Relatório de Caso Clínico

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1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas (VET03/121) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2017/2/12 Espécie: Canina Ano/semestre: 2017/2 Raça: SRD Idade: 10 ano(s) Sexo: fêmea Peso: 7,0 kg Alunos(as): Catharina Beatriz Noé Ribeiro, Natasha Rossoni de Oliveira e Vandrielle Soares Moura Médico(a) Veterinário(a) responsável: Tatiane da Silva Mottin ANAMNESE No dia 0 (31/07/2017) a paciente previamente diagnosticada como cardiopata e com doença renal crônica (DRC) realizou consulta no HCV-UFRGS. A tutora relatou hiporexia, êmese e prostração há algumas semanas. Exames laboratoriais e ultrassonográfico realizados na semana anterior ao dia 0 mostraram anemia macrocítica hipocrômica não regenerativa, hiperfosfatemia, níveis normais de cálcio, azotemia, isostenúria, relação proteína/creatinina aumentada, e imagens sugestivas de nefropatia e cistos renais. EXAME CLÍNICO A paciente estava apática, normohidratada, escore corporal 4 (1 magro; 9 obeso), com temperatura retal de 37,3 C (37,4 C 39 C), halitose urêmica, pele avermelhada, mucosas hipocoradas com tempo de preenchimento capilar abaixo de 2 segundos (TPC <2). A asculta cardiopulmonar identificou sopro e frequência cardíaca de 106 batimentos por minuto. EXAMES COMPLEMENTARES Tabela 1: resultados da hemogasometria no dia 44. Parâmetro avaliado 13/09/2017 (val. referência) dia 44 ph (7,351 a 7,443) 7,26 PCO2 (33,6 a 41,2 mmhg) 23,1 PO2 (47,9 a 56,3 mmhg) 51 BEecf (-3 a 2 mmol/l) -17 HCO3 (21 a 25 mmol/l) 10,4 TCO2 (mmol/l) 11 SO2 (> 95%) 82 Na (140 a 155 meq/l) 142 K (3,5 a 5,8 meq/l) 4,4 ICa (1,3 a 1,5 mmol/l) 0,70

2 Página 2 URINÁLISE Método de coleta: selecionar Obs.: Data: (Dia ) Sedimento urinário* Exame químico Células epiteliais: ph: (5,5-7,0) Cilindros: Hemácias: Leucócitos: Bacteriúria: selecionar Outros: Corpos cetônicos: selecionar Glicose: selecionar Bilirrubina: selecionar Urobilinogênio: selecionar (<1) Proteína: selecionar Sangue: selecionar Exame físico Densidade específica: (1,015-1,045) Cor: *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Amostra: soro Hemólise: ausente Anticoagulante: nenhum Obs.: Proteínas totais*: g/l (60-80) Proteínas totais**: g/l (54-71) Albumina: g/l (26-33) Globulinas: g/l (27-44) Bilirrubina total: mg/dl (0,10-0,50) Bilirrubina livre: mg/dl (0,01-0,49) Bilirrubina conjugada: mg/dl (0,06-0,12) Glicose: mg/dl (65-118) Colesterol total: mg/dl ( ) Ureia: 255 mg/dl (21-60) Creatinina: 6,2 mg/dl (0,5-1,5) Observações: *Determinadas por refratometria; **Determinadas por espectrofotometria. Consistência: Aspecto: Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) Fósforo: 13 mg/dl (2,6-6,2) Fosfatase alcalina: U/L (<156) AST: U/L (<66) ALT: U/L (<102) CK: U/L (<121) Data: 31/07/2017 (Dia 0)

3 Página 3 HEMOGRAMA Data: 02/08/2017 (Dia 2) Leucograma Eritrograma Quantidade: /µL ( ) Quantidade: 3,5 milhões/µl (5,5-8,5) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 28 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 5,8 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM: 80 fl (60-77) Neutrófilos bast. 0 (<300) 0 (<3) CHCM: 31,4 % (32-36) Neutrófilos seg ( ) 90 (60-77) RDW: % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Reticulócitos: % (<1,5) Eosinófilos 161 ( ) 1 (2-10) Observações: Plasma levemente Monócitos 644 ( ) 4 (3-10) hemolisado Linfócitos 805 ( ) 5 (12-30) Plasmócitos (_) (_) Observações: Neutrófilos hipersegmentados Proteína Plasmática Total: 74 g/l (60-80) Plaquetas Quantidade: /µl ( ) Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Dia 0: No dia 0 a paciente apresentou vômito, pressão arterial sistólica normal (<140 mmhg), e foi iniciada fluidoterapia com Ringer com lactato (equilíbrio eletrolítico, reidratação e alcalinização), que foi administrada durante todo o acompanhamento. Foi administrado omeprazol (inibidor da bomba de prótons; antiácido), cloridrato de ranitidina (bloqueador de H 2 ; antiácido), ácido ursodesoxicólico (colerético), hidróxido de alumínio após a refeição (antiácido; quelante de fósforo) e cloridrato de metoclopramida (antiemético). Dia 2: Apresentou temperatura retal 39,5 C (37,4 C 39 C) e pressão arterial sistólica aumentada (190 mmhg). Dipirona monoidratada (analgésico e antipirético) foi adicionada ao tratamento para estabilizar a temperatura. Dia 18: Foi realizada esofagostomia para colocação de sonda esofágica, a fim de possibilitar a alimentação por via enteral. A paciente teve alta do HCV. Dia 23: A paciente voltou a ser internada. Foi prescrito cloridrato de metoclopramida, cloridrato de ranitidina, ácido ursodesoxicólico, espironolactona (diurético e antihipertensivo), niacinamida (vit B3; suplemento vitamínico), acetilcisteína (mucolítico-fluidificante; antioxidante) e citrato de potássio (alcalinizante, reposição de potássio). A alimentação continuou via sonda. Dia 25: Foi realizada a adição de ômega 3 (anti-inflamatório, anti-hipertensivo e antioxidante), cloridrato de ondansetrona (antiemético) e citrato de maropitant (antiemético) ao tratamento. Dia 30: Foi retirada a prescrição dos antieméticos cloridrato de ondansetrona e citrato de maropitant, os demais fármacos continuaram a ser administrados. As medicações foram reduzidas no dia 31, e a paciente teve alta. Dia 44: A paciente retornou com agravamento do quadro. Apresentava mucosas hipocoradas, vômito e pressão arterial sistólica alta (170 mmhg). Foi administrado cloridrato de metoclopramida, omeprazol e cloridrato de ranitidina. Dia 46: A pressão arterial se manteve alta (180 mmhg) e as mucosas hipocoradas. Não aceitou alimentação e apresentou vômito. Foi prescrito cloridrato de ranitidina, omeprazol, cloridrato de metoclopramida, ácido ursodesoxicólico e hidróxido de alumínio após a refeição. Dia 48: Antes da administração dos medicamentos, a paciente teve um agravamento do quadro com presença de convulsões, e acabou indo a óbito.

4 Página 4 Tabela 2. Panorama quantitativo cronológico dos exames laboratoriais. 02/08/17 14/08/17 28/08/17 Parâmetro avaliado (val. referência) Dia 2 Dia 14 Dia 28 13/09/17 Dia 44 15/09/17 Dia 46 Bioquímica sanguínea Creatinina (0,5-1,5 mg/dl) 5,95 5,1 5,2 12,68 11 Fósforo (2,6-6,2 mg/dl) 9,9 11,7 7,0 26,9 24,6 Ureia (21-60 mg/dl) Cálcio total (9-11,3 mg/dl) n.d. n.d. n.d. n.d. 6,8 Eritrograma Eritrócitos (5,5-8,5 milhões/μl) 3,5 3,89 3,18 n.d. 2,8 Hemoglobina (12-18 g/dl) 8,8 9,8 7,7 n.d. 6,6 Hematócrito (37-55%) n.d. 20 VCM (60-77 fl) n.d. 71,4 CHCM (32-36%) n.d. 33 Leucograma Leucocitos totais ( /μL) n.d N. Bastonetes (<300/μL) n.d. 0 N. Segmentados ( /μL) n.d Eosinófilos ( /μL) n.d. 0 Monócitos ( /μL) n.d Linfócitos ( /μL) n.d. 614 Plaquetas ( /μL) n.d.* n.d Tabela 2. Panorama quantitativo cronológico dos exames laboratoriais (continuação). Parâmetro avaliado (val. referência) 13/09/17 Dia 44 Urinálise Método de coleta Cistocentese Volume 10 ml Cor Amarelo claro Aspecto límpido Consistência fluida Densidade específica (1,015-1,045) 1,012 ph (5,5-7,0) 6,0 Glicose (negativo) negativo Bilirrubina (negativo) negativo Corpos cetônicos (negativo) negativo Sangue oculto (negativo) negativo Proteínas (ausentes) +1 Urobilinogênio (<1) normal Escamosas (ausentes) (1-2) Transição (ausentes) (0-2) Eritrócitos (ausentes) <5 Leucócitos (ausentes) <5 Cilindros (ausentes) Ausentes Bactérias (ausentes) +1 Relação proteína/creatinina (<0,5) 1,27

5 Página 5 Tabela 2. Panorama quantitativo cronológico dos exames laboratoriais (continuação). 02/08/17 14/08/17 28/08/17 13/09/17 Parâmetro avaliado (val. referência) Dia 2 Dia 14 Dia 28 Dia 44 15/09/17 Dia 46 Outros Pressão arterial sistólica (<140mmHg) n.d *agregação plaquetária n.d.: não determinado. DISCUSSÃO Urinálise A urinálise do dia 44 mostrou ph normal, hematúria leve, piúria leve, bacteriúria leve, isostenúria e proteinúria. A densidade urinária se mostrou abaixo dos valores de referência tanto anterior ao dia 0, quanto no dia 44. Como marcador urinário, a isostenúria (1,008-1,012) 8 reflete a inabilidade renal em concentrar a urina. Esse achado pode ser uma das primeiras manifestações clínicas da DRC, principalmente em cães 9. O método de coleta utilizado foi cistocentese e esse método pode contaminar a amostra de urina com sangue (presença de hemácias e leucócitos). Um número elevado de leucócitos no sedimento da urina é chamado de piúria; em amostra de urina corretamente coletada, esse achado é sinal de alguma infecção no trato urinário, sendo evidenciada pela presença de bactérias 1. Bioquímica sanguínea No dia 0, a paciente apresentou altos níveis de creatinina (Figura 1), fósforo e ureia (Figura 2), não tendo sido observada a normalização dos valores ao longo de todo o acompanhamento clínico. A excreção da creatinina é realizada apenas por via renal 2 ; portanto, o aumento da concentração sérica de creatinina ocorre devido à perda da capacidade de filtração glomerular, sendo comum na doença renal crônica. As concentrações séricas obtidas de creatinina classificam a paciente, segundo a tabela desenvolvida pela International Renal Interest Society (IRIS), como doente renal crônica estágio IV (>5,0 mg/dl). A uremia ocorre após uma redução substancial na função renal, de modo que se desenvolve a azotemia em conjunto com os sinais clínicos 1. A hiperfosfatemia se manteve constante durante todo o acompanhamento (Figura 3), e esse aumento possivelmente ocorreu devido a mais de 85% dos néfrons se tornarem afuncionais, indicando um estágio avançado da doença renal crônica 1. Os valores de cálcio total foram medidos no dia 46, onde foi constatada hipocalcemia (6,8 mg/dl). A hipocalcemia pode ter sido causada pela hiperfosfatemia, que leva à inibição da síntese de vitamina D e consequente diminuição da absorção de cálcio no trato gastrointestinal, aumentando ainda mais o desbalanço na relação Ca:P 7. Hemograma A paciente apresentou anemia em todos os hemogramas (Figura 4). Os hemogramas variaram entre anemia macrocítica hipocrômica e anemia normocítica normocrômica. A anemia normocítica normocrômica não regenerativa é comum na doença renal crônica, mas é variável com relação à severidade 5. Vários fatores favorecem o aparecimento da anemia, sendo a principal causa a produção inadequada de eritropoetina pelos rins 5. Não foi realizado o tratamento com eritropoietina, pois, durante todo o acompanhamento, o hematócrito da paciente se manteve na faixa de % (Figura 5), e o tratamento é indicado quando o hematócrito está inferior a 20 % 9. O prognóstico não era favorável para a realização de transfusão sanguínea, visto que o quadro em que a paciente se encontrava era compatível com a fase terminal da doença renal crônica, que compreende o estágio IV, fase em que o número de néfrons encontra-se muito reduzido e, assim, compromete as várias funções dos rins 6. O leucograma do dia 2 apresentou neutrofilia, que pode ser devido à hiperfosfatemia e ao consequente desequilíbrio entre cálcio e fósforo, que favorecem a precipitação e deposição de fosfato de cálcio em tecidos moles, desencadeando um processo inflamatório, aumentando, assim, a perda de células tubulares renais funcionantes 4. Mesmo com o tratamento adequando e a adoção de uma dieta com

6 Página 6 Ômega 3 (suplemento alimentar que reduz inflamação), a neutrofilia foi persistente durante todo o acompanhamento clínico. Tanto a neutrofilia, quanto a linfopenia podem estar relacionadas ao estresse causado pela doença crônica 1. Outros A pressão arterial da paciente variou entre o limite hipertensivo, hipertensão marginal e hipertensão ao longo de todo o acompanhamento (Figura 6), sendo a hipertensão uma das complicações mais comuns da DRC. A elevação persistente da pressão sanguínea ocorre devido ao comprometimento dos rins, que não conseguem excretar sódio e água corretamente; consequentemente, causando o aumento da resistência vascular, levando a expansão do volume de líquido extracelular 7. A hemogasometria realizada no dia 44 mostrou uma acidose metabólica, evidenciada pela queda no ph (7,26) devido a diminuição na concentração de bicarbonato (10,4 mmol/l). A perda de bicarbonato ocorreu provavelmente em consequência das falhas renais que levaram a uma menor capacidade para sua reabsorção ou para a excreção de H + 3. O fármaco utilizado para tentar reverter os sintomas foi citrato de potássio (alcalinizante), e foi utilizado durante quase todo o acompanhamento. Também se pôde observar que o cálcio ionizado estava baixo, evidenciando a hipocalcemia provavelmente causada pela hiperfosfatemia. Considerações Gerais A paciente não obteve melhora no quadro clínico durante o tratamento. A eutanásia foi autorizada pelos tutores, mas não precisou ser realizada, pois a paciente acabou indo a óbito após uma crise convulsiva. CONCLUSÕES Os resultados dos exames bioquímicos, hemogramas, urinálise, hemogasometria, juntamente com os sinais clínicos e não-responsividade do tratamento são compatíveis com o estágio IV da doença renal crônica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. CHEW, D. J.; DiBARTOLA, S. P.; SCHENCK, P. Insuficiência Renal Crônica. In: CHEW, D. J.; DiBARTOLA, S. P.; SCHENCK, P. Urologia e Nefrologia do Cão e do Gato. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda, Cap. 5, p GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S.C. Perfil Bioquímico Sanguíneo. In: GONZÁLEZ, F. H. D. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 3.ed. Porto Alegre. Editora da UFRGS, Cap. 8, p GONZÁLEZ, F. H. D.; CORRÊA, M. N.; SILVA, S.C. Transtornos do equilíbrio ácido-básico. In: GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S.C. Transtornos metabólicos nos animais domésticos. 2.ed. Porto Alegre. Editora da UFRGS, p LUSTOZA, M. D.; KOGIKA, M. M. Tratamento da insuficiência renal crônica em cães e gatos. Rev Bras Med Vet Peq Anim Anim Estim, Curitiba, v.1, n.1, p.62-69, jan./mar NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Insuficiência Renal Aguda e Crônica. In: NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Medicina interna de pequenos animais. 5 ed. Rio De Janeiro, Elsevier, Cap 44, p POLZIN, D. J., et al. Chronic kidney disease in small animals. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 41, n. 1, p , POLZIN, D. J. et al. Insuficiência renal crônica. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Interna Veterinária. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Editora Ltda, p VADEN, S. L. et al. Exames Laboratoriais e Procedimentos Diagnósticos em Cães e Gatos. São Paulo. Roca Ltda, p. 9. WAKI, M. F. et al. Classificação em estágios da doença renal crônica em cães e gatos: abordagem clínica, laboratorial e terapêutica. Ciência Rural, v. 40, n. 10, p , 2010.

7 mg/dl milhões/µl mg/dl mg/dl UFRGS Faculdade de Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas Caso Clínico 2017/2/12 Página 7 FIGURAS Estágio IV Estágio III Estágio II Estágio I Creatinina Ureia Valor de referência máximo Figura 1. Concentração sérica de creatinina em função do tempo. Os valores aumentados de creatinina são indicativos de doença renal crônica no estágio IV, segundo a tabela desenvolvida pela International Renal Interest Society (IRIS). Figura 2. Concentração sérica de ureia em função do tempo. A concentração sérica de ureia se manteve acima do valor de referência (linha) Fósforo Valor de referência máximo Eritrócitos Figura 3. Concentração sérica de fósforo em função do tempo. A concentração sérica de fósforo se manteve acima do valor de referência (linha). Figura 4. Concentração de eritrócitos em função do tempo. A paciente apresentou valores abaixo do valor de referência mínimo (linha).

8 % mmhg UFRGS Faculdade de Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas Caso Clínico 2017/2/12 Página Hipertensão Hipertensão marginal Limite hipertensivo Hematócrito Figura 5. Hematócrito em função do tempo. O hematócrito se manteve na faixa de % durante todo o acompanhamento (abaixo do valor de referência mínimo). Figura 6. Pressão arterial sistólica em função do tempo. A pressão da paciente variou entre o limite hipertensivo, hipertensão marginal e hipertensão.