SUMÁRIO OSTEOARTICULAR II Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas

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1 SUMÁRIO 1. I NTRODUÇÃO À RADIOLOGIA...3 Marcelo Souto Nacif, Léo de Oliveira Freitas e Roberto Lima Pinto 2. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX...11 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica...11 Parte prática ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 23 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica Parte prática PNEUMONIAS Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Roberto Lima Pinto Parte teórica...35 Parte prática TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 55 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica...55 Parte prática ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Andréa Petrelli Parte teórica Parte prática ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 87 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica Parte prática TUMOR DE PULMÃO Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica Parte prática CARDIOVASCULAR I Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica Parte prática CARDIOVASCULAR II Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica Parte prática OSTEOARTICULAR I Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica Parte prática OSTEOARTICULAR II Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica Parte prática COLUNA VERTEBRAL Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica Parte prática MAMOGRAFIA Andréa Petrelli Parte teórica Parte prática

2 15. UM POUCO DE HISTÓRIA DA RADIOLOGIA 229 Max Agostinho Vianna do Amaral 16. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX 231 Edson Marchiori Parte teórica Parte prática RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA José Fernando Cardona Zanier Parte teórica Parte prática RADIOLOGIA PEDIÁTRICA Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e Leíse Rodrigues Parte teórica Parte prática ULTRA-SONOGRAFIA Denise Madeira Moreira Parte teórica Parte prática RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Alair Sarmet dos Santos, Cristina Pantaleão, Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif Parte teórica Parte prática SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO ( US e RM) Fábio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de Fátima Guimarães Parte teórica Parte prática ESTUDO HEMODINÂMICO Daniel Chamié e Francisco Chamié Parte teórica Parte prática MEDICINA NUCLEAR Aulus Silva Júnior, Alvaro Campos e Fábio Nanci Parte teórica Parte prática RADIOLOGIA BUCOCRANIANA Paulo Afonso Ciruffo Parte teórica Parte prática ÍNDICE REMISSIVO...411

3 INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA Marcelo Souto Nacif - Léo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto Para adequada interpretação das imagens radiográfioas são necessários conhecimentos básicos sobre a formação da imagem e das radiações ionizantes. A radiação ionizante é toda forma de radiação que tem energia suficiente para liberar um ou mais elétrons de um átomo. Observar a Fig. 1-1, que é a representaçãogeométrica de um átomo. PRODUÇÃO E PRINCIPAIS TIPOS DE RADIAÇÕES Material radioativo: material que emite partículas ou ondas eletromagnéticas de dentro do núcleo. Exemplo: raios gama, partículas beta, partículas alfa e nêutrons. Raios X: quando a emissão é produzida pelos elétrons da camada em torno do núcleo. Assim os raios X compõem uma parte do espectro de radiações eletromagnéticas. Fig Wilhelm Conrad Roentgen. Fig Representação geométrica de um átomo. FÍSICA DAS RADIAÇÕES A radiologia corno ciência se desenvolveu a partir da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1 895, por Wilhelm Conrad Roentgen ( ) (Fig. 1-2), físico alemão da Universidade de Würzburg, e que fazia experiências com raios catódicos em tubos a vácuo (ampolas de Crookes). Já se sabia, naquela ocasião, que substâncias fluorescentes como o platinocianureto de bário, quando estimuladas, emitiam luz. Roentgen constatou que os raios produzidos nas ampolas de Crookes eram capazes de atravessar a matéria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelão, tornavam fluorescentes à distância a placa de platino- 3

4 4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA cianureto de bário. Notou que o vidro, papelão e madeira deixavam "passar" os raios, enquanto que os metais os detinham ou os absorviam. Interpondo sua mão entre o tubo emissor e o écran fluorescente (placa de platino-cianureto de bário), Roentgen observou seus próprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os da mão de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e a grande descoberta foi feita. Tal fato histórico foi descrito por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, físico e fundador da Sociedade Britânica de Radiologia, em 5 de novembro de Naquela ocasião os aparelhos dispunham de uma fonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2 ma). Uma radiografia da mão durava minutos e a do crânio 1 hora. A Radiologia como especialidade médica não se utiliza apenas de imagens por raios X para o diagnóstico e por isso atualmente é denominada de radiologia e diagnóstico por imagens. 3 NATUREZA DOS RAIOS X Os raios X são radiações eletromagnéticas de pequeno comprimento de onda que se propagam em linha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a matéria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, ser absorvidos ou refletidos pela matéria, dependendo do peso atômico desta e da energia dos raios. 3 COMPOSIÇÃO DO FEIXE DE RAIOS X Os raios X são produzidos a partir de dois mecanismos básicos diferentes. lung depende da carga do núcleo, da distânoria entre o elétron e o núcleo e, evidentemente, da energia do elétron. A energia cinética perdida pelo elétron é emitida diretamente sob a forma de um fóton de radiação. No diagnóstico, a maior parte dos fótons de raios X são de origem Bremsstrahlung (Fig. 1-3). Radiação característica: resulta de uma interação suficientemente forte para arrancar do átomo um elétron de uma camada interna. Sempre que um elétron ioniza um átomo de um alvo removendo um elétron da camada K, temporariamente um "buraco" é produzido. Este estado é totalmente anormal, sendo corrigido pelo deslocamento de um elétron mais externo, completando assim a camada K. Esta mudança de posição orbital do elétron de uma camada externa para uma camada interna é acompanhada pela emissão do fóton de raios X. Desta maneira o elétron novamente se torna estável (Fig. 1-4). Onde ocorre? Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencialmente das seguintes partes (Fig. 1-5): Uma diferença de potencial elétrico (DDP) aplicada entre os terminais positivo (anódio) e negativo (oatódio), determina um fluxo de elétrons que se desloca em alta velocidade, do catódio para o anódio, onde Radiação de frenagem (Bremsstrahlung): quando um elétron penetra na eletrosfera de um átomo no alvo de tungstênio ele reduz subitamente a sua velocidade (energia cinética), emitindo um fóton de raios X e modificando após a sua trajetória inicial. A energia do fóton emitido na radiação Bremsstrah- 0-- Fig Produção da radiação de frenagem (Bremsstrahlung). Fig Produção da radiação característica.

5 INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 5 A Barra de cobre Envoltório de vidro Feixe de elétrons Filamento Fig (A e B) Ampola de vidro com vácuo no seu interior CROOKES. Eletrodo negativo num extremo CATÓDIO. Eletrodo positivo no outro extremo ANÓDIO. Filamento, em espiral, de tungstênio (no CATÓDIO), que quando incandescente emite elétrons, podendo atingir a temperatura de C. Placa de tungstênio que serve de anteparo aos elétrons (no ANÓDIO rotatório). Esta placa, denominada ALVO, está aderida a uma barra de cobre. Há um sistema de refrigeração no anódio que permite a dissipação do calor. Blindagem de chumbo (vidro plumbífero) que envolve a ampola, com uma única abertura (área não plumbífera) denominada "janela", por onde passa o feixe de raios X. Um dispositivo denominado diafragma permite reduzir a dimensão do feixe ao tamanho da região a ser radiografada (colimação). Quando a corrente elétrica, medida em miliampere (ma) percorre o filamento, aquece-o à alta temperatura, possibilitando a emissão de elétrons. são bruscamente frenados. Com esta frenação, a energia cinética dos elétrons transforma-se em calor (99%) e raios X (1%). Assim, a alta voltagem faz com que os elétrons sejam atraídos e acelerados na direção do anódio. Quando estes elétrons atingem o anódio, a Bremsstrahlung e os raios X característicos são produzidos. A quantidade de radiação produzida é proporcional à corrente elétrica (ma), que percorre o filamento ao tempo de emissão, medido em segundos (s). O produto ma x s (mas) miliampère segundo o responsável pela quantidade de radiação. A energia da radiação que determina sua força de penetração depende da kilovoltagem (kv) aplicada. A qualidade da radiação é dependente do kv. Fatores radiológicos Miliampere (ma): número de elétrons que incidem no anódio a cada segundo. Miliampère por segundo (mas): número total que atinge o anódio. Responsável pela quantidade de radiação. Kilovoltagem: responsável pelo poder de penetração, sendo importante na determinação da qualidade da imagem. Distância: a distância padrão (foco-filme) no estudo radiológico convencional é de 1 m, com exceção do exame radiológico do tórax, onde se usa a distância de 1,80 m (telerradiografia). Tempo: é variável e inversamente proporcional ao movimento da região que está sendo radiografada. Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempo Jácurto para evitar o borramento (fiou) cinético. no estudo da mama utiliza-se um tempo de exposição maior. Formação da imagem Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao écran, sensibilizando os cristais de tungstato de cálcio que possuem a capacidade de emitir luz (fluorescência). Esta luz irá sensibilizar o filme, formando a imagem latente que, após a revelação, se transformará em imagem real. O écran, então, reduz a quantidade de raios X necessária à formação das imagens, já que o filme é cerca de 100 vezes mais sensível à luz do que aos raios X.

6 6 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Os raios que são absorvidos pelo corpo não sensibilizam o filme e estas áreas correspondentes, após a revelação, ficarão brancas. Quando a radiação atravessa parcialmente o corpo e parte chega ao filme, determinará nestas áreas diferentes tons de cinza após a revelação. Assim, dependendo do peso atômico das diversas regiões radiografadas, e da capacidade de penetração dos raios (energia), maior ou menor radiação atravessará o corpo e sensibilizará o filme com maior ou menor intensidade. Determinará neste imagens que variam do negro ao branco, passando por tonalidades de cinza. Esta gama de tonalidades do branco ao negro são denominadas "densidades radiográficas". Existem cinco densidades radiográficas. Absorção do Imagem no Densidade radiográfica corpo filme Metal Total Branco Cálcio (osso) Grande Menos branco Água (partes moles*) Média Cinza Gordura Pouca Quase negro Ar Nenhuma Negro (*) As estruturas do corpo que têm densidade de partes moles são: tecido conectivo, músculos, sangue, cartilagem, pele, cálculos de colesterol (de vesícula) e cálculos de ácido úrico. Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopaca" às imagens que tendem ao branco e como "transparência", "radiotransparência" ou "imagem radiotransparente" às imagens que tendem ao preto. Efeito anódio Fenômeno que explica os 5% a mais de radiação no lado do catódio. A intensidade da radiação emitida na extremidade do catódio, do feixe de raios X, é maior do que aquela na extremidade do anódio, devido à angulação do anódio. Por isso devemos sempre colocar a parte mais espessa da região a examinar na direção do catódio. Ionização No processo de ionização as radiações interagem com os materiais arrancando para fora dos átomos os elétrons ao seu redor. Ao serem ionizados os elementos químicos ficam ávidos por reagir com outros elementos, modificando as moléculas das quais fazem parte. Sob a ótica da radioproteção, a ionização é mais nociva aos seres vivos do que a excitação (exemplo: radicais livres). Os três processos principais de interação que removem os fótons de um feixe de raios X são: Efeito fotoelétrico: ocorre quando um fóton transfere toda sua energia, desaparecendo e fazendo surgir um elétron livre. E mais comum quando fótons de baixa energia incidem em materiais com número atômico elevado (Fig. 1-6). Efeito Compton: ocorre quando um fóton cede parte de sua energia para um elétron, que sai de sua órbita, tomando o fóton uma outra direção dentro do material (radiação secundária) (Fig. 1-7). Outros equipamentos Filme. Placa de poliéster recoberta por emulsão de gelatina e cristais de prata. A prata é sensibilizada pela luz ou radiação, tornando-se negra após a revelação. Chassis. Estojo onde é colocado o filme virgem para protegê-lo da luz. Fig Representação geométrica do efeito fotoelétrico.

7 INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 7 Fig Representação geométrica do efeito Compton. Écran. Folha flexível de plástico ou papelão do tamanho correspondente ao tamanho do filme usado: forra o chassis, ficando em íntimo contato com o filme. E revestido por material fluorescente (cristais de tungstato de cálcio) que emite luz quando irradiado. Esta luz sensibiliza o filme, o que possibilita menor quantidade de radiação. A função do écran é reduzir a dose de radiação (Figs. 1-8 e 1-9). Qualidade da imagem Uma boa radiografia depende fundamentalmente do contraste e da nitidez da imagem. Porém, outros fa- tores também são importantes, como podemos observar na Fig O contraste é dado pela diferença entre áreas claras e escuras da radiografia e depende das condições técnicas durante a execução do exame (dosagem equili brada do mas e do kv). Outro fator que pode influenciar a qualidade da imagem é a presença de radiação difusa que se forma durante a atenuação do feixe de raios X principalmente no corpo do paciente, no chassis e na mesa. Esta radiação, espalhada em todas as direções, é denominada radiação secundária, que, ao contrário de contribuir para a formação da imagem, escurece o filme CHASSIS Fluoresced Raios X FILME Cristais de ' tungstato de cálcio Fluorescência Fig Fig Diagrama representando um corte dos componentes de um chassis-écran. Comumente, todos os elementos estão em contato uniforme. Ação dos cristais de tungstato de cálcio (fluorescência) em uma tela intensificadora. A luz, que é visível após a sensibilização dos cristais pelos raios X, irá agir no filme influenciando a qualidade da imagem.

8 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig Fatores que afetam o detalhe radiográfico Definição Paciente Filme Fatores geométricos Outros A Densidades do tecido B Qualidade da radiação C Uso do contraste D Radiação secundária: Diafragmas Colimadores Filtros A Tipo do filme B Tempo Temperatura Movimento C Característica do revelador D Exposição com ou sem intensificador A Ponto focal B Distância foco-filme C Contato do fil me com a tela D Distância paciente-filme A Tipo de tela intensificadora B Quantidade de luz radiográfico de maneira não uniforme, suprimindo o contraste e levando à perda de qualidade da imagem. Para reduzir a radiação secundária são utilizados alguns dispositivos, entre outros: Diafragmas e colimadores. Reduzem o feixe de radiação que sai da ampola, limitando-o à área a ser radiografada. Grade anti-difusora ou Bucky. Dispositivo de lâminas metálicas intercaladas com material radiotransparente, dispostas de maneira a absorver a radiação secundária, permitindo que só a radiação primária atinja o filme. E colocado antes do filme, na mesa ou em suporte próprio na parede (Fig. 1-11). Filtros. Para obtenção de radiografias de alta qualidade com o mínimo de exposição do paciente, alguns colimadores permitem a colocação dos denominados filtros de alumínio, com aproximadamente 0,5 mm de espessura. Na verdade é uma tentativa de se bloquear os fótons de baixa energia e que não contribuem para a formação da imagem no filme e só aumentam a dose de radiação ao paciente. A nitidez da imagem depende basicamente da imobilidade do corpo, da distância do objeto ao filme e do tamanho do foco (Fig. 1-12). É fundamental que o corpo esteja imóvel ao ser radiografado para que a "foto" saia nítida. Porém, vís- Fig Diagrama da ação de uma ' grade demonstrando como grande quantidade da irradiação secundária é absorvida e como a radiação primária (formadora da i magem) passa e sensibiliza o filme. Dessa forma a grade possui ação seletiva. Radiação

9 Uma sombra nítida (A) é obtida com uma pequena fonte de luz. Uma sombra mais difusa (B) é conseguida com uma fonte de luz maior. Com a utilização do mesmo foco de luz, um aumento da distância entre a mão e a parede resulta no alargamento da sombra (C) e a redução na nitidez aumenta com o afastamento da mão (D) (Modificado do Medical Radiology and Photography Kodak.) ceras que se movimentam como intestino e coração, não param. Por isso é necessário que a radiografia seja executada no menor tempo possível. Consegue-se isso diminuindo-se o tempo de exposição. O objeto tem que estar o mais próximo possível do fil me para evitar ampliação da imagem. O tamanho do foco tem que ser o menor possível a fim de evitar a penumbra, que "borra" o contorno da imagem (Fig. 1-12). 3 EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO O efeito biológico é uma resposta natural do organismo a um agente agressor e esta resposta pode comportar-se de diversas formas. O conhecimento sobre os efeitos biológicos da radiação é de extrema importância para que se possa utilizar as radiações ionizantes de forma não prejudicial. O dano causado pela radiação é cumulativo, ou seja, a lesão causada tem seus danos aumentados por doses repetidas de radiação. Porém, os riscos diminuem com a redução da quantidade de radiação. Os efeitos biológicos da radiação são classificados em: Efeitos estocásticos: são proporcionais à dose de radiação recebida, sem existência de um limiar. São cumulativos. Provocam modificações nas células, podendo levar ao câncer ou a efeitos hereditários. Exemplo: neoplasias e leucemia. Efeitos da exposição pré-natal: os efeitos dependem do período da gestação em que ocorre a exposição. Quando o número de células do embrião é pequeno, a probabilidade da ocorrência do efeito é maior.

10 10 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Efeitos determinísticos: são li miares dependentes. Provocam um número elevado de células mortas, causando o colapso do tecido. Aparecem, em geral, dias ou semanas após a irradiação do órgão ou tecido. Exemplo: radiodermite exsudativa, aplasia medular, catarata, esterilidade (temporária ou permanente). O mais importante dano celular está relacionado com o DNA, que pode levar as células à morte imediata ou a alterações no material genético, com conseqüências a longo prazo nos descendentes do indivíduo irradiado. Uma célula que manteve a capacidade reprodutiva, mas com modificações neoplásicas no DNA, pode dar origem a um câncer. Porém, na maioria das vezes, as células modificadas são eliminadas pelo sistema i munológico. Quando estas células superam as dificuldades de reprodução, diferenciação e dos mecanismos de defesa do organismo, o tumor cancerígeno surge. A radiossensibilidade celular é variável. Quanto mais jovens (que se dividem rapidamente) e não-diferenciadas as células, mais sensíveis serão à radiação. Os cinco órgãos mais sensíveis à radiação são: gônadas,medula óssea, pulmão, cólone estômago. Células mais sensíveis: glóbulos brancos (principalmente Iinfócitos ), glóbulos vermelhos, óvulos e espermatozóides. Células de sensibilidade intermediária: células epiteliais e células do cristalino. Células mais resistentes: Células nervosas e musculares (à exceção do sistema nervoso do embrião). V EFEITOS DA RADIAÇÃO Curto prazo: observáveis em horas, dias ou semanas, produzidos por uma grande quantidade de radiação em grandes áreas corporais, num curto período de tempo. Síndrome aguda de irradiação: náuseas, vômitos, infecções, hemorragias, diarréia, desidratação, alopecia. Longo prazo: causadas por grandes exposições em curto espaço de tempo ou pequenas quantidades num longo período de tempo (onde se enquadra a situação a que os pacientes podem estar expostos ). Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em: Genéticos: são os que podem surgir quando os órgãos reprodutores são expostos à radiação. O dano não se expressa na pessoa irradiada, e sim em gerações futuras, por mutações genéticas nas células reprodutoras. Somáticos: são observados na pessoa irradiada. radiodermite, câncer, catarata, leucemia, malformações (exposição do feto). V PRINCÍPIOS DA RADIOPROTEÇÃO E SEUS MEIOS Os principais objetivos da proteção contra as radiações são: Diminuição dos efeitos somáticos. Redução da deterioração genética das populações. Os princípios da radioproteção são: Justificação: qualquer atividade envolvendo radiação ou exposição deve ser justificada com relação a outras alternativas e produzir um benefício positivo para a população. Otimização: as exposições à radiação devem ser mantidas tão baixas quanto razoavelmente exeqüíveis (princípio ALARA As Low As Reasonably Achivable). Limitação de dose: as doses individuais não devem ultrapassar os li mites das doses anuais pré-estabelecidos. Para a proteção contra as radiações ionizantes são necessários: Distância: a exposição é inversamente proporcional à distância. Blindagem: entre a fonte e o profissional. Tempo: encurtar o máximo possível o tempo de exposição. Redução da área radiografada (colimação). Redução da exposição (dose de irradiação). Limitação do número de exames, principalmente em crianças. Proteção plumbífera para as gônadas. Biombos, óculos, protetores de tireóide e aventais plumbíferos para o profissional.

11 ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX Leo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif( if v INTRODUÇÃO O método mais utilizado na prática médica para a avaliação do tórax ainda continua sendo a telerradiografia de tórax em PA (póstero-anterior) e perfil, pelo seu valor diagnóstico, pela sua simplicidade de execução e baixo custo. Uma telerradiografia de tórax possui este nome porque é realizada com uma distância de 1,80 m da ampola de raios X ao filme, o que a diferencia dos outros métodos de exames radiológicos, feitos com a distância de 1 m foco-filme. Esta maior distância é necessária para a redução dos efeitos de distorção da imagem pela divergência dos feixes de raios X, resultando em menor ampliação e maior definição dos contornos. V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIA DE TÓRAX Para uma correta avaliação do tórax pela radiologia convencional, temos que ter o conhecimento de alguns parâmetros básicos antes da interpretação radiográfica propriamente dita. Desta forma devemos avaliar em uma telerradiografia de tórax em PA e perfil os seguintes itens: A identificação com o número da radiografia e o nome ou o código do técnico devem estar sempre à direita do paciente e à esquerda do observador ao ser analisada no negatoscópio. A radiografia deve ser sempre analisada de fora para dentro e de modo comparativo, observandose os dois hemitóraces entre si. Assim, para o estudo das radiografias do tórax, devemos seguir um roteiro predeterminado e seqüencial: 1. partes moles; 2. esqueleto torácico; 3. abdome superior; 4. diafragma e seios costofrênicos; 5. coração e mediastino; 6. pulmões. As densidades radiográficas devem ser identificadas detalhadamente. Assim, na prática médica podemos estudá-las em ordem decrescente de absorção da radiação X, ou seja, o metal é mais hipertransparente (branco), passando pelos ossos, partes moles, gordura, até chegar ao ar, que é o mais hipertransparente (preto). Na penetração adequada deve-se observar: no PA, somente o terço superior da coluna torácica, enquanto os dois terços inferiores desaparecem gradualmente atrás do pedículo vascular e do coração. No perfil, a densidade da coluna vertebral deve seguir um gradiente que vai do hipotransparente superiormente (terço superior) ao hipertransparente inferiormente (terço inferior). Centralização: a radiografia do tórax sempre deve incluir, além da região específica (torácica), a região cervical inferior, os ombros e parte do abdome superior. Rotação: deve ser evitada. A radiografia não estará rodada quando as extremidades mediais das clavículas estiverem eqüidistantes da linha média, onde se situam os processos espinhosos das vértebras torácicas. Depois de avaliarmos todos os itens acima, poderemos iniciar a interpretação das radiografias do tórax. Métodos de investigação 1. Radiografia simples do tórax: A) Póstero-anterior (PA) e perfil. B) Oblíquas direita e esquerda. C) Ápico-lordótica. 11

12 12 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA D) Laurell. E) PA penetrada. F) Perfil com esôfago contrastado. G) Inspiração e expiração máximas. 2. Tomografia linear. 3. Broncografia. 4. Angiografia. 5. Tomografia computadorizada. 6. Ressonância magnética. 7. Radioscopia. Rotina mínima PA e perfil esquerdo (esquerdo, pois distorce menos a imagem cardíaca, pela maior proximidade com o filme). Observação: As radiografias do tórax devem sempre ser obtidas em inspiração máxima (apnéia inspiratória), situando-se, nesse caso, as hemicúpulas frênicas entre o 10 e o 11 arcos costais posteriores. Deve-se obter o perfil direito quando a lesão a ser estudada estiver localizada no hemitórax direito, seguindo a regra geral de que o órgão ou a lesão a ser avaliada deve situar-se o mais próximo possível do filme. Devemos lembrar que quanto mais próximo está o objeto do filme menor é a distorção da imagem. 3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES DAS I NCIDÊNCIAS Indicações do perfil Estudar os espaços retroesternal e retrocardíaco. Visualizar os seios costofrênicos anteriores e posteriores. Identificar a topografia das lesões. Avaliar o diafragma. Indicações das oblíquas Estudo dos arcos costais. Origem das lesões (intra ou extraparenquimatosa). Indicações da ápico-lordótica Estudo dos ápices pulmonares. Estudo do lobo médio e língula. Indicações da Incidência de Laurell (decúbito lateral com raios horizontais) Pesquisar líquido na cavidade pleural. Indicações do PA penetrado Estudo das estruturas do mediastino. Estudar com mais detalhe estruturas mais densas Estudar melhor as calcificações e cavitações n interior das lesões. Indicações de perfil com esôfago contrastado Estudar a relação com as estruturas vizinhas d mediastino. Estudar o aumento do átrio esquerdo. Indicações do PA em inspiração e expiração Visualizar pequeno pneumotórax. Pesquisar enfisema valvular. Avaliar a mobilidade diafragmática. Avaliar a expansibilidade pulmonar. Indicações da tomografia linear Estudar os contornos das lesões e os planos de cl vagem. Avaliar imagem no interior das lesões (calcific, ção, cavitação). Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o envoltas por ele (traquéia e vasculatura pulmonar). A broncografia e a radioscopia são exames ultrapassados técnicas que caíram em desuso. Hoje temos novas como tomografia computadorizada, ressonância estudado magnética e ecocardiografia, que serão em outros capítulos.

13 ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 13 Telerradiografia do tórax em PA. Observar o padrão radiográfico. Número à direita do paciente, posicionamento, penetração, rotação, centralização e fase respiratória (inspiração máxima), adequados. (A) Na penetração adequada só visualizamos o terço superior da coluna torácica. (B) Penetração excessiva; observar a coluna torácica retrocardíaca. Telerradiografia do tórax em PA. (A) Penetração excessiva e inspiração máxima adequadas. (B) Penetração adequada, centralização inadequada e não realização da apnéia inspiratória máxima. Contar o número de arcos costais.

14 14 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig Telerradiografia do tórax em PA levemente rodada. Observar a extremidade medial da clavícula direita na linha média e a extremidade da clavícula esquerda afastada da linha média. Linha companheira da clavícula (setas), mamilos (pontas de seta). Telerradiografia do tórax em PA. (A) Inspiração máxima. Técnica correta. (B) Inspiração insuficiente. Técnica incorreta. Paciente obesa dificultando a apnéia inspiratória máxima.

15 ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 15 Telerradiografia do tórax. (A) PA aparentemente normal. (B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido a uma consolidação pulmonar (pneumonia). Notar a importância das duas incidências. Telerradiografia do tórax. (A) PA. Penetração excessiva e leve rotação. Observar imagem hipertransparente superposta à imagem cardíaca. A leve rotação é evidenciada pela posição da extremidade medial da clavícula à esquerda na linha média. (B) Perfil. Notar a típica imagem ovalar retrocardíaca, apenas suspeitada na telerradiografia em PA. (C) Perfil com esôfago contrastado. Hérnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior (seta).

16 16 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig Dinâmica pulmonar (expansibilidade pulmonar e mobilidade diafragmática). (A e B) Estudo em inspiração máxima. (C e D) Estudo em expiração máxima. Observar a redução do volume pulmonar, mais evidente no perfil, e a elevação das hemicúpulas frênicas. O paciente enfisematoso, com pulmões volumosos, apresenta dificuldade de eliminar o ar na expiração, por isso a hipertransparência está aumentada, simulando penetração excessiva. D Fig (A) Oblíqua anterior direita. (B) Oblíqua anterior esquerda. Realizadas quando há necessidade de dissociação das i magens em que o PA e o perfil não foram suficientemente elucidativos.

17 ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 17 A~ B Fig (A)Telerradiografia do tórax em PA. Imagem hipotransparente (seta) em terço superior do pulmão direito. (B) Incidência ápico-lordótica mostrando a lesão apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposição da clavícula e das primeiras costelas. (A) Telerradiografia do tórax em PA. Hipertransparência (*) em terço superior do pulmão esquerdo. Notar que a área não possui vascularização. (B) Tomografia linear visualizando-se área hipertransparente com muito maior nitidez. Bolha de enfisema (*).

18 18 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA (A) Telerradiografia do tórax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no terço superior do pulmão esquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmão esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na tomografia linear a lesão se torna muito melhor visualizada. Notar imagem cavitária (seta) no terço superior do pulmão esquerdo. (A) Ápico-lordótica. (B) Tomografia linear. Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo é bem identificada.

19 ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 19 A Fig Broncografia. (A) PA. (B) Perfil. (C) Oblíqua esquerda. Opacificação da árvore brônquica por contraste radiopaco (bário fino). Método principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter o cuidado de aplicar contraste em apenas um pulmão de cada vez, para evitar a insuficiência respiratória e a sobreposição das imagens dos dois pulmões no perfil. A broncografia está em desuso. Fig Broncografia em perfil. Múltiplas dilatações na árvore brônquica (bronquiectasias). Notar amputação de ramificações brônquicas (tampões mucosos).

20 20 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil. Houve opacificação bilateral da árvore brônquica, prejudicando a avaliação. Notar, mesmo assim, a presença de dilatações (setas), característica principal das bronquiectasias. Fig A Broncoaspiração com sulfato de bário. (A) PA. (B) Perfil. Observar opacificação do esôfago (seta), da traquéia (ponta de seta), do estômago e dos segmentos traqueobrônquicos (*).

21 ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 21 Fig Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: átrio direito (1), ventrículo direito (2), tronco da artéria pulmonar (3), artéria pulmonar direita (4), artéria pulmonar esquerda (5) e ramos lobares e segmentares distalmente. Fig (A e B) Arteriografia com êmbolo (falha de enchimento) na artéria pulmonar direita (setas).

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23 ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 3 Marcelo Freitas Souto Nacif + Léo de OIi veira I NTRODUÇÃO Como descrito anteriormente, a avaliação radiográfica do tórax requer um estudo sistemático das seguintes áreas, de fora para dentro: parede torácica, diafragma, pleura, mediastino e pulmões. Devemos enfatizar que o estudo radiológico convencional do tórax mantém intacto todo o seu valor diagnóstico apesar do advento dos novos métodos de i magem, constituindo erro crasso imaginar que a sua i mportância vem decaindo com o passar do tempo. Por isso nosso estudo nesse capítulo será calcado no estudo radiológico clássico do tórax. Esqueleto torácico Os elementos ósseos que podem ser identificados na telerradiografia do tórax são as costelas, a coluna torácica, as escápulas, as clavículas, o esterno e a porção proximal dos úmeros. Devem ser analisados em busca de fraturas ou lesões que aumentem a densidade óssea (esclerosantes) ou a diminuam (lesões líticas), ou osteopenia. Os arcos costais compreendem basicamente o arco posterior (mais denso), articulado à coluna, o ângulo de torção e o arco anterior (menos denso) que se une à cartilagem condrocostal. A contagem dos arcos cóstais é feita mais facilmente na região dos arcos posteriores. O número normal de costelas é de 12 e este pode variar para mais (costela cervical) ou para menos (por exemplo 11 costelas na síndrome de Down). Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos (costela hipoplásica), habitualmente no décimo primeiro ou segundo arcos costais. Quanto à forma, uma anomalia congênita comum é a costela de Lushka, que, consiste na bifidez do arco costal anterior. Em alguns casos os arcos costais se podem mostrar convergentes, ou até mesmo unidos. As clavículas estendem-se desde as articulações esternoclaviculares até as escapuloumerais. Muitas vezes podemos observar uma pequena faixa com densidade de partes moles, acompanhando o bordo superior da clavícula, sendo denominada "linha companheira". O esterno é melhor estudado na telerradiografia em perfil, onde visualizamos o ângulo de Louis, sincondrose entre o manúbrio e o corpo do esterno. Na deformidade do tórax em funil o esterno é toracicamente convexo e projeta-se para trás, tendendo a deslocar o coração para a esquerda, o que provoca o desaparecimento do contorno do átrio direito na incidência em PA. Tecidos moles As imagens normais de partes moles habitualmente reconhecidas na radiografia do tórax em PA são: imagens das mamas e, ocasionalmente, mamilos, músculo esternocleidomastóideo, dobras axilares posteriores e anteriores, fossas supraclaviculares e as imagens companheiras das clavículas, já estudadas. Todas estas regiões devem ser atentamente estudadas na procura de eventuais aumento ou diminuição do volume, calcificações, enfisema de partes moles ou amastia cirúrgica. Diafragma O hemidiafragma esquerdo em geral é mais baixo do que o direito devido à presença do coração. Os diafragmas são convexos e inserem-se na parede torácica formando os seios costofrênicos (anterior, lateral e posterior). Os recessos junto ao coração são denominados de seios cardiofrênicos. Uma das hemicúpulas diafragmáticas pode-se apresentar anormalmente alta, tanto por redução do volume do pulmão correspondente como por paralisia do nervo frênico homolateral. 23

24 24 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Os derrames pleurais por força da gravidade tendem a se acumular nos seios costofrênicos, especialmente nos posteriores. Abaixo da hemicúpula diafragmática esquerda está a bolha de ar do estômago (fundo gástrico), e abaixo da hemicúpula diafragmática direita encontramos o fígado. Estes parâmetros são importantes no perfil para a diferenciação do diafragma esquerdo do direito. Além deste achado radiológico, o diafragma direito é visualizado por inteiro pela presença do pulmão em toda a sua extensão, ao contrário do esquerdo, que não é visualizado em seu terço anterior pela presença do coração. À esquerda, a distância entre bolha gástrica e o pulmão é menor do que um centímetro. O aumento deste espaço pode significar tanto doença gástrica (tumor com espessamento da parede) quanto, mais freqüentemente, doença do tórax (derrame pleural infrapulmonar). O mediastino, incluindo o coração, será estudado no capítulo específico. Hilos pulmonares A imagem dos hilos pulmonares é, fundamentalmente, composta pelas artérias pulmonares. A sua relação anatômica com os brônquios principais pode ser assim descrita: à direita, a artéria pulmonar passa à frente do brônquio principal, enquanto a artéria pulmonar esquerda situa-se acima do brônquio principal. Desta forma o hilo esquerdo é mais alto que o direito. O brônquio principal esquerdo é maior, horizontalizado e menos calibroso do que o direito, que por sua vez é menor, verticalizado e mais calibroso, o que facilita a broncoaspiração para o lado direito. Existe uma cissura acessória importante, a da veia ázigos, situando-se na região súpero-medial do lobo superior direito. Vascularização O fluxo pulmonar normal é mínimo nos ápices pulmonares e máximo nas bases, devido a dois fatores: gravitacional e valores da pressão arterial pulmonar, alveolar e venosa pulmonar, existindo um crescente gradiente de perfusão a partir dos ápices pulmonares para as bases. Assim, na posição ereta e em inspiração profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto os basais estão dilatados. Parênquima pulmonar A telerradiografia do tórax em póstero-anterior (PA) mostra os pulmões ao lado do mediastino. Os pulmões podem ser divididos em três zonas superior, média e inferior por duas linhas horizontais que se situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona média, intermediária, compreende os hilos direito e esquerdo. Cissuras São compostas por duas superfícies pleurais parietais que envolvem lobos adjacentes vizinhos. O pulmão direito possui duas cissuras oblíqua e horizontal e o pulmão esquerdo possui apenas uma cissura, a oblíqua. A direita, a cissura oblíqua separa o lobo inferior dos lobos médio e superior, e a cissura horizontal separa, o lobo superior do lobo médio. A esquerda, a cissura oblíqua separa o lobo superior do lobo inferior. No perfil a cissura oblíqua esquerda tem um trajeto mais vertical que a direita e posiciona-se mais posteriormente com relação à esquerda. Além disso, a união da cissura horizontal com a cissura oblíqua direita ajuda a distinguí-la da esquerda. Os lobos são divididos em segmentos e os segmentos em lóbulos. Os segmentos e os lóbulos são envolvidos por septos de tecido conjuntivo. Os lóbulos pulmonares, também chamados de lóbulos secundários, constituem a menor porção do parênquima pulmonar envolta por septo de tecido conjuntivo. O lóbulo secundário é suprido por bronquíolos terminais acompanhados de suas respectivas artérias. O território pulmonar distal a um bronquíolo terminal é denominado de ácino. No interior de cada lóbulo, segundo Reid, encontramos de três a cinco ácinos. Os ácinos possuem um diâmetro de 4-8 mm e quando consolidados originam uma imagem hipotransparente, de contornos mal definidos com meio centímetro

25 ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 25 de diâmetro (imagens acinares). Após penetrarem no centro do lóbulo secundário, os bronquíolos terminais dividem-se respectivamente em bronquíolos respiratórios de primeira, segunda e terceira ordens, continuando-se como ductos e sacos alveolares. Assim, o centro do lóbulo é ocupado pelas artérias e bronquíolos respiratórios, e a periferia pelos ductos e sacos alveolares que se situam junto aos septos interlobulares. Nesses septos correm os linfáticos e as veias. Obs.: Poros de Kohn. Fazem a comunicação de sacos alveolares. Canais de Lambert. Comunicam os bronquíolos respiratórios aos alvéolos. Segmentação pulmonar O pulmão direito é constituído por três lobos e o esquerdo apenas por dois. Os lobos são formados por segmentos. Pulmão direito Lobo superior Segmento apical (1) Segmento posterior (2) Segmento anterior (3) Lobo médio Segmento lateral (4) Segmento medial (5) Lobo inferior Segmento superior (6) Segmento basal medial (7) Segmento basal anterior (8) Segmento basal lateral (9) Segmento basal posterior (10) Pulmão esquerdo Lobo superior Segmento ápico-posterior (1 + 2) Segmento anterior (3) Segmento lingular superior (4) Segmento lingular inferior (5) Lobo inferior Segmento superior (6) Segmento ântero-medial (AM ou 7 + 8) Segmento basal lateral (9) Segmento basal posterior (10)

26 26 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig Telerradiografia de tórax em PA, normal. Telerradiografia de tórax normal. (A) PA. Traquéia (1), brônquio principal direito (2), brônquio principal esquerdo (3), escápula (4), clavícula (5), esterno (6), veia ázigos (7), arco aórtico (8), artéria pulmonar esquerda (9), bordo cardíaco esquerdo superior (10), bordo cardíaco esquerdo inferior (11), átrio direito (12), artérias do lobo inferior (13), ângulo costofrênico lateral (14) e mama (15). (B) Perfil. Traquéia (1), feixe vascular pré-traqueal (2), arco aórtico (3), brônquio do lobo superior direito (4), brônquio do lobo superior esquerdo (5), artéria pulmonar esquerda (6), artéria pulmonar direita na área vascular pré-traqueal (7), dobra da axila (8), escápula (9), ângulo costofrênico posterior direito (10), ângulo costofrênico posterior esquerdo (11), bolha gástrica (12), cólon transverso (13) e VCI (14).

27 ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 27 a Segmentação pulmonar. (A) PA. (B) Perfil direito. (C) Perfil esquerdo. Fig Telerradiografia de tórax com consolidação na língula determinando o desaparecimento do arco do ventrículo esquerdo (sinal da silhueta). No perfil a área de consolidação projeta-se sobre o coração mostrando a localização anterior (segmentos 4 e 5) (não demonstrado).

28 28 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Telerradiografia do tórax. (A) PA consolidação no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. Em (B) perfil, típica consolidação do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo, em contato com a cissura oblíqua (setas). Telerradiografia de tórax. (A) PA. Consolidação (seta) no lobo superior esquerdo. Notar a área hipertransparente em seu interior. (B) Perfil. Esta incidência permite localizar a consolidação no segmento anterior do lobo superior (*).

29 ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 29 Telerradiografia de tórax. (A) PA. (B) Perfil. Elevação de hemicúpula frênica esquerda (seta). Notar o desaparecimento do terço anterior da hemicúpula frênica devido à presença do coração (sinal da silhueta). (C) PA e (D) Perfil. O contraste nos cólons permite a melhor identificação da topografia da hemicúpula frênica esquerda. O diagnóstico diferencial pode ser feito com a consolidação pneumônica em lobo inferior ou com herniação diafragmática. 0 contraste nos cólons permitiu o diagnóstico correto.

30 30 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig Fig Lobulação do diafragma (setas). São habitualmente desprovidas de valor patológico. Alteração degenerativa escapuloumeral direita (seta). Telerradiografia de tórax em PA. Notar a importância de uma rotina básica para o estudo de uma telerradiografia. Tal alteração poderia passar desapercebida se a rotina não fosse cumprida. No presente caso foi encontrada uma doença degenerativa, porém uma eventual metástase óssea poderia não ter sido diagnosticada. Fig Amastia cirúrgica direita. A paciente foi submetida à mastectomia direita por neoplasia de mama. Enfisema de partes moles e a descrição correta, devendo-se evitar o termo enfisema subcutâneo, já que observamos a dissecção dos planos musculares pelo ar. Notar a imobilidade de grade Bucky, representada pelo artefato no filme.

31 ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 31 Hérnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a área cardíaca. (B) Perfil. Típica imagem ovalar (seta) retrocardíaca com nível líquido, correspondente à herniação. Notar que o perfil permite uma identificação muito mais precisa da lesão. Fig Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a convergência (seta) de duas costelas à esquerda, com posterior fusão dos arcos costais.

32 32 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig Anomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de tórax em PA. Notar a bifidez anterior no quarto arco costal esquerdo (seta). Fig Fig Lobo veia ázigos. Observar outra forma de apresentação do lobo da veia ázigos (seta). Lobo da veia ázigos. Variação anatômica. Imagem curvilínea (seta) delimitando o lobo da veia ázigos do lobo superior direito.

33 ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 33 Fig Timo volumoso. Telerradiografia de tórax em PA de uma criança. Observar o sinal da vela de barco (seta). Fig Fig Costela cervical à direita. Observar novamente a necessidade do uso da rotina básica para a leitura da telerradiografia. A costela cervical é continuada por um componente fibroso que na realidade a torna maior que a parte óssea visível, podendo determinar compressão vascular ou nervosa. Paralisia diafragmática esquerda. Observar a grande elevação da hemicúpula frênica determinando desvio do mediastino para o lado oposto. Lesão do nervo frênico.

34 34 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig Cálculos biliares. Perfil. Notar novamente a necessidade da rotina básica para a avaliação da telerradiografia. Neste caso evidenciou-se a presença de cálculos biliares após a avaliação do abdome superior (seta).

35 PNEUMONIAS Léo de Oliveira Lima Freitas + Marcelo Souto Nacif + Roberto 3 I NTRODUÇÃO É uma doença aguda do parênquima pulmonar que pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar), um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lobular), ou os alvéolos contíguos aos brônquios (broncopneumonia). Quando ela afeta principalmente o tecido intersticial do pulmão, é dita pneumonia intersticial. As pneumonias constituem a sexta causa de morte nos países desenvolvidos, e nos países em desenvolvimento são superadas apenas pela diarréia. A incidência aumenta com a idade, do mesmo modo que sua letalidade, que chega a 20% nos idosos. O diagnóstico etiológico em geral baseado no exame de escarro é difícil e enganador, pela contaminaçãobacteriana normal da orofaringe e pela dificuldade de isolamento de muitos patógenos. Muitas bactérias podem determinar esta doença no adulto, porém o agente etiológico mais comum da pneumonia em crianças é o vírus. Alveolar Processo agudo Densidades coalescentes precoces Opacidades homogêneas Aspecto irregular de limites imprecisos Localizado lobar ou segmentar Aerobroncograma freqüente Modificação rápida das i magens No Rx não borra o contorno vascular Asa de borboleta, pneumatoceles e cavidades Associação clínico-radiológico Intersticial Processo agudo ou crônico Não tendem a coalescer Opacidades heterogêneas: li near, reticular ou retículo-nodular Aspecto regular definidos Difusos bilaterais Aerobroncograma raro Modificação lenta das imagens Apagamento dos vasos e brônquios Faveolamento, fibrose e linhas de Kerley Dissociação clínico-radiológico A infecção pulmonar aguda pode ser causada por inúmeros microrganismos, produzindo um aspecto macroscópico de padrão radiográfico habitualmente definido. Objetivos do estudo radiológico: 1. Confirmar o diagnóstico clinicopresuntivo; geralmente isso pode ser alcançado com radiografias do tórax em PA e em perfil. 2. Identificar os fatores predisponentes subjacentes, como bronquiectasias e neoplasia brônquica. 3. Monitorizar a progressão radiológica e a resoluçãoção da doença. 4. Detectar complicações como cavitação, formação de abscesso e desenvolvimento de empiema. A semiologia radiológica das pneumonias alveolares e intersticiais pode ser assim resumida: 1. Alveolar (pneumonias bacterianas): A) Pneumonia lobar (espaço aéreo). É a pneumonia que envolve mais freqüentemente um só lobo do pulmão, sendo adquirida por inalação do agente etiológico. O exame físico e a radiografia mostram os sinais clássicos da consolidação pulmonar. Com o tratamento adequado, a resolução é relativamente rápida onde evidenciamos o retorno do parênquima pulmonar à sua estrutura normal. Exemplo: Streptococcus pneumoniae. 35

36 36 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou focal). A broncopneumonia é adquirida por inalação e, menos comumente, por disseminação hematogênica.ao atingir os bronquíolos terminais e respiratórios, os microrganismos determinam uma reação inflamatória (bronquite aguda) que se propaga para os alvéolos adjacentes através dos poros de Kohn, resultando em consolidaçãode todo o lóbulo secundário. A broncopneumonia tende a ter uma distribuição multifocal e manter os lóbulos consolidados entremeados por áreas normalmente ventiladas do pulmão. Exemplo: Staphylococcus sp. 2. Intersticial (pneumonias virais). É freqüentemente causada pelo micoplasma e por vírus (Influenza, vírus sincicial respiratório e o vírus parainfluenza 3) principalmente as crianças. Ao atingirem a mucosa brônquica pelas vias aéreas, estes microrganismos destroem o epitélio ciciadodeterminando uma reação inflamatória na parede brônquica que se extende ao tecido conjuntivo peribrônquico e perivascular e também, em menor extensão, para os alvéolos peribrônquicos. 3. Mista. É uma combinação dos achados anteriores. Por exemplo, quando ocorre uma imunodepressão durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma pneumonia bacteriana superposta. Sinais radiográficos da pneumonia lobar Consolidação homogênea na porção central. Aspecto de confluência. Evolução rápida. Limites imprecisos. Respeita as cissuras. Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno de um órgão ou estrutura pelo aumento da densidade de uma estrutura vizinha ou contígua). Broncograma aéreo. Derrame pleural. Diminuição do volume do lobo acometido. Sinais radiográficos da broncopneumonia Múltiplos focos de condensações nodulares. Mal definidos. Uni ou bilaterais. Localização predominante: basal. Sinais radiográficos da pneumonia intersticial Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e brônquios. Não tendem a confluir. Borramento do contorno vascular. Mais acentuado nas regiões periilares. O infiltrado intersticial pode se apresentar nas formas: reticular, micronodular e retículo-micronodular. Confluências focais devido ao exsudato nos alvéolos peribronquiolares. OUTRAS I NFECÇÕES Abscesso pulmonar pulmão Qualquer processo supurativo agudo do deque forme uma cavidade. E uma área circunscrita inflamação com freqüente liquefação purulenta (cavidade). Comporta numerosas causas, mas em geral deve-se à infecção bacteriana com necrose parenquimatosadevida, na maioria dos casos, a bactérias anaeróbias que fazem parte da flora normal da orofaringe Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural purulento). Objetivos do estudo radiológico: Detectar a formação do abscesso: isto é, em geral, seevidente na radiografia do tórax, quando desenvolveu erosão para um brônquio e cavitação. Detectar fatores predisponentes, tais como aspi ração de material estranho, estenose brônquica ou infarto pulmonar. Origens: A) Broncogênica: Aspiração de corpo estranho (maioria dos ca sos). Estase de secreções (exemplos: carcinoma rorcogênico, obstrução endobrônquica com dre nagem incompleta). B) Hematogênica: Exemplo clássico são os abscessos múltiplo por disseminação hematogênica do Staphylh coccus. Localização 1 Segmento posterior do lobo superior direito. esquerdo é menos afetado. 2 Segmento apical dos lobos inferiores. 3 Segmento basal dos lobos inferiores.