O Suporte Hemoterápico e a Segurança do Ato Transfusional: Medidas Preventivas para Reação Hemolítica Aguda Imunológica

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA O Suporte Hemoterápico e a Segurança do Ato Transfusional: Medidas Preventivas para Reação Hemolítica Aguda Imunológica Ana Carolina Michnik de Carvalho 1 Victor Edgard Tavares Sousa 2 ¹Biomédica. Aluna da Pós-Graduação em Vigilância Sanitária, pela Universidade Católica de Goiás PUC- GO/IFAR. ²Orientador: Biólogo. Universidade de Brasília, UnB. Brasil; Mestre em Biologia Molecular Universidade de Brasília, UnB, Brasil. vetsbio@yahoo.com.br Resumo A transfusão sanguínea é uma terapia eficaz se criteriosamente avaliada e corretamente indicada, podendo salvar vidas e melhorar a saúde dos pacientes quando utilizada em condições de morbidade ou mortalidade significativa. Entretanto, como qualquer outro método terapêutico, os processos transfusionais não são isentos de riscos e complicações, sejam eles imediatos ou tardios, como as incompatibilidades sanguíneas e a transmissão de doenças. A Reação Hemolítica Aguda Imunológica, uma das consequências fisiológicas de transfusões sanguíneas malsucedidas, ocorre nos primeiros minutos após iniciada a transfusão e geralmente se dá por erro humano. Portanto, medidas preventivas são abordadas neste trabalho, por ser a reação transfusional imediata mais temida no âmbito hemoterápico, devido a sua alta mortalidade e morbidade. E ainda, aborda-se o papel da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), órgão responsável por determinar o Regulamento Sanitário Hemoterápico, de forma a minimizar os riscos inerentes às transfusões no Brasil. Palavras-chave: Transfusão. Reação Hemolítica Aguda Imunológica. Segurança Transfusional. Hemotherapic Support and Safety of Transfusion Act: Acute Hemolytic Immune Reaction Preventive Measures. Abtract Blood transfusion is an effective therapy if cautiously evaluated and properly indicated, and may save lives and improve the health of patients when used in significant morbidity or mortality conditions. However, like any other therapeutic method, the processes of transfusion are not risk-free, with potential immediate or late complications, as the incompatibilities and the transmission of diseases. Acute Immune Hemolytic reaction, one of the physiological consequences of unsuccessful blood transfusions, occurs in the first few minutes after starting the transfusion and usually occurs by human error. Therefore, preventive measures are addressed in this paper, because it is the most dreaded immediate transfusion reaction within hemotherapy, due to its high mortality and morbidity. And yet, deals with the role of the National Health Surveillance Agency (ANVISA), a body responsible for determining the hemotherapy health regulations, so as to minimize the risks inherent in blood transfusions in Brazil. Keywords: Transfusion. Acute Immune Hemolytic Reaction. Transfusion Safety.

2 1. INTRODUÇÃO O sangue é classificado como um tecido conjuntivo líquido, produzido na medula óssea, constituído por elementos formados (eritrócitos, plaquetas e leucócitos) e plasma (porção líquida). Atua principalmente no transporte de gás oxigênio, gás carbônico, nutrientes e metabólitos, sendo um importante regulador do equilíbrio ácido-base, osmótico e na distribuição de calor no organismo (JUNQUEIRA, CARNEIRO, 2008). Quando colhido e tratado por soluções anticoagulantes e ao ser submetido a processos de centrifugação refrigerada, é possível obter suas frações: hemocomponentes eritrocitários, plaquetários e plasmáticos (BRASIL, 2010). O uso do sangue, ou suas frações específicas, com finalidades transfusionais é o que chamamos de terapia transfusional (SILVA, SOARES, IWAMOTO, 2009). Esta é utilizada para correção dos níveis de hemácias, plaquetas e fatores de coagulação (COLLERA et. al, 2004). Sendo assim, a transfusão atua como suporte para procedimentos como os transplantes, quimioterapias e diversas cirurgias (FERREIRA et al, 2007). Algumas das indicações para cada um dos componentes sanguíneos estão elencadas na Tabela 1. Tabela 1. Exemplos de aplicações terapêuticas para cada um dos componente sanguíneos (BRASIL, 2010). Componente do sangue Aplicação terapêutica Concentrado de hemácias Concentrado de plaquetas Plasma Tratar ou prevenir a liberação inadequada de oxigênio aos tecidos (anemias, hemorragias). Tratar plaquetopenias (falência medular, distúrbios associados a alterações de função plaquetária, diluição ou destruição periférica e procedimentos cirúrgicos ou invasivos em pacientes plaquetopênicos) Tratamento de distúrbios da coagulação, deficiência de múltiplos fatores da cascata de coagulação. Embora a transfusão de sangue total ainda seja ocasionalmente utilizada em circunstâncias muito especiais, a tendência da medicina transfusional atual é utilizar o componente sanguíneo clinicamente indicado para tratar a deficiência específica que o paciente apresenta, isto é, concentrado de hemácias, concentrado de plaquetas, concentrado de granulócitos e plasma (SAKUMA, 2011).

3 O uso do sangue como suporte terapêutico é um campo relativamente novo na área da saúde. Ainda que existam relatos antigos, o uso do sangue se desenvolveu com intensidade a partir da segunda metade do século passado (BHIL et al, 2007). A partir da descoberta dos grupos sanguíneos ABO em 1900 por Landsteiner e, posteriormente, do sistema Rh por Landsteiner e Wiener, em 1939 (COVAS, LANGHI, BORDIN, 2007) foi grande o desenvolvimento da hemoterapia, assim como o desenvolvimento tecnológico ocorrido no mundo inteiro na mesma época. O aperfeiçoamento das técnicas de coleta de sangue, seu processamento, estocagem e transfusão, juntamente com a epidemia de AIDS relacionada à transfusão de sangue contaminado na década de 1980, impulsionaram o grande desenvolvimento na área a fim de garantir mais segurança nas transfusões (LEVETON, SOX, STOTO apud FERNANDES, 2001). A medicina transfusional baseada na reposição específica do componente sanguíneo começou a se tornar possível em 1914, após a introdução do citrato de sódio como anticoagulante do sangue coletado (SAKUMA, 2011). A transfusão de sangue é uma terapia eficaz se criteriosamente avaliada e corretamente indicada (COVAS, LANGHI, BORDIN, 2007). Tal método pode salvar vidas e melhorar a saúde dos pacientes (BRASIL, 2010) quando utilizada em condições de morbidade ou mortalidade significativa, não sendo prevenida ou controlada por outro método. Entretanto, como qualquer outro método terapêutico, os processos transfusionais não são isentos de riscos e complicações, sejam eles imediatos ou tardios (COVAS, LANGHI, BORDIN, 2007; BRASIL, 2010) como as incompatibilidades sanguíneas e a transmissão de doenças. (BHIL et.al, 2007). Uma vez que a transfusão de sangue assume papel determinante para a vida em algumas situações clínicas e cirúrgicas, não são raras as situações em que há uma prescrição excessiva e danosa à saúde do paciente (COVAS, LANGHI, BORDIN, 2007). Quando aplicada de maneira não criteriosa, pode expor o paciente a uma série de complicações, como a aquisição de doenças transmissíveis, aloimunizações, reações transfusionais (hemolíticas ou não) que variam de leves a fatais, aumentando-se o custo do tratamento e a ansiedade dos participantes do processo (BUENO, 2007). Dentre tais reações temos a reação hemolítica aguda, reações alérgicas, reações febris não hemolíticas, reações anafiláticas, lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI), aloimunização eritrocitária, aloimunização HLA, doença do enxerto versus hospedeiro, imunomodulação, sobrecarga de ferro, contaminação bacteriana, sobrecarga volêmica e infecções (Hepatites B e C, HTLV I e II, chagas, sífilis, etc) (NEVES, DELGADO, 2010). É importante lembrar que a transfusão é um transplante de

4 tecido vivo em um paciente debilitado, devendo, portanto, ser ponderada quanto ao risco/benefício do seu uso (COVAS, LANGHI, BORDIN, 2007). Apesar dos grandes avanços tecnológicos na área de saúde, não há uma maneira de substituir o sangue para fins terapêuticos (FERREIRA et. al, 2007). Pesquisas estão sendo realizadas com dois tipos de carreadores de oxigênio livre de células: as soluções de hemoglobina modificadas (de origem humana ou bovina) e os perfluorocarbonos (PFCs), que seriam responsáveis por realizar o transporte de oxigênio na corrente sanguínea, principal função do sangue; Porém, tais produtos não são isentos de efeitos adversos e um grande número de pesquisas clínicas está em andamento para testar sua eficácia e segurança (NOVARETTI, 2007). No Brasil, a comercialização do sangue é proibida e sua produção em laboratório não é viável; sua obtenção, portanto, é exclusiva por meio de doações de pessoas conscientes e solidárias (BUENO, 2007). Além do risco inerente à transfusão, o uso do sangue e hemocomponentes é uma prática onerosa para o Sistema Único de Saúde (SUS), uma vez que os recursos humanos e tecnológicos exigem alta especialização. Por se tratar de um produto, o sangue gera custos financeiros, devido ao seu processamento laboratorial, além do custo social, uma vez que depende de ações altruístas para sua obtenção. Portanto, torna-se necessária uma padronização para sua utilização com o objetivo de racionalização, cumprimento da legislação e de garantir a qualidade transfusional (BUENO, 2007). Dentre os serviços que realizam transfusões no país, os públicos ainda são os primeiros, seguidos pelos privados contratados pelo SUS e os privados não contratados, como demonstra a Figura 1. Figura 1. Distribuição percentual das transfusões de sangue ambulatoriais e hospitalares por tipo de prestador no Brasil em Fonte: BRASIL, Com adaptações

5 Em 2009 foram realizados transfusões, das quais pelos serviços públicos (equivalente a 42,09% do total), pelos serviços privados contratados pelo SUS (equivalente a 41,69% do total) e pelos serviços privados não contratados pelo SUS (equivalente a 16,22% do total), conforme dados da Figura 1. A utilização de hemocomponentes deve considerar, sempre, a segurança do doador e receptor, além da disponibilidade de tais produtos, visto que sua obtenção advém de doações voluntárias, e não remuneradas (BRASIL, 2010; ANVISA, RDC 57/10). Sendo um recurso escasso nos dias de hoje, uma vez que a sua produção está ligada à disponibilidade de doadores voluntários, o hemocomponente não deve ser utilizado de forma irresponsável, sob pena de trazer um encargo maior ao sistema de saúde e um malefício ao paciente em questão (SEKINE et al, 2008). Tendo por base o tema exposto, o presente trabalho tem por objetivo elencar as principais medidas preventivas para ampliar a segurança das transfusões.

6 2. METODOLOGIA Para a elaboração deste trabalho de revisão bibliográfica, foram utilizados artigos publicados nos últimos 12 anos, bancos de dados Scielo, Google Acadêmico/Livros, Pubmed, Bvs, além de livros na área de Hemoterapia, Imunologia, revistas, manuais hemoterápicos e legislações hemoterápicas vigentes. 3. DISCUSSÃO 3.1 Sangue e Vigilância Sanitária A Lei 8080/90, que cria o SUS, já faz referência à área de Sangue e Hemoderivados, no que diz respeito à formulação e a execução da Política de Sangue e seus Derivados. A Lei /01, conhecida como Lei Betinho ou Lei do Sangue institui o Sinasan Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados, e a Política Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados. Tal política é dirigida pela Coordenação Geral de Sangue e Hemoderivados (CGSH) do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013). Tendo em vista que o uso do sangue e componentes envolve risco à saúde pública, atualmente, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) é o órgão responsável por regulamentar, controlar e fiscalizar o uso do sangue, componentes e derivados em âmbito nacional, competência atribuída pela Lei 9782/99 que diz: Art. 8º Incumbe à Agência, respeitada a legislação em vigor, regulamentar, controlar e fiscalizar os produtos e serviços que envolvam risco à saúde pública. 1º Consideram-se bens e produtos submetidos ao controle e fiscalização sanitária pela Agência: VII - imunobiológicos e suas substâncias ativas, sangue e hemoderivados; Sendo assim, devido às lacunas existentes dentro do extenso universo da imunohematologia, à medida que novas tecnologias são incorporadas à medicina transfusional, cabe à Agência promover as adequações necessárias às regulamentações existentes e estabelecer novas regulamentações a fim de garantir a qualidade e a segurança transfusional (ANVISA, 2007).

7 TARDIA IMEDIATA Dentre as inúmeras regulamentações, vale ressaltar a Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA (RDC) 57/2010, que determina o Regulamento Sanitário para Serviços que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano, seus componentes, e procedimentos transfusionais, sendo aplicada a todos os estabelecimentos que desenvolvam atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue e componentes e procedimentos transfusionais em todo território nacional (ANVISA, 2010). O objetivo desta resolução é definido no Artigo 2º que diz: Art. 2 Este Regulamento possui o objetivo de estabelecer os padrões sanitários a serem cumpridos pelos serviços de saúde que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue e componentes e procedimentos transfusionais, a fim de que seja garantida a qualidade dos processos e produtos, a redução dos riscos sanitários e a segurança transfusional. 3.2 Uso Seguro e Racional do sangue e Eventos Adversos Relacionados à Transfusão Toda transfusão de sangue traz um risco ao receptor, imediato ou tardio, devendo ser criteriosamente indicada e prescrita por um médico (BRASIL, Portaria 1.353/2011). Os eventos adversos relacionados à transfusão são as intercorrências decorrentes da transfusão sanguínea, durante ou após a sua administração. Elas podem ser classificadas em imediatas durante ou até 24 horas após o ato transfusional (BRASIL, Portaria 1.353/2011; BRASIL, 2004, ANVISA 2011, Relatório de hemovigilância 2010) ou tardias - após 24 horas do ato transfusional-, de origem imune ou não imune, de grau leve à óbito (BRASIL, 2010), como demonstradas na Tabela 2. Tabela 2. Classificação das reações transfusionais: imediatas e tardias, imunes e não-imunes. (BRASIL, 2010) Com adaptações. IMUNE Reação febril não-hemolítica (RFNH) Reação Hemolítica Aguda (RHA) Reação Alérgica (leve, moderada, grave) TRALI (Transfusion Related Lung Injury) Aloimunização eritrocitária Aloimunização HLA Reação enxerto x hospedeiro Púrpura pós transfusional Imunomodulação NÃO IMUNE Sobrecarga volêmica Contaminação bacteriana Hipotensão por inibidor ECA Hemólise não-imune Hipocalcemia Embolia aérea Hipotermia Hemossiderose Doenças infecciosas

8 As agências transfusionais têm como papel assegurar uma terapia transfusional efetiva e livre de efeitos indesejados, entretanto, algumas reações transfusionais levam os pacientes a óbito. Dessa maneira, é imprescindível detectar, investigar e notificar sistematicamente as reações transfusionais dos serviços, de forma a introduzir medidas corretivas e preventivas para as reações decorrentes de falhas no processo do ciclo do sangue (MATOS et al, 2006). Dentro das atividades de vigilância em saúde no país, a hemovigilância representa uma das estratégias de atuação do Ministério da Saúde com o objetivo de direcionar ações visando aumentar a segurança nas transfusões, com ênfase nos incidentes transfusionais (BRASIL, 2004). Conforme a RDC-ANVISA 57/10: Art Todo evento adverso ocorrido em receptores de sangue e hemocomponentes deve ser investigado e comunicado oficialmente à vigilância sanitária competente, por meio do sistema NOTIVISA, ou outro sistema que lhe venha suceder. Em 2009 foi instituído o Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária Vigipós, no âmbito do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) como parte integrante do Sistema Único de Saúde (SUS), com o objetivo de monitorar, analisar e investigar os eventos adversos e queixas técnicas relacionadas aos serviços e produtos sob vigilância sanitária na fase de pós-uso ou pós comercialização, no qual se encontra o uso terapêutico do sangue e seus componentes. A gestão do Vigipós cabe à ANVISA, onde o NOTIVISA é a ferramenta de notificação utilizada para as notificações (ANVISA, 2011; Relatório de Hemovigilância, 2010). A notificação dos eventos adversos é um instrumento essencial para o aperfeiçoamento da qualidade na hemoterapia e a subnotificação, atualmente, é o maior problema detectado pelo Sistema Nacional de Hemovigilângia (ANVISA, Boletim de Hemovigilância n 4, 2011). No Brasil, as taxas para reações transfusionais e a frequência de óbitos relacionados, consolidados pela ANVISA nos anos de 2008 a 2011 estão retratados na Tabela 3 e Tabela 4.

9 I M E D I A T A Tabela 3. Frequência absoluta e relativa de reações transfusionais notificadas, segundo o tipo de reação, o diagnóstico e o ano de ocorrência. (BRASIL, 2011) Com adaptações. Tipo Diagnóstico da Reação f % f % f % f % Reação febril não hemolítica , , , ,6 Alérgica , , , ,1 Anafilática 16 0,6 32 0,9 36 0,8 28 0,5 Contaminação Bacteriana 9 0,4 3 0,1 9 0,2 7 0,1 Reação Hemolítica Aguda Imunológica 7 0,3 24 0,6 14 0,3 24 0,4 Reação hipotensiva 9 0,4 17 0,4 19 0,4 25 0,5 Sobrecarga volêmica 77 3, , , ,5 Outras reações imediatas 114 4, , , ,4 Total , , , ,9 Doença transmissível 6 0,2 3 0,1 4 0,1 5 0,1 Doença do enxerto x hospedeiro 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Reação hemolítica tardia 1 0,1 3 0,1 7 0,1 0 0,0 Anticorpos Irregulares/ Isoimunizações 61 2,5 43 1,2 55 1,2 39 0,7 Outras reações tardias 10 0,4 20 0,5 13 0,3 14 0,3 Total 78 3,2 69 1,9 79 1,7 58 1,1 Total Geral Tabela 4. Frequência de óbitos atribuídos à transfusão sanguínea, segundo o diagnótisco da reação transfusional e o ano de ocorrência. (BRASIL, 2011) Com adaptações. Diagnóstico da Reação Reação febril não hemolítica Alérgica Contaminação Bacteriana Reação Hemolítica Aguda Imunológica TRALI Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão Sobrecarga volêmica Outras reações imediatas Doença Transmissível Total As reações imediatas ainda representam quase que a totalidade das reações transfusionais notificadas, e quanto às tardias, existe uma subnotificação, principalmente no que diz respeito à isoimunização e transmissão de doenças (ANVISA, 2011 Relatório de Hemovigilância 2010). A taxa de subnotificação estimada a nível nacional em 2011 foi de 50,1%, sendo notificados casos de reações transfusionais, enquanto que o esperado era de reações. Com isso é possível perceber que a subnotificação das reações continua sendo um

10 dado que merece atenção de todos que compõem o Sistema Nacional de Hemovigilância, uma vez que reflete a baixa capacidade do sistema de atuar como instrumento de aperfeiçoamento da qualidade do sangue e hemocomponentes e da assistência hemoterápica (ANVISA, 2012 Boletim de Hemovigilância nº 5). O cálculo da taxa de subnotificação de reação transfusional, é baseado na estimativa de três reações transfusionais para cada mil transfusões, estimativa baseada no cenário do Sistema de Hemovigilância da França, no início da década de 1990, quando ainda não eram utilizados testes de biologia molecular para triagem de doador e não havia uso obrigatório de filtro universal para hemocomponentes (ANVISA, 2012 Relatório de Hemovigilância ). 3.3 A Reação Hemolítica Aguda Em virtude de a transfusão sanguínea sensibilizar o sistema imunológico do receptor com os antígenos do doador (solúveis ou ancorados às membranas celulares), consequentemente com seus anticorpos, há possibilidade de gerar efeitos indesejáveis à transfusão (Matos et. al, 2006). Isso porque os antígenos eritrocitários poderão ser reconhecidos como não próprios pelo sistema imune do receptor, ativando-se uma resposta imune contra o concentrado de hemácias transfundido (GIRELLO, KÜHN, 2002). A Reação Hemolítica Aguda Imunológica é uma das reações mais temidas, devido à sua gravidade e alto índice de mortalidade. Ocorre em decorrência de transfusão de concentrado de hemácias ABO incompatível na maioria dos casos (OLIVEIRA e COZAC, 2003), o conhecido sangue errado na pessoa errada, dificilmente é decorrente de erros na execução da técnica que é relativamente simples (GIRELLO, KÜHN, 2002). A principal causa da reação hemolítica aguda imunológica são erros de identificação do receptor ou das amostras utilizadas para os testes pré-transfusionais (BRASIL, 2007). Sua incidência estimada é de 1: transfusões, sendo o número de mortes estimado de 1: unidades transfundidas (BRASIL, 2007). Para que ocorra uma reação hemolítica, o receptor deve possuir no seu plasma altas concentrações de anticorpos naturais pré-formados IgG anti-a e IgG anti-b, imunoglobulinas capazes de ativar o Sistema Complemento. Tal Sistema, quando ativado, é capaz de formar poros em membranas biológicas, desfazendo o gradiente osmótico formado pela permeabilidade seletiva da membrana plasmática celular, o que acarreta na lise da célula. Tal sistema foi evolutivamente desenvolvido para o combate e destruição de bactérias infeciosas.

11 Entretanto, quando ocorre a ligação de anticorpos antieritrocitários com antígenos presentes nos eritrócitos, o Sistema Complemento é ativado, formando um complexo antígeno-anticorpo, no qual o primeiro componente da cascata de ativação é fixado à membrana da hemácia. A partir deste ponto, inicia-se uma reação em cadeia que permite a ativação de uma série de pró-enzimas fixadas na superfície, como demonstra a Figura 2. A cascata se dá da seguinte forma: o fragmento C1 liga-se ao domínio CH2 das imunoglobulinas IgG ou IgM, sendo necessários dois sítios de ligação de para que a ligação fique estável, ou seja, pelo menos duas moléculas de imunoglobulinas ligadas aos seus antígenos, próximas uma da outra, devem estar ligadas por um fragmento C1. Com a ligação de C1, ocorre a clivagem de C4 e do componente C2, formando o complexo C4b2b, conhecida como C3 convertase da via clássica. Esta convertase tem o papel de clivar o componente C3, cujo fragmento C3b se une ao complexo C4b2b, formando a C5 convertase (Figura 2). Figura 02. Ativação do Complemento pela via Clássica, com a atuação de anticorpos IgG. (ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; PILLAI, S.2011).

12 Com isso, forma-se o complexo de ataque à membrana (MAC) com a ação da C5 convertase que, ao clivar C5, produz C5b e C5a. Esta é lançada no plasma e atua como uma anafilotoxina, sendo quimiotático para neutrófilos, C5b atua como uma âncora para a formação de uma estrutura composta por C6, C7 e C8. O complexo promove a polimerização de até 18 moléculas de C9 em um poro inserido na bicamada lipídica da membrana plasmática (Figura 3), o que permite a entrada de íons, moléculas e água, levando à citólise das hemácias transfundidas (hemólise intravascular) (GIRELLO, KÜHN, 2002). Figura 3. Formação do Complexo de Ataque a Membrana. (ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; PILLAI, S., 2011). A manifestação da reação se dá nos primeiros minutos após a instalação do hemocomponente e é proporcional ao volume transfundido (NEVES e DELGADO, 2010). O quadro clínico é composto por dor no tórax, no local da infusão, abdome e/ou flancos, hipotensão grave, febre e hemoglobinúria (OLIVEIRA e COZAC, 2003), calafrios, ansiedade, inquietação, hemoglobinemia (NEVES e DELGADO, 2010) e sensação de morte iminente, podendo evoluir com Insuficiência Renal Aguda (IRA), necrose tubular aguda e Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) (ANVISA, 2007). A IRA se dá por vasoconstrição por liberação de catecolaminas, hipotensão sistêmica e formação de trombos intravasculares e a CIVD pode ser o único indício de reação hemolítica em pacientes anestesiados (OLIVEIRA e COZAC, 2003).

13 Exames laboratoriais mostram um Teste da Antiglobulina Direto (TAD) positivo, aumento da hemoglobina livre (em virtude da hemólise promovida pela ativação do Sistema Complemento) diminuição dos níveis de Hemoglobina/Hematócrito, elevação de bilirrubina indireta e da desidrogenase láctica (DHL) e diminuição da haptoglobina (NEVES e DELGADO, 2010; ANVISA, 2007). Como a ocorrência de choque em combinação com febre, tremores, hipotensão e/ou falência cardíaca de alto débito acompanham também reações do tipo contaminação bacteriana (BRASIL, 2010), é importante fazer o diagnóstico diferencial através da hemocultura do hemocomponente e do paciente para estabelecer o tipo real de reação transfusional (ANVISA, 2007). Frente a este tipo de reação, a transfusão deve ser imediatamente interrompida (OLIVEIRA e COZAC, 2003) e em nenhuma hipótese reiniciada (NEVES e DELGADO, 2010). O médico deve ser imediatamente comunicado, assim como o serviço de hemoterapia que preparou a transfusão (BRASIL, Portaria 1.353/2011). Faz-se a checagem da identificação da bolsa de hemocomponente e do paciente (nome do paciente, registro, ABO do paciente e do hemocomponente) e mantém-se uma via de acesso venoso (OLIVEIRA e COZAC, 2003). Segundo a Portaria-MS 1353/2011, nos casos de reação hemolítica, é necessário coletar novas amostras de sangue do receptor, rotulá-las apropriadamente e remetê-las ao serviço de hemoterapia juntamente com a bolsa de hemocomponente, ainda que esta esteja vazia, a fim de se repetir os testes pré e pós transfusionais. Ainda segundo a mesma portaria, na amostra pós-transfusional devem ser realizadas inspeção visual do soro ou plasma da amostra para detecção de hemólise, tipagem ABO e RhD, TAD, Prova de Compatibilidade Maior com as hemácias da bolsa e Pesquisa de Anticorpos Irregulares utilizando técnicas que aumentem a sensibilidade do método. Os resultados obtidos devem ser confrontados com os resultados pré-transfusionais a fim de verificar erros técnicos. Em pacientes que não estão conscientes ou anestesiados, é importante avaliar o volume e coloração da diurese e capacidade hemostática, uma vez que a ausência de queixas por parte do paciente pode retardar o diagnóstico de reação transfusional (ANVISA, 2007). 3.4 Reação Hemolítica Aguda Imunológica: Identificando falhas e prevenindo erros nos processos Com base no exposto pelas Tabelas 3 e 4, podemos observar que a reação hemolítica aguda imunológica não é a mais frequente, porém, ao adotar as medidas e protocolos

14 operacionais corretos para se alcançar uma transfusão segura, tende-se a minimizar o número de reações e óbitos relacionados à essa e às demais reações. Segundo o Relatório de Hemovigilância 2010 ANVISA, nos anos de 2007, 2008 e 2009, dentre as 46 notificações com diagnóstico de reação hemolítica aguda imunológica, 27 (58,7%) tiveram admissibilidade do erro humano levando à reação. Os casos de erros em instituições de saúde devem ser analisados de maneira a contemplar todas as faces do fato ocorrido (processos de trabalho que favoreceram o erro, alternativas preventivas), e não apenas focar no erro em si com punição para os culpados (COREN-SP, 2010). É fato que o erro é inerente ao ser humano e não se pode mudar a condição humana. Porém, é possível mudar as condições nas quais as pessoas trabalham, implantando diversos sistemas de defesa que minimizem a probabilidade da ocorrência de erros (NERI et al, 2006 apud REASON, 2000). Vale ressaltar que a abordagem do erro ser inerente ao ser humano, não exime o indivíduo de suas responsabilidades e não exclui a necessidade de que seus atos sejam sempre cuidadosos. Em face de um erro, é mais importante identificar o motivo pelo qual o sistema de defesa falhou, do que identificar apenas o indivíduo que cometeu a falha (NERI et al, 2006 ). Recentemente, ocorrem investimentos em treinamentos, tecnologia e programas de qualidade nos grandes centros de hemoterapia, sendo ainda necessário expandí-los para os serviços distantes, a fim de ampliar e divulgar informações a respeito do uso seguro do sangue (FERREIRA et al, 2007). O estabelecimento de padrões mínimos de identificação das requisições de transfusão, amostras e seu armazenamento, assim como o uso dos procedimentos operacionais padrão, contribuíram significativamente para a redução de erros nos serviços de hemoterapia (ANVISA, 2007). Não é possível eliminar completamente o erro humano, mas é importante reduzir as oportunidades de acontecimento (FERREIRA et al, 2007). Segundos a ANVISA (2007), a experiência do quase erro é tão grave quanto a do erro. Atitudes incorretas e pequenas falhas comuns no dia a dia são indicativas de que um erro maior pode estar prestes a acontecer. Para se prevenir a reação hemolítica aguda imunológica é necessário ter cuidado nas várias etapas relacionadas à transfusão (OLIVEIRA e COZAC, 2003). O cuidado transfusional inicia-se no recebimento da requisição transfusional, onde os dados do paciente e da transfusão devem estar completos e legíveis, a fim de que não seja possível haver interpretações ambíguas e trocas de pacientes. Os dados devem ser conferidos

15 com o prontuário do paciente antes de realizar a coleta das amostras pré-transfusionais (ANVISA, 2007). Para a coleta das amostras, utilizar de preferência etiquetas preparadas em sistema informatizado com código de barras; caso não seja possível, as etiquetas manuais devem ter letra legível e ausência de rasuras, sendo importante constar o nome completo do paciente, registro, data da coleta e nome do responsável pela coleta (Ibid., 2007; ANVISA RDC 57/2010). É importante ressaltar que a identificação dos tubos deve ser realizada imediatamente antes da coleta e não posteriormente, e que os tubos mal identificados devem ser recusados pelo serviço de hemoterapia. Em dúvida, deve-se solicitar uma nova amostra (BRASIL, Portaria 1353/2011). O erro durante a identificação das amostras ainda é a maior causa de reações hemolíticas agudas imunológicas, devido à troca de nome e/ou registro do paciente (ANVISA, 2007). A prática laboratorial faz com que as metodologias, ainda que relativamente simples de serem seguidas, sejam negligenciadas ou subestimadas, trazendo sérios riscos ao paciente. Recomenda-se que as técnicas sejam devidamente padronizadas e executadas, com destreza e acurácia técnica, cercada de cuidados em todas as suas etapas analíticas, especialmente na transcrição dos resultados. Uma técnica mal realizada coloca em risco a qualidade transfusional e a vida do paciente (GIRELLO, KÜHN, 2002). Após a realização dos testes, deve ser anexado à bolsa o chamado Cartão de Transfusão, que deve conter os dados da Instituição, do paciente, do hemocomponente e dos testes pré-transfusionais, para conferência prévia à instalação do hemocomponente, com os dados da requisição de transfusão, prescrição e prontuário do paciente (BRASIL, 2013). Antes da instalação do hemocomponente, o receptor deverá ser identificado ativamente, perguntando-lhe (ou a seu acompanhante) o seu nome completo, e havendo discrepância com a requisição transfusional e etiqueta de identificação do hemocomponente, a transfusão deve ser suspensa até que o problema seja esclarecido. Caso o paciente não esteja consciente e orientado, o serviço deve dispor de mecanismos que garantam a correta identificação do paciente como pulseiras ou braceletes para minimizar os erros de identificação (BRASIL, Portaria 1.353/11). A aferição dos sinais vitais (temperatura, pressão e pulso) também é obrigatória segundo a Portaria-MS 1.353/11, devendo ocorrer imediatamente antes e após a transfusão. Dessa maneira é possível verificar possíveis alterações vitais relacionadas à infusão de

16 hemocomponentes auxiliando no diagnóstico de reação transfusional imediata. É importante também não desprezar as possíveis queixas dos pacientes (ANVISA, 2007). A infusão do hemocomponente deve ser lenta nos primeiros minutos de infusão, e o acompanhamento à beira de leito é obrigatório por pelo menos 10 minutos (Brasil, Portaria 1.353/11; RDC-ANVISA 57/10). Após esse período, o paciente deve ser monitorado a fim de identificar eventuais reações precocemente (ANVISA, 2007; Brasil, Portaria 1.353/11). Ao término da transfusão, o paciente deve ter seus sinais vitais aferidos, e os valores comparados àqueles tidos antes do ato transfusional. Em caso de alterações, o médico deve ser comunicado (ANVISA, 2007). Os cuidados a serem tomados para um ato transfusional seguro e mostra outras medidas preventivas gerais para reações transfusionais diversas estão elencados na Figura 5. Figura 5. Etapas preventivas para reações transfusionais (NEVES, DELGADO, 2010). Com adaptações.

17 4. CONCLUSÃO A reação hemolítica aguda imunológica é a reação transfusional mais temida devido a sua alta taxa de mortalidade e morbidade. No Brasil, em 2011, perfez uma taxa de 0,4% que, em números absolutos, atingiu aproximadamente 24 pessoas segundo o levantamento consolidado pela ANVISA no boletim de hemovigilância nº 5. Tais dados devem ainda levar em consideração a taxa de subnotificação das reações transfusionais. Como a sua identificação é possível nos primeiros minutos após a infusão do hemocomponente, é importante que as equipes estejam orientadas quanto à importância do monitoramento do ato transfusional. As medidas para prevenir tal reação são pautadas no cuidado, atenção e treinamento das equipes envolvidas no ato transfusional, uma vez que geralmente a causa desta reação envolve erro humano. As medidas preventivas apresentadas neste trabalho devem ser tomadas em todo ato transfusional, para qualquer tipo de hemocomponente, de modo a minimizar os erros de natureza humana e que podem gerar graves consequências para a evolução do paciente.

18 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; PILLAI, S. Imunologia Celular e Molecular. 7a edição. Elsevier, ALVES, S.M.S. Perfil dos doadores e não doadores de sangue de Instituições de Ensino Superior da Área Metropolitana do Porto f. Projeto de Graduação (Licenciatura em Serviço Social). Faculdade de Ciências Humanas e Sociais Universidade Fernando Pessoa. Porto, ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Hemovigilância: manual técnico para investigação das reações transfusionais imediatas e tardias não infecciosas. Brasília : ANVISA, ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Relatório de Hemovigilância Agosto ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 57, de 16 de dezembro de Determina o Regulamento Sanitário para Serviços que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componentes e procedimentos transfusionais.d.o.u. - Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 17 de dezembro de ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim de Hemovigilância n 4. Agosto de ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim de Hemovigilância n 5. Outubro de ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Relatório de Hemovigilância dados consolidados Dezembro de 2012 BIHL, F.; CASTELLI, D.; MARINCOLA, F.; DODD, RY; BRANDER, C.. Transfusiontransmitted infections. Journal of Translational Medicine. 2007;5:25. BRASIL. Lei 9782 de 26 de janeiro de Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, e dá outras providências.

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