DESIGUALDADE SOCIOECONÔMICA E MORTALIDADE POR DOENÇAS CARDIOVASCULARES NA REGIÃO NORTE DO BRASIL

Transcrição

1 DESIGUALDADE SOCIOECONÔMICA E MORTALIDADE POR DOENÇAS CARDIOVASCULARES NA REGIÃO NORTE DO BRASIL Socioeconomic inequalities and mortality due to cardiovascular diseases in Northern Region of Brazil Montel, Adelaine Barros 1 Coelho, Danilo Dias 1 Silva, Carla Patrícia Sousa 2 Saraiva, Adriana Paiva Camargo 3 RESUMO As doenças cardiovasculares (DCV) vêm sendo apontadas como a primeira causa de morte em todas as grandes regiões brasileiras, sendo um grave problema de saúde pública. Pesquisas atuais, como o Projeto Corações do Brasil, ratificam conclusões anteriores, como as do Estudo de Framingham, que demonstraram os principais fatores de risco primários e secundários para doenças do aparelho circulatório (DAC). Estudos ainda mais recentes apontam o baixo nível socioeconômico como um dos fatores preponderantes para o elevado número de óbitos por DCV. A região Norte, no último censo, apresentou as piores qualificações em praticamente todos os indicadores socioeconômicos, no entanto, o número de óbitos por DAC foi o menor dentre todas as demais regiões. O objetivo deste estudo é analisar a associação entre indicadores socioeconômicos e taxa de mortalidade por doenças do aparelho circulatório na região Norte. Foi realizado um estudo ecológico, os dados foram obtidos através do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE) mediante a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD/2009). De modo aparente a escolaridade foi o indicador de maior associação com o número de óbitos. Uma das conclusões do nosso estudo é que a informação sobre mortalidade é prejudicada pelo alto índice de causas mal definidas informadas no sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), a outra é que as desigualdades socioeconômicas não estão associadas à taxa de mortalidade na região de estudo. Sugere-se novas pesquisas abordando o envolvimento do clima e da temperatura regional com o aumento da mortalidade por DCV, além do assunto discutido. Palavras chave: doenças cardiovasculares, desigualdades socioeconômicas, fatores de risco, região norte. ABSTRACT Cardiovascular diseases (CVD) have been identified as the leading cause of death in all major regions of Brazil, being a serious public health problem. Current research, such as the Hearts of Brazil Project, confirms earlier findings, such as the Framingham study showed that the main risk factors for primary and secondary circulatory system diseases (CAD). 1-Graduando (a) do curso de biomedicina da Faculdade de Ensino Superior da Amazônia Reunida. 2-Orientadora- Esp. em Psicopedagogia Institucional Sistema Educacional EADCON, Biomédica Universidade Barão de Mauá (Uni Mauá) e profª. da Faculdade de Ensino Superior da Amazônia Reunida (FESAR). 3-Co-orientadora- Drª. em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP), Odontóloga e profª. da Faculdade de Ensino Superior da Amazônia Reunida (FESAR). 1

2 Recent studies further indicate low socioeconomic status as another factor for the high number of deaths from CVD. The North, in the last census, showed the worst skills in virtually every indicator, however, the number of deaths from CHD was the lowest among all other regions. The aim of this study is to analyze the association between socioeconomic indicators and mortality rate for circulatory diseases in the Northern region. It was conducted an ecological study, data were obtained from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), by the National Household Sample Survey (PNAD/2009). The schooling seems to have been the best indicator of association with the number of deaths. One of conclusions our study is that information about mortality is hampered by the high rate of reported ill-defined causes in the Information System (SIM), the other is that socioeconomic inequalities are not associated with mortality in the study area. New studies about the involvement of regional climate and temperature with the increase of CVD mortality, and the subject discussed, are suggested. Keywords: Cardiovascular diseases, socioeconomic inequalities, risk factors, Northern region. INTRODUÇÃO Durante as últimas três décadas houve um declínio da morbi-mortalidade cardiovascular em países desenvolvidos, enquanto elevações têm ocorrido em países em desenvolvimento como o Brasil. De acordo com as projeções da Organização Mundial de Saúde, a tendência de elevação na doença cardiovascular tende a persistir, agravando ainda mais o quadro 1. As DCV de maior importância na saúde pública são as doenças cerebrovasculares (acidente vascular cerebral) e as doenças isquêmicas do coração, por serem as mais frequentes em termos de mortalidade, incapacitação permanente e temporária e de alto custo para o sistema de saúde. Essas doenças compartilham vários fatores de risco inter-relacionados; entre eles, os mais conhecidos e objetos de programas de saúde são: hipertensão arterial, hipercolesterolemia, obesidade, tolerância reduzida à glicose e diabetes, que tanto podem ser considerados como doença quanto como fator de risco para DCV 2. Pesquisas atuais têm sugerido que a associação desses fatores à condição socioeconômica vem impactando o elevado número de óbitos por doenças do aparelho circulatório (DAC) 3. Ressalta-se que a ocorrência é maior em populações com menor poder econômico e cultural 4. Há um consenso geral de que os socialmente menos privilegiados tendem a adoecer mais precocemente. House et al (1990) 5 demonstraram que algumas doenças crônico-degenerativas, como as DCV, se desenvolvem com 2

3 antecedência de aproximadamente 30 anos nos indivíduos situados na base da pirâmide social, quando comparados com aqueles que se encontram no topo 5. A região Norte do Brasil se destaca dentre as menos favorecidas socioeconomicamente 6. Desta forma, em acordo com tais pesquisas, nessa região seria registrado um elevado índice de morbi-mortalidade cardiovascular. Paradoxalmente, de acordo com os dados do Projeto Corações do Brasil, a região Norte está classificada, juntamente com a região Centro-Oeste, como as regiões de menor prevalência para fatores de risco associados a DCV, como por exemplo, o menor número de casos de hipercolesterolemia, de índice de massa corporal (IMC) acima de 30 - considerado indicativo de obesidade mórbida - e, de medidas acima do normal para a circunferência abdominal ( 80 cm para mulheres e 94 cm para homens) 7. Em contrapartida o Sul e o Sudeste apresentam melhor qualidade de vida, entretanto, maiores taxas de mortalidade 6. Mediante tais pesquisas 7, questiona-se a associação entre indicadores socioeconômicos, culturais e educacionais com o possível aumento da taxa de mortalidade por DAC. O estudo de Framingham, nos Estados Unidos foi um dos primeiros a descrever os principais fatores de risco primários e secundários para coronariopatias, tais como: faixa etária, sexo, história familiar, tabagismo, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica (HAS), obesidade, dislipidemia, entre outros, todavia não os associou a marcadores sociais, econômicos e culturais 8, 9. No Brasil, nota-se que existem diferenças consideráveis na prevalência desses fatores de acordo com cada região e suas características. De acordo com Martin (1998, p.6) 10 [...] em todas as sociedades há aqueles que adotam logo e aqueles que adotam tardiamente mudanças no modo de vida. No início da epidemia de cardiopatias, somente as pessoas bem sucedidas financeiramente e consequentemente mais informadas dos países em desenvolvimento adotaram os novos modos de vida que consistiam, entre outras coisas, em consumir alimentos ricos em gorduras e em calorias, comprar um automóvel e fumar. [...] Atualmente, indivíduos de castas mais privilegiadas, principalmente os de áreas urbanas, têm melhor acesso a informações de saúde difundidas pelos meios de comunicação sobre os fatores de risco e podem modificar seu comportamento para modos de vida sadios (alimentação saudável, atividade física, abstenção do cigarro). Este é o grupo que primeiro adota as mudanças no modo de vida, enquanto o grupo de castas menos privilegiadas das cidades e das comunidades rurais se encontra em desvantagem pelo menor acesso à informação e por falta de tempo e dinheiro para adquirir alimentos saudáveis. 3

4 No ano de 2009, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) foram registrados óbitos por DAC na região Norte, o menor número quando comparado com as demais grandes regiões. A região vem apresentando dados controversos na associação de baixos indicadores socioeconômicos a elevados índices de mortalidade por DCV demonstrada em trabalhos científicos atuais 6, 13, 15, 16. Dessa forma, o presente estudo objetiva analisar a associação entre indicadores socioeconômicos e mortalidade por doenças do aparelho circulatório na região Norte do Brasil. MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizado um estudo ecológico 6, cuja unidade de análise foi a região Norte do Brasil. As variáveis do estudo foram: taxa de mortalidade por DAC e indicadores socioeconômicos como: incidência de pobreza, renda total média mensal familiar, índice de Gini, saneamento básico e anos de estudo (4 a 7 e 11 a 14 anos de estudo). Os dados populacionais do Censo Demográfico 2009 foram obtidos através do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE), segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de As planilhas dos indicadores foram organizadas no programa Microsoft Excel 2007 e os dados foram analisados de maneira descritiva. Para o desenvolvimento desse estudo selecionou-se as doenças do aparelho circulatório ou cardiovasculares, referentes ao capítulo IX da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde 10ª Revisão - CID-10 (códigos: I00-I99), distinguindo-se dois subgrupos: 1) doenças isquêmicas do coração (códigos: I20-I25); 2) doenças hipertensivas e cerebrovasculares (códigos: I10-I13 e I60-I69, respectivamente). Tais subgrupos apresentam percentual significativo em relação aos óbitos por doenças cardiovasculares 14. Devido às doenças cerebrovasculares serem complicações das doenças hipertensivas foram analisadas em conjunto, sendo, portanto frequentemente mencionadas de forma associada na declaração de óbito (DO) 15. 4

5 As taxas de mortalidade por DCV do ano de 2009 foram calculadas considerando-se como numerador os óbitos do período e como denominador, o resultado da soma da população do Censo 2009 e estimativas para Para este estudo, os indicadores socioeconômicos da região Norte obtidos do IBGE, calculados a partir do Censo Demográfico 2009, foram: a) Taxa de mortalidade: número de óbitos por DAC, por 100 mil habitantes, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado (códigos I- 00 a I-99, do Capítulo IX da CID-10). b) Rendimento total médio mensal familiar - soma dos rendimentos mensais dos componentes da família, exclusive os das pessoas cuja condição na família fosse pensionista, empregado doméstico ou parente do empregado doméstico. c) Anos de estudo - a classificação segundo os anos de estudo foi obtida em função da série e do grau que a pessoa estava frequentando ou haviam frequentado, considerando a última série concluída com aprovação. A correspondência foi feita de forma que cada série concluída com aprovação correspondeu a 1 ano de estudo. A contagem dos anos de estudo teve início em 1 ano, a partir da lª série concluída com aprovação de curso de 1º grau ou elementar; em 5 anos de estudo, a partir da lª série concluída com aprovação de curso de médio 1º ciclo; em 9 anos de estudo, a partir da 1º série concluída com aprovação de curso de 2º grau ou de médio 2º ciclo; em 12 anos de estudo, a partir da 1º série concluída com aprovação de curso superior. d) Saneamento básico: Domicílio com água tratada - domicílio particular permanente servido por água canalizada proveniente de rede geral de abastecimento, com distribuição interna para um ou mais cômodos. Domicílio com esgoto ligado a rede coletora (ou fossa séptica) - domicílio particular permanente em que o escoadouro do banheiro ou sanitário de uso dos seus moradores é ligado à rede coletora ou à fossa séptica. Coleta de lixo domicílio particular permanente atendido por serviço de coleta de lixo diária. e) Incidência de pobreza proporção de indivíduos com renda domiciliar per capita inferior a meio salário mínimo (linha de pobreza). 5

6 f) Índice de Gini medida do grau de desigualdade na distribuição da renda domiciliar per capita, varia de zero a um. Quando não há desigualdade de renda de todos os indivíduos seu valor é zero. Quando a desigualdade é máxima, ou seja, apenas um indivíduo detém toda a renda da sociedade e a renda de todos os indivíduos é nula, o valor deste indicador é um. RESULTADOS Quanto à escolaridade, 27,3% tem 4 a 7 anos de estudo e 25,8%, 11 a 14 anos de estudo, demonstrando a baixa escolaridade da região. O rendimento total médio mensal familiar da região foi de R$2.030,44, com prevalência de 5 a 8 moradores por domicílio, segundo a PNAD, 2009/IBGE. A incidência de pobreza é relativamente alta atingindo quase metade da população nortista (40,1%), entretanto, ao compararmos o índice de Gini (0,47) com o de outras regiões brasileiras, percebemos que a desigualdade de renda dessa grande região é a menor, sugerindo maior descentralização econômica (Tabela 1). Tabela 1 Percentual dos indicadores socioeconômicos dos Estados da região Norte (%). TO AM RR AP RO AC PA População com faixa etária de 35 à 64 anos 29, ,7 25, ,8 26,7 Pessoas com 4 a 7 anos de estudo 26,4 28,9 26,6 26,3 30,1 23,3 29,8 Pessoas com 11 a 14 anos de estudo 24,9 27,6 31, ,3 23,9 20,7 Abastecimento de água com canalização interna 86,7 86,3 93,1 96,8 91,7 72,1 74,1 Rede coletora de esgoto 12,9 18,6 12,8 1 4,5 23,5 2,5 Fossa séptica 15,4 44,3 78,3 58,9 22,3 36,5 58 Coleta de lixo (diretamente) 74,9 83,2 84,4 94,9 74,1 76,1 76 Rendimento Total Médio Mensal Familiar 1.913, , , , , , ,57 Incidência de pobreza 41,28 48,44 39,13 39,62 27,02 42,29 43,14 Índice de Gini 0,47 0,5 0,44 0,45 0,46 0,53 0,44 Óbitos por DAC* 0,046 0,015 0,026 0,026 0,025 0,042 0,024 Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domícilios PNAD, 2009/IBGE *DAC Doenças do Aparelho Circulatório O número de óbitos por DAC na região Norte é o menor dentre todas as regiões do país. Dentre os estados da região, notou-se que a maior incidência de óbitos por DAC fora notificada no Tocantins (0,046%), seguido do estado do Acre (0,042%), conforme mostra a tabela 2. No entanto, aquele primeiro apresentou uma das piores qualificações na maioria dos indicadores avaliados (Tabela 1), como no caso da 6

7 população com faixa etária de 35 a 64 anos (29,8%), domicílios com fossa séptica (15,4%), rendimento total médio mensal familiar (R$ 1.799,92) e no índice de Gini (0,47). A Região Norte apresenta um índice de Gini de 0,47, indicando pequena desigualdade social e representando o menor índice em relação às outras regiões. Dentre os estados da Região Norte, o Acre apresentou maior índice de Gini (0,53). Tabela 2 Comparação entre os estados da região Norte considerando a população estimada e o número de óbitos por DAC, POPULAÇÃO ESTIMADA 2009 N DE ÓBITOS POR DAC 2009 H M T % RONDÔNIA RONDÔNIA , 025 ACRE ACRE , 042 AMAZÔNIA AMAZÔNIA , 015 RORAIMA RORAIMA , 026 PARÁ PARÁ , 024 AMAPÁ AMAPÁ , 026 TOCANTINS TOCANTINS , 046 TOTAL : TOTAL: ,025 Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domícilios PNAD, 2009/IBGE H Homens M Mulheres T - Total DISCUSSÃO Considerando os dados obtidos, supõe-se o contraste entre estudos da última década que associam a alta taxa de mortalidade a países e regiões com baixo desenvolvimento 4. No presente estudo, observou-se desproporção entre condições socioeconômicas (indicadas pela escolaridade, saneamento, rendimento total médio mensal familiar, incidência de pobreza e índice de Gini) e mortalidade por DAC. Provavelmente a maior escolaridade possibilite a assimilação das mensagens das promoções de saúde, com melhor resposta às campanhas educativas. Estudos semelhantes feitos nos municípios do Rio de Janeiro, São Paulo e Salvador mostraram maior mortalidade por DCV em estratos socioeconomicamente menos favorecidos 16, 17, mostrando, portanto, resultados contrários aos do presente estudo. 7

8 O objetivo principal deste estudo foi analisar a associação entre fatores socioeconômicos e mortalidade por DCV na região Norte do Brasil. O delineamento ecológico é relevante do ponto de vista da saúde pública, posto que o contexto social exerce importante influência na definição dos modos de viver 6. No Brasil, estudos analisaram dados relativos ao nível de macrorregiões e unidades federadas verificando maior mortalidade por DCV em regiões socioeconomicamente mais desenvolvidas 18,19, sendo observadas maiores taxas de mortalidade por DCV em estados com menores taxas de pobreza 18. No presente trabalho, foi seguida a sugestão de utilização de indicadores do censo demográfico para identificação de desigualdades espaciais nas condições de vida, devido à sua grande cobertura e acessibilidade 20. Um possível mecanismo pelo qual a desigualdade social gera desigualdades em saúde propõe que as diferenças de renda geram escassez de recursos para alguns indivíduos e ausência de investimentos em equipamentos comunitários de educação, transporte, saneamento, lazer, habitação, serviços de saúde e outros. Essa falta relativa de infraestrutura comunitária influencia a saúde de toda a população de uma área e não apenas das famílias de baixa renda 21. Outra hipótese seria a má qualidade das informações sobre causas de morte, bem como o problema do sub-registro diferencial de óbitos que poderiam interferir nos resultados das análises de mortalidade, bem como no registro do SIM 6. Além disso, a captação deficiente de óbitos e elevadas proporções de causas mal definidas informadas no SIM, podem ocasionar um comprometimento na informação sobre mortalidade 6, por conseguinte, a probabilidade de obtermos dados mais fidedignos é reduzida. A região Norte comporta o maior percentual populacional jovem dentre as grandes regiões 11, outro possível fator explicativo para o baixo índice de óbitos por DAC. CONCLUSÃO Os resultados deste estudo sugerem uma reavaliação da associação entre piores condições de vida e maior mortalidade por DAC. Os aspectos climáticos e o estilo de vida, inclusive alimentação, poderiam ser investigados, pois podem ter contribuído para os resultados encontrados, uma vez que o clima quente e úmido favorece a vasodilatação, podendo influenciar as baixas taxas de mortalidade por doenças do 8

9 aparelho circulatório 22 ; o estilo de vida e a alimentação mais saudável poderiam também influenciar as baixas taxas de morbi-mortalidade. CONSIDERAÇÕES FINAIS Priorizar políticas públicas de saúde e aperfeiçoar as informações repassadas ao SIM, além de resultarem em ganhos diretos na saúde, estimulam o crescimento econômico nacional e a melhoria das condições sociais e promove políticas intersetoriais de desenvolvimento econômico que valorizem a promoção da saúde e a redução da mortalidade por doenças crônicas na população 23,24, seria uma opção sugerida. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 1. Sposito AC, Caramelli B, Fonseca FAH, et al. IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose Matos MFD, Fiszman R. Estratégias de prevenção para doenças cardiovasculares e promoção de saúde. Rio de Janeiro vol.16.nº2. 3. Kilander L, Berglund L, Boberg M, Vessby B, Lithell H. Education, lifestyle factors and mortality from cardiovascular disease and cancer: a 25-year followup of Swedish 50- year-old men. Int J Epidemiol. 2001;30: Pereira A, et al. III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. São Paulo, Arq Bras Cardiol volume 77, (suplemento III), House J, Kesseler RC, Regula HA. Age, socioeconomic status and health. Milbank Quarterly, : Ishitani LH, Franco GC, Perpétuo IHO, França E. Desigualdade social e mortalidade precoce por doenças cardiovasculares no Brasil. Rev Saúde Pública 2006;40(4): Neto RMN, Krieger JE, Machado GLC, Pereira AC. Projeto Corações do Brasil / Hearts of Brazil Project. Arq. Bras. Cardiol set. 2005;85(3): , ilus. 8. Dawber TR. The Framingham study: the epidemiology of atherosclerotic disease, Havard University Press, Cambridge, 1980, 265p 9

10 9. Kannel WB. An overview of risk factor for cardiovascular disease. In: Kaplan NM & Stamler J. Prevention of coronary heart disease: practical management of the risk factors. Washington, DC, W.B. Saunders, P Martin I. Acabar con los mitos sobre las cardiopatias. Salud Mundial 1998; 51: IBGE (Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), Indicadores. Rio de Janeiro: IBGE. 12. Lotufo, PA; Lolio, CA. Coronary heart disease mortality trends in São Paulo, Brazil CVD, Epidemiol Newsletter, 49: 150-1, Lessa I, Araújo MJ, Magalhães L, Almeida Filho N, Aquino E, Costa MCR. Simultaneidade de fatores de risco cardiovascular modificáveis na população adulta de Salvador (BA), Brasil. Rev. Panam. Salud Pública. 2004;16(2): Nolte E, Mckee M. Does healthcare save lives? Avoidable mortality revisited. London: Nuffield Trust; Rezende EM, Sampaio IBM, Ishitani LH. Causas múltiplas de morte por doenças crônicodegenerativas: uma análise multidimensional. Cad Saúde Pública. 2004;20: Drumond Júnior M, Barros MBA. Desigualdades socioespaciais na mortalidade do adulto no município de São Paulo. Rev Bras Epidemiol. 1999;2(1-2): Santos SM.; Noronha CP. Padrões espaciais de mortalidade e diferenciais sócioeconômicos na cidade do Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 17, n. 5, p , Duarte EC, Schneider MC, Paes-Sousa R, Ramalho WM, Sardinha LMV, Silva Júnior JB et al. Epidemiologia das desigualdades em saúde no Brasil: um estudo exploratório. Brasília (DF): OPAS; Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R. A saúde no Brasil: análise do período 1996 a Brasília (DF): OPAS/OMS; Carvalho MS.; Cruz OG.; Nobre FF. Perfil de risco: método multivariado de classificação sócio-econômica de microáreas urbanas os setores censitários da região metropolitana do Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 13, n. 4, p , Buss PM.; Pellegrine Filho A. A saúde e seus determinantes sociais. Physis: Revista de Saúde Coletiva. v. 17, n. 1, p , Murara PGS. Margarete CCT Amorim. Identificação dos tipos de tempo e a ocorrência de mortes por enfermidades cardiovasculares

11 23. Leeder S, Raymond S, Greenberg H; Liu H. A race against time: the challenge of cardiovascular disease in developing economies. The Earth Institute: Columbia University; [acesso em 2007 Aug 20]. Disponível em: Marmot M. Social determinants of health inequalities. Lancet. 2005; 365:

12 1 De acordo com as Normas de Vancouver. 12