Renata José ESTUDO CEFALOMÉTRICO EM JOVENS BRASILEIROS PORTADORES DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO DE ANGLE, SEGUNDO A ANÁLISE DE JARABAK

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1 Renata José ESTUDO CEFALOMÉTRICO EM JOVENS BRASILEIROS PORTADORES DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO DE ANGLE, SEGUNDO A ANÁLISE DE JARABAK MARÍLIA 2004

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3 Renata José ESTUDO CEFALOMÉTRICO EM JOVENS BRASILEIROS PORTADORES DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO DE ANGLE, SEGUNDO A ANÁLISE DE JARABAK Dissertação apresentada à Universidade de Marília -UNIMAR, Faculdade de Ciências Odontológicas, para a obtenção do Título de Mestre em Clínica Odontológica, Área de concentração em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Paulo César Tukasan Co-orientador: Prof. Dr. Acácio Fuziy MARÍLIA 2004

4 J83e José, Renata Estudo cefalométrico em jovens brasileiros portadores de classe II, 1ª divisão de Angle, segundo a análise de Jarabak./ Renata José -- Marília: UNIMAR, f.195 Dissertação (Mestrado). Faculdade de Ciências Odontológicas da Universidade de Marília. Marília, l. Má oclusão classe II 2. Cefalometria 3. Diagnóstico 4. Retrognatismo mandibular I. José, Renata II. Estudo cefalométrico em jovens brasileiros portadores de classe II, 1ª divisão de Angle, segundo a análise de Jabarak CDD

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6 Reitor: Dr. Márcio Mesquita Serva Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação Pró-Reitor: Prof. Dr. Sosígenes Victor Benfatti Faculdade de Ciências Odontológicas Diretor: Dr. Valdir Gouveia Garcia Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica Área de Concentração em Ortodontia Coordenador: Prof. Dr. Sosígenes Victor Benfatti Orientador: Prof. Dr. Paulo César Tukasan Co-orientador: Prof. Dr. Acácio Fuziy

7 UNIMAR UNIVERSIDADE DE MARÍLIA NOTAS DA BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO (RENATA JOSÉ) ESTUDO CEFALOMÉTRICO EM JOVENS BRASILEIROS PORTADORES DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO DE ANGLE, SEGUNDO A ANÁLISE DE JARABAK Banca Examinadora Prof. Dr. Marcos Rogério de Mendonça - UNESP - Araçatuba-SP Avaliação:... Assinatura:... Prof. Dr. Acácio Fuziy - UNIMAR Marília-SP Avaliação:... Assinatura:... Prof. Dr. Paulo César Tukasan - UNIMAR Marília-SP Avaliação:... Assinatura:... Data da Defesa: 16/02/2004

8 Dedicatória

9 Especialmente... A DEUS pelo infinito amor e proteção, que sempre iluminou e guiou os meus caminhos me dando forças para superar todos os momentos de minha vida, mesmo os momentos mais difíceis. Aos meus queridos e amados pais, Renato e Semy De vocês recebi o dom mais precioso que poderiam me dar: a VIDA. Não contentes, preencheram-na de alegrias, carinho, compreensão e muito amor. Abriram as portas de meu futuro, e foram responsáveis pela minha formação moral e intelectual, conduzindo-me à compreensão dos preceitos de idoneidade, solidariedade, boa conduta e acima de tudo respeito pelo ser humano,

10 sempre me iluminando e abençoando, o meu eterno agradecimento. Minha Mãe, consegui trilhar mais uma etapa de meu caminho, e graças a seu apoio e incentivo, estruturado com muito amor, trabalho e honestidade, alcancei meus objetivos. Obrigada pelo carinho, dedicação e pela sua paciência. Agradeço de coração por mais esta vitória, minha eterna gratidão e admiração; e... Ao meu Pai...

11 mesmo distante... deve estar assistindo o término desta jornada. Minha eterna lembrança e saudades. À minha querida e amada irmã Claudia, companheira, amiga em todos os momentos, obrigada pelo seu amor, pela sua atenção, pela sua prestimosa dedicação, pela sua dignidade de caráter, pelo incentivo de meus ideais e sábios conselhos que me trouxeram sempre esperança e bom ânimo em toda a minha vida. Você contribuiu de forma decisiva para alcançar esse objetivo. A minha eterna admiração, gratidão e obrigada por tudo que é para mim;

12 Ao meu cunhado Carlinhos, pelo apoio, carinho, minha eterna gratidão e amizade. Meu reconhecimento e agradecimento especial Ao Professor Doutor Paulo César Tukasan, participação fundamental neste trabalho, pela sua presença significante, que com sua calma e tranqüilidade transmitiu conhecimentos tão importantes, orientando-

13 me e por meio de seu apoio, incentivo, e confiança em mim depositados foram essenciais para busca de minha capacitação docente. Obrigada pela sua amizade e receba minha eterna admiração e gratidão por tudo que aprendi e que sou hoje.

14 Ao professor Doutor Acácio Fuziy, receba a minha admiração e sinceros agradecimentos pelos ensinamentos transmitidos, pelo reconhecimento por todo apoio e amizade que me foram dedicados e também pela incansável luta. Muito obrigada por me ensinar como agir no âmbito profissional, com dedicação, disciplina e ordem. Minha eterna gratidão.

15 A minha querida e grande amiga Tuka, em especial, pela sua grandeza de alma, responsável pelo meu ingresso na carreira docente, pelo incentivo e sábios conselhos, fonte inesgotável de sabedoria, força e determinação, exemplo de simplicidade, dedicação e honestidade, que me ensinou a enfrentar os grandes desafios em prol de meu aperfeiçoamento moral e intelectual, em que deposito grande respeito, gratidão e admiração, de todo coração meu eterno carinho.

16 Não há felicidade sem amor, vida sem sonhos, vitória sem luta. Armando de Almeida

17 Agradecimentos À UNIMAR na pessoa do Digníssimo Reitor Professor Doutor Márcio Mesquita Serva, pela

18 oportunidade de propiciar-me o Curso de Mestrado; Ao Digníssimo Professor Doutor Sosígenes Victor Benfatti, Pró-Reitor e Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica, Área de Concentração em Ortodontia da Universidade de Marília, pelo apoio demonstrado, minha admiração; Ao Digníssimo Professor Doutor Valdir Gouveia Garcia, Diretor da Faculdade de Ciências Odontológicas da Universidade de Marília, pelo excelente trabalho realizado, minha admiração; Aos Professores Doutores do Curso de Mestrado em Ortodontia, pelos conhecimentos transmitidos; Ao Professor Doutor Júlio Araújo Gurgel, por toda atenção depositada, minha gratidão e admiração; Ao Professor Doutor Luis Anselmo Mariotto, pela contribuição da correção no exame de qualificação;

19 Ao Professor Doutor Sebastião M.R. Carvalho, por toda atenção depositada, minha admiração; Aos Professores da Graduação, do Curso de Odontologia, minha admiração; Aos alunos da Graduação em Odontologia da Universidade de Marília, pela amizade; Aos Professores da disciplina de Odontopediatria do Curso de Graduação da Universidade de Marília, pela pouca convivência, mas agradável, minha admiração e amizade; Ao Professor Doutor José Eduardo Corrente, pela atenção, compreensão e paciência na realização da análise estatística dos resultados, pelo excelente trabalho desenvolvido; Ao Professor Doutor Luis Antonio de Arruda Aidar, pela sua prestimosa atenção; Ao meu grande amigo Cid, pelo carinho, incentivo, apoio depositado em mim, em todos os momentos de luta, sinto-me privilegiada de desfrutar de sua convivência e amizade, minha eterna gratidão e admiração;

20 À amiga Sarah, Coordenadora da Saúde Bucal, pelo apoio e suporte diante de minha ausência nos dias da realização do Curso de Mestrado, meu eterno carinho, gratidão e amizade; À Denise, Juliana e Charlene, pela paciência, carinho e dedicação que sempre depositaram em mim, minha eterna gratidão e amizade; À amiga Marinêz, meu carinho e amizade;

21 Deus nos deu nossos parentes, mas teve a bondade de nos deixar escolher nossos amigos. Ethel Munford Aos amigos do Mestrado... Meu grande amigo Badaoui, a sua grandeza de espírito emana um apreciável exemplo de humildade e determinação na busca de novos conhecimentos e aprimoramentos pessoal e profissional. Obrigada pela sua amizade incondicional, sincera e verdadeira dia após dia, meu eterno carinho;

22 Ao amigo Danilo, a amizade é como um barco no horizonte, que, conforme se move, some da visão, mas isso não significa que não esteja lá; Ao amigo Edmílson, a linguagem da amizade não é feita de palavras, mas de significados; Ao amigo Marcos Guilherme, amizade é o respiro da vida, o multiplicador de nossas alegrias; Ao amigo Mineiro, não há distância ou lapso de tempo que possa diminuir a amizade daqueles que não têm dúvidas quanto ao valor um do outro; Ao meu grande amigo Roberto, que entrou na minha vida como quem não quisesse nada, e mal sabe que o aprisionei para sempre, debaixo de sete chaves, dentro do coração; minha eterna gratidão, admiração e amizade. A simpatia é o sentimento que nasce num só momento, sincero no coração; são dois olhares acesos bem juntos, unidos, presos, numa mágica atração; À amiga Rosilaine, pela sua grandeza em pessoa, de todas as felicidades, a mais gratificante é a de uma firme e sincera amizade;

23 Ao amigo Silvio, pelo companheirismo e amizade, nossa vida é repleta de alegrias simples e bênçãos perenes, e uma das grandes alegrias da vida é ter uma pessoa amiga; Minha amiga Tânia, os amigos não se fazem, já nascem feitos, é uma das mais doces alegrias da vida; Ao amigo Thomas, a amizade é um sentimento sério, o mais sublime de todos, pois se funda em princípios e é cimentado pelo tempo; À amiga Vera, sinto-me orgulhosa de ter o privilégio de conviver e desfrutar da sua amizade, pelo exemplo de simplicidade e ao mesmo tempo pela grandeza que sua presença emana, meu eterno carinho;...vocês são muito especiais!

24 A amizade sincera é eterna, não tem início, nem fim.

25 A minha querida tia Nadima, neste ato, representando os demais membros de minha família, pelo amor e carinho, minha eterna admiração e gratidão; Aos queridos primos Liliane e César, pela honra de nossa grande amizade, meu eterno carinho; À Luciana Bisco Ferreira, pela amizade e colaboração em meu trabalho, minha gratidão; À Olívia, desejo a você sucesso em sua nova jornada, minha amizade; Aos funcionários da ROM, pela atenção e serviços prestados; Ao Roberto Aur, pela atenção depositada em mim, minha gratidão e amizade; À Maristela, minha gratidão na elaboração das fichas; À Professora Valéria pela atenção depositada na realização da revisão do texto; À Professora Marilda, pelo auxílio na versão do resumo para língua inglesa;

26 Ao amigo Carlos Rocha, meu carinho e amizade; Ao amigo Junior, pela atenção e amizade, minha eterna gratidão; À amiga Mª. Luíza, meu eterno carinho e amizade; Aos tradutores da língua inglesa pelo criterioso trabalho de traduções dos artigos científicos, que possibilitaram uma leitura consistente de seus conteúdos; Ao Markinhos, pela colaboração na realização de meu trabalho no campo da informática, minha gratidão e amizade; Ao Mucha e Alex, pelo auxílio em meu trabalho no campo visual; Aos funcionários da Pós-Graduação, em especial a Andréa pela atenção e simpatia, minha gratidão e amizade;

27 Aos funcionários da biblioteca, em especial à Ge, e a bibliotecátia Cezira, pela atenção e dedicação; Ao Marcelo, da tesouraria, pela atenção depositada em mim, minha amizade; Ao Sr. Ademir, pela atenção e simpatia, minha gratidão e amizade; Enfim, a todos aqueles que contribuíram, direta ou indiretamente, para realização deste trabalho, os mais sinceros agradecimentos, muito obrigada! O futuro pertence àqueles que acreditam na

28 beleza de seus sonhos. Eleanor Roosevelt

29 A lição mais importante que se pode aprender quando se vence é que se pode. Dave Weinbaum em Forbes

30 Resumo

31 Resumo No presente trabalho, foram analisadas 95 telerradiografias em norma lateral, de jovens brasileiros na faixa etária entre 10 e 15 anos, de ambos os gêneros, não tratados ortodonticamente, as quais foram divididas em dois grupos: Grupo Classe II, com 65 telerradiografias em norma lateral, de jovens portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle, sendo 29 do gênero masculino e 36 do gênero feminino; e o Grupo Controle, com 30 telerradiografias em norma lateral, de jovens portadores de oclusão clinicamente aceitável, sendo 13 do gênero masculino e 17 do gênero feminino. O levantamento foi realizado nas escolas públicas municipais e estaduais do município de Marília SP. O professor Joseph Jarabak desenvolveu na década de 60, uma análise que correlacionava as estruturas da base do crânio e da mandíbula, determinando o padrão de crescimento facial. A análise de Jarabak foi utilizada nessa pesquisa, que apresentou como objetivo a determinação dos valores das grandezas cefalométricas dos grupos estudados, e relacioná-los entre si; determinar o padrão de crescimento facial e a presença de dimorfismo entre os gêneros. Os resultados demonstraram que não houve a presença estatisticamente de dimorfismo entre os gêneros, o Comprimento do Corpo Mandibular, Altura do Ramo e Altura Facial Posterior apresentaram-se reduzidos e o padrão de crescimento facial foi predominantemente vertical, apresentando uma face mais longa, no Grupo Classe II. Palavras-chave: 1. Má oclusão de Classe II, 1ª divisão; 2. Cefalometria; 3. Diagnóstico; 4. Retrognatismo mandibular.

32 Abstract

33 Abstract For this piece of work, we analysed ninety five cephalometric headfilms young Brazilian boys and girls, with their age ranging from ten to fifteen. They had not been treated orthodontically and were divided into two groups: Group Class II - with sixty five cephalometric headfilms, they presented Class II, division I malocclusion described by Angle, they were 29 boys and 36 girls; and the Control Group - with thirty cephalometric headfilms, they presented clinically acceptable occlusion, they were thirteen boys and seventeen girls. The study was done in municipal and state schools (from the State of São Paulo) in Marília - S.P. In the 60's, Professor Joseph Jarabak analysed and developed a correlation between the structure of the skull and the jaw establishing the facial growth standard. His analysis were used in this research to determine the avarage values of the cephalometric measure in the groups studied, and to relate them between themselves; to establish the standard facial growth and the presence of morphologic anomalies in boys and girls. The results have shown that, statistically, there were no morphologic anomalies between boys and girls, the length of the jaw, the height of the branch and the facial posterior height were reduced and the standard facial growth was mainly vertical and one side of the face longer than the other, in the Group Class II. Key Words: 1. Class II, division 1 malocclusion; 2. Cephalometry; 3. Diagnosis; 4. Retrusion mandibular

34 Listas

35 Lista de Símbolos e Abreviaturas mm = milímetros cm = centímetros m = metros º = grau ª = primeira nº = número et al. = e colaboradores % = por cento NS = não significante kv = quilovoltagem ma= miliamperagem DP = desvio padrão > = maior < = menor N = Nasio S = Sela Ar = Articular Ba = Basio AFA = Altura Facial Anterior AFP = Altura Facial Posterior

36 Goc = Gônio construído Me = Mentoniano CCM = Comprimento do Corpo Mandibular BAC = Base Anterior do Crânio BPC = Base Posterior do Crânio AFAT = Altura Facial Anterior Total AFAS = Altura Facial Anterior Superior MIH = máxima intercuspidação RC = relação cêntrica

37 Lista de Figuras Figura 1- Fotografias extrabucais frontal e lateral 93 Figura 2- Fotografias intrabucais frontal e lateral 93 Figura 3- Fotografias intrabucais vista lateral direira e esquerda 94 Figura 4- Fotografias intrabucais vista oclusal superior e inferior 94 Figura 5- Estruturas anatômicas utilizadas na pesquisa 98 Figura 6- Pontos cefalométricos utilizados na pesquisa 101 Figura 7- Linhas e Planos utilizados na pesquisa 104 Figura 8- Ângulo Sela 107 Figura 9- Ângulo Articular 109 Figura 10- Ângulo Goníaco 111 Figura 11- Ângulo Goníaco Superior e Inferior 113 Figura 12- Soma Total 115 Figura 13- Relação entre a Base Anterior do Crânio e Comprimento do 118 Corpo Mandibular Figura 14- Relação entre a Base Posterior do Crânio e Altura do Ramo 120 Figura 15- Relação entre a Altura Facial Anterior e Altura Facial Posterior 122 Figura 16- Grandezas Cefalométricas da Análise de Jarabak 124

38 Lista de Quadro e Tabelas QUADRO 1- Grandezas cefalométricas da Análise de Jarabak 123 TABELA 1- Comparação para as variáveis do Grupo Classe II, para o primeiro e segundo momentos TABELA 2- Comparação para as variáveis do Grupo Controle para o primeiro e segundo momentos TABELA 3- Comparação para as variáveis do Grupo Classe II, para os gêneros feminino e masculino TABELA 4- Comparação para as variáveis do Grupo Controle, para os gêneros feminino e masculino TABELA 5- Comparação para as variáveis do Grupo Classe II e Grupo Controle

39 Lista de Gráficos Gráfico 1- Box-plot para Ângulo Sela para o Grupo Classe II e Grupo Controle Gráfico 2- Box-plot para Ângulo Articular para o Grupo Classe II e Grupo Controle Gráfico 3- Box-plot para Ângulo Goníaco para o Grupo Classe II e Grupo Controle Gráfico 4- Box-plot para Soma Total para o Grupo Classe II e Grupo Controle Gráfico 5- Box-plot para Ângulo Goníaco Superior para o Grupo Classe II e Grupo Controle Gráfico 6- Box-plot para Ângulo Goníaco Inferior para o Grupo Classe II e Grupo Controle Gráfico 7- Box-plot para Base Anterior do Crânio para o Grupo Classe II e Grupo Controle Gráfico 8- Box-plot para Comprimento do Corpo Mandibular para o Grupo Classe II e Grupo Controle Gráfico 9- Box-plot para Base Posterior do Crânio para o Grupo Classe II e Grupo Controle Gráfico 10- Box-plot para Altura do Ramo para o Grupo Classe II e Grupo Controle Gráfico 11- Box-plot para Altura Facial Posterior para o Grupo Classe II e Grupo Controle Gráfico 12- Box-plot para Altura Facial Anterior para o Grupo Classe II e Grupo Controle

40 Gráfico 13- Box-plot para porcentagem de Jarabak 150 para o Grupo Classe II e Grupo Controle

41 Sumário

42 Sumário Página 1 INTRODUÇÃO 37 2 REVISÃO DE LITERATURA 42 3 PROPOSIÇÃO 90 4 MATERIAL E MÉTODO 92 5 RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO 168 REFERÊNCIAS 171 APÊNDICE 183 ANEXO 194

43 Introdução

44 Introdução 40 1 Introdução Um dos fatores de maior importância na elaboração do plano de tratamento ortodôntico é o diagnóstico, o qual determina o sucesso ou fracasso no tratamento das más oclusões. Por essa razão, esse assunto tem despertado a atenção de muitos pesquisadores, preocupados em encontrar meios que possibilitem a determinação das inúmeras causas que comprometem a integridade biológica do ser humano. Durante muito tempo, o diagnóstico ortodôntico foi realizado com muito empirismo, devido provavelmente à escassez de meios para analisar as partes componentes do crânio e da face, além do que, a oclusão dentária era estudada apenas de um ponto de vista anatômico, descrevendo-se a relação dos arcos, de forma exclusivamente dentária. No final do século XIX, o pai da Ortodontia, Angle classificou as más oclusões de uma maneira bastante didática e, por esse motivo, foi amplamente divulgada e utilizada até os dias de hoje. Angle considerou o primeiro molar permanente superior como a chave para a oclusão, com base na relação oclusal dos dentes. Na oclusão normal, a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior permanente deveria ocluir no sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior permanente. Por outro lado, a má oclusão de Classe II, 1ª divisão, apresentava o

45 Introdução 41 sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior permanente se posicionando distalmente com a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior permanente, ao passo que na região anterior, ocorria a inclinação vestibular dos incisivos superiores, definindo assim a 1ª divisão. Em 1900, na sexta edição do seu livro texto Malocclusion of the teeth, Angle definiu a Classe II, como o relacionamento mésio-distal anormal, na qual a mandíbula, e conseqüentemente os dentes inferiores, ocluíam distalmente ao normal o correspondente à largura de um pré-molar. Em 1907, na sétima edição do citado livro, Angle modificou sua definição para uma posição distal ao ideal de mais que a metade de uma cúspide. Entretanto, sua classificação foi definida apenas no sentido horizontal estimulando os pesquisadores a se preocuparem principalmente com o equilíbrio ântero-posterior do complexo craniofacial. Para o estudo do crescimento humano quantitativo, o primeiro método utilizado pela antropologia foi a craniometria, e Hellman, em 1927, realizou dois importantes estudos em crânios secos, que apesar das limitações impostas pela craniometria, alguns autores realizaram estudos que foram consagrados e aplicáveis à Ortodontia até os dias atuais. O desenvolvimento do cefalostato, em 1931, por Broadbent e Hofrath possibilitou a padronização das telerradiografias e a cefalometria radiográfica passou a ser um método com respaldo científico no estudo do crescimento e desenvolvimento craniofacial, visando não somente o sentido sagital quanto também o vertical. Assim sendo, foram apresentadas inúmeras análises cefalométricas para proporcionar informações sobre a morfologia craniofacial adequando-a a parte dentária.

46 Introdução 42 A compreensão das diferenças entre os tipos faciais é insuficiente ao estudo de uma simples variável, pois é necessária a integração de um conjunto de variáveis que definem o mesmo problema e sua integração na morfologia facial, segundo Coben (1955). Björk publicou vários trabalhos no campo da cefalometria sobre o comportamento das estruturas craniofaciais durante o crescimento. Baseado nesses trabalhos, Jarabak desenvolveu na década de 60, uma análise que correlacionava as estruturas da base do crânio e da mandíbula, por alguns autores denominada de Análise de Björk Jarabak a qual considerava que o polígono de Jarabak determinava as características do crescimento em seus aspectos qualitativos e quantitativos, ou seja, direção e padrão de crescimento facial de indivíduos com oclusão normal e portadores de diferentes más oclusões. Jarabak (1972) definiu a cefalometria como a ciência que fracionava o complexo dento-crânio-facial, com o propósito de examinar de que forma as partes se relacionavam entre si, e como os incrementos individuais de crescimento ou mudanças de tratamento, afetavam aquele conjunto. Para que os estudos de crescimento se tornassem mais confiáveis, Todd (1981), relatou que apesar da craniometria ter sido o primeiro método utilizado pela antropologia, para ver o estudo do crescimento humano quantitativo, cuja maior vantagem seria a possibilidade de se obter medidas precisas diretamente em crânios secos, assegurou que estes estudos deveriam ser realizados em jovens vivos, pois a desvantagem do estudo em crânios secos é que poderiam ter sido de indivíduos com algumas doenças crônicas poderia ter alterado o curso normal do crescimento craniofacial.

47 Introdução 43 Siriwat e Jarabak (1985) estudaram também a morfologia facial, e Jarabak classificou-a em três distintos padrões definidos pela razão da altura facial, podendo ser padrão de crescimento hiperdivergente, neutro ou hipodivergente. Em um estudo de Silva Filho et al. (1989), foi concluído que apenas 11,47% da população apresentou características de oclusão normal, 55% de más oclusões de Classe I, 42% de más oclusões de Classe II e apenas 3% de más oclusões de Classe III. A má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle, apresentou problemas esqueléticos verticais e discrepância no sentido ântero-posterior entre a maxila e mandíbula, causando problemas estéticos e funcionais, apresentados em maior número nas clínicas ortodônticas, segundo Ritter et al., em Gregoret (1999) dizia que Björk teve uma atuação muito destacada como pesquisador no campo da cefalometria. Em seus estudos, referiu-se ao polígono, analisando as medidas que eram consideradas mais importantes para o estudo, ou seja, a morfologia craniofacial do indivíduo, a determinação do biótipo facial e as posições e inter-relações dos diferentes componentes esqueléticos. O conhecimento do crescimento e da morfologia craniofacial, bem como as proporções faciais, são imprescindíveis para se predizer a tendência de crescimento. Portanto, a proposta dessa pesquisa foi analisar os valores cefalométricos da Análise de Jarabak, a partir da amostra realizada na região de Marília SP, de indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, comparados aos indivíduos com oclusão normal.

48 Revisão de Literatura

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50 Revisão de Literatura 46 2 Revisão de Literatura Angle (1899) classificou as más oclusões considerando o primeiro molar permanente superior como a chave para a oclusão, com base na relação oclusal dos dentes. O fator determinante para a classificação da má oclusão era a variação na posição ântero-posterior do primeiro molar inferior. Na oclusão normal, a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior permanente deveria ocluir no sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior permanente. Segundo o autor, baseado nesse princípio, classificou as más oclusões em três tipos: Classe I, Classe II e Classe III. Dividiu ainda, a Classe II em 1ª e 2ª divisões, podendo se subdividir. Nos casos da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, o sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior permanente posiciona-se distalmente com a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior permanente, ou seja, a relação distal dos dentes inferiores em relação aos superiores; e na região anterior, a projeção vestibular dos incisivos superiores, definindo assim a 1ª divisão. Essa relação de Classe II, 1ª divisão, foi descrita como a relação mésio-distal anormal dos arcos dentários, em que todos os dentes inferiores ocluíam numa posição distal ao normal. Segundo o autor, essa anomalia era devido à retrusão da mandíbula. Em 1900, na sexta edição do seu livro texto Malocclusion of the teeth, Angle definiu a Classe II como o relacionamento mésio-distal anormal, na qual a mandíbula

51 Revisão de Literatura 47 e, conseqüentemente, os dentes inferiores, ocluíam distal ao normal o correspondente à largura de um pré-molar. Entretanto, na sétima edição do citado livro, em 1907, Angle modificou sua definição para uma posição distal ao ideal de mais que a metade de uma cúspide. Lischer (1912) em seu estudo descreveu uma nomenclatura para definir as más posições individuais dos dentes acrescentado o sufixo versão à palavra que indicasse a direção do deslocamento do dente. Em 1921, Lischer foi o primeiro a usar o termo distoclusão e afirmou que este deveria ser empregado somente nos casos de uma relação distal do arco inferior em relação ao arco superior, sem o comprometimento extremo das bases apicais. Em casos com deficiência no desenvolvimento ântero-posterior da mandíbula, apesar de apresentarem características semelhantes ao problema, acreditava-se que não era oportuno utilizar o mesmo termo distoclusão. Simon (1922) classificou o posicionamento dos arcos dentários em função de três planos antropológicos baseados em pontos craniométricos, ou seja, o plano orbitário, o plano horizontal de Frankfurt e o plano sagital médio. Dessa forma, o autor aplicava nomes específicos para classificar a posição dos arcos. Lundström (1925) analisou a natureza da distoclusão, ou seja, o arco inferior posicionava-se mais distal ou posteriormente em relação ao arco superior e, erradamente, em casos de mandíbulas hipodesenvolvidas. Verificou que fatores hereditários poderiam ser a causa de uma deficiência no desenvolvimento ântero-

52 Revisão de Literatura 48 posterior da mandíbula, e, um relacionamento distal do arco inferior induzido por fatores funcionais ou ambientais, como perda precoce de dentes decíduos ou hábitos de sucção. Segundo o autor, esses dois fatores poderiam determinar o aparecimento da má oclusão, sendo os fatores funcionais ou ambientais, mais favoráveis ao tratamento ortodôntico. Hellman (1927) realizou dois importantes estudos em crânios secos, sendo que apesar das limitações impostas à craniometria, alguns autores realizaram estudos consagrados e aplicáveis à Ortodontia até os dias atuais. O material utilizado foi do Museu de História Natural Americano, e segundo o autor, concluiu que o crescimento da face ocorre de cinco processos: crescimento em largura, pelo pequeno aumento na porção anterior do plano mediano e crescimento da região dos caninos até o Gônio; em altura, aumento moderado nas dimensões faciais superior e inferior, maior aumento nas regiões palatina subnasal e o processo alveolar inferior da região dos molares e pelo desenvolvimento dos alvéolos e dos dentes; em profundidade, pelo aumento das dimensões faciais das extremidades posteriores das estruturas envolvidas acima (palato e processos alveolares da maxila) e abaixo (nos processos alveolares, ramo e corpo mandibular); ajuste da posição facial e modificação dos ângulos faciais, como diminuição dos ângulos faciais, goníaco e mentoniano, ao passo que outras dimensões aumentaram, observou-se ainda que tais incrementos não ocorreram com a mesma intensidade, velocidade ou época. Oppenheim (1928) por intermédio de um estudo, aplicando medidas crâniométricas, comparou 18 crânios secos com má oclusão de Classe II e 18 crânios secos com oclusão normal, e observou como características marcantes que

53 Revisão de Literatura 49 a maxila apresentou-se com tamanho normal e, até mesmo com discreta retrusão em relação à base do crânio, evidenciando que o problema não se encontrava no arco superior; e a anomalia consistia num subdesenvolvimento da mandíbula. Com base nessas afirmações, o autor defendeu a utilização da técnica para tratamento de Classe II preconizada por Angle, a qual buscava a estimulação do desenvolvimento mandibular. Broadbent (1931) com a publicação de seu trabalho Uma nova técnica de raios X e sua aplicação em Ortodontia, introduziu a cefalometria radiológica nos Estados Unidos, como novo método de pesquisa. Foi o marco inicial no desenvolvimento dos estudos sobre o crescimento craniofacial. Sua técnica foi cada vez mais usada na interpretação das irregularidades dentofaciais, uma vez que a antropometria e o método de Angle não satisfaziam como elementos para o diagnóstico das más oclusões. Brodie (1931) publicou um artigo defendendo alguns conceitos propostos por Angle com relação à sua classificação das más oclusões, à posição dos primeiros molares permanentes superiores, e, principalmente à natureza da Classe II, 1ª divisão. O autor enfatizou a afirmação de que um subdesenvolvimento da mandíbula seria o fator etiológico determinante dessa má oclusão, estando o primeiro molar superior permamente em uma posição estável. Hofrath (1931) introduziu na Alemanha o cefalostato, o qual permitia uma nova técnica denominada de telerradiografia cefalométrica e a partir disso, tornou-se

54 Revisão de Literatura 50 um instrumento de comparação in vivo bastante confiável, além de ser imprescindível ao estudo do crescimento e desenvolvimento craniofacial. Hellman (1932) em um estudo cefalométrico com 1196 indivíduos, sendo 526 do gênero masculino e 670 do gênero feminino, na faixa etária entre 05 anos e 06 meses e 22 anos, tinha como propósito de conhecer mais profundamente o crescimento facial. Confirmou que a face humana aumenta em tamanho, nos três planos do espaço: vertical, transversal e ântero-posterior. A maior dimensão da face, na infância, reside em largura, seguida pela altura e profundidade, e com o crescimento, a maior e menor dimensão sofre um menor e maior aumento, respectivamente. Com o aumento em tamanho, ocorre uma alteração das proporções das dimensões estudadas. O incremento no sentido vertical é maior na região posterior do que na região anterior da face. Algumas dessas alterações são mais acentuadas no gênero masculino. No gênero feminino, a face tende a crescer mais no sentido vertical, ao passo que no masculino o crescimento tende no sentido horizontal. Os maxilares e os arcos dentários do gênero feminino apresentavam relativamente mais prognáticos do que no masculino. Elman (1940) em uma amostra de 42 casos de Classe II e em 72 casos de Classe I, relacionou a posição do primeiro molar inferior permanente com a mandíbula. Em sua conclusão, a posição desse dente não diferiu nos grupos estudados, quando relacionada com a tangente à borda inferior do corpo da mandíbula e com a tangente à borda posterior do ramo da mandíbula.

55 Revisão de Literatura 51 Baldridge (1941) estudou a posição mandibular em casos de Classe II e Classe I e também a posição do primeiro molar superior em relação à base do crânio. A amostra foi composta de 50 indivíduos de Classe I, 32 indivíduos de Classe II, 1ª divisão, e 21 indivíduos de Classe II, 2ª divisão, sem restrição de gênero e idade. Dessa forma, foi verificado que o primeiro molar superior está na mesma posição definida em relação à base do crânio nas Classes I e II. A mandíbula na Classe II, 1ª divisão, ocupava-se uma posição mais posterior em relação à base do crânio, e nos casos de Classe I e Classe II, 2ª divisão, a mandíbula se posicionava normal. Björk (1947) em seus estudos, por meio da análise cefalométrica, em um grupo de 603 indivíduos, sendo 322 indivíduos com 12 anos de idade e 281 adultos, ambos do gênero masculino, concluiu que o prognatismo foi a característica que determinou a forma geral do perfil facial; e distinguiu o prognatismo facial do prognatismo alveolar, sendo que o primeiro refere-se ao grau de protrusão das estruturas faciais em seu conjunto, e o segundo, a proeminência dos processos alveolares além das bases ósseas. Determinou quatro pontos para se medir o grau de prognatismo: 1) prognatismo da base da maxila: ângulo formado pela linha anterior à base do crânio (N-S) e a linha do perfil (N-ENA); 2) prognatismo alveolar superior: ângulo formado pela linha anterior à base do crânio (N-S) e a linha (N-Pr); 3) prognatismo alveolar inferior: ângulo formado pela linha anterior à base do crânio (N-S) e a linha (N-infradental) e 4) prognatismo da base da mandíbula: ângulo formado pela linha anterior à base do crânio (N-S) e a linha (N-Pg). Estabeleceu ainda relações entre a arquitetura facial e a oclusão dos dentes, particularmente dos incisivos. Concluiu que o grau variável de prognatismo de indivíduos do mesmo

56 Revisão de Literatura 52 grupo racial dependia da configuração da base do crânio, que era determinada pelos ângulos (N-S-Ar) e (N-S-Ba). Wylie (1947) apresentou um método de discrepâncias nos tamanhos dos ossos faciais, no sentido ântero-posterior. Os resultados foram que a maxila no gênero masculino encontrava-se maior nos casos de Classe II, e o primeiro molar superior encontrava-se mesialmente. Na mandíbula, encontrava-se menor no gênero feminimo comparado à Classe I. Adams (1948) realizou um estudo com o intuito de verificar se existia diferença no formato da mandíbula nos vários tipos de má oclusão, e segundo o autor nos casos de Classe I e II, não houve diferenças em relação ao ramo e corpo mandibular. Björk (1948) na tentativa de analisar a natureza do prognatismo facial, realizou um estudo cefalométrico, por meio de telerradiografias em norma lateral em 322 jovens suecos com 12 anos de idade, 281 recrutas do exército e um grupo controle de 20 jovens portadores de oclusão normal. Com relação a distoclusão, o pesquisador apresentou evidências de que a má oclusão poderia estar associada a um prognatismo maxilar superior, um posicionamento distal da mandíbula, ou uma combinação desses dois fatores. Essas causas estariam relacionadas à diferença do tamanho das bases ósseas, ou seja, aumento do comprimento maxilar e à diminuição do comprimento mandibular; diferença no prognatismo alveolar; inclinação dos incisivos e mobilidade da mandíbula na articulação têmporomandibular.

57 Revisão de Literatura 53 Downs (1948) formulou uma das primeiras análises de interesse para as correções ortodônticas, estabelecendo um padrão para o esqueleto facial. O autor concluiu que há um padrão facial que representava a média dos indivíduos com oclusão excelente. O padrão esquelético lateral poderia ser avaliado pelas variações do padrão médio. A relação entre a dentadura e o padrão esquelético poderia ser comparada com relações conhecidas de bom balanço e harmonia. Drelich (1948) dividiu uma amostra de 48 indivíduos leucodermas em dois grupos: o primeiro composto de 24 casos portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, e o segundo grupo composto por 24 casos com oclusão normal, sendo os dois grupos, distribuídos em ambos os gêneros. O autor concluiu que nos casos de má oclusão de Classe II, o comprimento da mandíbula era menor, e o mento encontrava-se posicionado posteriormente em relação à base do crânio; e verificou também que a Altura Facial Anterior era maior em relação à Altura Facial Posterior, deparando com um plano mandibular mais inclinado. Elsasser e Wylie (1948) no presente estudo selecionaram dois grupos de indivíduos leucodermas sendo um grupo com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, divididos em 48 do gênero feminino e 45 do gênero masculino e outro como grupo controle de Classe I, e a média de idade de 11 anos e meio. Os autores observaram a retrusão mandibular no gênero feminino e a protrusão maxilar no gênero masculino, confirmando a existência de dimorfismo entre os gêneros. O índice cefalométrico na Classe II, 1ª divisão, era menor que na Classe I, o comprimento total maxilar no gênero masculino da Classe II, 1ª divisão, era maior que Classe I e os primeiros molares superiores mais à frente. O comprimento total mandibular no

58 Revisão de Literatura 54 gênero feminino apresentava-se menor nos casos de Classe II, 1ª divisão, que nos casos de Classe I, e os incisivos centrais superiores protruídos. Fischer (1948) contestou o conceito de que a má oclusão de Classe II, 1ª divisão, era uma entidade única e discutiu o diagnóstico diferencial dos seus vários tipos, sempre fundamentado na sua experiência clínica, cefalometria radiográfica e modelos de estudo. Segundo o autor, poderiam ser observados os seguintes tipos faciais de Classe II, 1ª divisão: (1) protrusão do arco superior; (2) retrusão do arco inferior; (3) retrusão mandibular funcional; (4) retrusão mandibular estrutural e (5) protrusão bimaxilar. Segundo o padrão de crescimento facial, esses tipos poderiam ser ainda classificados em dois tipos: Tipo I divergência anterior e Tipo II divergência posterior, sendo que os casos Tipo I apresentavam retrusão do arco inferior e com crescimento mais favorável no sentido anti-horário, ao passo que os casos de Tipo II, apresentavam retrusão mandibular (funcional ou estrutural) com crescimento desfavorável no sentido horário. Higley (1948) relatou em seu artigo que vários fatores etiológicos eram responsáveis pelas deformidades dentofaciais e o objetivo deste estudo seria de determinar o que estava errado em uma má oclusão e sua localização. Segundo alguns autores, nos casos de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, a mandíbula apresentava-se mais retruída, conseqüentemente o corpo mandibular e o ramo mandibular apresentavam-se diminuídos em tamanho, o ângulo goníaco apresentava-se agudo, os dentes superiores protruídos e os dentes inferiores retruídos.

59 Revisão de Literatura 55 Moyers (1948) relatou que o objetivo desse trabalho era de proporcionar um método altamente científico de sondar as funções fisiológicas da região têmporomandibular em pacientes com má oclusão de Classe II, 1ª divisão. Devido aos diferentes tipos de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, suas atividades musculares apresentavam-se diferentes e, conseqüentemente, o plano de tratamento deveria ser diferente. Relatou que a função muscular apresentava-se alterada e que por meio do tratamento ortodôntico poderiam ocorrer alterações dessas funções musculares. Nelson e Higley (1948) por meio desse estudo analisaram o comprimento da mandíbula na má oclusão de Classe II, 1ª divisão, comparada à má oclusão de Classe I e oclusão normal. Foram analisadas 250 telerradiografias em norma lateral de indivíduos na faixa etária de 07 a 14 anos, sendo 153 com má oclusão de Classe I e oclusão normal denominado em Grupo A e 97 com má oclusão de Classe II denominado Grupo B. O Grupo A obteve o comprimento da mandíbula maior em relação ao Grupo B. Renfroe (1948) analisou em seu estudo, telerradiografias em norma lateral de diversas más oclusões divididos segundo a classificação de Angle, sendo 43 casos de Classe I, 36 casos de Classe II, 1ª divisão, e 16 casos de Classe II, 2ª divisão. Segundo o autor, a maxila apresentava mais anteriormente nos casos de Classe I e Classe II, 2ª divisão, que nos casos de Classe II, 1ª divisão; os primeiros molares superiores apresentavam-se mais posteriormente nos casos de Classe II. E em relação à mandíbula, esta se apresentava mais retruída nos casos de Classe II, e apresentavam um desenvolvimento normal.

60 Revisão de Literatura 56 Larson e Meredith (1949) analisaram 100 telerradiografias em norma lateral, na faixa etária de 05 anos, em ambos os gêneros, sendo 55 crianças com oclusão normal, considerado como grupo controle, 27 crianças de Classe I e 18 crianças de Classe II, 1ª divisão. Foram relacionados à circunferência e tamanho da mandíbula, circunferência da cabeça e profundidade da sela túrcica-násio, tamanho da cabeça e tamanho da mandíbula e tamanho da cabeça e profundidade da sela túrcica-násio. Concluiu que não houve diferença significativa nas 82 crianças de grupo normal e Classe I em relação às 18 crianças de Classe II, 1ª divisão. Conseqüentemente não poderia ser dito que uma deformidade de Classe II, 1ª divisão, era causada por uma mandíbula relativamente mais curta e comprimento sela túrcica-násio maior. Gilmore (1950) realizou uma amostra composta de 128 indivíduos, divididos em quatro grupos, sendo 61 indivíduos com oclusões excelentes, 31 do gênero masculino e 30 do gênero feminino; e 67 com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, sendo 37 do gênero masculino e 30 do gênero feminino. Foram realizadas telerradiografias em norma lateral, obtendo medidas angulares e lineares, e o autor concluiu que a mandíbula no grupo de má oclusão apresentava significamente menor que no grupo de oclusão excelente; não houve diferença significativa no tamanho da Base Anterior do Crânio e também em relação ao Ângulo Goníaco. Björk (1951a) estudou a natureza do prognatismo facial em relação à oclusão normal, tendo como base seus estudos cefalométricos de seus trabalhos anteriores: 603 suecos 281 adultos e 322 crianças; e 400 indivíduos da Rodésia-África. O autor chegou à conclusão que o prognatismo facial poderia ocorrer em conseqüência de: 1) encurtamento da base do crânio; 2) deflexão angular da base

61 Revisão de Literatura 57 do crânio; 3) modificações na forma do esqueleto facial como causa de uma diminuição no ângulo entre o ramo e a base craniana e 4) aumento no comprimento dos maxilares. Björk (1951b) utilizando a amostra de trabalhos anteriores, realizou um estudo cefalométrico com 1003 indivíduos, cujo objetivo era determinar o prognatismo facial. O autor observou que o grau de prognatismo aumentava durante o crescimento, devido a uma maior velocidade de aumento do comprimento das bases ósseas, comparados com o crescimento da base craniana. Observou também que essa diferença das bases ósseas era causada por alterações no tamanho e posição da maxila e mandíbula. Björk (1951c) utilizando a mesma amostra de 1947 relatou que segundo os resultados de seus estudos em anos anteriores (principalmente em 1947), a estrutura facial submeteu-se a consideráveis alterações no seu padrão facial com o crescimento, durante o período da adolescência. Craig (1951) realizou um estudo de 70 telerradiografias em norma lateral, sendo 34 indivíduos portadores de Classe I, e 36 indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, de ambos os gêneros, na faixa etária de 12 anos. Segundo o autor, conclui que os dois grupos apresentavam os mesmos padrões esqueléticos, com exceção do comprimento mandibular na Classe II que se apresentou diminuído e o primeiro molar inferior mais posteriorizado em relação à Classe I.

62 Revisão de Literatura 58 Riedel (1952) em uma amostra de 52 indivíduos-adultos com oclusão excelente, na faixa etária de 18 a 36 anos; 24 crianças com oclusão excelente, na faixa etária de 07 a 11 anos; 38 indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão; 10 indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, 2ª divisão; e 09 indivíduos portadores de má oclusão de Classe III; o autor teve como objetivo analisar a posição ântero-posterior da maxila e mandíbula em relação à base do crânio. Não houve diferença significativa na posição ântero-posterior da maxila em relação à base do crânio em indivíduos com oclusão normal e má oclusão; e nos casos de Classe II, 1ª divisão, a mandíbula encontrava-se retroposicionada comparado ao grupo de oclusão normal. Fisk et al. (1953) avaliaram e interpretaram os estudos sobre a morfologia e fisiologia do complexo craniofacial, nos casos de má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle. Segundo os autores, há pelo menos seis variações morfológicas possíveis que resultavam em Classe II, 1ª divisão: 1) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em relação ao crânio; 2) dentes superiores posicionados anteriormente em relação à maxila; 3) hipodesenvolvimento mandibular; 4) mandíbula posicionada posteriormente, mas de tamanho normal; 5) dentes inferiores posicionados distalmente em base óssea adequada e 6) qualquer combinação das variações acima. Ainda afirmaram existir uma evidência de que a maioria dos casos apresentava retrusão mandibular em relação à maxila, com um menor comprimento mandibular, a Altura do Ramo em menor dimensão, e um Ângulo Goníaco similar à Classe I.

63 Revisão de Literatura 59 Blair (1954) fez um estudo cefalométrico em norma lateral de 100 indivíduos, na faixa etária de 10 a 14 anos, de ambos os gêneros, distribuídos em três grupos de más oclusões: 40 indivíduos com má oclusão de Classe I, 40 indivíduos com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, e 20 indivíduos com má oclusão de Classe II, 2ª divisão. O objetivo desse estudo era verificar se existiam diferenças, estatisticamente, significativas, nos padrões cefalométricos da face; e segundo o autor, concluiu que: 1) um alto grau de variação do padrão esquelético da face poderia ser observado em cada Classe das más oclusões estudadas; 2) na amostra analisada, somente pequenas diferenças entre as médias dos padrões esqueléticos da má oclusão de Classe I e Classe II, 1ª divisão, foram observadas; 3) os casos de Classe II, 2ª divisão, apresentavam o Ângulo Goníaco mais agudo e (4) o primeiro molar permanente não tinha uma relação constante com o corpo e ramo mandibular durante o período de crescimento. Mitchell (1954) analisou 103 indivíduos na faixa etária de 10 a 15 anos em ambos os gêneros divididos em dois grupos: o primeiro grupo com oclusão normal e o segundo grupo com má oclusão de Classe II, sendo 50 indivíduos de oclusão normal e 53 indivíduos de Classe II. O autor concluiu que nos casos de Classe II, o comprimento e altura do ramo mandibular eram menores em relação à oclusão normal e o ângulo articular não diferia nesses casos. Coben (1955) em uma amostra de 47 indivíduos na faixa etária entre 08 e 16 anos, sendo 25 do gênero masculino e 22 do gênero feminino, com oclusão normal, realizou um estudo por meio de telerradiografias em norma lateral. Observou as morfologias faciais, verificando grandes variações na forma, tamanho e crescimento

64 Revisão de Literatura 60 das estruturas faciais. Segundo o autor, para compreender as diferenças entre os tipos faciais não era suficiente o estudo de uma simples variável, e sim, o papel de cada variável e sua integração na morfologia facial. Afirma também, que nenhuma característica poderia ser julgada normal ou anormal, harmoniosa ou não harmoniosa, sem uma apreciação de que esta atue no total do complexo facial. Observou que no gênero masculino houve um maior aumento na altura do que na profundidade facial, com maior crescimento na porção anterior do que na porção posterior. De um modo geral, os indivíduos do gênero masculino apresentaram também maiores mudanças nas proporções faciais do que no gênero feminino, além de apresentarem um aumento acentuado na dimensão vertical, tornando a face no gênero feminino mais alongada. Braun e Schmidt (1956) estudaram 100 indivíduos portadores de má oclusão de Classe I e Classe II, 1ª divisão, divididos igualmente quanto ao gênero. O objetivo desse estudo foi analisar as dimensões da mandíbula e a curva de Spee. O comprimento mandibular, altura do ramo e ângulo goníaco não apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre as más oclusões, e segundo avaliação cefalométrica da curva de Spee, também não indicou diferenças entre os grupos. Com base nessas afirmações, as dimensões maxilares e a posição da maxila e mandíbula foram indicadas como possíveis causadoras da má oclusão. Henry (1957) em seu estudo, por meio da análise cefalométrica em telerradiografias em norma lateral, e modelos de gesso de 37 casos portadores de oclusão excelente, 20 casos portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, com subdivisões e 103 casos de Classe II, 1ª divisão, (27 com dentadura mista e 76 com

65 Revisão de Literatura 61 dentadura permanente); revelou quatro tipos diferentes da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, a) Tipo 1: protrusão alveolar maxilar; b) Tipo 2: protrusão basal maxilar; c) Tipo 3: micromandíbula e d) Tipo 4: retrusão mandibular. Kean (1958) realizou um estudo comparando dois grupos de crianças na faixa etária de 8 a 10 anos. O primeiro grupo constituído de 36 crianças com má oclusão de Classe II, 1ª divisão; e o segundo grupo constituído de 36 crianças com oclusão normal considerado como grupo controle, totalizando uma amostra de 72 telerradiografias em norma lateral. Esse estudo revelou que o comprimento total da base do crânio era maior na Classe II, 1ª divisão, que na Classe I, levando a um ângulo facial diminuído. A mandíbula apresentava mais curta na Classe II, 1ª divisão, e a maxila no mesmo comprimento em relação à Classe I. A Altura Facial Anterior era similar nos dois grupos, e em relação à Altura Facial Posterior também não houve diferenças significativas. Martin (1958) por meio de telerradiografias foram analisados 40 indivíduos de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, e 20 indivíduos de oclusão normal divididos igualmente em gêneros, na faixa etária de 13 anos. Nos casos de Classe II foi verificado que o ponto A apresentava-se mais à frente na maxila e na mandíbula, esta se posicionava mais distal em relação à oclusão normal. Scott (1958) em estudo ao crescimento facial no sentido vertical, verificou a influência de alguns fatores determinantes, tais como o crescimento da cartilagem do septo nasal simultaneamente ao crescimento do palato para baixo, por aposição e reabsorção, resultando num aumento da cavidade nasal em altura; o componente

66 Revisão de Literatura 62 vertical de crescimento da cartilagem do côndilo mandibular, demonstrado pelo aumento da altura do ramo da mandíbula e o crescimento do osso alveolar nas bases ósseas. Behm (1959) utilizou 60 telerradiografias em norma lateral de indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, na faixa etária entre 09 e 16 anos, com objetivo de determinar as proporções esqueletais faciais verticais. Os resultados mostraram que: 1) todas as medidas lineares da Altura Facial Anterior apresentaram uma menor variação que suas correspondentes medidas da Altura Facial Posterior; 2) todas as medidas lineares da Altura Facial Inferior apresentaram maior variação que as demais medidas verticais da face e 3) a Altura Facial Posterior foi significantemente menor nos indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão. Moore (1959) em seus estudos analisou telerradiografias em norma lateral de indivíduos dos 08 aos 14 anos, sendo que estas eram tomadas a cada 02 anos, com o intuito de observar os princípios do crescimento e seus pontos de influência no desenvolvimento do padrão facial. O autor concluiu que uma parte dos casos demonstrou um crescimento facial de jovens que possuíam e que mantiveram a oclusão normal. Nos casos de indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, para que fosse alterado o crescimento facial, ou seja, reduzia a convexidade facial, que é uma característica da Classe II, o tempo oportuno para a terapêutica ortodôntica seria ao período de surto de crescimento.

67 Revisão de Literatura 63 Altemus (1960) em uma amostra de 80 indivíduos divididos igualmente em ambos os gêneros, na faixa etária entre 12 e 16 anos, mediante telerradiografias em norma lateral, comparou o padrão esquelético de leucodermas e melanodermas. Obteve como resultados, um maior tamanho da face nos melanodermas em relação aos leucodermas, além da protrusão dentária, uma maior Altura Facial Ântero- Inferior. Portanto deveria haver adaptações para os valores médios de um grupo para o outro. Björk (1960) afirmou que a retrusão mandibular em relação à maxila, poderia ocorrer devido: 1) ao comprimento excessivo da maxila; 2) ao deslocamento anterior da maxila durante o crescimento; 3) à base do crânio aumentado posteriormente; 4) ao insuficiente crescimento da mandíbula e 5) à rotação posterior da mandíbula. Calcote (1960) por meio de telerradiografias em norma lateral realizou um estudo para avaliar o comprimento da mandíbula, sendo um grupo de 30 crianças com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, 30 crianças com má oclusão de Classe I, e 30 crianças com oclusão normal, considerados de Classe I. Concluiu que não houve diferença estatística significativa no comprimento mandibular em relação a gênero e tipos de oclusão. Maj et al. (1960) analisaram 50 crianças com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, e 50 crianças com má oclusão de Classe III, com 220 crianças com oclusão normal, todas de ambos os gêneros e na faixa etária de 08 a 15 anos. Nos casos da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, em 62% dos casos foi constatada em relação à profundidade da face, uma projeção da maxila e retrusão da mandíbula.

68 Revisão de Literatura 64 Estatisticamente não apresentou diferença do comprimento mandibular comparado ao de oclusão normal, em que apenas mais de 1/3 dos casos apresentou acentuada inclinação da mandíbula. Dentariamente, 78% dos casos apresentaram com projeção dos incisivos superiores, 12% de retroinclinação dos incisivos inferiores e 10% de protrusão dos incisivos superiores com retrusão dos incisivos inferiores. Cassidy (1962) em um estudo comparou em ambos os gêneros, 30 indivíduos de Classe I e 16 indivíduos de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, sendo estes com um relacionamento maxilo-mandibular alterado. O autor concluiu que nos casos de Classe I e Classe II, não houve diferença significativa em relação ao comprimento do ramo e corpo mandibular. Merow (1962) com o objetivo de determinar as alterações ocorridas com a idade, em determinadas proporções dentofaciais, nas direções horizontal e vertical, analisou uma amostra composta por 25 jovens, com idade dos 07 aos 15 anos. Chegou à conclusão que o terço superior da face manteve em proporção em seu crescimento mais para anterior, já no terço médio e inferior demonstraram um aumento mais acentuado. Björk (1963) com o intuito de estudar o crescimento mandibular, com implantes metálicos, analisou 45 indivíduos, na faixa etária dos 05 aos 22 anos, do gênero masculino, os quais apresentavam diferentes tipos de má oclusão. Segundo os resultados, verificou que a porção anterior do mento não apresentou remodelação; na porção inferior da sínfise, ocorreu, em média, um crescimento periostático acentuado durante a adolescência; o côndilo apresentou um

69 Revisão de Literatura 65 crescimento mínimo pré-pubertário e comprovou também que foram grandes as variações individuais em relação à quantidade de crescimento. Gresham (1963) em um estudo comparativo em crianças da raça leucoderma, portadoras de oclusão normal e originária da Nova Zelândia e dos Estados Unidos da América, comprovou que o padrão dento-esquelético era semelhante, porém a face inferior apresentava-se mais retrusiva nas crianças do grupo da Nova Zelândia e o ângulo de convexidade facial foi maior nas crianças do grupo dos Estados Unidos, que apresentavam uma vestibularização dos incisivos inferiores e a altura facial menor. James (1963) relatou que foram pesquisados 100 telerradiografias com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, divididos igualmente em dois grupos, sendo 50 indivíduos do gênero masculino e 50 do gênero feminino na faixa etária de 07 a 14 anos comparados a um grupo controle. O resultado demonstrou um aumento do comprimento da Base Craniana Anterior (S-N) nos casos de Classe II, 1ª divisão, em relação à Base Craniana Posterior (S-Ar) apresentou-se um aumento do comprimento nos casos da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, no gênero masculino. Foi constatado que o problema maior estava na retrusão mandibular e não na protrusão maxilar. Wallis (1963) por meio desse estudo tinha como objetivo de determinar se a variação individual de má oclusão de Classe II, 2ª divisão, apresentava significativamente na população. A amostra foi constituída de 81 indivíduos com má oclusão de Classe II, 2ª divisão, sendo 34 do gênero masculino e 47 do gênero

70 Revisão de Literatura 66 feminino; e como grupo controle a má oclusão de Classe II, 1ª divisão, constituído por 105 indivíduos e a Classe I constituída por 47 indivíduos, dos quais foram tirados telerradiografias em norma lateral. Os resultados demonstraram que a má oclusão de Classe II, 2ª divisão, representava uma população significativa distinta. A Base Craniana Anterior apresentou-se aumentada em relação ao grupo controle, o ângulo goníano agudo; já em relação ao corpo mandibular, este apresentava menor, e o ramo mandibular com tamanho normal, ambos como nos casos de Classe II, 1ª divisão. Araújo (1964) em uma amostra de 80 jovens, sendo 05 casos portadores de oclusão normal, considerada como grupo controle; 50 casos portadores de Classe I (18 do gênero masculino e 32 do gênero feminino) e 25 casos portadores de Classe II, 1ª divisão, (08 do gênero masculino e 17 do gênero feminino). O autor concluiu que a maxila não apresentava diferenças de posição entre os grupos, mas a mandíbula encontrava-se mais posteriormente e com o comprimento do corpo mandibular diminuído no grupo de Classe II, e não houve diferenças significativas nos valores do ângulo goníaco. Sassouni e Nanda (1964) com o intuito de compreender melhor o processo de crescimento e desenvolvimento craniofacial nos padrões faciais extremos, diferenciaram os indivíduos com mordida aberta esquelética da sobremordida profunda, sendo que a altura dentoalveolar superior era maior no primeiro caso. A altura facial ântero-inferior também era maior e a altura facial póstero-inferior menor. Apresentava-se um ramo mandibular curto, uma posição mais superior do côndilo e uma distância côndilo-molar maior os quais se encontravam relacionados com o

71 Revisão de Literatura 67 desenvolvimento na mordida aberta anterior. Assim, os autores concluíram que muitas discrepâncias ântero-posteriores são apenas os efeitos das discrepâncias verticais e o tratamento ortodôntico deve estabelecer o controle da dimensão vertical para se alcançar a correção ântero-posterior e a estabilidade do caso. Schudy (1965) em uma amostra composta por 307 indivíduos, na faixa etária entre 11 e 14 anos, tinha como intuito de documentar as mudanças de crescimento que causavam rotação na mandíbula. A amostra foi dividida segundo o tipo facial e comparada com um grupo controle formado por 62 indivíduos. Concluiu que as variações no crescimento dos côndilos e na área molar eram responsáveis pela rotação do corpo mandibular. Desse modo, a rotação mandibular no sentido horário era resultante de um maior crescimento vertical na área molar do que na região do côndilo mandibular. A rotação no sentido anti-horário, entretanto, era o resultado de um crescimento condilar maior do que o crescimento vertical na área molar, sendo que em casos extremos poderia haver uma acentuada sobremordida. Sua principal conclusão foi que o crescimento mandibular não era o principal determinante da morfologia facial, e sim, o crescimento vertical da maxila. Björk (1966) em uma amostra de 45 indivíduos do gênero masculino, com diferentes tipos de má oclusão, utilizou em seu estudo implantes metálicos, com intuito de analisar o crescimento da maxila e da mandíbula. O autor correlacionou o crescimento maxilar e mandibular com o crescimento estatural, na adolescência. Como resultados, comprovou que no período juvenil o crescimento médio para a maxila foi de 1mm/ano; o crescimento no período de velocidade mínima prépubertário aos 11 anos e 6 meses foi de 0,25mm/ano; aos 14 anos, pico de

72 Revisão de Literatura 68 velocidade de crescimento pubertário, o crescimento foi de 1,5mm/ano; e no período de 17 anos, esse crescimento era nulo. Para a maxila e mandíbula, a velocidade mínima de crescimento pré-pubertário e o pico de velocidade do crescimento pubertário ocorreram nas mesmas idades, poucos meses após dos correspondentes fenômenos para estatura corporal. Aos 17 anos interrompeu-se o crescimento sutural, ao passo que o crescimento condilar estendeu-se até 23 anos. Coben (1966) relatou em seu artigo que a má oclusão de Classe II, 1ª divisão, tinha como características de alterações tanto de ordem dentária, quanto esquelética. Segundo algumas literaturas, a mandíbula poderia apresentar em um tamanho normal ou diminuída, estando mais posteriormente em relação à base do crânio, também poderia apresentar um problema em relação à maxila, sendo esta mais protruída em relação à base do crânio. Dentariamente, os incisivos superiores apresentavam-se protruídos, e os inferiores, retruídos. Nouer (1966) realizou um estudo com o objetivo de determinar as prevalências de oclusão normal e má oclusão e determinar a porcentagem segundo a classificação de Angle. Examinou 1623 jovens, sendo que 754 do gênero masculino e 769 do gênero feminino, na faixa etária entre 07 à 12 anos, divididos em leucodermos, melanodermos e xantodermos. Concluiu que a prevalência da oclusão normal foi significativamente baixa, e que a prevalência da má oclusão foi alta. Segundo a classificação de Angle, mostrou uma porcentagem alta da Classe I, com 91%, seguida a Classe II, com 8,5%, e finalmente a Classe III com 0,40% da amostra estudada.

73 Revisão de Literatura 69 Araújo (1967) analisou em uma amostra de 80 indivíduos, sendo 30 casos de Classe I e 50 casos de Classe II, 1ª divisão, os critérios de classificação das más oclusões de Angle. A amostra contava com telerradiografias em norma lateral de indivíduos leucodermas na faixa etária entre 11 e 12 anos, em ambos os gêneros. Os casos de Classe II demonstraram a mandíbula mais retruída que nos casos de Classe I, visto que cada Classe possuía tipos com características próprias. Segundo o autor, não foi possível identificar um tipo único de má oclusão, existindo uma grande variação dentro de uma mesma Classe. Houston (1967) em uma amostra de 96 indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, 2ª divisão, (sendo 46 do gênero masculino e 50 feminino) na faixa etária entre 07 e 14 anos, foram comparados com uma amostra de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, e Classe I (oclusão normal). Os resultados demonstraram que a base do crânio teve diferença significativa em um maior comprimento nos casos de Classe II, 1ª e 2ª divisões; a mandíbula apresentou-se nos três grupos em tamanho semelhante; nos casos de Classe II, 2ª divisão, o ângulo do plano mandibular apresentou-se menor; também nos casos de Classe II, 2ª divisão, os indivíduos do gênero feminino apresentaram uma diminuição da Altura Facial Anterior e inferior e em relação a protrusão maxilar, foi constatado um valor menor nos casos de Classe II, 1ª divisão, e iguais para os casos de Classe I, e Classe II, 2ª divisão. Pfaff (1967) em um estudo da morfologia da mandíbula nos casos de Classe I e Classe II, 1ª divisão, analisou 51 jovens portadores de Classe I, sendo 20 do gênero masculino e 31 do gênero feminino; e 30 jovens com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, sendo 11 do gênero masculino e 19 do gênero feminino, ambos os

74 Revisão de Literatura 70 casos na faixa etária entre 11 e 12 anos. O autor constatou que nos portadores de Classe I a mandíbula era maior (comprimento total, corpo e ramo mandibular) e o ângulo goníaco não apresentava diferenças significativas entre os grupos. Ackerman e Proffit (1969) propuseram um esquema de classificação para más oclusões nos quais foram avaliadas cinco características da má oclusão e o seu relacionamento. Problemas estes relacionados ao alinhamento e simetria dos arcos dentários, tipos de perfil facial, problemas no sentido ântero-posterior, transversal e vertical. Eles não estavam sugerindo que o sistema de Angle fosse descartado, mas, aumentando sistematicamente por meio da síntese de dois esquemas de classificação, de Angle e Venn, superando assim as fraquezas principais do sistema de Angle e auxiliando na visualização da complexidade da má oclusão, e ajuda para um bom planejamento e correto tratamento. Björk (1969) ciente de que o sucesso do tratamento de algumas más oclusões dependia do controle de alguns aspectos morfológicos da face, o autor em uma pesquisa com 100 jovens analisou a rotação mandibular durante o crescimento por meio de um estudo longitudinal com implantes metálicos, e relatou que a análise do crescimento consistia essencialmente na avaliação de três itens: no desenvolvimento da forma facial; no sentido do crescimento facial e na média individual de maturação. Dentre esses itens, encontrou maiores informações sobre o padrão de crescimento mandibular e confirmou que o crescimento em comprimento mandibular ocorreu essencialmente nos côndilos. A porção anterior do mento mostrou-se estável, sem ocorrência de crescimento, o aumento na espessura da sínfise, entretanto, normalmente ocorreu pela aposição em sua porção posterior.

75 Revisão de Literatura 71 Quanto ao padrão de crescimento mandibular, geralmente se encontrou caracterizado pela curvatura discreta para frente ou ocasionalmente para trás, sempre acompanhada pela remodelação na região do ângulo goníaco e da sínfise. Sassouni (1969) analisou as estruturas do complexo dentofacial em que estas poderiam levar a diferentes tipos faciais. A infindável variação do tamanho, posição, forma e proporção do complexo estrutural dentofacial têm influência na oclusão; e os dentes, músculos e ossos interagem intimamente durante o crescimento aumentando ou mascarando as deformidades dentofaciais iniciais. Segundo o autor, nos casos de Classe II esquelética relatou que ocorreu alterações de desvios de posição, como maxila protruída e mandíbula retruída; e também alterações dimensionais, como a maxila aumentada em seu tamanho e a mandíbula diminuída. Em destaque, um excessivo desenvolvimento na Altura Facial Superior base craniana e falta de desenvolvimento da Altura Facial Posterior. Sassouni (1970) por meio de seu estudo destacou a importância do correto diagnóstico para o planejamento do tratamento ortodôntico. O indivíduo era analisado mediante telerradiografia em norma lateral e póstero-anterior. Segundo os resultados, por intermédio da combinação dos aspectos ântero-posteriores e verticais, a má oclusão de Classe II, 1ª divisão, determinou alguns tipos básicos de displasias esqueléticas: dois tipos com mordida profunda, sendo um com retrusão mandibular e, outro com protrusão maxilar, e os outros dois tipos com mordida aberta, apresentando as mesmas caracteríticas que o anterior.

76 Revisão de Literatura 72 Thomazinho (1970) analisou uma amostra de 120 telerradiografias de indivíduos brasileiros leucodermas, sendo 40 indivíduos com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, 40 indivíduos com Classe I e 40 indivíduos com oclusão normal. Comparando os três grupos, o autor concluiu que a maxila não apresentava alterações em seu posicionamento, mas a mandíbula nos casos de Classe II, apresentava-se em seu tamanho menor, e retruída; e também nesses casos de Classe II, com um padrão de crescimento vertical. Coben (1971) dizia que a má oclusão relacionava-se tanto com problemas na maxila quanto na mandíbula, e a chave para o sucesso no tratamento da má oclusão de Classe II era a associação entre um diagnóstico preciso e o conhecimento profundo do crescimento e desenvolvimento craniofacial, conhecendo assim a intensidade, forma, direção e época em que ocorriam essas mudanças em todo complexo craniofacial. Isaacson et al. (1971) em um estudo, tiveram como finalidade de examinar a relação entre as medidas verticais da face e a rotação mandibular. Mediram a Altura Facial Anterior Total, a Altura Facial Ântero-Superior, a Altura Facial Ântero-Inferior e a Altura do Ramo nos três tipos de padrão de crescimento: vertical, horizontal e equilibrado. Como resultado concluíram que nas faces mais alongadas a Altura Facial Anterior Total apresentava-se aumentada, sendo que a maior parte desse aumento ocorria na Altura Facial Ântero-Inferior. A Altura Facial Ântero-Superior permaneceu constante. E nos casos da Altura do Ramo mandibular era inversamente proporcional ao ângulo formado por SN e o plano mandibular mais alto (padrão dolicofacial).

77 Revisão de Literatura 73 Rothstein (1971) por meio de telerradiografias em norma lateral foram analisados 335 indivíduos com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, e 273 indivíduos com oclusão normal, na faixa etária de 10 a 14 anos, e também foram realizadas radiografias de punho. O autor concluiu que nos casos de Classe II a base do crânio apresentava aumentada, a maxila mais à frente e aumentada, e em relação à mandíbula esta apresentava bem posicionada e normal em seu tamanho. Andrews (1972) em um estudo com 120 casos de pacientes não tratados ortodonticamente e portadores de oclusão normal, foram observadas as características presentes na oclusão normal. Segundo o autor, foram determinadas seis qualidades diferenciais em cada um dos casos estudados, denominadas as seis chaves de oclusão normal, e portanto, eram vistas como essenciais para o sucesso do tratamento. São elas: Chave 1- Relação Molar; Chave 2- Angulação da Coroa; Chave 3- Inclinação da Coroa; Chave 4- Rotações; Chave 5- Contatos Justos e Chave 6- Plano Oclusal. Harris et al. (1972) relataram que foram realizadas telerradiografias em norma lateral, divididas em dois grupos sendo um de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, e o segundo grupo de oclusão normal, respectivamente, 63 crianças em um grupo e 96 crianças no segundo grupo, na faixa etária de 10 a 12 anos. Em relação à Classe II, o autor conclui que a mandíbula apresentava-se retruída, e a maxila, em uma posição normal. Hitchcock (1973) em um estudo comparativo de 109 indivíduos com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, e 40 indivíduos com oclusão normal, na faixa etária

78 Revisão de Literatura 74 de 13 anos em ambos os gêneros, o autor concluiu que o posicionamento mandibular apresentou-se mais retruído na má oclusão de Classe II, 1ª divisão, a maxila não houve diferenças significativas, e os incisivos superiores no grupo da má oclusão apresentaram-se protruídos e sem diferenças nos dois grupos em relação aos incisivos inferiores. Menezes (1974) teve como objetivo desse estudo investigar as diferenças das dimensões do complexo craniofacial entre dois grupos totalizando 68 crianças na faixa etária de 09 à 13 anos. Um grupo com 37 crianças com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, sendo 22 do gênero masculino e 15 do gênero feminino; e 31 crianças portadoras de Classe I considerando grupo controle sendo 17 do gênero masculino e 14 do gênero feminino. Segundo os resultados, o ângulo da base craniana (N-S-Ar) era maior nos meninos com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, que nos meninos de Classe I; entretanto nas meninas, essa medida era menor na Classe II, 1ª divisão, que nas meninas de Classe I. A extensão da Base Craniana Anterior (N-S) era menor nos meninos de Classe II, 1ª divisão, comparado a Classe I. A extensão da Base Craniana Posterior (S-Ar) era maior nos meninos com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, que nos meninos de Classe I e comparado às meninas, essa medida era menor na Classe II, 1ª divisão em relação à Classe I. As crianças com má oclusão de Classe II, 1ª divisão comparados a Classe I apresentavam dimensão mandibular diminuída, com um maior ângulo entre a maxila e mandíbula, e uma acentuada inclinação dos incisivos superiores. Vigorito (1974) avaliou dois grupos de más oclusões, leucodermas brasileiros, do gênero masculino entre 19 e 30 anos: Grupo I - 30 casos com má oclusão de

79 Revisão de Literatura 75 Classe I e Grupo II - 26 casos com má oclusão de Classe II, 1ª divisão. Foram obtidas telerradiografias em norma lateral em oclusão central, por meio de medidas angulares e distâncias lineares. A variabilidade individual era bastante acentuada dentro de cada classe de má oclusão. Os indivíduos portadores de má oclusão de Classe I apresentaram um padrão médio-satisfatório, ao passo que os de Classe II, 1ª divisão, mostraram um padrão dento-esquelético muito pobre, caracterizado, principalmente por uma discrepância no sentido ântero-posterior, com retrusão mandibular, e como consequência um perfil mais convexo. Jarabak e Fizzell (1975) publicaram pela primeira vez a Análise de Jarabak, que foi desenvolvida na década de 60. Os autores propuseram a utilização do polígono de Jarabak para predizer as direções e velocidades de crescimento da face. Foram obtidos valores médios para as grandezas a partir de uma amostra de 200 indivíduos, com até 5 anos após o tratamento ortodôntico. O crescimento craniofacial foi dividido em três categorias, e segundo sua direção: em sentidos horários, diretos para baixo e em sentido anti-horário, e a proporção entre as alturas faciais posterior e anterior foi a utilizada para esta definição. Desde então, inúmeros autores têm utilizado essa análise, principalmente, para estudar o padrão de crescimento facial dos indivíduos com oclusão normal e portadores de diferentes más oclusões. Takahashi (1975) realizou um estudo para determinar a prevalência da oclusão normal e má oclusão em mestiços, em ambos os gêneros. Nos casos de mestiços, 17,65% dos indivíduos apresentaram má oclusão de Classe II, 1ª divisão; nos casos de indivíduos xantodermos, 14,47% apresentaram má oclusão de Classe II, 1ª divisão; e em indivíduos leucodermas, 25,26% apresentaram má

80 Revisão de Literatura 76 oclusão de Classe II, 1ª divisão. O autor conclui que o mestiço apresentou proporção de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, maior que o xantodermo e menor que o leucodermo. Dermaut e O reilly (1978) com o intuito de estudar as proporções faciais verticais, analisaram uma amostra de 24 jovens do gênero feminino, leucodermas, portadores de oclusão normal, na fase de dentadura permanente, e as tomadas telerradiográficas foram realizadas aproximadamente 2 a 3 anos antes da menarca e depois dela. Concluíram que quanto mais precoce a menarca, mais precoce o pico de velocidade de crescimento, e o maior crescimento vertical anterior ocorreu antes da menarca na maioria dos casos. Moyers et al. (1980) realizaram um estudo por meio de uma amostra composta de 697 crianças (540 casos selecionados em clínicas privadas, 100 casos de clínicas de Ortodontia de Faculdades e 57 casos coletados nos arquivos de Centro de Crescimento e Desenvolvimento Humano da Universidade de Michigan), e as crianças foram selecionadas por meio de exame de modelo. Os autores avaliaram as variáveis nos planos horizontal e vertical, os quais permitiram a divisão em relação a esses planos. No plano horizontal, seis subgrupos foram reconhecidos e identificados tipos de Classe II, identificados pelos números 1, 2, 3, 4 e 5. Bishara (1981) com a finalidade de determinar normas cefalométricas para a relação das bases ósseas nos diferentes estágios de desenvolvimento, dos 5 anos até a idade adulta, avaliou 20 jovens do gênero masculino e 15 do gênero feminino, da raça leucoderma, portadores de oclusão normal. Durante todo período de estudo,

81 Revisão de Literatura 77 foi constatado que os valores da AFAT e AFAS tanto no gênero feminino quanto masculino aumentaram, e no masculino mostrou sempre maiores valores em relação ao feminino. McNamara Jr. (1981) com o intuito de determinar a freqüência dos componentes principais da má oclusão de Classe II, de Angle, o autor analisou 277 telerradiografias em norma lateral, de indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, sendo 153 do gênero masculino e 124 do gênero feminino, na faixa etária de 08 a 10 anos. As seguintes conclusões foram observadas: a Classe II não é uma entidade única, ela pode resultar de inúmeras combinações de componentes dentários e esqueléticos; e na maioria dos casos, a maxila encontrava-se bem posicionada ou até retruída, uma pequena porcentagem dos casos exibiu protrusão maxilar; a retrusão mandibular foi a característica mais comum na amostra; pelo menos metade dos casos apresentava devenvolvimento vertical acentuado; o grau de protrusão dentária superior, foi menor que o relatado por outros autores e os incisivos inferiores apresentavam bem posicionados. Ramanzzini (1981) analisou telerradiografias tomadas em norma lateral comparando 80 indivíduos divididos igualmente sendo 40 com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, (20 do gênero masculino e 20 do gênero feminino) e 40 com oclusão normal (20 do gênero masculino e 20 do gênero feminino) na faixa etária entre 11 e 15 anos. Foi constatado que os indivíduos do gênero masculino portadores de má oclusão de Classe II apresentavam um padrão esquelético mais vertical.

82 Revisão de Literatura 78 Todd (1981) relatava que apesar da craniometria ter sido o primeiro método utilizado pela antropologia, para ver o estudo do crescimento humano quantitativo, cuja maior vantagem seria a possibilidade de se obter medidas precisas diretamente em crânios secos, assegurou que estes estudos deveriam ser realizados em jovens vivos, pois a desvantagem do estudo em crânios secos, era que poderiam ter sido de indivíduos com algumas doenças crônicas e que por meio destas, alterar o curso normal do crescimento craniofacial. Vigorito e Mitri (1982) com o intuito de verificar os padrões mediante as grandezas cefalométricas, analisaram 40 telerradiografias em norma lateral de indivíduos leucodermas em ambos os gêneros na faixa etária entre 12 à 17 anos, portadores de oclusão normal. Como resultados, os autores constataram padrões médios de normalidade no posicionamento da maxila e mandíbula. Silva e Araújo (1983) com o objetivo de estabelecer a prevalência de más oclusões, baseado na classificação de Angle, em função de três grupos étnicos: brancos, mulatos e negros, analisaram 600 crianças, sendo 351 do gênero masculino e 249 do gênero feminino, na faixa etária entre 05 e 07 anos. Os resultados mostraram que, comparando os três grupos étnicos, o mulato foi o grupo que apresentou o maior percentual de más oclusões e o branco o que apresentou a maior prevalência de má oclusão de Classe II; e a Classe I foi a má oclusão de maior prevalência seguida da Classe II, 1ª divisão, e raramente a Classe III. Bishara et al. (1984) em um estudo com telerradiografias em norma lateral, cujo objetivo era quantificar as alterações dimensionais e relacionamento dos

83 Revisão de Literatura 79 componentes faciais; analisaram 35 jovens, sendo 20 do gênero masculino e 15 do feminino. Foram divididos em três grupos: Grupo I dos 05 aos 10 anos; Grupo II dos 10 aos 15 anos e Grupo III dos 15 aos 25 anos. Analisaram as medidas relativas à Altura Facial Anterior, à Altura Facial Posterior e a relação entre AFP e AFA. Concluíram que a maioria das alterações no gênero feminino ocorreu nos Grupos I e II e no gênero masculino houve distribuição nos três períodos de crescimento. Bishara e Jakobsen (1985) com o intuito de comparar a Altura Facial Anterior e a Posterior nos três tipos faciais, analisaram uma amostra de 20 indivíduos do gênero masculino e 15 do gênero feminino, na faixa etária entre os 05 e 25 anos. Concluíram que a AFA no gênero masculino foi significantemente maior nos indivíduos com padrão facial de face longa; já a AFP foi significantemente maior no gênero feminino em indivíduos com padrão facial de face curta. Os dados obtidos indicaram que 77% da amostra demonstraram o mesmo tipo facial dos 05 aos 25 anos, significando que houve uma acentuada tendência de se manter o mesmo tipo facial com a evolução do crescimento. Siriwat e Jarabak (1985) estudaram a morfologia facial e má oclusão, e observaram também a presença ou não de dimorfismo entre os gêneros. Jarabak classificou as morfologias faciais, baseando em três distintos padrões definidos pela razão da altura facial (FHR) ou como qüociente de Jarabak, que é, Altura Facial Posterior (S-Goc) pela Altura Facial Anterior (N-Me), sendo considerado como padrões de: 1) padrão de crescimento hiperdivergente, com FHR menor que 59% e predominando crescimento vertical, cuja Altura Facial Anterior aumenta em relação à

84 Revisão de Literatura 80 Altura Facial Posterior; 2) padrão de crescimento neutro, com FHR de 59% a 63%, é o de maior prevalência. A direção de crescimento é para baixo e para frente e 3) padrão de crescimento hipodivergente, com FHR maior que 63% e predominando crescimento horizontal, cuja Altura Facial Anterior diminui em relação à Altura Facial Posterior. No presente estudo, Jarabak e Siriwat utilizaram uma amostra de 500 indivíduos na faixa etária entre 08 e 12 anos, e utilizaram as grandezas propostas por Jarabak e Fizzell, concluindo que: 1) nos casos de más oclusões de Classe I e Classe II, 1ª divisão, predominou o padrão neutro; 2) observaram presença de dimorfismo entre os gêneros; 3) a maioria dos indivíduos do gênero feminino demonstrou um padrão neutro, ao passo que a maioria dos indivíduos do gênero masculino demonstrou um padrão hipodivergente; 4) os indivíduos do gênero masculino mostraram maior tendência à prognatismo, e quanto ao gênero feminino tenderam a ortognatismo e retrognatismo e 5) os valores médios de todas as medidas lineares foram maiores nos casos de gênero masculino do que nos de gênero feminino. Buschang (1986) analisou telerradiografias em norma lateral por meio de registros longitudinais sendo 40 garotos na faixa etária de 11 a 14 anos, e 20 garotos com má oclusão, e 12 de Classe II, 1ª divisão, e 08 de Classe II, 2ª divisão, e 20 com oclusão normal como grupo controle. Foi encontrado na Classe II, 2ª divisão, um maior crescimento da base do crânio em relação à Classe II, 1ª divisão. Já a Classe II, 1ª divisão, apresentou um comprimento mandibular bem menor em relação à Classe II, 2ª divisão, e uma discrepância ântero-posterior das bases ósseas.

85 Revisão de Literatura 81 Aidar (1987) analisou 200 telerradiografias em norma lateral, em jovens leucodermas, em ambos os gêneros divididos em 5 grupos, sendo um grupo com oclusão normal e quatro grupos com má oclusão segundo a classificação de Angle. O objetivo desse trabalho foi de trazer alguma contribuição ao estudo da avaliação cefalométrica dos padrões de crescimento facial, mediante os dados de Siriwat e Jarabak, os resultados mostraram que, com exceção das grandezas angulares e o quociente de Jarabak, em todas as outras grandezas foram encontradas diferenças significantes, sendo no gênero masculino médias maiores que no gênero feminino; já os pacientes com oclusão normal e má oclusão de Classe II, 2ª divisão, apresentaram um padrão de crescimento facial hipodivergente; e nos casos de má oclusão de Classe I; Classe II, 1ª divisão, e Classe III apresentaram um padrão de crescimento neutro. Martins e Vigorito (1987) em uma amostra de 56 indivíduos brasileiros, leucodermas, em ambos os gêneros, na faixa etária entre 12 e 18 anos, portadores de oclusão normal, concluíram que não houve diferença estatisticamente significante entre os gêneros; a maxila apresentou-se protruída em relação à base do crânio; o crescimento facial apresentou-se menos divergente; o Ângulo Articular apresentouse maior, o ramo mandibular encontrava-se mais posteriorizado em relação à base do crânio e o ângulo mandibular (Ar-Go-Me) apresentou-se significantemente menor. Vale e Martins (1987) analisaram no presente estudo telerradiografias de jovens leucodermas de ambos os gêneros, sendo 27 do gênero feminino e 23 do gênero masculino, com idade variando entre 19 e 15 anos. Em relação aos componentes ântero-posterior nas más oclusões de Classe II, 1ª divisão, a posição

86 Revisão de Literatura 82 da maxila apresentou-se bastante variável, com uma discreta tendência para o prognatismo; os incisivos superiores demonstraram uma tendência excessiva para a protrusão; na mandíbula, uma grande porcentagem dos casos apresentou-se variando do normal para a retrognática e os incisivos inferiores apresentaram em posição mais retrusiva. Observou também uma acentuada predisposição para o desenvolvimento vertical excessivo do complexo craniofacial e aumento da altura facial inferior; e sem alterações no dimorfismo entre os gêneros. Silva Filho et al. (1989) analisaram 2416 crianças, na faixa etária entre 7 e 11 anos de ambos os gêneros, do município de Bauru-SP. Os resultados mostraram que apenas 11,47% da população apresentaram as características de oclusão normal, 55% de más oclusões de Classe I, 42% de más oclusões de Classe II e 3% de más oclusões de Classe III. A condição sócio-econômica influenciou o porcentual de oclusão normal e má oclusão de Classe I. Os desvios morfológicos encontrados em ordem decrescente de incidência: 52,73% de apinhamento ântero-inferior, 37% de perdas precoces de dentes decíduos e perda de dentes permanentes, 19,86% de mordida profunda, 18,5% de mordida aberta anterior, 18,2% de mordida cruzada posterior, 7,6% de mordida cruzada anterior e 1,2% de inserção fibrosa baixa do freio labial superior. Van Der Beek et al. (1991) em uma amostra de 72 jovens, na faixa etária entre os 07 e 14 anos, do gênero feminino, tinham como finalidade observar as possíveis alterações nas dimensões faciais verticais ocorridas com o crescimento. Propuseram o estudo de um polígono formado pela Altura Facial Anterior, Altura Facial Posterior e ângulo do plano mandibular. Segundo os autores, concluíram que

87 Revisão de Literatura 83 havia pouca correlação entre os parâmetros de crescimento das Alturas Faciais Anterior e Posterior, os quais apontaram para a existência de um crescimento e desenvolvimento independentes de ambas as partes. A correlação entre a Altura Facial Anterior e o ângulo do plano mandibular foi altamente significante, demonstrando que as alterações durante o crescimento relacionam-se mais à Altura Facial Anterior do que a Altura Facial Posterior. As jovens do gênero feminino que inicialmente apresentaram uma Altura Facial Anterior relativamente pequena cresciam mais devagar do que as que tinham uma Altura Facial Anterior mais longa. Byczek e Ngan (1992) analisaram 30 telerradiografias em norma lateral de indivíduos do gênero feminino, na faixa etária de 05 a 13 anos com má oclusão de Classe I e Classe II. Os resultados mostraram que entre 07 e 12 anos ocorreu uma diminuição do crescimento mandibular e um aumento do crescimento vertical da Classe II em relação à Classe I, e que nos casos da má oclusão de Classe II, ocorreu um subdesenvolvimento mandibular e, conseqüentemente, um retroposicionamento mandibular e uma diminuição da face posterior em relação à face anterior ou combinação desses fatores. Horn (1992) por meio de um estudo propôs durante o tratamento ortodôntico a utilização do Índice da Altura Facial (IAF), e além da utilização para o diagnóstico pré-tratamento, este índice poderia permitir que o profissional monitorasse direta e dinamicamente o controle vertical de cada caso, a razão entre a Altura Facial Posterior (AFP) e Altura Facial Anterior (AFA). Esse índice indicava o sentido da rotação mandibular durante o tratamento ortodôntico e era particularmente útil para os casos de Classe II, 1ª divisão, pois se a AFP aumentasse mais rapidamente que

88 Revisão de Literatura 84 AFA, o índice aumentaria, colaborando para a obtenção de um perfil mais harmonioso, e auxiliando na correção ântero-posterior da má oclusão, uma vez que a mandíbula sofre rotação no sentido anti-horário como nos casos de oclusão normal. Por outro lado, se AFA aumentasse mais do que a AFP, a mandíbula apresentaria rotação no sentido horário, tornando o perfil mais convexo e antiestético. Ligthen-Bakker et al. (1992) com o objetivo de analisar cefalometricamente o mecanismo de crescimento vertical anterior da face, estudaram 60 indivíduos portadores de oclusão normal, sendo 28 do gênero masculino e 32 do gênero feminino, na faixa etária entre 07 e 22 anos. Constataram que Altura Facial Ântero- Superior apresentou uma taxa rápida de crescimento e a Altura Facial Ântero-Inferior apresentou uma taxa baixa de crescimento, conseqüentemente, predominou o crescimento horizontal. Nos casos que apresentaram uma taxa baixa de crescimento da AFAS, houve uma taxa rápida de crescimento da AFAI, tendendo ao crescimento no sentido vertical. Enlow (1993) dizia que uma característica da análise de Bjork, posteriormente adaptada e modificada por Jarabak, era o uso do polígono N-S-Ar-Go-Gn, para estimar as relações da Altura Facial Anterior e Posterior e para predizer a direção das mudanças de crescimento, na face inferior, ou seja, a relação dos três ângulos: Ângulo Sela, Ângulo Articular e Ângulo Goníaco, cuja soma dos três ângulos descritos anteriormente fosse maior que 396º, haveria uma tendência de crescimento mandibular no sentido horário ; ao contrário ( anti-horário ) ocorreria quando o ângulo fosse menor que esse valor.

89 Revisão de Literatura 85 Gandini (1993) em seu estudo analisou 1201 indivíduos, leucodermas, em ambos os gêneros, sendo 604 do gênero masculino e 597 do feminino, na faixa etária entre 06 e 12 anos, durante a fase de dentadura mista; e relatou que não houve diferença estatística significante entre os gêneros, e que apresentou uma distoclusão prevalente de 33,1% dos casos, e uma distoclusão acentuada de 10,3% dos casos. Vion (1994) procurou em seu trabalho uma exata interpretação das imagens telerradiográficas, assim como a localização correta das estruturas ósseas investigadas e estudadas em norma lateral. Mediante os exames complementares, a cefalometria baseou-se na busca de certos pontos, verdadeiras testemunhas das estruturas consideradas essenciais, e nem era preciso dizer que estes pontos deveriam ser localizados com precisão e as estruturas anatômicas serem observadas com o maior cuidado, pois assim, o sucesso de uma correta análise cefalométrica. Rosenblum (1995) nesse estudo analisou 103 casos de má oclusão de Classe II, e padrão esquelético de Classe II. Existiam casos de má oclusão de Classe II, devido a protrusão maxilar e à retrusão mandibular, nos quais foram encontrados como causa a protrusão maxilar, e em relação à mandíbula, apresentou-se normal. Simplício (1995) estudou 100 telerradiografias em norma lateral, em jovens leucodermas portadores da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, na faixa etária entre 08 e 12 anos, divididos igualmente quanto ao gênero. Os resultados mostraram uma

90 Revisão de Literatura 86 protrusão da maxila no gênero masculino, e no gênero feminino prevaleceu a normalidade; a posição da mandíbula variou entre o normal e retruída tanto no gênero masculino quanto no feminino. O padrão vertical foi o mais observado. Bishara et al. (1996) analisaram 92 casos divididos em má oclusão de Classe II, 1ª divisão, e oclusão normal como grupo controle, em ambos os gêneros. O objetivo desse trabalho era determinar as tendências de crescimento na maxila e mandíbula nas três fases de dentadura: decídua, mista e permanente. Os resultados mostraram que a tendência de crescimento do arco na fase de dentadura decídua para mista e permanente era semelhante aos casos portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, e casos com oclusão normal. Missaka e Fantini (1997) por meio de um estudo analisaram 45 telerradiografias em norma lateral de crianças brasileiras, sendo 23 do gênero masculino e 22 do gênero feminino, na faixa etária entre 08 e 12 anos, portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, tanto em nível de caninos como de molares. Segundo os autores, os resultados mostraram que a maxila encontrou-se bem posicionada na maioria dos casos, com tendência à protrusão, o arco superior protruído, e o inferior retruído, e a mandíbula com nítida tendência de retrognatismo. No plano vertical, o padrão esquelético da face indicou um desenvolvimento vertical acentuado. Bishara (1998) mediante sua amostra de 30 indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, comparados a um grupo controle de 35 indivíduos com oclusão normal, o autor relatou que os indivíduos portadores da má oclusão apresentavam

91 Revisão de Literatura 87 um comprimento mandibular diminuído e um posicionamento mais posterior da mandíbula, e que a retrusão mandibular proporcionou uma maior convexidade da face. Maia et al. (1998a) analisaram uma única radiografia com o intuito de determinar a tendência de crescimento facial segundo Björk-Jarabak, para auxiliar na decisão da terapia ortodôntica mais oportuno para influenciar positivamente o crescimento facial do paciente. Foram analisados essencialmente os Ângulos Sela, Goníaco e Articular, e os comprimentos dos lados do polígono. Concluíram que um dos principais fatores a prender a atenção do profissional é o comportamento do crescimento facial, sua tendência de crescimento, com o objetivo de aperfeiçoar o diagnóstico e para melhor fundamentação do plano de tratamento. Maia et al. (1998b) tiveram como propósito, estudar cefalometricamente, telerradiografias em norma lateral de 100 indivíduos leucodermas, sendo 50 do gênero masculino e 50 do gênero feminino, na faixa etária entre 06 e 14 anos, portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão. Os resultados mostraram que houve um predomínio do vetor vertical no crescimento facial; dominância do perfil facial convexo, apresentando a maxila normal ou protruída e a mandíbula com definida tendência retrusiva; os incisivos superiores e inferiores inclinados para vestibular e protruídos, com moderação na maioria dos casos; e trespasse horizontal aumentado e vertical normal. Gregoret (1999) dizia que Björk destacou-se como pesquisador no campo da cefalometria, publicando uma séries de trabalhos entre os anos de 1947 e 1963

92 Revisão de Literatura 88 sobre o comportamento das estruturas craniofaciais durante o crescimento. Baseados nesses trabalhos, o professor Joseph Jarabak desenvolveu, na década de 60, uma análise que correlacionava as estruturas do crânio e da mandíbula, sendo que alguns autores denominaram esta Análise de Björk Jarabak, o qual considerava que o polígono de Jarabak era de grande importância para determinar as características do crescimento em seus aspectos qualitativos e quantitativos, ou seja, direção e padrão de crescimento facial de indivíduos com oclusão normal e portadores de diferentes más oclusões. Gondim (1999) com o objetivo de analisar o crescimento vertical da face, realizou um estudo cefalométrico, que determinava os valores para sobremordida, para as alturas faciais e dentárias e para os ângulos de crescimento, a significância dos valores entre as idades, o dimorfismo entre os gêneros e as variáveis que contribuíam para a sobremordida e para as Alturas Faciais Ântero-Inferior e Póstero- Inferior. Em uma amostra constituída de 233 telerradiografias em norma lateral, de jovens leucodermas, sendo 37 do gênero masculino e 38 do gênero feminino, que apresentavam as radiografias nas idades de 6, 9, 12, 15 e 18 anos. As Alturas Faciais Anteriores aumentaram progressivamente dos 06 aos 18 anos, de forma acentuada; as Alturas Faciais Posteriores progrediram até os 15 anos no gênero feminino e até os 18 anos no gênero masculino. Os ângulos de crescimento apresentaram uma suave tendência de crescimento vertical com redução dos valores com a idade, sem diferenças significantes e sem dimorfismo entre os gêneros.

93 Revisão de Literatura 89 Lau e Hägg (1999) segundo os autores, o propósito desse trabalho foi investigar o padrão craniofacial de crianças do sul da China com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, comparados a um grupo controle. A amostra foi composta de 105 crianças com má oclusão de Classe II, 1ª divisão. Os resultados mostraram que as crianças portadoras da má oclusão, apresentavam maior número de prognatismo maxilar e menor número de retrognatismo mandibular. Tukasan (1999) utilizou em seu estudo telerradiografias em norma lateral, em que analisou 120 jovens leucodermas portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, em ambos os gêneros, sendo 60 do gênero masculino e 60 do gênero feminino, na faixa etária de 12 a 15 anos. Os resultados mostraram uma protrusão maxilar em ambos os gêneros, e, em relação à mandíbula, no gênero feminino, foi observado com maior freqüência um retrognatismo mandibular, ao passo que no gênero masculino estatisticamente apresentaram valores normais. Rothstein e Yoon-Tarlie (2000) realizaram um estudo em telerradiografias da cabeça em norma lateral, divididos em dois grupos, um de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, e o outro com oclusão normal. O grupo portador da Classe II, era constituído de 335 indivíduos; e com oclusão normal, 278 indivíduos. Os dois grupos apresentavam indivíduos em ambos os gêneros, na faixa etária entre 10 e 14 anos. Segundo os autores, nos casos de Classe II, a maxila apresentava-se protruída, e este posicionamento mais anterior poderia ser em decorrência da maior extensão da Base Anterior do Crânio; e em relação à mandíbula esta apresentava-se bem posicionada em relação ao grupo controle, e também tamanho e forma normal.

94 Revisão de Literatura 90 Andrighetto et al. (2001) em seus estudos, tiveram o propósito de determinar, radiograficamente, o efeito da desprogramação neuromuscular, de placa miorrelaxante superior, na posição craniofacial com o objetivo de realizar o diagnóstico ortodôntico com a mandíbula em relação cêntrica. Foram analisados 15 indivíduos assintomáticos com má oclusão de Classe II de Angle de ambos os gêneros, dos quais foram obtidas duas telerradiografias em norma lateral de cada indivíduo, sendo a primeira previamente e, a segunda, após a desprogramação neuromuscular. Concluiu-se que as posições mandibulares apresentadas pelos pacientes, após o uso da placa miorrelaxante, foram de diferentes magnitudes, variando em função do grau de discrepância entre MIH e RC, em que após a desprogramação neuromuscular, a mandíbula se tornava mais retruída em relação à base do crânio, acentuando, assim, ainda mais a má oclusão de Classe II. Geiser et al. (2002) em estudos cefalométricos analisaram 108 telerradiografias em norma lateral de jovens brasileiros leucodermas, de origem latina, na faixa etária entre 12 e 17 anos, de ambos os gêneros, com má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle. Sabe-se que o grau de prognatismo maxilar e mandibular pode variar segundo o padrão vertical do complexo craniofacial definido pelos tipos braqui, meso ou dolicofacial e por meio deste estudo mostraram que nos indivíduos com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, com padrão facial mais vertical, apresentaram retrognatismo maxilar. Moresca et al. (2002) analisaram 32 telerradiografias de indivíduos com idade média de 10 anos e 3 meses, em ambos os gêneros, que não tinham sido submetidos a tratamento ortodôntico, com má colusão de Classe II, 1ª divisão de

95 Revisão de Literatura 91 Angle, com o intuito de verificar se existia correlação entre a classificação do padrão facial segundo as análise de Ricketts e Siriwat e Jarabak. Os autores concluíram que o estudo não verificou correlação da classificação do padrão facial por meio das análises cefalométricas de Ricketts e Siriwat e Jarabak, mas segundo a classificação de Siriwat e Jarabak, a amostra consistiu de 9,38% de tendência de crescimento horário ou hiperdivergentes, 34,38% de crescimento neutro e 56,25% de indivíduos com tendência de crescimento anti-horário ou hipodivergentes. Tukasan (2002) estudou 212 telerradiografias em norma lateral em jovens leucodermas na faixa etária de 12 e 15 anos, os quais foram divididos em dois grupos: o grupo de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, com 169 telerradiografias, em ambos os gêneros, sendo 82 do gênero masculino e 87 do gênero feminino; e o segundo grupo, chamado grupo controle, com 43 telerradiografias em norma lateral, em ambos os gêneros, sendo 21 do gênero masculino e 22 do gênero feminino. Segundo o autor, não apresentou dimorfismo entre os gêneros, e estatisticamente não houve diferença significativa na posição da maxila, apresentando-se bem posicionada em relação à base do crânio, mas a mandíbula apresentou-se retruída em relação à base do crânio nos casos de má oclusão de Classe II, 1ª divisão. Bertoz et al. (2003) com o intuito de incrementar o diagnóstico e a avaliação dos resultados decorrentes de diferentes terapias ortodônticas ou ortopédicoortodônticas, os autores avaliaram 55 telerradiografias em norma lateral de jovens brasileiros em ambos os gêneros, sendo 31 do gênero feminino e 24 do gênero masculino com idade média de 08 anos e 05 meses, portadores de má oclusão de Classe II de Angle. Segundo os resultados, concluíram que metade da amostra

96 Revisão de Literatura 92 aproximadamente apresentou a maxila bem posicionada em relação à Base Anterior do Crânio e, quando não, a mesma encontrava-se na maioria dos casos numa posição retruída; a mandíbula na maioria dos casos apresentou retruída em relação à Base Anterior do Crânio; o relacionamento maxilo-mandibular se apresentou desfavorável na maior parte da amostra e o padrão de crescimento mostrou uma acentuada tendência de crescimento vertical. Lima Filho e Ruellas (2003) com o propósito de analisar os componentes da má oclusão de Classe II nas dimensões ântero-posterior, vertical e transversal, os autores relataram que essa anormalidade é uma das discrepâncias ortodônticas mais freqüentes e que poderia apresentar envolvimento de estruturas dentárias e/ou esqueléticas entre a maxila e mandíbula, e um correto diagnóstico possibilitaria a elaboração de um tratamento mais adequado.

97 Proposição

98 Proposição 94 3 Proposição O objetivo dessa pesquisa foi analisar, cefalometricamente, por meio da Análise de Jarabak, os indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle e oclusão clinicamente aceitável dos grupos estudados, em jovens brasileiros de ambos os gêneros. O estudo consistiu em determinar os seguintes aspectos: analisar os valores das grandezas cefalométricas do grupo com má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle; O comportamento das grandezas cefalométricas entre os grupos; O padrão de crescimento facial e a relação das estruturas esqueléticas estudadas; A presença de dimorfismo entre os gêneros.

99 Material e Método

100 Material e Método 96 4 Material e Método 4.1 Material A amostra constituiu-se de 95 telerradiografias em norma lateral, de indivíduos brasileiros, de ambos os gêneros, na faixa etária entre 10 e 15 anos, não tratados ortodonticamente, tomando-se por base uma amostra de 4912 estudantes na faixa etária entre 07 e 15 anos, matriculados nas escolas municipais e estaduais da rede pública de ensino de Marília SP. Obtida a amostra, foi dividida em dois grupos distintos: o primeiro grupo, denominado de Grupo Classe II, com 65 telerradiografias de indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle, com idade média de 12 anos e 04 meses, sendo (29 do gênero masculino e 36 do gênero feminino) e o segundo grupo, denominado de Grupo Controle, com 30 telerradiografias de indivíduos com oclusão clinicamente aceitável, com idade média de 13 anos e 09 meses, sendo (13 do gênero masculino e 17 do gênero feminino). O critério para a seleção da amostra de Classe II, foi por meio de um exame clínico, verificando-se a relação de distoclusão em primeiros molares e caninos permanentes, segundo a classificação preconizada por Angle (1899) e mediante as Figuras 1, 2, 3 e 4, observa-se a má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle,

101 Material e Método 97 representada pela jovem de nº 14 da amostra do Grupo Classe II. Para a constituição do Grupo Controle, foi observado a presença de oclusão clinicamente aceitável, obedecendo os parâmetros das seis chaves de oclusão normal, preconizada por Andrews (1972). Figura 1- Fotografias extrabucais frontal e lateral

102 Material e Método 98 Figura 2- Fotografias intrabucais frontal e lateral (salientando o trespasse horizontal) Figura 3- Fotografias intrabucais vista lateral direita e esquerda

103 Material e Método 99 Figura 4- Fotografias intrabucais vista oclusal superior e inferior 4.2 Método Por razões didáticas, o método foi dividido em: Obtenção das Telerradiografias As telerradiografias em norma lateral foram obtidas no centro de documentação ortodôntica ROM (Radiologia Odontológica de Marília) sempre pelo

104 Material e Método 100 mesmo técnico. Para obtenção dessas radiografias, foi empregado o aparelho de raios X, modelo Ortophos CD, da marca Siemens, e empregando-se os fatores de exposição de 90 kv, 12 ma e tempo de exposição de 0,64, variando-se em função do biotipo do indivíduo. O paciente foi posicionado no cefalostato do tipo Margolis e a distância foco-filme foi de 1,52m, com o plano horizontal de Frankfurt paralelo ao solo. Todas as telerradiografias foram obtidas empregando-se filmes radiográficos MXG-plus da marca Kodak, do mesmo lote de fabricação, sendo que o processamento das telerradiografias foi realizado utilizando-se a processadora Macrotec Mx-2, em temperatura de 60º C e no tempo de 2,5 minutos Elaboração do Cefalograma Após a obtenção das telerradiografias, o material utilizado para elaboração dos cefalogramas e obtenção das medidas empregadas foi: papel ultraphan com espessura de 0,07mm e tamanho 18cm X 24cm, lapiseira com grafite HB de diâmetro 0,3mm, borracha macia, régua 30cm, esquadro, transferidor, template dos dentes, protactor e negatoscópio como fonte de iluminação. Sobre cada telerradiografia, adaptou-se uma folha de papel ultraphan, sobre a qual foi delineado o cefalograma utilizando o negatoscópio como fonte de iluminação, em uma sala escura. Os cefalogramas foram traçados pelo mesmo operador obedecendo-se os princípios de Jarabak e seguindo-se a seqüência: Desenho das estruturas anatômicas de interesse; Demarcação dos pontos cefalométricos; Linhas e planos cefalométricos;

105 Material e Método Desenho das Estruturas Anatômicas de interesse O desenho anatômico observado na Figura 5, foi obtido tomando-se por base os critérios descritos por Björk (1947) e Interlandi (1968), e foi constituído por: 1) Osso esfenóide: sela túrcica, apófise clinóide anterior e posterior, lâmina quadrilátera, face superior da pequena asa do esfenóide e face endocraniana da grande asa do esfenóide (porções vertical e horizontal); 2) Osso occipital: face endocraniana e face exocraniana da base occipital; 3) Perfil da glabela; 4) Ossos próprios do nariz: borda anterior, borda posterior endonasal e sutura frontonasal; 5) Contorno das faces superior e inferior do palato ósseo; 6) Contorno da espinha nasal anterior e região subespinhal; 7) Contorno da região supramentoniana; 8) Contorno da borda posterior da mandíbula; 9) Contorno do incisivo central superior; 10) Contorno do incisivo central inferior; 11) Contorno do primeiro molar superior; 12) Contorno do primeiro molar inferior; 13) Contorno das órbitas;

106 Material e Método ) Contorno do perfil tegumentar facial.

107 Material e Método 103 Figura 5- Estruturas anatômicas utilizadas na pesquisa Demarcação dos Pontos Cefalométricos

108 Material e Método 104 Os pontos cefalométricos referenciais empregados para a construção das linhas e planos podem ser observados na Figura 6 e são: 1) Ponto S (Sela Túrcica) É o ponto virtual localizado no centro geométrico da sela túrcica; 2) Ponto N (Násio) Ponto mais anterior e localizado na sutura fronto-nasal; 3) Ponto Me (Mentoniano) Localizado no limite mais inferior do contorno da curva da sínfise mentoniana, na confluência da margem inferior da sínfise com a linha da base mandibular; 4) Ponto Ar (Articular) Corresponde à intersecção das imagens da superfície da base do crânio, (base esfenoidal) e da superfície posterior do colo do côndilo mandibular. Representa a articulação têmporo-mandibular, já que está situado onde o côndilo emerge na fossa mandibular; 5) Ponto Goc (Gônio construído) Localizado no vértice do ângulo formado pela intersecção da tangente à borda posterior do ramo ascendente da mandíbula (Ar- tangente à borda posterior) com o plano mandibular (Me- tangente à borda inferior da mandíbula).

109 Material e Método 105

110 Material e Método 106 Figura 6- Pontos cefalométricos utilizados na pesquisa S N Me Ar Goc - Sela Túrcica - Násio - Mentoniano - Articular - Gônio construído Linhas e Planos Cefalométricos

111 Material e Método 107 As linhas e planos cefalométricos estão ilustrados na Figura 7 e são: 1) S N: Base Anterior do Crânio Linha determinada pela união dos pontos S (sela) e N (násio); 2) N Me: Altura Facial Anterior Linha determinada pela união dos pontos N (násio) e Me (mentoniano); 3) S Goc: Altura Facial Posterior Linha determinada pela união dos pontos S (sela) e Goc (gônio construído); 4) N Goc: Profundidade Facial Linha determinada pela união dos pontos N (násio) e Goc (gônio construído), onde divide o ângulo goníaco em duas metades, uma superior, e outra, inferior; 5) S Ar: Base Posterior do Crânio Linha determinada pela união dos pontos S (sela) e Ar (articular); 6) Ar Goc: Plano do Ramo Mandibular ou Altura do Ramo É o plano que, passando pelo ponto Ar (articular) tangencia a borda posterior do ramo ascendente da mandíbula, no seu contorno inferior mais externa; 7) Me Goc: Plano Mandibular ou Comprimento do Corpo Mandibular

112 Material e Método 108 É o plano que passando pelo ponto Me (mentoniano) tangencia a borda inferior da mandíbula, na região goníaca.

113 Material e Método 109 Figura 7- Linhas e Planos cefalométricos utilizados na pesquisa 1- S-N: Base Anterior do Crânio 2- N Me: Altura Facial Anterior 3- S Goc: Altura Facial Posterior 4- N Goc: Profundidade Facial 5- S Ar: Base Posterior do Crânio 6- Ar Goc: Altura do Ramo 7- Me Goc: Comprimento do Corpo Mandibular

114 Material e Método Obtenção das Grandezas Cefalométricas e Interpretação A descrição das medidas angulares, lineares e qüociente de Jarabak, que permitem o estudo estático como ponto de partida para a cefalometria dinâmica foram obtidas por meio do método de traçado manual, realizado pelo mesmo operador. O propósito desta análise cefalométrica foi obter a melhor visão de uma anomalia esquelética, no sentido vertical e ântero-posterior, com a menor quantidade possível de medidas. Os valores médios foram baseados nos trabalhos de Björk (1969), Jarabak e Fizzell (1972), em meninos e meninas na faixa etária de 11 anos. Foram empregadas as seguintes grandezas cefalométricas: Medidas Angulares Ângulo Sela (Ar. S. N) Formado pela união da linha S-N (Sela-Násio) com a linha S-Ar (Sela- Articular), o qual está representado na Figura 8. Björk (1969) define a flexão entre a Base Anterior e Posterior do Crânio e descreve a posição da fossa mandibular. O valor predictivo do crescimento mandibular diante deste fator é bastante determinante, e esta medida não sofre influência do tratamento ortodôntico ou ortopédico.

115 Material e Método 111 O valor médio é de 123º + 6. Para analisar-se esse ângulo, foi necessário conhecer o crescimento da sincondrose esfeno-occipital, como também dos ossos que completam a Base Posterior do Crânio, que influenciam a posição da fossa mandibular.

116 Material e Método 112 Figura 8- Ângulo Sela

117 Material e Método 113 Ângulo Articular (S.Ar.Goc) Formado pela união da linha Sela-Articular (Base Posterior do Crânio) e Articular-Gônio construído (Altura do Ramo), o qual está representado na Figura 9, e o valor normal estabelecido por Björk (1969) é de 143º + 5. Este ângulo define como a mandíbula está suportada pela Base Posterior do Crânio, ou seja, se é observada a rotação horária (posterior) ou anti-horária (anterior). Este importante fator que avalia a parte posterior da face é um reflexo do tipo facial, do crescimento dento-alveolar e do padrão muscular do paciente, constituindo-se em um bom indicador do crescimento e da resposta vertical que terá perante o tratamento. É um ângulo possível de ser modificado por intermédio do tratamento.

118 Material e Método 114 Figura 9- Ângulo Articular

119 Material e Método 115 Ângulo Gôníaco (Ar.Goc.Me) Formado pela tangente à borda inferior do corpo mandibular (Goc-Mec) e borda posterior do ramo ascendente (Ar-Goc), o qual está representado na Figura 10. O valor normal segundo Björk (1969) é de 130º + 7. Porém, valores acima da norma indicam prognóstico desfavorável. Definiu a morfologia mandibular e a sua relação com a altura da face. A estrutura mandibular pode ser considerada como estrutura central, na qual o restante da face realiza o crescimento de adaptação. Portanto, este ângulo não dever ser estudado apenas como um fator único de morfologia. A forma com que o ramo ascendente e o corpo estão relacionados um com o outro para estabelecer o Ângulo Goníaco, demonstrará como seu crescimento influenciará as estruturas faciais.

120 Material e Método 116 Figura 10- Ângulo Goníaco

121 Material e Método 117 Para determinar esta relação angular, cuja mandíbula assume diferentes situações com o maciço craniofacial sem variar a forma total, o estudo deve ser feito dividindo-se o Ângulo Goníaco em 2 partes: Ângulo Goníaco Superior e Ângulo Goníaco Inferior, isso se consegue com o traçado da linha da profundidade facial. A porção superior do Ângulo Goníaco é formado pela tangente à borda posterior do ramo (Ar-Goc) e a linha de profundidade facial (Goc-N), cujo valor normal varia de 52 a 55º, o qual está representado na (Figura 11). O Ângulo Goníaco Superior descreve a inclinação do ramo ascendente e indica a direção de crescimento sagital remanescente da mandíbula. Este é um dos poucos fatores que, por si só, tem valor de predição da direção de crescimento. O Ângulo Goníaco Inferior descreve a inclinação do corpo mandibular, determinando o crescimento vertical de mento, na parte anterior, cujo valor normal varia de 70 a 75º, o qual está representado na (Figura 11).

122 Material e Método 118 Figura 11- Ângulo Goníaco Superior e Inferior

123 Material e Método 119 Relação entre as Medidas Angulares O relacionamento entre as medidas angulares: Sela, Articular e Goníaco são representadas pela: Soma Total As medidas angulares mencionadas têm como norma clínica, 396º + 6º. Este total é obtido somando-se os ângulos Sela, Articular e Goníaco. Os ângulos referidos interrelacionam-se porque têm lados comuns. O Ângulo Sela é formado parte pela linha S-Ar (Sela-Articular), que é parte também do Ângulo Articular, e o Ângulo Goníaco é formado pelo plano Goc-Ar (Gônio-Articular), que é parte do Ângulo Articular, representados na Figura 12. Portanto, não devem ser somente estudados isoladamente. Os ângulos têm direta interdependência para sua interpretação, compensando ou potencializando valores que poderão existir entre eles, resultando numa determinada direção de crescimento.

124 Material e Método 120 Figura 12- Soma Total

125 Material e Método 121 AS AA AG - Ângulo Sela - Ângulo Articular - Ângulo Goníaco Medidas Lineares São as medidas que formam os 5 lados do polígono definido por Björk: - Base Anterior do Crânio (S-N); - Base Posterior de Crânio (S-Ar); - Altura do Ramo (Ar-Goc); - Comprimento do Corpo Mandibular (Goc-Me); - Altura Facial Anterior (N-Me). E a estas foi acrescentada por Jarabak e Fizzell (1972), a: - Altura Facial Posterior (S-Goc). As medidas lineares são utilizadas nas interpretações, suas normas e também as relações de proporcionalidade que elas mantêm entre si, definem a morfologia facial e o padrão de crescimento estrutural, como pode ser observado na seqüência. Relação entre as Medidas Lineares

126 Material e Método 122 O relacionamento entre as medidas lineares são representados à seguir: Base Anterior do Crânio (S-N) e Comprimento do Corpo Mandibular (Goc-Me) A Base Anterior do Crânio e o Comprimento do Corpo Mandibular deve expor a relação normal de 1:1, aos 11 anos. O valor médio da Base Anterior do Crânio (S- N), encontrado por Jarabak e Fizzell (1972), é de 71mm + 3, no qual está representado na Figura 13, e aumenta em comprimento, aproximadamente, 1mm por ano durante o período de crescimento ativo devido ao desenvolvimento dos seios frontais. Paralelamente a este incremento, a maxila migra para frente devido ao crescimento das suturas oblíquas da face e, em menor magnitude, ao crescimento aposicional da sincondrose esfeno-occipital. O Comprimento do Corpo Mandibular, na mesma idade (aos 11 anos) é de 71mm + 5, no qual está representado na Figura 13. Magnitude: Relação: Base Anterior do Crânio Comprimento do Corpo Mandibular = 1 1 A relação entre a Base Anterior do Crânio e Comprimento do Corpo Mandibular, pode ser interpretada da seguinte forma: CCM < BAC = Baixo potencial de crescimento mandibular. CCM > BAC = Alto potencial de crescimento mandibular.

127 Material e Método 123 Figura 13- Relação entre Base Anterior do Crânio e Comprimento do Corpo Mandibular

128 Material e Método 124 Relação entre a Base Posterior do Crânio (S-Ar) e a Altura do Ramo Mandibular (Ar-Goc) Björk (1969), Jarabak e Fizzell (1972) analisaram o crescimento posterior da face entre o Sela e o Gônio. Esta dimensão tem importante influência na direção e magnitude do crescimento mandibular. Por isso, eles a dividiram em 2 segmentos: Base Posterior do Crânio, que se entende de Sela (S) ao ponto Articular (Ar), e Altura do Ramo, medida entre os pontos Articular (Ar) e o Gônio construído (Goc), cuja relação normal entre ambas é de 3:4. O valor médio para a Base Posterior do Crânio aos 11 anos é de 34mm + 3, e para a Altura do Ramo mandibular, de 44mm + 5, ambos representados na Figura 14. Magnitude: Relação: Base Posterior do Crânio Altura do Ramo = 3 4

129 Material e Método 125 A relação entre a Base Posterior do Crânio e Altura do Ramo, pode ser interpretada da seguinte forma: 3/5 = Alto potencial de crescimento do ramo mandibular. 3/3 = Baixo potencial de crescimento ramo mandibular.

130 Material e Método 126 Figura 14- Relação entre a Base Posterior do Crânio e Altura do Ramo Relação entre a Altura Facial Posterior (S-Goc) e a Altura Facial Anterior (N-Me)

131 Material e Método 127 O planejamento de um caso tem como objetivos básicos: adaptar o tratamento ao crescimento dos pacientes e selecionar os aparelhos para cada etapa. Nesta relação percentual entre a Altura Facial Anterior e Posterior, podemos encontrar respostas que permitiriam realizar um estudo do tipo de crescimento a se manifestar. Desta maneira, demonstrando-se a resposta ao tratamento e visualizando com maior clareza os objetivos terapêuticos a serem alcançados. Altura Facial Posterior Altura Facial Anterior X 100 = Porcentagem de Jarabak Deve-se considerar que o limite de 54 a 58% evidencia o crescimento rotacional posterior no sentido horário, maior crescimento vertical da maxila e dos processos alveolares; de 64 a 80% mostra o crescimento rotacional anterior no sentido anti-horário, maior crescimento da Base Posterior do Crânio e Altura do Ramo mandibular; e de 59 a 63%, o padrão de crescimento é normal, denotando um crescimento para baixo e para frente. A análise cefalométrica de Jarabak considera principalmente a parte posterior da face, onde áreas importantes de crescimento acontecem. Além disso, com pontos de fácil identificação, são possíveis o reconhecimento e a provável solução dos problemas afins, bem como a indicação dos elementos terapêuticos que deveriam ser escolhidos. A relação entre a Altura Facial Posterior e a Altura Facial Anterior está representada na Figura 15.

132 Material e Método 128 Figura 15- Relação entre a Altura Facial Anterior e Posterior