26 Data de Afastamentc 12/09/ CNPJ e Nome da Entidade Sindical Labora / SINDEVAM - SIND. EMPREGADOS EMPRESA DE VIGILANCIA

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1 Mãe ROSSICLEIA SANTOS DE SOUSA 26 Data de Afastamentc 12/09/ Código Sindical CNPJ e Nome da Entidade Sindical Labora / SINDEVAM - SIND. EMPREGADOS EMPRESA DE VIGILANCIA Foi prestada, gratuitamente, assistência na rescisão do contrato de trabalho, nos termos do artigo no477, 1, da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), sendo comprovado neste ato o efetivo pagamento das verbas rescisórias especificadas no corpo do TRCT, no valor líquido de R$ 6.257,41, o qual, devidamente rubricado pelas partes, é parte integrante do presente Termo de Homologação.,_, As partes assistidas no presente ato de rescisão contratual foram identificadas como legítimas conforme previsto na Instrução Normativa/SRT no15/2010. Fica ressalvado o direito de o trabalhador pleitear judicialmente os direitos informados no campo 155 abaixo. de 2o.eJ6 150 Assinatura do Empregador ou Preposto CPF: 152 Assinatura do Responsável Legal do Trabalhador 153 Carimbo e Assi 154 Nome do Órgão Homologador 55 Ressalvas: 156 Informações à CAIXA:

2 DEDU_ÇOES Desconto Valor Desconto Valor Desconto Valor 100 Pensão Alimentícia 101 Adiantamento Salarial 102 Adiantamento 13 Salário 103 Aviso Prévio Indenizado dias 104 Indenização Art. 480 CLT 105 Empréstimo em Consignação 106 Vale Transporte 107 Reembolso do Vale Transporte 108 Vale Alimentação 109 Reembolso do Vale Alimentação 110 Contribuição para o FAPI 111 Contribuição Sindical Laboral Previdência Social 316, Prev Social _ 13 Salário 101, Contribuição Previdência Complementar RRF IRRF sobre 13 Salário HAPVIDA _ Dependentes 75,47 TOTAL DEDUÇÕES 493,26 VAI..OR1_rQUIDO 6.257,41 _<

3 TERMO DE RESCISÃO DO CONTRATO DE TRABALHO IDENTIFICA_CAO DO EMPREGADOR CNPJ/CEI 02 Razão Social/Nome / POLONORTE SEGURANCA DA AMAZONIA LTOA 03 Endereço (logradouro, no,andar, apartamento) 104 Bairro RUA JOAO BOSCO BORNIER, 148 ZUMBI II 05 Município 106 UF 1 7 CEP 108 CNAE 109 CNPJ/CEI Tomador/Obra Manaus AM / IDENTIFICAÇAO DO TRABALHADOR > '>'".;'> >.\ > 10 PIS/PASEP 111 Nome MARCOS RODRIGO SANTOS DE SOUSA 12 Endereço (logradouro, no,andar, apartamento) 113 Bairro RUA 42, 69 OD.58 AMAZONINO MENDES 14 Município 115 UF 116 CEP 117 CTPS (rr'.série.uf') 118 CPF Manaus AM / AM Data de Nascimento 120 Nome da Mãe 11/01/1987 ROSSICLEIA SANTOS DE SOUSA DADOS DO CONTRATO = Tipo de Contrato 1. Contrato de trabalho por prazo indeterminado. 22 Causa do Afastamento DISPENSA SEM JUSTA CAUSA 23 Remuneração Mês Ant 124 Data de Admissão 25 Data do Aviso Prévio 126 Data de Afastamento 127 Cód.Afastamento /08/ /09/ /09/2016 SJ2 28 Pensão Alim. (%) TRCT 129 Pensão Alim. (%) FGTS 30 Categoria do Trabalhador Código Sindical 132 CNPJ e Nome da Entidade Sindical Laboral / SINDEVAM - SIND. EMPREGADOS EMPRESA DE VIGILANCIA DISCRIMINACAO DAS VERBAS RESCISORIAS VERBAS RESCISORIAS Rubrica Valor Rubrica Valor Rubrica Valor 50 Saldo de 12 /dias Salário (líquido de O faltas e O DSR) 438,43 51 Comissões 52 Gratificação 53 Adic. de Insalubridade 54 Adie, de Periculosidade 131,53 55 Adie. Noturno % 30% Horas a % 56.1 Horas Extras horas 57 Gorjetas 58 Descanso Semanal a % Remunerado (DSR) 83,46 59 Reflexo do DSR sobre Salário Variável 62 Salário-Família 60 Multa Art. 477, 8 /Cl T 61 Multa Art. 479/Cl T Salário Proporcional 1.116, Salário-Exerc. 8/12 avos - /12 avos 65 Férias Proporc 139, Férias Venc. Per. Aquis , Férias Vencidas 1/12 avos 07/08/2015 a 06/08/2016 (Reflexo/Dobra) 68 Terço Constitue, de 651,53 69 Aviso Prévio Indenizado 1.842, Salário (Aviso Prévio Férias 33 dias Indenizado) - O avo(s) 153,57 71 Férias (Aviso Prévio 139, Intrajornada (O) 155, Adicional Vigilante Lider Indenizado) - 1 avo(s) 10% 43, Súmula 444 TST 178,10 99 Ajuste do Saldo Devedor TOTAL BRUTO 6.750,67

4 '''GTS GRRF - Guia de Recolhimento Gerada em 16/09/ :36:47 FUNDO DE GAIIANT1A 00 TEMPO oe 5ERVI;O Rescisório do FGTS Versão do Aplicativo: /06/2013 '01 - Razão social/nome! i POLONORTE SEGURANCA DA AMAZONIA LTOA 103- Endereço (logradouro. n. andar, apartamento) J 1 4- Contato/OOO/telefone 03, /0001-0~! RUA JOAO BOSCO BORNIER 148,,----,-,----~ ---"-----, _ Bairro/distrito Municipio :ZUMBIII!11- Identificador, L j I MANAUS j loa-:m 1109-FPAS 5151lO-Simples 12- Total a Recolher 14 - Qtde Trabalhadores 1.373,11 ~3- Data de Validade = 19/09/2016 j ","o de Barras Atenção: não receber após Validade Autenticação mecânica Via Empresa _----_ --_ I7GTS GRRF - Guia de Recolhimento Gerada em 16/09/ :36:47 Rescisório do FGTS Versão do Aplicativo: 3.3,8-21/06/ Razão social/nome! "POLONORTE SEGURANCA DA AMAZONIA LTOA CNPJ/CEI ~ / Endereço (logradouro, no,andar, apartamento) Contato/OOO/telefone I i! 05 - CEP RUA JOAO BOSCO BORNIER ~ 69, !06 - Bairro/Distrito! 07 - Município 10 - Simples 14 - Qtde Trabalhadores!ZUMBIII MANAUS 11- Identificador Total a Recolher I 113- Data de Validade = 19/09/ ,11 Atenção: não receber após Validade Código de Barras Autenticação mecânica n Via Banco

5

6 12/09/20.16 soe - [asopadrao.jsp)[aso) ASO - ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL POLONORTE SEGURANCA DA AMAZONIA LTDA. 12/09/2016 Empresa Razão Social: Q\lPJ: Endereço: Odade/UF: POLONORTESEGURANCADAAMAZONIALTDA / R JOAOBOSCOBORNIER148 Manaus/AM Bairro: CEP: ZUMBI DOSPALMARES Funcionário Nome: Código/Matrícula : RG/CPF: Nascimento/Idade: cargo: Setor: MARCOS RODRIGO SANTOS DE SOUSA 572 / / /01/ Vigilante Ooeracional Orgão Emissor: Sexo: Função: Masculino Vigilante Médico Coordenador Nome: CRM: Endereço: Bairro: Telefone: do PCMSO Dr. Oeverson Redivo 5749/ AM Rodrigo Otávio, 4645, Conj. 31 de Março I Japiim (92) odede / UF: Manaus/ AM Riscos Físicos: Ruído,calor. rgonômicos:postura inadequada, Fadiga Visual,Arranjo Físicoinadequado. Acidentes: Disoaro acidental de arma de foco. EM CUMPRIMENTO AS PORTARIAS N S 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 E 08/96 NR7 DO MINISTERIO DO TRABALHO E EMPREGO PARA FINS DE EXAME: Demissional Avaliação Clínica e Exames Realizados 12/09/2016 Acuidade Visual '12/ /2_0).6l/Exame.i'I- / ;J1/ jjj Exame Oinico Audiométrico J Inapto para função Redivo /AM Medicinado Trabalho Manaus - AM (92) /1

7 Comprovante de pagamento 6 Santander Internet Banking FGTS > Comprovante POLONORTE SEGURANCA DA AMAZONIA LTOA. Agênc,,: 4411 Conta Corrente: COMPROVANTEDERECOLHIMENTO FGTSRESCISORIO Codigo de Barras: Empresa: Datade Validade: Identificador: Vaior Recolhido: FGT5GRRFELETRONICA239 19/09/ R$ 1.373,11 Data de Pagamento: 19/09/2016 Data da Transacao: Hora da Transacao: Canal: 19/09/ :59:45 INTERNETBANKING Autenticacao: Convenio de Arrecadacao: Documento pagodentro das condicoesdefinidasno oficiodifug/gepas135/2003. Pagamento efetuado com base nas informacoes do codigo de barras. Guarde este recibo junto com o documento original para eventual comprovacao do pagamento. Central de Atendimento Santander Empresarial (RegiõesMetropol~anas) (Demais Localidades) SAC Ouvidorla imprimir 1 de 1 19/09/201608:01

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