligamento periodontal e osso alveolar), observada clinicamente por perda de inserção e formação de bolsa periodontal. Mesmo parcialmente destruidos, os tecidos do periodonto abrigam células com capacidade para regenerá-lo (AUKHIL et al 1990; WANG et al 2005). Tal fato tern aumentado o interesse no desenvolvimento de procedimentos que estimulem a capacidade regenerativa destas células (ex. células mesenquimais indiferenciadas e fibroblastos), que levariam a formação de um novo aparato de inserção (PITARU et al 1994). Uma alternativa para se obter a regeneração periodontal é a tentativa de imitar os eventos que acontecem durante o desenvolvimento radicular. Existem evidências crescentes de que as células da bainha epitelial de Hertwig, que é a extensão apical do órgão do esmalte, secretem proteínas durante a formação radicular e que estas estão envolvidas na formação do cemento acelular durante o desenvolvimento dentário (SLAVKIN & BOYDE, 1975; OVVENS PD, 1978; HAMAMOTO et al 1996). Proteínas derivadas da matriz do esmalte, tendo a amelogenina como seu principal componente, tem sido utilizado corno material para regeneração periodontal baseado em evidências de que as mesmas são ativas durante a embriogênese do cemento (CATON JG, 1997). Em 1997, Hammarstronn (1997b) e HeijI (1997), introduziram uma técnica alternativa para regeneração periodontal baseada na formação dental embrionária e no uso das proteínas derivadas da matriz do esmalte. EmdogainO, o primeiro

14 produto comercial a disposição do clinico, foi produzido inicialmente por Biora (Malmo, Suíça) e que atualmente é comercializada por Straumann (Suíça). Emdogain0 Straumann é composto por amelogenina suína, extraídas diretamente do germe dental permanente de suínos jovens, (BLOMLOFF & LINDSKOG, 1998; ARAÚJO et al, 2003), que é homóloga à huriana, evitando assim reações imunológicas indesejadas. Esta matriz de proteínas é composta 90% de amelogeninas e o restante 10% formado por outras proteínas do esmalte como prolinas, tuftelinas, pelo menos uma proteína salivar e fatores de crescimento como TGF-13 (BROSJO et al, 1990; ESPOSITO et al, 2003). A descoberta de urn veiculo ideal para transportar e manter as proteínas derivadas da matriz do esmalte (PDME) na região aplicada foi fundamental para a sua comercialização. (HAMMARSTRM L,1997c). Foi observado que a solução de alginato propileno glicol (PGA) preenche os requisitos essenciais de um veiculo para facilitar a aplicação de proteínas da matriz do esmalte. Segundo o fabricante. Emdogain0 Straumann, o PGA serve de agente mediador na formação do cemento radicular do dente em desenvolvimento, providenciando uma base para todos os tecidos necessários a uma fixação efetivamente funcional. Ao imitar os processos biológicos de desenvolvimento natural dos dentes, o Emdogain Straumann forma uma matriz extracelular tridimensional insolúvel. Esta matriz permanece na superfície da raiz durante 2 a 4 semanas e permite a colonização seletiva, a proliferação e a diferenciação das células. Recentemente, Bosshardt et al. (2005), mostraram a formação de um tecido similar ao osso ao longo de raizes raspadas e tratadas com Emdogaine Straumann no período de 2 a 5 semanas Indicações Clinicas Segundo o fabricante do Emdogain0 Straumann, o uso das proteínas da matriz do esmalte está indicado para os seguintes procedimentos clínicos: recessões gengivais, defeitos intraosseos e defeitos mandibulares de furca classe II com minima perda óssea interproximal; e indica o uso de Emdogain Plus Straumann (uma variação do produto contendo na sua composição partículas ósseas) para o caso de defeitos ósseos extensos. Segundo Heard & Mellonig (2000), as principais terapias reconstrutivas empregadas por periodontistas são a regeneração tecidual guiada (RTG),

15 enxertos ósseos e mediadores biológicos, sendo possível obter regeneração quando são utilizados enxertos autógenos, halógenos e xenógenos, bem como as proteínas derivadas da matriz do esmalte. Porém, a indicação de cada técnica regenerativa deve estar associada à avaliação precisa do quadro apresentado Evidências Histológicas Relevantes trabalhos experimentais foram realizados, principalmente nas décadas de 80 e 90, com objetivo de mensurar 'iistologicamente o potencial de regeneração das proteínas derivadas da matriz: do esmalte. A capacidade de diferenciação das células epiteliais odontogenicas foi estudada, onde a presença de amelogenina na polpa foi observada histologicamente e imunohistoquirnicamente. 0 estudo mostrou que as células da bainha epitelial de Hertwig podem diferenciar-se em ameloblastos e produzir amelogenina (HAMAMOTO et al, 1996). Hammarstróm (1997c) comparou o envolvimento das proteínas da matriz do esmalte na formação do cemento acelular de fibras extrínsecas, dando ênfase a amelogenina. Uma seqüência de estudos foi realizada por Lindskog e colaboradores (1982, 1982a, 1982b). Lindskog (1982a) experimentou e analisou a distribuição da amelogenina, por imunohistoquimica. Os resultados demonstraram que a mesma é encontrada na fase inicial da mineralização dos molares em ratos e no término apical da formação radicular de dentes (molares) humanos. No segundo experimento, (LINDSKOG, 1982c) a matriz do esmalte foi exposta experimentalmente as células do foliculo dentário. Um tecido similar ao cemento acelular foi observado recobrindo as areas previamente expostas. No terceiro, (LINDSKOG & HAMMARSTROM, 1982), uma matriz de esmalte suína foi depositada em cavidades experimentais. Como resultado, foi observado que a matriz do esmalte induziu a formação de um cemento acelular. Estes estudos suportam a hipótese de que proteínas da matriz do esmalte estão envolvidas no desenvolvimento do cemento e que estas proteínas podem ser usadas como meio para regenerar fibras extrinsecas de cemento acelular. A capacidade das proteínas da matriz do esmalte em influenciar propriedades especificas das células do ligamento periodontal foi determinada in

16 vitro. Migração, proliferação, mineralização e tarnbém as mudanças da resposta imune dos linfocitos após a exposição às proteínas da matriz do esmalte (EMDOGAIN, BIORA AB, Malmo, Suécia) foram testadas. Análises imunológicas demonstraram que as proteínas da matriz do esmalte formavam agregados protéicos, fornecendo urn meio único para a interação das células com matrizes extracelulares. As proteínas da matriz do esmalte podem fornecer urna matriz positiva para células do ligamento periodontal em sítios regenerativos (PETEINAKI et al, 1998). A natureza das células associadas corn a formação de cemento reparativo acelular de fibras extrínsecas foi constatada por Beertsen et al (1998) através de lesões periodontais em incisivos inferiores de ratos e implantação de membranas de colágeno calcificadas, partículas de hidroxiapatita e/ou membranas não reabsorviveis de politetrafluoretileno expandido (eptfe). A conclusão do autor foi que camadas de cemento reparativo acelular de fibras extrínsecas são formadas apenas em superfícies calcificadas e que as células do ligamento periodontal corn fenotipo fibroblástico estão associadas com esta atividade reparativa. Em defeitos ósseos, o uso de proteínas da matriz do esmalte e sua associação em técnicas de regeneração teciclual guiada com uso de membranas reabsorvíveis, foram capazes de induzir a formação de novo cemento sobre a superfície da raiz (SALLUM et al. 2004) 0 efeito das proteínas derivadas da matriz do esmalte na cicatrização da ferida periodontal foi avaliado também em defeitos de furca Classe Ill em animais. Estes trabalhos mostraram que as proteínas derivadas da matriz do esmalte, quando aplicadas sobre uma dentina instrumentada e condicionada corn ácido, podem criar um meio propicio para a formação de um cemento acelular (ARAÚJO & LINDHE, 1999; HOVEY et al. 2006). Trabalhos realizados in vitro mostraram ainda a capacidade das proteinas da matriz do esmalte em estimular a proliferação, migração e diferenciação de fibroblastos, cementoblastos e células indiferenciadas em cultura (TOKIYASU et al. 2001; RINCON et al. 2003; BOABAID et al. 2034) Evidências Clinicas

17 Foi mostrado através de uma revisão sistemática que existem evidências suportando o uso das proteínas da matriz do esmalte para defeitos ósseos periodontais com objetivo de reduzir profundidade de sondagem e melhorar os níveis clínicos de inserção (GIANNOBILE & SOME.RMAN, 2003) Zetterstróm et al (1997), avaliaram a eficácia e tolerabilidade com uso repetido do EMDOGAIN (BIORA AB, Malmii, Suécia) associado à cirurgia periodontal. Foi constatado que o potencial imunogênico do EMDOGAIN é extremamente baixo quando utilizado junto à cirurgia periodontal. Clinicamente, durante o período de 8 meses a 3 anos, diferenças estatisticamente significantes entre os grupos teste e controle foram encontradas para redução de profundidade de bolsa, ganho de inserção clinica e ganho de osso em exame radiografico, para o grupo teste. Concluindo, o maior ganho de inserção a sondagem foi obtido com o uso de EMDOGAIN. HeijI et al (1997) comparou clinicamente em longo prazo o efeito do EMDOGAIN como adjunto para a cirurgia a retalho de Widman modificado (RWM). Os resultados para ganho de inserção clinica nos lados teste e controle foram, respectivamente, 2.1mm e 1.5mm em 8 meses; 2.3mm e 1.7mm em 16 meses; e 2.2mm e 1.7mm em 36 meses; apresentando diferenças estatisticamente significantes em cada período. Radiograficamente o nível ósseo aumentou durante os 36 meses de acompanhamento nos sítios tratados com EMDOGAIN, enquanto nos sítios controle, este permaneceu perto da altura inicial. Este estudo demonstrou que a aplicação tópica de EMDOGAIN em superfícies radiculares previamente tratadas associadas com defeitos infraósseos, promoveu um aumento no ganho ósseo e inserção clinica comparado a cirurgia controle. Segundo Abbas et al (2003), a nível clinico, o uso de cirurgia mucogengival em combinação com a aplicação de gel de proteínas da matriz do esmalte, Emdogain, resulta em recobrimento gengival e ganho de inserção clinica. Ainda hoje, alguns trabalhos têm mostrado outros benefícios para o uso do Emdogain associado a cirurgia periodontal em paciente com periodontites. Myrhe et al (2006), associaram a ação das proteínas da matriz do esmalte a sua capacidade de modular a liberação de citocinas pró-inflamatórias. Wennstrom &

18 Lindhe (2002), mostraram que quando aplicado topicamente em bolsas periodontais instrumentadas, o Emdogain promove uma melhora na resposta cicatricial dos tecidos moles periodontais Amelogeninas e lmplantodontia Em implantodontia, o uso das proteínas da matriz do esmalte, corn o objetivo de estimular a formação de tecidos mineralizados ao redor de implantes de Mani têm sido recentemente avaliado. Foi demonstrado que a aplicação de proteínas da matriz do esmalte sobre a superfície de implantes pode favorecer a formação de osso trabecular, agindo como uma matriz biológica efetiva para melhorar a indução de novo trabeculado ósseo resultando na osteointegração de implantes no osso (SHIMIZU-ISHIIRA et al. 2002). Por outro lado, Franke Stenport & Johansson (2003) indicaram que o Emdogain Straumann não contribuiu para a formação óssea ao redor de implantes de titânio implantados em fêmur de coelhos, pois clinicamente a osteointeg ração ocorreu sem qualquer interferência. No entanto, Cangini & Cornelini (2005), mostraram que em implantes colocados em alvéolos após extração dental, tiveram melhor formação de tecido ósseo e cicatrização de tecido mole, quando associado o uso de membranas reabsorviveis com as proteínas da matriz do esmalte. Da mesma forma, a associação do uso de proteínas da matriz do esmalte e técnicas de regeneração óssea guiada promoveu a cicatrização de defeitcs ósseos ao redor de implantes (CASATI et al. 2002). Muitas situações podem ocorrer à carência de tecido ósseo ou a presença de defeitos periodontais na area receptora do implante. Nestes casos, técnicas regenerativas tornam-se necessárias para a correção do defeito periodontal e colocação do implante (KAO et al. 2005).

19 4. DISCUSSÃO De acordo com a revisão da literatura, foi observado que as proteínas derivadas da matriz do esmalte apresentam poder regenerador, quando aplicadas sobre a superfície radicular, atuando de forma distinta das demais técnicas para regeneração periodontal conhecidas até o momento, pois apresentam um componente biológico. As proteínas da matriz do esmalte têm sido utilizadas para promover neoformação do cemento inserido à dentina subjacente em estudos experimentais. 0 mecanismo de ação não é completamente conhecido, mas sugere-se que simule o papel das proteínas do esmalte na cementogenese (SLAVKIN & BOYDE, 1975; THESLEFF e al, 1996). Assim, a deposição temporária de proteínas da matriz do esmalte sobre a superfície radicular seria um passo essencial para induzir a neoformação de cemento acelular, que pode eventualmente ser seguida pela formação de urn novo ligamento periodontal e osso alveolar. A ampla indicação para a utilização das proteínas do esmalte em conjunto com a cirurgia periodontal regenerativa, parece promover uma matriz extracelular natural para re-colonização de superfícies radiculares previamente doentes por células que expressam o fen6tipo do cementoblastos (HEARD & MELLONIG, 2000; KAO et al, 2005; WANG et al, 2005). Durante os últimos 20 anos, proteínas relacionadas ao esmalte tern sido associadas com a formação de cemento. Os estudos revisados mostram a formação do cemento acelular de fibras extrínsecas, em seguida a utilização de proteínas da matriz do esmalte. 0 cemento form a-se concomitantemente com a dentina e na presença da bainha epitelial de Hertwig, desenvolvendo um papel importante como tecido de sustentação graças à presença de fibras colágenas (fibras de Sharpey) incorporadas a maior parte de sua extensão (SLAVKIN, 1976; LINDSKOG, 1982a; LINDSKOG, 1982b). É interessante notar também que as células perto da superfície radicular parecem carregar a mensagem não apenas para formação de cemento acelular, mas também para formação do ligamento periodontal e osso alveolar. Grande parte dos trabalhos que demonstram a eficácia das prnteínas da matriz do esmalte em produzir regeneração periodontal foi feita em defeitos

20 experimentais em animais. Tais defeitos foram confeccionados com broca após retalho cirúrgico e utilizados para comparação morfométrica. Esses modelos demonstram que é possível se obter a formação de um cemento acelular de fibras extrínsecas com ligamento periodontal e osso associado (BEERSTEN et al 1998: CASATI et al, 2002; SALLUM et al. 2004). Contudo, a maior desvantagem de estudos em animais é a interpretação relativa do prognóstico em humanos. Além disso, a confecção de defeitos ósseos artificiais não reproduz as condições locais causadas pela doença periodontal aos tecidos, principalmente com relação a alterações microbianas e resposta do hospedeiro. HeijI (1997) utilizou um defeito experimental em humanos para analisar os efeitos das proteínas da matriz do esmalte no periodonto. Apesar das desvantagens de defeitos artificiais descritas anteriormente, este artigo teve seu valor pela analise histológica de tecido humano. Os resultados destas análises foram semelhantes as encontradas nos estudos em animais, mostrando um aumento no ganho ósseo e inserção clinica quando o EMDOGAINO foi utilizado Porém, a falta da doença periodontal nos leva a questionar a reprodutibilidade destes resultados em defeitos naturais. Clinicamente, as proteínas da matriz do esmalte, analisadas com o uso do EMDOGAIN, tem mostrado ter uma boa eficácia em longo prazo. Foi observada uma melhora no nível de inserção, na profundidade de bolsa e no ganho ósseo. Essa melhora tende a progredir com o tempo, o que não aconteceu nas regiões onde o EMDOGAIN não foi utilizado (ZETTERSTROM et al. 1997), bem como uma excelente tolerabilidade e baixa reação imunológica contra o EMDOGAIN" confirmando a homogeneidade existente entre a proteína humana e a suma. A descoberta de um veiculo ideal para transportar e manter as proteínas da matriz do esmalte na região necessária foi fundamental para a sua comercialização. As proteínas da matriz dc esmalte têm características hidrófobas, o que causa agregação protéica em areas úmidas, além de se tornarem praticamente insolúveis em ph fisiológico e temperatura corporal. A solubilidade aumenta em ph ácido e/ou alcalino, e em baixa temperatura. Uma formulação liquida adequada deve, desta forma, ter um ph não neutro e permitir

21 uma precipitação gradual ce matriz quando condições fisiológicas são restabelecidas (HAMMARSTROM L,1997c). De acordo com Caton em 1997, com desenvolvimento e aprovação das proteínas da matriz do esmalte, iniciou-se urna nova fase na terapia de regeneração periodontal. Após uma década, Os estudos mostraram que os sucessos das terapias regene-ativas periodontais dependem principalmente da associação de biomateriais e tecnicas corretas para cada sitio a ser tratado, bem como as características do hos )edeiro e a resposi:a ao tratamento.

22 5 CONCLUSÕES De acordo com trabalhos experimentais, as proteínas derivadas da matriz do esmalte parecem induzir a formação de um cemento acelular de fibras extrínsecas. A formação de um novo ligamento periodontal e osso alveolar podem ocorrer em decorrência da formação deste..-.:emento, proporcionando uma regeneração parcial do periodo to destruido. Clinicamente, resultados positivos com ganho de inserção clinica e diminuição de profundidade ( e sondagem podem ser atribuídos ao uso das proteínas da matriz do esmalt, associado, na rraioria das vezes, a técnicas de regeneração tecidual guiada, ri as não ao uso isolado destas proteínas. O número de trabalho E clínicos associados a implantodontia é restrito, porém estes descrevem resultados satisfatórios, quando proteínas da matriz do esmalte são associadas as cir Argias periodontais visando regeneração do tecido ósseo essencial para a osseoir tegração de implantodontia.

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