Relatório de Caso Clínico

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1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas (VET03/121) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2016/1/03 Espécie: Felina Ano/semestre: 2016/1 Raça: SRD Idade: 9 ano(s) Sexo: fêmea Peso: 2,900 kg Alunos(as): Alessandra Teresinha Wolter Peccin Sanches, Giuliana de Abreu Freitas Marques e Leonardo Almansa Cardoso Médico(a) Veterinário(a) responsável: Jaqueline Heck ANAMNESE Felino, fêmea castrada, 9 anos, sem raça definida, foi encaminhado ao HCV com queixa de emagrecimento progressivo. A proprietária relatou normofagia, normodipsia, normoquezia, normúria. O animal apresentou-se agressivo na coleta de amostra de sangue. EXAME CLÍNICO Temperatura retal (TR): 37,5 C (Ref.: 37,8 39,2 C); Frequência cardíaca (FC): >250 bpm, com sopro presente grau 2 (Ref.: bpm); Frequência respiratória: 48 mrpm (Ref.: mrpm); Condição corpórea (CC): 3 (Ref.: 1-9); Escore muscular (EM): 2 (Ref.: 1-4) Estado mental: alerta; Hidratação: normal; Mucosas: normais; Linfonodos: normais; Cavidade oral: lesão de reabsorção dentária; Olhos: midríase; Ouvidos: normais; Palpação da tireoide: normal; Estado reprodutivo: castrada. EXAMES COMPLEMENTARES Dia 2 (04/03/2016) T4 total (método quimioluminescência): 9,61 µg/dl (1,2 4,8 µg/dl) Dia 20 (22/03/2016) T4 livre diálise (método RIE [radioimunoensaio]): 10,11 ng/dl (1,50 4,00 ng/dl) T4 total (método radioimunoensaio): 64,2 ng/ml (15,0 30,0 ng/ml) Dia 28 (30/03/2016) Radiografia do Tórax (Incidências VD e LL): O exame apresentou campos pulmonares dentro dos padrões da normalidade radiográfica para a idade referida, aumento nas dimensões da silhueta cardíaca de aspecto globoso, especialmente junto ao átrio direito, VHS (vertebral heart size) = 9,0 (7,5±0,3), lúmen e trajeto traqueal preservados, silhueta hepática ultrapassando os limites do rebordo costal e conteúdo alimentar e gás em cavidade gástrica. Dia 84 (25/05/2016) T4 total (método quimioluminescência): 7,71 µg/dl (1,2 4,8 µg/dl)

2 Página 2 URINÁLISE Método de coleta: micção natural Obs.: Data: 30/03/2016 (Dia 28) Sedimento urinário* Células epiteliais: escamosas (0-1) Cilindros: negativo Hemácias: incontáveis Leucócitos: negativo Bacteriúria: leve Outros: Cristais de Estruvita, Muco Exame químico ph: 7,5 (6,0-7,0) Corpos cetônicos: negativo Glicose: negativo Bilirrubina: + [leve] Urobilinogênio: 0,2 mg/dl (<1) Proteína: ++ [ 100 mg/dl] Sangue: +++ [alto] Exame físico Densidade específica: 1,068 (1,015-1,060) Cor: amarelo escuro *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Consistência: fluida Aspecto: turvo Amostra: soro Anticoagulante: Hemólise: ausente Data: 02/03/2016 (Dia 0) Proteínas totais: g/l (54-78) Cálcio: mg/dl (6,2-10,2) Albumina: 32 g/l (21-33) Fósforo: mg/dl (4,5-8,1) Globulinas: 48 g/l (26-50) Fosfatase alcalina: U/L (<93) Bilirrubina total: mg/dl (0,15-0,5) AST: U/L (<43) Bilirrubina livre: mg/dl (_) ALT: 76 U/L (<83) Bilirrubina conjugada: mg/dl (_) CK: U/L (<125) Glicose: mg/dl (70-100) Colesterol total: mg/dl (95-130) Ureia: 39 mg/dl (43-64) Creatinina: 0,56 mg/dl (0,8-1,8) Observações: HEMOGRAMA Data: 22/03/2016 (Dia 20) Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 8600/µL ( ) Quantidade: 12,84 milhões/µl (5-10) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 52 % (24-45) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 17,1 g/dl (8-15) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM: 43.3 fl (40-60) Neutrófilos bast. 0 (<300) 0 (<3) CHCM: 32,7 % (31-35) Neutrófilos seg ( ) 81 (35-75) RDW: % (17-22) Basófilos 0 (0) 0 (0) Reticulócitos: % (<0,4) Eosinófilos 86 (<1.500) 1 (<12) Observações: Monócitos 0 (<850) 0 (<4) Linfócitos 1548 ( ) 18 (20-55) Plasmócitos (_) (_) Observações: Proteínas totais (refratometria): 80 g/l Plaquetas Quantidade: n.d/µl ( ) Observações: presença de agregação plaquetária

3 Página 3 TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Dia 28 (30/03/2016) Nova consulta, onde foi coletada urina por compressão vesical, sendo que no final da micção apresentou hematúria. Pressão arterial sistólica (por doppler) de 240 mm Hg (180 mm Hg). Prescrito metimazol (inibidor dos precursores de T3 e T4) e pedida radiografia do tórax. Tabela 1. Parâmetro avaliado (val. referência) 02/03/16 Dia 0 04/03/16 Dia 2 22/03/16 Dia 20 23/05/16 Dia 82 25/05/16 Dia 84 Bioquímica sanguínea Albumina (21-33 g/dl) 32 n.d. n.d. n.d. n.d. ALT (<83 U/L) 76 n.d. n.d. 70 n.d. Creatinina (0,8-1,8 mg/dl) 0,56 n.d. n.d. 0,89 n.d. Uréia (32-54 mg/dl) 39 n.d. n.d. n.d. n.d. Fosfatase Alcalina (<93 U/L) n.d. n.d. n.d. 153,2 n.d. Hemograma Eritrócitos (5-10 x 10 6 /µl) n.d. n.d. 12, n.d. Hematócrito (30-50%) 51 n.d n.d. Hemoglobina (8-15 g/dl) n.d. n.d. 17,1 17,7 n.d. VCM (50-70 fl) n.d. n.d ,7 n.d. CHCM (31-35 %) n.d. n.d. 32,7 32,8 n.d. Leucócitos ( /µl) n.d. n.d n.d. Bastonetes (0-300 /µl) n.d. n.d. 0 0 n.d. Segmentados ( /µl) n.d. n.d n.d. Eosinófilos ( /µl) n.d. n.d n.d. Basófilos (0 /µl) n.d. n.d. 0 0 n.d. Monócitos (0-850 /µl) n.d. n.d n.d. Linfócitos ( /µl) n.d. n.d n.d. Plaquetas ( /µl) n.d. n.d. n.d.** n.d. Exames hormonais *** T4 livre diálise (1,50-4,00 ng/ml) n.d. n.d. 10,11 n.d. n.d. T4 total por RIE (15,0-30,0 ng/dl) n.d. n.d. 64,2 n.d. n.d. T4 total (1,2-4,8 MCG/dL) n.d. 9,61 n.d. n.d. 7,71 Urinálise**** ph (6,0-7,0) n.d. n.d. 7,5 n.d. n.d. Corpos cetônicos n.d. n.d. Negativo n.d. n.d. Glicose n.d. n.d. Negativo n.d. n.d. Bilirrubina n.d. n.d. + n.d. n.d. Urobilinogênio n.d. n.d. 0,2 n.d. n.d. Proteína n.d. n.d. ++ n.d. n.d. Sangue n.d. n.d. +++ n.d. n.d. Densidade específica (1,015-1,060) n.d. n.d. 1,068 n.d. n.d. Cor n.d. n.d. Amarela escura n.d. n.d. Consistência n.d. n.d. Fluida n.d. n.d. Aspecto n.d. n.d. Turvo n.d. n.d. *Valores de referência usados pelo LACVet/UFRGS; **Dia 20 (22/03/2016): presença de agregação plaquetária; ***Valores de referências fornecidos pelo laboratório Hermes Pardini; ****Presença de células escamosas (0-1); hemácias incontáveis ; bacteriúria leve ; presença de cristais de estruvita 2+ ; presença de muco; n.d.: não determinado.

4 Página 4 NECROPSIA E HISTOPATOLOGIA DISCUSSÃO Urinálise A cor amarela escura pode corroborar a presença de hematúria, a densidade elevada, 1,068, é compatível com desidratação, hiperventilação ou alta atividade física⁷. O ph levemente alcalino na urina de carnívoros indica, com alta probabilidade, uma infecção bacteriana no trato urinário, sobretudo cistite⁵, associada a bactérias produtoras de ureases⁷. A proteinúria acompanhada de eritrócitos, células epiteliais do baixo trato urinário e a ausência de cilindros, indicam um proteinúria pós-renal⁷, as principais causas da dessa alteração são as inflamações das vias urinárias como a uretrite ou cistite⁴. A hematúria é encontrada sempre que houver uma hemorragia nas vias urogenitais⁴, esse transtorno pode reforçar a cistite, já que na própria coleta houve a perda de sangue e a veterinária sentiu a parede da bexiga bem espessada. A bilirrubinúria deve sempre ser interpretada em associação a densidade específica urinária⁷, aumentos desse indicador na urina sugerem uma possível obstrução biliar total, já que o exame não indicou a presença de urobilinogênio, processo que causam aumento da bilirrubina conjugada⁵. O muco apresentado no exame pode aparecer na primeira micção da manhã, ou também pode ser sinal de uma inflamação catarral nas vias urinárias⁴. A bacteiúria rara é normal e condizente com o método de coleta e se dá por contaminação⁴. Cristais de fosfato triplo aumentados em carnívoros indicam inflamação do trato urinário⁵, ou em urinas recém colhidas pode sugerir a retenção da urina na bexiga, como verificada na cistite crônica⁴. Alguns sinais apresentados nesse caso como, hematúria, urólitos e mudanças de comportamento, são sinais vistos na doença do trato urinário inferior (DTUIF). Essa síndrome idiopática se assemelha cistite intersticial em humanos nos achados laboratoriais e no estresse no agravamento da doença 13. Bioquímica sanguínea Albumina: os níveis séricos de albumina se mantiveram normais durante todo o tratamento, o que pode indicar um funcionamento normal do fígado, mesmo que os níveis de enzimas hepáticas estejam elevadas em função do quadro da paciente⁷. ALT e Fosfatase Alcalina: a ALT se demonstrou dentro dos parâmetros para a espécie durante a evolução do quadro. Já a fosfatase que só foi analisada após a confirmação do possível quadro de hipertireoidismo, apresentou-se elevada no exame do dia 82. O aumento da concentração sérica dessa enzima se deve, provavelmente, ao efeito tóxico do excesso de hormônios tireoidianos circulantes¹⁰. Creatinina e Ureia: a concentração de ureia se apresentou dentro dos padrões para a espécie durante todo o acompanhamento. Já a creatinina estava baixa no exame do dia 0 e, após começar o tratamento, estabilizou-se. A concentração sanguínea de creatinina é proporcional à massa muscular. Por esse motivo, em situações de atrofia muscular e outras enfermidades relacionadas, ocorre diminuição do teor de creatinina plasmática, o que explica o nível baixo deste bioquímico na paciente, considerando perda de peso inicialmente relatada pela proprietária⁶. A avaliação cuidadosa das concentrações de ureia e creatinina sérica é necessária antes do tratamento do hipertireoidismo. Se ambos parâmetros séricos são normais e a urina é concentrada, o risco de desenvolvimento de insuficiência renal após o tratamento é minimizada¹⁰. Hemograma Dia 0 (02/03/2016): a paciente apresentou uma eritrocitose de grau 2, sendo comum num quadro de hipertiroidismo. Essa alteração pode ocorrer devido a influência dos hormônios tireoidianos, que elevam a taxa metabólica basal e, consequentemente, estimulando a eritropoise¹⁰. Dia 20 (22/03/2016): o exame evidenciou uma eritrocitose e uma eosinopenia. A eosinopenia é

5 Página 5 potencialmente devido ao excesso da concentração circulante de hormônios da tireóide. A contagem de plaquetas não foi efetuada devido a presença de uma agregação plaquetária. Dia 82 (23/05/2016): novamente o exame mostrou uma eritrocitose, porém a contagem de eosinófilos já estava normal. Há a presença de uma trombocitopenia, que pode ocorrer em gatos que são tratados com metimazol. PAS Aumento dos níveis de PA podem ocorrer devido à maior resposta a estímulos simpáticos, por exemplo no hipertireoidismo. Aproximadamente 23% dos felinos, no momento do diagnóstico de hipertireoidismo, são hipertensos 9. Sopro cardíaco Sopros sistólicos geralmente de grau I a III são frequentemente relatados em gatos com hipertireoidismo. Essa alteração é principalmente atribuída a regurgitação mitral e tricúspide além da obstrução na via de saída ventricular esquerda ou direita 12. RX O exame radiográfico do tórax mostrou alterações nas dimensões da silhueta cardíaca, que se mostrava aumentada e de aspecto globoso, principalmente junto ao átrio direito. Juntamente com a cardiomegalia, o exame apontou o fígado com tamanho acima do normal. O aumento global da silhueta cardíaca é evidente em metade dos gatos com hipertireoidismo e é geralmente consequência do aumento do volume sanguíneo, de uma falha do miocárdio ou de ambos 12. Excesso de hormônios da tireoide circulantes pode levar a hipertrofia cardíaca, esse transtorno é um mecanismo adaptativo do coração em resposta ao aumento da atividade ou da sobrecarga funcional 12. A hipertrofia é induzida por efeito direto dos hormônios sobre os miócitos cardíacos, pela modificação de carga imposta aos ventrículos 12. Um aumento do átrio direito é compatível com insuficiência cardíaca direita, ou com uma insuficiência da tricúspide³. A sobrecarga na pressão ou no volume do átrio direito é transmitida a circulação venosa sistêmica, levando a congestão e hipertensão nervosa sistêmica, podendo ter provocado a hepatomegalia². T4 O hipertireoidismo geralmente afeta gatos de meia-idade e mais velhos, sendo os sintomas mais comuns hipermetabolismo, polifagia, perda de peso, polidipsia e poliúria. Também se verifica ativação do sistema nervoso simpático, com hiperatividade, taquicardia e midríase⁸. Houve suspeita de hipertireoidismo por ser um animal idoso com sopro cardíaco e normofagia associada a perda de peso, portanto foi requisitado o exame complementar de T4. A concentração de T4 livre deve ser interpretada considerando-se o teor de T4 total visto que doenças extra tireoidianas também podem causar aumento do T4 livre, como a insuficiência renal crônica⁸. A medição de T4 total sérica constitui um teste muito específico, pois não se desenvolvem valores elevados em gatos com bom funcionamento da tireoide¹¹. O primeiro exame no dia 04/03/2016 apresentou resultado acima do valor de referência, reforçando a suspeita clínica. Repetiu-se os exames 20 dias após, e os valores permaneceram acima do esperado. Iniciou-se tratamento com metimazol. Aproximadamente dois meses após o início de tratamento, o exame indicou uma redução dos níveis séricos de T4, porém ainda acima dos valores de referência. Considerações gerais O hipertireoidismo é considerado a endocrinopatia mais comum em felinos de meia idade a idosos e é resultante da excessiva produção e secreção de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) pela glândula tireóide. A maioria dos casos de hipertireoidismo é causada pelo adenoma tireóideo ou pela hiperplasia adenomatosa multinodular. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado tornam o prognóstico do animal mais favorável¹⁰. Eritrocitose e elevação de enzimas hepáticas (AST, fosfatase alcalina, ALT)

6 Página 6 também são comumente encontrados em pacientes afetados com essa patologia. Para o diagnóstico, deve-se investigar a ocorrência da enfermidade em felinos de faixa etária já supracitada que apresentem histórico de perda de peso, principalmente quando evidenciar polifagia, usando-se a combinação de sinais clínicos, palpação da tireóide, testes laboratoriais ou de imagem¹ 4. CONCLUSÕES Tendo em vista a anamnese e os resultados dos exames, é possível aferir que a felina possuí um quadro compatível com hipertireoidismo. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BERENT, A.C. et al. Liver Function in Cats with Hyperthyroidism Before and After 131I Therapy. J Vet Intern Med Cap. 21. p CAMACHO, A.A; PEREIRA, P. M. Fisiopatologia da insuficiência cardíaca congestiva em pequenos animais. Revista de Educação Continuada do CRMV-SP/ Continuous Education Journal CRMV-SP. São Paulo, volume 2, fascículo I, p , FOX, R.P.; SISSON, D.; MOISE. S.N. Textbook of Canine and Feline Cardiology Principles and Clinical Practice. 2 nd. ed. Philadelfia (USA): W.B. Saunders Company, GARCIA-NAVARRO, C.E.K.; Manual de Urinálise Veterinária. 2.ed. São Paulo: Livraria Varela, GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Patologia clínica veterinária: texto introdutório. Porto Alegre: UFRGS, Cap. 5. p GONZÁLEZ, F.H.D.; SILVA, S. C. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2.ed. Porto Alegre, RS; Editora da Universidade/UFRGS, Cap. 8. P GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2. ed. Porto Alegre: UFRGS, Cap. 8. p GRECO, D.S. Avaliação Laboratorial das Glândulas Tireoide, Paratireoide, Adrenal e Pituitaria. In: THRALL, A.M. et al. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. São Paulo: Roca, Cap. 30, p JUNIOR, M. B. S. Hipertensão Arterial Sistêmica em Felinos. Goiânia: UFG, MOONEY, C.T. Feline hyperthyroidism: diagnostics and therapeutics. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v.31, n.5, p , MOONEY, C.T.; RAND, J.S.; FLEEMAN, L.M. Sistema endócrino. In: CHANDLER, E.A.; GASKELL, C.J.; GASKELL, R.M. (Eds). Clínica e terapêutica em felinos. 3ª edição. São Paulo: Roca, Cap. 20, p NASCENTE, M.S. Alterações Cardíacas Associadas a Doenças da Glândula Tireóide. Brasília: UnB, PEREIRA, J. D. B. Doença do Trato Urinário Inferior em Felinos (DTUIF): Aspectos Etiológicos, Diagnósticos e Terapêuticos. Belém: UFERSA, 2009.PETERSON, M.E. Diagnostic tests for hyperthyroidism in cats. Clinical Techniques in Small Animal Practice, v.21, n.1, p.2-9, PETERSON, M.E. Diagnostic tests for hyperthyroidism in cats. Clinical Techniques in Small Animal Practice, v.21, n.1, p.2-9, THODAY K.L., MOONEY C.T. Historical, clinical and laboratory features of 126 hyperthyroid cats. Vet Rec 131:257, 1992