ESTUDO COMPARATIVO DE ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS EM TRIGGER POINTS MIOFASCIAIS

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1 ESTUDO COMPARATIVO DE ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS EM TRIGGER POINTS MIOFASCIAIS Daniela ROHLING* Elson Braga de MELLO** Flávia Ribeiro PORTO*** RESUMO COMPARATIVE STUDY OF THERAPEUTIC MODALITIES IN MYOFASCIAL TRIGGER POINTS Dor miofascial é uma desordem muscular crônica que tem como característica a presença de trigger points. Estes são definidos como um foco hiperirritável dentro de uma banda tensa do músculo esquelético, e originam dor referida. O objetivo deste estudo foi comparar o efeito de três modalidades terapêuticas crioterapia, ultra-som e agulhamento associados a alongamento muscular, na remissão de pontos álgicos miofasciais. Para isto, trinta pacientes foram incluídos na amostra, divididos ao acaso em três grupos e avaliados quanto à presença de dor espontânea e à palpação. A análise estatística dos resultados confirmou homogeneidade entre os grupos avaliados. Palavras chave: Ponto Álgico Miofascial, Desordem Temporomandibular, Desordem Muscular Crônica, Dor Referida. ABSTRACT Myofascial pain is a chronic muscular disorder chracterized by existing trigger points which are defined as hyperritable spots within tight bands of muscle that may cause referred pain. The goal of this study was compare the effect of three therapeutic modalities cryotherapy, ultrasound and dry needling associated to muscular streched, to inactivate trigger points. Thus, thirty patients were included, choosed by chance, in three groups and the level of general pain and palpated pain they had experiment was assessed. The estatistical analysis of the results allow to verify that trhere is no relevant diference between the avaliated groups. Keywords: Trigger Point, Temporomandibular Disorder, Chronic Muscular Disorder, Referred Pain. INTRODUÇÃO/ FUNDAMENTOS TEÓRICOS Dor miofascial ou mialgia de pontos álgicos é definida como uma desordem muscular crônica, e tem com característica a presença de trigger points 1,15. Um trigger point pode ser entendido como um foco hiperirritável dentro de uma banda tensa do músculo esquelético ou de sua fáscia 17. A dor referida é a queixa mais freqüente dos pacientes 15,20, ocorrendo, ainda, diminuição da extensão do movimento e da força muscular. Trigger points localizados no músculo temporal, masseter, esternocleidomastóideo e trapézio são as mais freqüentes origens de dor referida nas estruturas craniofaciais 17. O desenvolvimento de um trigger point pode estar relacionado a um trauma diretamente no músculo ou a um microtrauma. Dentre os fatores predisponentes ao microtrauma incluemse a postura inadequada, hábitos parafuncionais, sedentarismo, distúrbios * Aluna bolsista do SERVIÇO-ATM ** Cirurgião-dentista, Mestre e Doutorando em Odontologia Restauradora pela UNESP, Especialista em Prótese Dentária pela UFRJ, Professor da Faculdade de Odontologia da UFJF, Professor Coordenador da Clínica de Dor Orofacial da Universidade Salgado de Oliveira, Membro da equipe interdisciplinar do Serviço ATM. *** Fisioterapeuta, Pós-graduanda em Piscina Terapêutica 1

2 do sono, distúrbios nutricionais e estresse emocional 9,24. SIMONS 19, em 1981, relatou o possível mecanismo de formação de um trigger point. Um trauma local rompe o retículo sarcoplasmático; há liberação de cálcio que juntamente com a adenosina trifosfato (ATP) disponível, ativa a contração local. Esta contratura fisiológica incontrolada torna o feixe de fibras musculares tenso, gerando um alto nível de atividade metabólica localizada. Como resultado deste metabolismo elevado há presença de substâncias (prostaglandinas, histamina e serotonina) que são reconhecidas pelo sensório e causam hiperirritabilidade, o que estimula a vasoconstrição, na tentativa de diminuir o ATP disponível e desfazer as ligações iônicas de cálcio. Com a manutenção da máxima contração muscular o sangue não circula adequadamente no músculo, reduzindo assim o suprimento de ATP, transformando a contratura fisiológica por contratura por déficit de energia. Eventualmente,o retículo sarcoplasmático pode ser restaurado, mas o excesso de cálcio pode manter a contratura e o déficit de energia. Para restaurar a função normal, torna-se necessário o alongamento das fibras. Isso permitirá existir ATP suficiente para restaurar o retículo sarcoplasmático e permitirá que a limitada circulação remova os produtos metabólicos nocivos, eliminando a hiperirritabilidade, o que restabeleceria a circulação. Os trigger points possuem as seguintes características clínicas: 1) causam dor referida (raramente está localizado onde o paciente relata dor); 2) localizam-se em uma banda tensa no músculo, que é palpável e sensível, sendo o ponto mais sensível da banda tensa; 3) causam resposta contrátil local que se caracteriza por um breve encurtamento, em resposta a uma repentina mudança de pressão; 4) jump sign (sinal de pulo), que se caracteriza pelo afastamento do paciente quando o trigger point é palpado. Um trigger point latente não causa dor referida, mas é sensível, debilita o músculo e causa resposta contrátil local 20. WRIGHT 25 (2000) afirmou que o modo mais fácil e comum de diagnosticar um trigger point é através da palpação. O tratamento desta desordem envolve a desativação dos trigger points, a recuperação funcional do músculo e a correção de fatores perpetuantes 20,24. Vários são os tratamentos sugeridos: spray e alongamento, pressão e massagem, ultra-som, injeção, agulhamento, estimulação eletrogalvânica (EEG), acupuntura e TENS 1,9,15,20. O agulhamento é realizado com uma agulha fina, diretamente sobre o trigger point, sem a introdução de soluções (anestésico, solução fisiológica ou água estéril). Muitos autores consideram o efeito do agulhamento tão bom quanto o da injeção, já que a comparação do uso de diferentes substâncias aplicadas revela resultados semelhantes 2,4,14,23. Além disto, os mesmos autores consideram que o efeito terapêutico seja baseado, possivelmente, na ruptura mecânica do mecanismo de auto-sustentação dos trigger points, eliminação das substâncias algógenas pela hemorragia local, interrupção do mecanismo de feedback ou estimulação direta dos trigger points, e não na ação da solução utilizada. O ultra-som (US) tem sido utilizado por fisioterapeutas, os quais encontram boas respostas terapêuticas na prática clínica. O US provoca mudanças na condução nervosa, na permeabilidade celular e na circulação. Isso acarreta aumento do fluxo sanguíneo e alívio da dor pela eliminação de seus mediadores 5,6,12,22. 2

3 O spray de fluormetano, que pode ser substituído por gelo 1,9, associado ao alongamento vem sendo utilizado com a intenção de promover uma analgesia temporária para que o músculo possa ser alongado até sua extensão normal. Isto se dá porque há uma estimulação cutânea que ajuda a bloquear o espasmo reflexo e a dor, permitindo que o sarcômero retorne à sua extensão normal, restaurando o equilíbrio metabólico. SIMONS & TRAVELL 20 (1983) relataram que se o alongamento produzir sensibilidade, pode haver geração de mais dor referida tornando o alongamento inadequado. É provável que os diferentes métodos de tratamento disponíveis influenciem de modo variável no alívio da dor proporcionado ao paciente e na redução da sensibilidade à palpação. A literatura é escassa, entretanto, em avaliar qual o método mais efetivo para a inativação do trigger point, e em conseqüência, eliminação da dor e da sensibilidade muscular. Deste modo, o presente estudo propôs-se a avaliar, comparativamente, a efetividade do US, do gelo e do agulhamento na inativação do trigger point e, ainda, verificar o músculo de maior ocorrência de pontos álgicos miofasciais, bem como a área de maior prevalência de dor referida. MATERIAL E MÉTODO Avaliaram-se quarenta pacientes, com idade entre dezenove e cinqüenta e três anos, do sexo feminino, atendidos na urgência do Serviço de Diagnóstico e Orientação a Pacientes com Desordens Temporomandibulares (SERVIÇO-ATM), da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. No desenvolvimento do protocolo terapêutico dez pacientes foram excluídos por não atendimento de suas as recomendações. Todos os pacientes da amostra foram do sexo feminino visando inibir uma eventual influência de gêneros distintos. Os pacientes deveriam apresentar sensibilidade em pontos bem delimitados nos músculos esternocleidomastóideo (ECM), masseter (M) e trapézio (TPZ) e relatar dor referida em região craniofacial. O diagnóstico foi realizado através de palpação, sendo imprescindível a presença de dor referida. Considerou-se como critério de exclusão, por contra-indicação ao uso do US, a presença de lesões pré-cancerosas, hemofilia, infecção local e a presença de trigger point no músculo temporal, já que o US não pode ser utilizado no crânio devido ao possível efeito de cavitação 12. Também foram excluídos pacientes com fibromialgia, rinite e sinusite crônicas, para inibir influência nos resultados, além da presença de mais de quatro trigger points, objetivando obter maior homogeneidade da amostra. Os pacientes foram divididos em três grupos (A, B e C), aleatoriamente, ficando dez indivíduos em cada grupo, recebendo cada um deles diferente tratamento. Na primeira sessão, antes de realizar-se a terapêutica proposta, foi registrado o músculo onde se encontrava o trigger point e a região da dor referida. Os pacientes foram avaliados, ao início de cada sessão terapêutica, quanto à queixa de dor utilizando-se a Escala visual analógica (EVA), preconizada por SCOTT & HUSKISSON 18 (1979) e CARLSSON 3 (1983), que varia de 0 a 10, na qual 0 significa ausência de dor e 10 a máxima dor sentida pelo paciente. A sensibilidade muscular à palpação foi avaliada utilizando-se uma escala de 0 a 3, sugerida por OKESON 15 (2000), na qual 0 significa 3

4 ausência de dor, 1 denota incômodo, 2 significa presença de dor e 3 presença de dor intensa (relatada como insuportável), avaliados ao início de cada sessão de tratamento. Os dados foram registrados em uma ficha clínica própria. O tratamento foi realizado da seguinte forma: no grupo A utilizou-se aparelho de ultra-som por uma fisioterapeuta, seguido de alongamento muscular. Após a localização do trigger point, aplicou-se gel condutor de ondas (Med Systems, Flexor) e em seguida, ultra-som (US Digital Fisio-tec, UST) com cabeçote de 3,5 cm de diâmetro sobre o mesmo. A freqüência utilizada foi de 1MHz, com intensidade de 1,5W/cm 2, no modo pulsátil (2:8), por 3 minutos, com movimentos circulares, em contato constante com o tecido, conforme preconizado por FUIRINE & LONGO 6 (1996) e GAM 7 et al (1998). A aplicação do US foi realizada em oito sessões, em dias alternados. No grupo B aplicou-se compressa de gelo por 10 minutos 16, seguido de alongamento do músculo que continha o trigger point, com supervisão de uma fisioterapeuta. Realizaram-se oito sessões de tratamento, em dias alternados. No grupo C realizou-se agulhamento diretamente sobre o trigger point, utilizando agulha curta acoplada à seringa carpule, que era removida parcialmente e reinserida em várias direções, circundando o ponto álgico, seguindo-se alongamento muscular. Três sessões foram realizadas, com intervalo mínimo de três dias entre as mesmas. Utilizou-se alongamento ativo para os músculos ECM e TPZ, e passivo para o M, em três séries de 30s. Essa distinção foi instituída por ser o músculo masseter elevador da mandíbula, o que poderia gerar dor articular quando do alongamento ativo em pacientes portadores de desordem temporomandibular (DTM). Os resultados finais das terapêuticas instituídas foram obtidos em reavaliações realizadas duas semanas após a conclusão e submetidos à análise estatística. RESULTADOS Nos 30 pacientes da amostra foram localizados 87 trigger points, sendo 52% do lado esquerdo e 48% do lado direito, distribuídos conforme gráfico 1. Gráfico 1 Distribuição dos trigger points nos músculos avaliados. As regiões mais afetadas pela dor referida foram a temporal e a articulação temporomandibular (gráfico 2). 40% % 33% M ECM TPZ % Gráfico 2 Distribuição de dor referida. 4 4

5 Os valores de dor espontânea, verificados através da escala visual analógica ao início (EVAi) e ao final (EVAf) do tratamento são apresentados na tabela 1, que também mostra os valores de dor à palpação antes (PALPi) e após (PALPf) os tratamentos de cada grupo-teste. Os valores apresentados de dor à palpação referem-se à média dos valores nos músculos analisados. Instituindo-se uma média dos valores de EVAi e EVAf, bem como de PALPi e PALPf para cada grupo experimental, objetivando facilitar uma avaliação gráfica dos resultados, encontrar-se-ão os dados apresentados nos gráficos 3 e 4. Grupo A US Pac EVAi EVAf PALPi PALPf , ,66 1, ,25 1, ,75 1, ,25 0,75 Grupo B Gelo Pac EVAi EVAf PALPi PALPf ,5 0, , , , ,25 0, ,33 1,33 Grupo C Agulhamento Pac EVAi EVAf PALPi PALPf ,5 0, , ,5 0, , , , ,5 0,75 Tabela 1 Valores de dor inicial e final em cada grupo. EVAi 7,7 Gráfico 3 Remissão de dor espontânea ao início e ao final do tratamento em cada grupo experimental. 1,9 2,2 PALPi 7,6 EVAf 2,2 7,4 1,8 0,8 PALPf 0,6 0,8 1,7 Gráfico 4 Remissão de dor à palpação (escala de 0 a 3 ) ao início e ao final do tratamento em cada grupo experimental. A 0,7 A B B C C A B C A B C 5

6 Os resultados foram submetidos a análise estatística por ANOVA one-way e Levene, que confirmaram homogeneidade entre os grupos na análise inicial e final, tanto da dor espontânea quanto da dor à palpação e, ainda, ao teste de comparações múltiplas não paramétrico Kruskal-Wallis, que confirmou homogeneidade entre os resultados, nos três grupos experimentais, ao nível = 0,05. A tabela 2 mostra os valores de p entre os grupos. P EVAi 0,919 EVAf 0,637 PALPi 0,425 PALPf 0,648 Tabela 2 Valores de significância por Kruskal- Wallis. DISCUSSÃO Conforme WAGNER & FONTANELLA 24 (1988), qualquer pessoa, independente da idade ou do gênero, pode desenvolver trigger points. Embora alguns autores relatem que estes sejam mais freqüentes em mulheres do que em homens, sem citar a proporção em que ocorrem 9,24, BORG-STEIN & STEIN 2 (1996) afirmaram que a incidência para o fator sexo ainda é desconhecida. Os resultados desta pesquisa confrontam com os de WRIGHT 25 no que diz respeito às áreas de maior ocorrência de dor referida, que, segundo o autor, situam-se na face, ouvido e região frontal, não incluindo a região temporal que é citada por alguns autores 17,24 como local freqüente de dor referida. Também discordam quanto aos músculos que são freqüentemente sede do trigger point que seriam, em ordem decrescente, o trapézio, pterigóideo lateral e masseter. Uma justificativa para a alta incidência de trigger point no músculo masseter neste estudo é o fato de todos os pacientes avaliados serem portadores de DTM. O agulhamento tem sido amplamente utilizado para inativar trigger points, e segundo HAN & HARISSON 9 (1997) consiste em uma das técnicas mais efetivas para tratar dor miofascial. Apesar de sua eficiência, é uma técnica invasiva e dolorosa e, portanto, muitos pacientes não aceitam se submeter a este procedimento. O ultra-som (US), por sua vez, vem apresentando bons resultados na prática clínica, quando utilizado por fisioterapeutas. Além disto, não é uma técnica invasiva, embora exija tempo para se obter resultados e haja contraindicações 9,12,21,22. O gelo possui, basicamente, as mesmas características de aplicação do US, sendo, igualmente, não invasivo e exigindo maior número de sessões para se obter resultados satisfatórios. A partir dos resultados obtidos, o método terapêutico deve ser selecionado de acordo com o perfil do paciente. Pacientes tensos, com aversão ao agulhamento, estão mais aptos a se submeter ao gelo ou ao US. Pacientes que apresentem algumas das contraindicações do US, como por exemplo, lesões pré-cancerosas, infecções agudas e hemofilia, devem ser conduzidos para o gelo ou o agulhamento. E ainda, em regiões ou estações frias ou pacientes que sentem desconforto ao usar gelo, optarse-ia pelas outras técnicas. Não se pode excluir também o custo que cada terapêutica apresenta, bem como a facilidade e habilidade para as aplicações. Apesar de alguns autores relatarem sucesso utilizando o US para a inativação de trigger points 5,19,21, GAM et al. 7 6

7 (1998) não encontraram diferença quanto à redução da queixa de dor, sensibilidade à palpação e número de trigger points quando utilizaram, em sua experiência, US e US placebo. GAM & JOHANNSEN 8 (1995) analisaram 293 artigos que avaliavam o efeito do US no tratamento de desordens musculares e não observaram resultado algum que afirmasse que o US poderia aliviar a dor do paciente. Fica evidente neste estudo que o US pode aliviar a dor do paciente, tanto a espontânea quanto a dor à palpação. BORG-STEIN & STEIN 2 (1996) afirmaram que o agulhamento é efetivo, se associado a exercícios de alongamento ou a exercícios aeróbicos. Segundo SIMONS & TRAVELL 20 (1983), o alongamento pós agulhamento pode eliminar qualquer trigger point remanescente presente no músculo. JAEGER & REEVES 11 (1986) comprovaram que spray de fluormetano e alongamento resultam na diminuição da sensibilidade do trigger point e redução da intensidade de dor subjetiva relatada pelo paciente. O efeito desta modalidade terapêutica foi avaliado em um estudo que apresentava 20 pacientes, os quais experimentavam dor miofascial na região cervical e na cabeça. A sensibilidade do trigger point foi mensurada com um algômetro. O gelo, com sua propriedade analgésica, a qual supostamente é obtida através do decréscimo na transmissão das fibras da dor, diminuição da excitabilidade nas terminações livres, redução do metabolismo tecidual, o que aumenta o limiar das fibras de dor, e ainda, liberação de endorfinas 16, permite o alongamento do músculo até sua extensão normal. Com isto há ATP suficiente para restauração do retículo sarcoplasmático e restabelecimento da circulação, permitindo a drenagem de substâncias algógenas 19. KISNER & COLBY 13 (1998) consideraram necessária a aplicação de calor profundo ou superficial antes do alongamento, pois o mesmo aumenta a extensibilidade do tecido encurtado, justificando o US pré-alongamento. Músculos aquecidos relaxam e alongamse mais facilmente, tornando o alongamento mais confortável para o paciente. Mesmo que existam numerosas pesquisas que discutam a efetividade das substâncias utilizadas na injeção 4,14,23, são escassas aquelas que elucidem a eficácia clínica exclusivamente de agulhamento no trigger point como foi proposto neste trabalho. ESENYEL 5 (2000) comparou duas terapêuticas, US e injeção de lidocaína a 1%, ambas associadas ao alongamento, obtendo redução da dor subjetiva e aumento do limiar de dor ao toque, igualmente, para as duas alternativas terapêuticas, concordando com o resultado desta pesquisa. HOU et al 10 (2002) avaliaram seis combinações terapêuticas. Nestas, incluíram-se compressa quente e alongamento ativo (A1), compressa quente, alongamento ativo e compressão isquêmica (A2), compressa quente, alongamento ativo, compressão isquêmica e TENS (A3), compressa quente, alongamento ativo e spray e alongamento (A4), compressa quente, alongamento ativo, spray e alongamento e TENS (A5) e compressa quente, alongamento ativo, corrente interferencial e relaxamento miofascial (A6). A aplicação de combinações terapêuticas dos grupos A2, A3, A4, A5 e A6 resultaram num menor índice de dor espontânea analisada pela EVA, se comparada ao grupo controle A1. Dentre 7

8 os primeiros, A3, A5 e A6 tiveram melhores índices de redução de dor espontânea se comparado a A2 e a A4. Fica difícil estabelecer no trabalho referido, o efeito individual de cada terapia. CONCLUSÕES Com base nos resultados desta pesquisa pode-se concluir que: A sede mais freqüente do trigger point em pacientes com dor miofascial e DTM é o músculo masseter (51%); A região mais acometida pela dor referida na amostra avaliada é a região temporal (37%); As alternativas terapêuticas analisadas (US, gelo e agulhamento, associadas ao alongamento) demonstram capacidade semelhante e satisfatória de remissão de dor espontânea e à palpação, nos casos de dor miofascial. AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Julio Cezar Melatti e ao Prof. Márcio José Martins Alves. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Daniela Rohling Av. Rio Branco, 2827/905 Centro. Juiz de Fora- MG. CEP Tel: bahienrohl@hotmail.com REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. AULECIEMS, L.M. Myofascial pain syndrome: a multidisciplinary approach. Nurse Practitioner, v.20, n.4, p.18-28, Apr., BORG-STEIN, J.; STEIN, J. Trigger points and tender points. One and the same? Does injection treatment help?. Rheumatic Disease Clinics of North America, v.22, n.2, p , May, CARLSSON, A.M. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain, v.16, p , CUMMINGS, T.M., et al. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v.82, Jul., ESENYEL, M. et al. Treatment of myofascial pain. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, v.79, n.1., p.48-52, Jan./ Feb., FUIRINE, N., LONGO G.J. Ultra-som Manual de uso da KLD Bio-sistemas equipamentos eletrônicos LTDA. 1996, 179p. 7. GAM, A.N. et al. Treatment of myofascial trigger points with ultrasound combined with massage and exercise - a randomized controlled. Pain, v.77, n.1, p.73-9, Jul., GAM, A.N., JOHANNSEN, F. Ultrasound therapy in musculoskeletal disorders: a meta-analysis. Pain, v.63, p , HAN, S.C., HARISSON, P. Myofascial pain syndrome and trigger point management. Regional Anesthesia, v.22, n.1, p , HOU, C.R. et al. Immediate effects of various physical therapeutic modalities on cervical myofascial pain and trigger point sensitivity. Arch Phys Med Rehabil, v.83, Oct., p , JAEGER, B., REEVES, J.L. Quantification of changes in miofascial trigger point sensitivity with the pressure algometer following passive stretch. Pain, v.27, p , KICHTEN, S., BAGIN, S. Eletroterapia de Clayton. 10.ed. São Paulo: Manole, p

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