PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA HOSPITALAR

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA HOSPITALAR PICO DE FLUXO DE TOSSE EM IDOSAS ATIVAS PEAK FLOW IN COUGH ACTIVE ELDERLY Aluna: Michelle Xavier da Silva Brasília

2 MICHELLE XAVIER DA SILVA PICO DE FLUXO DE TOSSE EM IDOSAS ATIVAS Artigo apresentado ao Curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada - CEAFI, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás para a obtenção do título de especialista em fisioterapia hospitalar. Orientadora: Profa. Dra. Flavia Perassa de Faria Brasília 2012

3 RESUMO Objetivo: Avaliar o pico de fluxo de tosse em idosas ativas. Métodos: Foram selecionadas 15 idosas ativas através do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), do Mini exame do estado mental (MEEM) e de uma ficha de avaliação elaborada pela pesquisadora. Para a mensuração do pico de fluxo expiratório foi utilizado um Peak Flow, onde a idosa foi submetida a realizar 3 medidas sendo utilizado somente o maior valor para análise estatística. Resultados: a idade das idosas obteve significância no teste de Shapiro-Wilk (p=0.002), já o coeficiente de correlação r não tem valor significativo para nenhuma variável pesquisada (idade, índice de massa corporal, frequência cardíca, frequência respiratória e circunferência abdominal). A correlação de Pearson e a de Spearman também não foram significantes. Conclusão: Notou-se que a maioria dos indivíduos participantes do estudo encontrava-se dentro da faixa de normalidade dos valores de PFT preditos na literatura. Descritores: Pico de fluxo; tosse; idosos.

4 ABSTRACT Objective: Evaluate the peak flow of cough among active elderly. Methods: We selected 15 elderly active by the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), the Mini Mental State Examination (MMSE) and an evaluation form developed by the researcher. For the measurement of peak expiratory flow was used a peak flow, where the elderly has been submitted to carry out three measures being used only the highest value for statistical analysis. Results: The age of the women gained significance in the Shapiro-Wilk test (p = 0.002), whereas the correlation coefficient r has no significant value for any variable studied (age, body mass index, frequency trophy, respiratory and abdominal circumference.) The Pearson correlation and Spearman were not significant. Conclusion: It was noted that most individuals in the study was within the normal range of PFT predicted in the literature. Key words: Peak flow, cough; elderly.

5 SUMÁRIO RESUMO 03 ABSTRACT 04 INTRODUÇÃO 06 MATERIAIS E MÉTODOS 08 RESULTADOS 10 DISCUSSÃO 15 CONCLUSÃO 17 AGRADECIMENTOS 18 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 19

6 6 INTRODUÇÃO Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) são considerados idosos, nos países em desenvolvimento, os indivíduos com faixa etária igual ou superior a 60 anos de idade. Nos países desenvolvidos o recorte etário é 65 anos. A Legislação Brasileira em concordância com a OMS, segundo a Lei nº 8.842/94, em seu artigo 2º, parágrafo único, refere que são consideradas idosas as pessoas maiores de 60 anos, de ambos os gêneros, sem distinção de cor, etnia e ideologia 1. A atividade física, compreendida como qualquer movimento corporal que demande gasto energético acima dos níveis de repouso, pode ser vivenciada nas dimensões do lazer, transporte, prática esportiva, atividades domésticas e atividades ocupacionais 2. A redução da massa e da força muscular decorrentes do envelhecimento, ocorre mesmo no idoso saudável e é considerada como fator mais significativo à perda de função e da independência nessa faixa etária. Sabe-se que a atividade física regular pode retardar esse processo, e que os exercícios de resistência são considerados como uma intervenção eficaz 3. O processo de envelhecimento promove alterações no sistema respiratório, com declínio da capacidade vital forçada (CVF), do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ) e do fluxo expiratório forçado (FEF) e aumento da capacidade residual funcional (CRF) e do volume de reserva expiratório (VRE), que se relacionam com a redução no recolhimento elástico pulmonar e com a diminuição da complacência da caixa torácica. Essas alterações, associadas à redução da força muscular, podem levar à redução no pico de fluxo expiratório (PFE) 4. A tosse é um mecanismo complexo de proteção da árvore brônquica, tendo um importante papel na manutenção da via aérea livre de secreção e de corpos estranhos 5. O ato de tossir está sob controle voluntário e involuntário, e consiste em fases: a inspiratória, a compressiva, a expiratória e a de relaxamento. Quanto maior a fase inspiratória, maior será a eficácia da tosse. Assim, uma inspiração profunda permite um maior volume torácico e dilatação dos brônquios, o que torna mais eficiente a fase seguinte. Na fase compressiva existe fechamento da glote por cerca de 0,2 segundos, ativação do diafragma e dos músculos da parede torácica e abdominal que, aumentando a pressão intratorácica até 300 mmhg, comprimem as vias aéreas e os pulmões. Na fase expiratória há uma abertura súbita da glote

7 7 com saída do ar em alta velocidade, podendo atingir fluxos de até 12 L/s, ocasionando o som característico da tosse. O fluxo expiratório nessa fase da tosse é gerado mesmo mediante pequenas variações de pressão positiva intratorácica. Assim, a realização da tosse efetiva pode ocorrer mesmo em situações nas quais sejam obtidas pressões bem abaixo das que podem ser produzidas pela musculatura expiratória. Na fase de relaxamento há o retorno das pressões aos níveis basais. Dependendo do estímulo, essas fases podem resultar em uma tosse de intensidade leve, moderada ou grave 6. A efetividade na remoção do muco é dependente da magnitude do pico do fluxo gerado durante a tosse. A pressão intrapulmonar elevada, alcançada a partir de uma inspiração profunda, do fechamento da glote e da contração da musculatura expiratória proporciona altos fluxos na fase explosiva que transfere energia cinética do ar para a secreção ou para o corpo estranho, removendo-os da parede brônquica até a faringe ou a boca, onde pode ser eliminado. Para que este mecanismo aconteça de forma satisfatória, é necessário haver atividade neuromuscular intacta e coordenação efetiva 5. O pico de fluxo da tosse (PFT) é a forma mais reprodutível de avaliação da força da tosse, sendo atualmente utilizado com frequência em pacientes com doença neuromuscular 3. Existe ainda indicação de seu uso em outras situações clínicas ligadas ao desmame da ventilação mecânica e para prever sucesso na extubação ou decanulação 5. Também tem importante papel no diagnóstico, na quantificação da intensidade do acometimento dos distúrbios ventilatórios e na monitoração e controle de doenças, principalmente a asma 7. Diante do exposto, importantes estudos têm sido desenvolvidos a fim de compreender melhor as alterações musculares respiratórias dessa população específica para que se possa minimizar os impactos deletérios do envelhecimento e garantir uma melhor qualidade de vida. Com isso o objetivo do estudo foi de avaliar o pico de fluxo de tosse em idosas ativas, a fim de se obter uma melhor compreensão dessas alterações no sistema respiratório das idosas.

8 8 MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de um estudo transversal prospectivo. Foi avaliado o pico de fluxo expiratório em idosas ativas do centro de saúde n o 01 do Gama-DF. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de saúde do Distrito Federal (SES-DF) da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (n. 464/2011). Todos os indivíduos que aceitaram participar da pesquisa assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Após assinar TCLE, o paciente respondeu o questionário Mini Exame do Estado Mental (MEEM) 8 e preencheu a ficha de avaliação elaborada pela pesquisadora, sem tempo determinado para conclusão. Foram selecionadas 15 idosas ativas através do Questionário Internacional de Atividade Física( IPAQ) 9. Como critério de inclusão as idosas tiveram que fazer, no mínimo, 15 pontos no Mini Mental, possuir prótese funcional e concluir as 3 medidas do Peak Flow. Foram excluídas as voluntárias que apresentaram doença pulmonar prévia diagnosticada. O exame físico foi dividido em sinais vitais: pressão arterial (sistólica - PAS e diastólica - PAD), frequência cardíaca (FC) e frequência respiratória (FR). E medidas antropométricas: estatura (Cm), circunferência abdominal (CA) e índice de massa corporal (IMC). Para a mensuração do PFT utilizamos um Peak Flow Meter Assess número 710, no qual apresentava fácil manuseio e calibração é manual, sendo realizada antes de cada avaliação colocando o ponteiro marcador no zero. Utilizados dois aparelhos de Peak Flow para agilidade da coleta de dados. Foi feita a desinfecção simples do aparelho após seu uso conforme recomendações do fabricante e normas de limpeza de material respiratório. A voluntária permaneceu sentada com a cabeça em posição neutra, quadril e joelhos no ângulo de 90º com os pés apoiados no chão e as mãos ao lado do corpo para a mensuração do PFT. Um clipe nasal foi utilizado para que não houvesse escape aéreo pelas fossas nasais. Ao comando da pesquisadora foi solicitado ao voluntário que realizasse uma inspiração profunda pela boca e logo em seguida o acoplamento no bocal do Peak Flow, com lábios cerrados para que não ocorresse fuga aérea e em seguida solicitamos que fizesse uma expiração forçada rápida, e que a mesma produzisse um som como se fosse apagar uma vela. Ao realizar 3 manobras, adotamos o maior valor para a análise estatística 10.

9 9 Antes da coleta ocorreu uma breve aprendizagem da técnica utilizada. Houve um tempo de descanso mínimo de 1 minuto entre cada coleta, sendo maior conforme a necessidade do voluntário 4.

10 10 RESULTADOS Foram estudadas 45 idosas, sendo 28 excluidas e 17 incluidas na pesquisa. A amostra foi com mulheres idosas com idade de 60 a 85 com média de 69,41 anos. Os dados analisados correspondem ao grupo de Ativas e a estatística descritiva é apresentada na tabela abaixo: Tabela 1: Estatística Descritiva do Grupo de Ativas (N=17) Variável Média Desvio Padrão Coeficiente de Variação IDADE anos 69,41 8,68 12,51 PFT L/min 412,35 87,14 21,13 IMC Kg/m 2 26,97 4,85 17,98 FC bpm 79,65 6,00 7,53 FR irpm 17,76 2,84 15,99 C.A. cm 94,65 11,57 12,22 Legenda= DP= desvio padrão; PFT= pico de fluxo de tosse; IMC= índice de massa corporal; FC= frequência cardíaca; FR= frequência respiratória; C.A= circunferência abdominal. Na tabela 1 nota-se que a variação dos valores em torno da média que é maior para a variável PFT que pode ser constatado nos valores de desvio padrão e coeficiente de variação. Para avaliar a relação entre a variável PFT e as outras é necessário testar a normalidade das mesmas o teste de Shapiro- Wilk foi utilizado e os resultados são mostrados na tabela 2. Tabela 2 : Teste de Shapiro-Wilk do Grupo de Ativas Variável Valor p IDADE anos 0,002* PFT L/min 0,61 IMC Kg/m 2 0,57 FC bpm 0,67 FR irpm 0,46 C.A. cm 0,16 Legenda= PFT= pico de fluxo de tosse; IMC= índice de massa corporal; FC= frequência cardíaca; FR= frequência respiratória; C.A= circunferência abdominal; * = diferença significativa- p < 0,05. De acordo com os resultados do teste de Shapiro-Wilk de normalidade, ao nível de

11 11 significância de 5%, com exceção da variável IDADE ( valor p=0.002), não há evidências para rejeitar a hipótese nula de normalidade dos dados, pois os valores p foram maiores que 5 %. O que torna possível o uso do coeficiente de correlação de Pearson para análise da relação entre a variável PFT e a demais. na tabela 3. Os coeficientes de correlação e seus respectivos valores de significância são mostrados Tabela 3: Análise de Correlação Ativas IMC X PFT r=-0,06 valor p= 0,81 FC X PFT r=0,07 valor p= 0,79 FR X PFT r=0,15 valor p =0,55 C.A. X PFT r=-0,03 valor p=0,9 IDADE X PFT r=0,09 valor p=0,73 Legenda= PFT= pico de fluxo de tosse; IMC= índice de massa corporal; FC= frequência cardíaca; FR= frequência respiratória; C.A= circunferência abdominal. Através da tabela 3 nota-se que o coeficiente de correlação r não tem valor significativo para nenhum dos pares de variáveis ao nível de 5%. Ou seja, nenhum valor p é menor que Nota-se também que os maiores valores absolutos das correlações foram entre PFT e FR (r= 0.15). A correlação positiva entre PFT e FR para o grupo das Ativas indica que quando há um aumento de FR, PFT também aumenta. As figuras 1 a 5 ilustram a natureza dessa relação, onde são mostrados os gráficos de dispersão junto com a linha de tendência ajustada pelo método de regressão linear simples.

12 12 Figura 1: Gráfico de dispersão PFT x IMC Figura 2: Gráfico de dispersão PFT x FC

13 13 Figura 3: Gráfico de dispersão PFT x FR Figura 4: Gráfico de dispersão PFT x CA

14 14 Figura 5: Gráfico de dispersão PFT x IDADE O coeficiente de Spearman se mostra mais adequado para avaliar a relação entre PFT e IDADE,visto que, a variável IDADE não possui distribuição normal os resultados são mostrados na tabela 4 a seguir: Tabela 4: Coeficiente de Correlação de Spearman Ativos PFT X IDADE r s = 0,19 valor p=0,45 Legenda= PFT= pico de fluxo de tosse Nota-se na tabela 4, que semelhante a correlação de Pearson, a correlação de Spearman também não foi significativa ao nível de 5 % (valor p= 0.45). Embora o valor de correlação tenha sido maior que o de Pearson (r s = 0.19). A relação entre PFT e FR foi a mais relevante, mostrando que o acréscimo de valor FC provoca o acréscimo de valor em PFT.

15 15 DISCUSSÃO Neste estudo, foram avaliados o PFT de idosas relacionado com algumas variáveis com o objetivo de verificar se idosas tem valores normais de acordo com a literatura citada por Leiner e col. 12, a relação do PFT teve uma média de (412,35), já a idade teve média de (69,41), confirmando valores normais da tabela que diz que mulheres idosas com idade de 70 anos tem valor máximo de 411L/s para altura de 1,70m. Freitas et al. 4 ressalta que em relação ao PFE e ao PFT, os valores mais altos foram observados entre os idosos classificados como ativos pelo escore de atividade ajustado e os do sexo masculino. Esse achado pode estar relacionado ao fato de que a contração da musculatura expiratória é uma fase importante na realização da tosse e que os idosos do sexo masculino e ativos apresentaram valores mais altos de força muscular expiratória do que as mulheres e os idosos moderadamente ativos. Freitas et al. 5 citam em seu estudo, que em 1987, observaram redução gradual do PFT com a idade. Já no presente estudo não foi confirmado alterações do PFT das idosas. Na literatura sobre esse tema, tem-se considerado que a obesidade influencia negativamente na capacidade física e na função respiratória, independente da idade. Melo et al. 11 concluíram que a função pulmonar sofre influência do aumento progressivo do IMC, com as alterações funcionais respiratórias sendo bem demonstradas com o IMC 45 kg/m² e mais acentuadas quando o IMC excede a 50,9 kg/m². Nossos resultados não revelaram alteração da função pulmonar em relação a C.A e ao IMC. Utiyama e Teixeira 13 descrevem diferentes formas de mostrar que a atividade motora interage para uma melhor função do organismo do idoso e altera todo seu estilo de vida para obter bons hábitos de saúde, com intervenções preventivas e corretivas adequadamente planejadas, como programas de atividades motoras, que podem prevenir, retardar ou mesmo minimizar algumas das alterações/restrições no sistema respiratório. É imprescindível adotar medidas de caráter preventivo, para evitar o crescimento da população de idosos doentes e dependentes. Estudos verificaram uma diminuição da incidência das enfermidades quando adotados comportamentos positivos em relação a saúde, dentre eles, o estilo de vida ativo. A FC não houve resultados significativos relacionados ao pico de fluxo de tosse. Além disso, pôde-se notar através dos valores de PFT obtidos das idosas, que os mesmos

16 16 encontravam-se dentro dos valores da normalidade do PFT descritos na literatura recomendada. A FR obteve o maior valor de correlação, seguido do valor idade, embora nenhum foi significativo a nível de 5%.

17 17 CONCLUSÃO Conclui-se que a maioria dos indivíduos participantes do estudo encontrava-se dentro da faixa de normalidade dos valores de PFT preditos na literatura. Uma limitação desse estudo foi o tamanho pequeno da amostra e sua heterogeneidade em relação a idade, sugerindo que estudos sejam realizados com uma amostra maior e mais homogênea. A fim de legitimar ainda mais as pesquisas com o PFT.

18 18 AGRADECIMENTOS Quero agradecer em primeiro lugar a Deus, por ter me dado forças e sabedoria para o aprimoramento do meu curso, a família que sempre me apoiou nos estudos e no crescimento profissional. Quero agradecer também a minha orientadora, Profa. Dra. Flávia Perassa de Faria, por ter cedido alguns materias para a coleta dos dados e pela orientação no desenvolvimento do trabalho. Grata aos professores e profissionais do Centro de Estudos Avançado de Formação Integrada - CEAFI, pela dedicação e competência com os alunos. Agradeço ainda aos profissionais do Centro de saúde n o 01 do gama, por disponibilizarem uma sala para realizarmos a pesquisa e a presteza em especial da profissional Maria Joana Mendes, técnica de enfermagem que colaborou muito nos momentos da coleta. Obrigada a todos pelo contributo!

19 19 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cavalcanti CL, Gonçalves MCR, Asciutti LSR, Cavalcanti AL. Envelhecimento e Obesidade: um Grande Desafio no Século XXI. R bras ci Saúde, 2010; 14(2): Rocha SV, Almeida MMG, Araújo TM, Júnior JSV.Atividade física no lazer e transtornos mentais comuns entre idosos residentes em um município do nordeste do Brasil. J Bras Psiquiatr. 2011;60(2): Simões LA, Dias JMD, Marinho KC, Pinto CLLR, Britto RR. Relação da função muscular respiratória e de membros inferiores de idosos comunitários com a capacidade funcional avaliada por teste de caminhada. Rev Bras Fisioter, 2010; 14 (1): Freitas FS, Ibiapina CC, Alvim CG, Britto RR, Parreira VF. Relação entre força de tosse e nível funcional em um grupo de idosos. Rev Bras Fisioter, 2010; 14 (6): Freitas FS, Parreira VF, Ibiapina CC. Aplicação clínica do pico de fluxo da tosse: uma revisão de literatura. Fisioter Mov., 2010; 23 (3): II Diretriz do manejo da tosse crônica. J Bras Pneumol, 2006; 32 (Supl 6): Paes CD; Pessoa BV; Jamami M; Lorenzo VAP; Marrara KT. Comparação de valores de PFE em uma amostra da população da cidade de São Carlos, São Paulo, com valores de referência. J. Bras. Pneumol, 2009; 35 (2): Ribeira S, Ramos C, Sá L. Avaliação inicial da demência. Rev Port Clin Geral, 2004; 20: Sandra Matsudo; Timoteo Araujo; Victor Matsudo; Douglas Andrade; Erinaldo Andrade; Luis Carlos Oliveira, et al. Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ): estudo de validade e reprodutibilidade no Brasil. Atividade Física e Saúde.2011;06(2) 5-18.

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