Relatório de Caso Clínico

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1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas (VET03/121) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2015/2/06 Espécie: Canina Ano/semestre: 2015/2 Raça: SRD Idade: 9 mês(es) Sexo: fêmea Peso: 3.3 kg Alunos(as): Aline Borowsky, Emanuelle Palma, Letícia Baumbach e Patrícia Cesca Médico(a) Veterinário(a) responsável: Elissandra da Silveira ANAMNESE Foi atendido no Hospital de Clínicas Veterinárias da UFRGS (HCV), no dia 16 de julho de 2015 (Dia 0), um canino apresentando emagrecimento, hiporexia, regurgitamento diário, diarreia, convulsões, andar escorado à parede e andar compulsivo e em círculos para ambos os lados. Em exames anteriores, a fosfatase alcalina (FA) estava com atividade aumentada e na urinálise, a densidade específica da urina foi de 1,010 (1,015 1,045). Há 6 meses é tratada com lactulose e ração hipoproteica devido a uma encefalopatia hepática. EXAME CLÍNICO Ao exame físico: estado mental alerta, normohidratada, frequência cardíaca 180 bpm ( bpm); frequência respiratória 12 mpm (10-30 mpm); TPC <2 segundos; mucosas normocoradas; linfonodos poplíteos aumentados; temperatura retal 38,3 C (37,5 C- 39,3 C); condição corporal: caquexia. EXAMES COMPLEMENTARES Foi realizada ultrassonografia abdominal total (16/07- Dia 0): fígado apresentava-se com dimensões reduzidas, contornos regulares, parênquima levemente heterogêneo e normoecogênico. Uma imagem vascular na região caudal do fígado sugere desvio portossistêmico (Figura 1). Demais órgãos dentro do esperado para a espécie. URINÁLISE Método de coleta: selecionar Obs.: Data: (Dia ) Sedimento urinário* Exame químico Células epiteliais: ph: (5,5-7,5) Cilindros: Hemácias: Leucócitos: Bacteriúria: selecionar Outros: Corpos cetônicos: selecionar Glicose: selecionar Bilirrubina: selecionar Urobilinogênio: selecionar (<1) Proteína: selecionar Sangue: selecionar Exame físico Densidade específica: (1,015-1,045) Cor: *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado Consistência: Aspecto:

2 Página 2 BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Amostra: soro Anticoagulante: Hemólise: ausente Data: 16/07/2015 (Dia 0) Proteínas totais: g/l (54-71) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) Albumina: 31 g/l (26-33) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) Globulinas: g/l (27-44) Bilirrubina total: mg/dl (0,10-0,50) Bilirrubina livre: mg/dl (0,01-0,49) Bilirrubina conjugada: mg/dl (0,06-0,12) Fosfatase alcalina: 446 U/L (<156) AST:. U/L (<66) ALT: 257 U/L (<102) CPK:. U/L (<121) Glicose: mg/dl (65-118) Colesterol total: 67 mg/dl ( ) Ureia: 11 mg/dl (21-60) Creatinina: mg/dl (0,5-1,5) Observações: HEMOGRAMA Data: 16/07/2015 (Dia 0) Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 8.000/µL ( ) Quantidade: 8.13 milhões/µl (5,5-8,5) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 44 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 14.9 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM: 54.1 fl (60-77) Neutrófilos bast. 0 (<300) 0 (<3) CHCM: 33.9 % (32-36) Neutrófilos seg ( ) 63 (60-77) RDW: % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Reticulócitos: % (<1,5) Eosinófilos 240 ( ) 3 (2-10) Observações: Monócitos 320 ( ) 4 (3-10) Linfócitos ( ) 30 (12-30) Plasmócitos (_) (_) Observações: Plaquetas Quantidade: /µL ( ) Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Dia 16/07/15 (Dia 0) Foram administrados citrato de maropitant (antiemético), cloridrato de metoclopramida (antiemético e estimulante da motilidade intestinal) e ondansetrona (antiemético). Foram solicitados hemograma, bioquímica sérica (Tabela 1) e ultrassonografia. Foi marcada a cirurgia corretiva para 16/09/2015. Dia 09/09/15 (Dia 55) Realizados hemograma e exames bioquímicos (Tabela 1). Dia 16/09/15 (Dia 62) É realizada a cirurgia para correção do shunt (Figura 2) e permaneceu internada para o pós-operatório. É medicada com soro fisiológico 0,9% + glicose, metadona (analgésico opióide), dipirona (analgésico e antipirético), ranitidina (antiemético), amoxicilina +ácido clavulânico (antimicrobiano), meloxican 0,2% (anti-inflamatório não esteroidal). Dia 17/09/15 (Dia 63) A paciente obteve alta e foi indicado tratamento com amoxicilina + ácido clavulânico, dipirona, cloridrato de tramadol (analgésico), meloxican 0,2%, ranitidina e ração hepática.

3 Página 3 Dia 30/09/15 (Dia 76) Retorno pós-cirúrgico. Tutora relata que a paciente está disposta, normofagia, normodipsia, estado mental alerta, ganho de peso de 500 g em 15 dias. Os demais retornos foram realizados em clínica particular. Dia 13/11/15 (Dia 120) Retorno ao HCV UFRGS. Apresenta normofagia, normodipsia, exame clínico sem alterações. Solicitado hemograma, exames bioquímicos (Tabela 1) e ultrassonografia abdominal para controle. Dia 20/11/15 (Dia 127) Realizada a primeira ultrassonografia pós-operatória. Nas imagens, o fígado apresenta-se diminuído e com parênquima levemente heterogêneo. Não foi possível visualizar o local da cirurgia, pois não foi feito o preparo adequado (jejum). Deve voltar para novo exame. Tabela 1. Panorama quantitativo cronológico de exames laboratoriais Parâmetro avaliado (val. referência) 16/07/15 09/09/15 13/11/15 Dia 0 Dia 55 Dia 367 Bioquímica sanguínea Albumina (26 33 g/l) ALT (<102 U/L) FA (<156 U/L) n.d. Creatinina (0,5 1,5 mg/dl) n.d. 0,7 0,94 Ureia (21 60 m/dl) TP (<10s) n.d. 12,2 n.d. TTPa (15 20s) n.d. 27,3 n.d. Colesterol total ( mg/dl) 67 n.d. n.d. Triglicerídeos ( mg/dl) n.d. n.d. n.d. Proteínas totais (54-71 g/l) n.d. 51 n.d. Globulinas (27-44 g/l) Hemograma Eritrócitos (5,5 8,5 milhões/μl) 8,13 7,2 6,82 Hemoglobina (12 18 g/dl) 14,9 12,5 13,5 Hematócrito (37 55%) V.C.M (60 77 fl) 54,1 55,6 58,7 C.H.C.M (32 36%) 33,9 31,3 33,8 Plaquetas x10 3 ( /μL) *agregação plaquetária PPT (60 80 g/l) Leucócitos totais ( /μL) Mielócitos (/μl) Metamielócitos (0/μL) N. bastonetes (<300/μL) N. segmentados ( /μL) Eosinófilos ( /μL) Basófilos (raros) Monócitos ( /μL) Linfócitos ( /μL) n.d.: não determinado.

4 Página 4 NECROPSIA E HISTOPATOLOGIA DISCUSSÃO HEMOGRAMA No hemograma não há indícios de anemia, mas há microcitose e os eritrócitos estão normocrômicos. Observou-se essa alteração nos Dias 0 e 55. Na fisiopatologia da microcitose existe a possibilidade, de envolvimento de precursores eritróides que se dividem continuamente até obterem concentrações de hemoglobina próxima ao normal, resultando em hemácias pequenas. A microcitose está mais associada com o metabolismo anormal de ferro e a baixa concentração sérica de ferro 12. Cerca de dois terços dos cães e um terço dos gatos com desvio portossistêmico (DPS) apresentam microcitose 13. Sendo que, no DPS, as anormalidades hematológicas podem incluir microcitose com hemácias normocrômicas 3. Além disso, a disfunção no metabolismo dos lipídeos provoca alterações no conteúdo de triglicerídeos e colesterol da membrana das hemácias, o que pode ter importante participação na ocorrência de microcitose em cães 12. URINÁLISE A densidade apresentou-se abaixo do valor de referência, ( ), no entanto não abaixo da densidade plasmática (1.008). Sabe-se que, em cães com DPS congênito e adquirido apresentam hipercortisolemia associada a reduzido metabolismo do cortisol no fígado e diminuída concentração de cortisol ligado à proteína no plasma. A secreção excessiva do hormônio adrenocorticotrópico, estimulada por neurotransmissores anormais, leva a excessiva secreção de cortisol e à alteração no limiar para liberação do hormônio antidiurético (vasopressina) em cães com encefalopatia hepática. A excreção retardada de cortisol e hipocalemia podem contribuir para o defeito na concentração renal 7 ; no entanto, com apenas uma análise urinária, não pode-se inferir que a baixa densidade observada foi devida estritamente a esse fato, podendo ser apenas uma alteração pontual, sem grandes méritos. Um achado frequentemente visualizado na urina de cães com DPS é a presença de cristais de biurato de amônia 8. EXAMES BIOQUIMÍCOS A posição do fígado no sistema circulatório é ideal para captar, transformar e eliminar substâncias tóxicas através da bile. Além de produzir importantes proteínas plasmáticas como a albumina e globulinas 6. Nos Dias 0 e 55 foi observada uma diminuição significativa no nível de ureia. A ureia é sintetizada no fígado a partir da amônia (NH 3 ) derivada do catabolismo proteico. A diminuição de ureia ocorre em casos de insuficiência hepática, quando diminui sua síntese 4. Uma menor quantidade de hepatócitos provoca menor taxa de conversão de amônia em ureia. Consequentemente, a concentração sanguínea de amônia aumenta e o teor de NUS (nitrogênio ureico no sangue) diminui 14. Essa alteração manifesta a encefalopatia hepática caracterizada como uma síndrome clínica de alteração do Sistema nervoso central (SNC), secundária a disfunção hepática 3. Sob condições normais, a glutamina é difundida para os neurônios adjacentes onde é convertida em glutamato pela glutaminase, e o glutamato nos neurônios é parcialmente convertido em GABA. Alta concentração neuronal de amônia inibe a atividade da glutaminase levando à acumulação da glutamina e depleção do neurotransmissor glutamato. O distúrbio de glutamina e glutamato é um dos principais fatores na patogenia da EH 10. As concentrações de glutamina no líquido cefalorraquidiano (LCR) em cães com DPS correlacionam-se melhor com os sinais clínicos que os níveis de NH 3 no LCR ou no sangue 7. Essa alteração mostrou-se compatível com os sinais clínicos apresentados pela paciente, como estado mental alterado, boca aberta, vocalização, estrabismo do olho esquerdo e caminhar escorado na parede. Os sinais de encefalopatia hepática pioram após o animal ser alimentado com dieta rica em proteínas 3. Isso explica o porquê da dieta hipoproteica indicada ao animal. A atividade da Alanina aminotransferase (ALT) aumentou progressivamente nos exames indicando possível dano hepático, pois é uma enzima de extravasamento que está livre no citoplasma e a maior

5 Página 5 concentração de ALT está nos hepatócitos de cães e gatos 11. Encontrada em grande concentração no fígado e em menor grau no rim e nos músculos 4. A enzima é considerada altamente hepato-específica em tais espécies. Em geral, o aumento da atividade sérica de ALT em cães e gatos sugere necrose de hepatócitos ou lesão subletal desse tipo celular 11. Uma das causas possíveis do aumento de ALT são Shunts portossistêmicos 4. A fosfatase alcalina (ALP) é uma enzima de indução sintetizada no fígado, nos osteoblastos, nos epitélios intestinal e renal e na placenta. Porém, os hepatócitos respondem pela maior parte da atividade sérica normal de ALP 14. A concentração sérica de ALP é 2 a 3 vezes maior em animais jovens do que em adultos 4. No entanto, como observado na anamnese ela apresentou-se superior a esse intervalo, sendo que, a obstrução biliar extra-hepática assim como a indução por corticosteroides pode aumentar em até 10 vezes. Necrose hepatocelular geralmente cursa com aumento transitório da FA 4. A disfunção hepatocelular é sugerida por hipoproteinemia, diminuição do teor de ureia sanguínea e discreta hipocolesterolemia¹. A hipoproteinemia observada em todos os exames é causada pelo decréscimo no metabolismo das proteínas hepáticas 5. Com base no cálculo estimado de globulinas, em que se subtraiu a albumina da proteína plasmática total nos Dias 0 e 55, mostrou que elas estavam abaixo do valor de referência. Geralmente não se observa hipoalbuminemia até que ocorra perda de 60 a 80% da função hepática 14. Então, a hipoglobulinemia estaria desencadeando o quadro de hipoproteinemia, uma vez que o fígado manteve a produção de albumina normal. A concentração de globulinas pode ser baixa na doença hepática, particularmente em DPSs, porque todas as globulinas plasmáticas, exceto as gamaglobulinas, são produzidas no fígado 8. A concentração sérica de bilirrubina permanece geralmente normal. Alguns animais podem apresentar hipoglicemia e hipocolesterolemia em jejum³. Os níveis de colesterol apresentaram-se abaixo do valor de referência, sendo que, níveis baixos de colesterol ocorrem quando há lesão hepatocelular 4. Foi realizado também exames para detectar distúrbios de hemostasia e foi constatado que os exames de Tempo de Protrombina (TP) e Tromboplastina parcial ativada (TTPa) estavam acima do valor de referência, todavia, o animal não apresentou manifestações clínicas. O fígado produz a maioria dos fatores de coagulação (fatores I, II, V, IX e X). Em pacientes com insuficiência hepática, a menor produção desses fatores pode prolongar o estágio do TP e do TTPa. Quando a concentração de algum fator envolvido nesses testes diminuir para menos de 30% em relação ao valor normal, haverá prolongamento desses tempos. Em insuficiência hepática, os distúrbios de coagulação são comuns em cães 14. DESVIO PORTOSSISTÊMICO No exame de ultrassonografia foi constatado um desvio anômalo de um vaso na região caudal do fígado que sugere DPS. O DPS pode ser adquirido ou congênito, sendo que, o congênito é mais comum em animais jovens 14. Quando o sangue portal se desvia do fígado, muitas substâncias que são normalmente metabolizadas ou excretadas no fígado entram na circulação sistêmica. Também, substâncias hepatotrópicas importantes do pâncreas e intestinos não atingem o fígado, resultando em atrofia hepática ou falha do fígado em manter o seu tamanho normal³. Na imageologia diagnóstica, o fígado aparece frequentemente diminuído. Cerca de 75% dos cães mostram os sinais clínicos antes de um ano de idade. Alterações clinicopatológicas inespecíficas em mais de 50% dos cães, independentemente do tipo de anomalia vascular são: microcitose, hipoalbulinemia, ligeiro aumento da atividade sérica de ALT e FA, hipocolesterolemia e baixa concentração de ureia 9. TRATAMENTO Foi utilizado para tratamento: lactulose e ração hepática, assim, a paciente estabilizou a encefalopatia hepática e tornou-se apta à cirurgia de correção do DPS. A lactulose é um dissacarídeo sintético que atua acidificando o conteúdo colônico e capturando íons de amônio no lúmen³. O tratamento clínico é paliativo e visa o controle da encefalopatia hepática e da insuficiência hepática. A terapia medicamentosa com lactulose aumenta a eliminação do conteúdo intestinal e acidifica o lúmen intestinal, transformando a amônia em amônio; e a dieta hipoproteica, oferece menos substrato para a produção de amônia no intestino. O tratamento clínico é eficaz em curto prazo, porém a cirurgia traz

6 Página 6 melhores resultados a longo prazo ². Foi realizada a cirurgia para correção do desvio portossistêmico, que se baseia na oclusão do vaso anômalo proporcionando o estabelecimento da normalidade no fluxo sanguíneo hepático 9. Há estudos que revelam que, de dois a quatro meses após a cirurgia, o fígado do animal se regenera, podendo ter um aumento de 43 a 62% 11. Explica assim, a discreta presença de microcitose no exame pós-operatório. Transcorrido tudo bem e com resultados satisfatórios observados nos exames do dia 367, em que as enzimas hepáticas (ALT) estavam de acordo com os valores de referência, assim como a ureia voltou ao padrão referencial, o paciente teve seu quadro clínico estabilizado e seguirá em acompanhamento. CONCLUSÕES A partir dos dados obtidos na anamnese, exame clínico, exames laboratoriais, exame de ultrassonografia e da melhora da paciente após a cirurgia, o diagnóstico é compatível com desvio portossistêmico congênito. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. JOHNSON, S.E.; SHERDING, R.G. Doenças de fígado e trato biliar. In: BICHARD, S. J.; SHERDING, R.G. (Ed.). Manual Saunders de clinica de pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Roca, cap. 71, p BRUM, A. M. et al. Utilização de probiótico e de lactulose no controle de hiperamonemia causada por desvio vascular portossistêmico congênito em um cão. Ciência Rural, Santa Maria, v. 37, n. 2, p , mar-abr, FOSSUM, T. Cirurgia do fígado. In:. Cirurgia de pequenos animais. 3 ed. São Paulo: Roca, cap. 20, p GONZÁLEZ, F.D.G.; SILVA, S.C. Perfil bioquímico sanguíneo. In:. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2. ed. Porto Alegre: UFRGS, cap. 8, p JOHNSON, S. E. Hepatopatias crônicas. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. (Ed.). Tratado de medicina veterinária. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap. 143, p JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Órgãos associados ao trato digestivo. In:. Histologia básica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap. 16, p WATSON, P. J.; BUNCH, S. E.; Manifestações clinicas da doença hepatobiliar. In: NELSON, R. W.; COUTO, C. G. (Ed.). Medicina interna de pequenos animais. 4. ed. Rio de Janeiro:Elsevier, cap. 35, p Testes diagnósticos para o sistema hepatobiliar. In: NELSON, R. W.; COUTO, C. G. (Ed.). Medicina interna de pequenos animais. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, cap. 36, p Doenças hebatobiliares no cão. In: NELSON, R. W.; COUTO, C. G. (Ed.). Medicina interna de pequenos animais. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, cap. 38, p ROUTHUIZEN, J. Important Clinical Syndromes Associated with Liver Disease. Veterinary Clinics: Small Animal Practice, v. 39, 2009, p STIEGER, S. M. et al. Hepatic volume estimation using quantitative computing tomography in dogs with portosystemic shunts. Veterinary Radiology & Ultrasound, Davis, v. 48, n. 7, 2007, p THRALL, M.A. Morfologia das hemácias. In:. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. São Paulo: Roca, cap. 5, p Anemia regenerativa. In:. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. São Paulo: Roca, cap. 8, p Avaliação laboratorial do fígado. In:. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. São Paulo: Roca, cap. 23, p

7 Página 7 FIGURAS Figura 1. Ultrassonografia abdominal do dia 16/07/15. Fluxo anormal de sangue evidencia a suspeita de shunt. ( 2015 Fabíola Peixoto da Silva Mello) Figura 2. Cavidade abdominal da paciente. O anel de caseína está sendo disposto no vaso anômalo para correção do desvio portossistêmico congênito.