Screening visual em crianças pré-escolares utilizando o PhotoScreener TM

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1 Screening visual em crianças pré-escolares utilizando o PhotoScreener TM PhotoScreener TM for preschool children visual screening Marcelo Mendes Lavezzo 1 Roberta Lilian Fernandes de Sousa 2 Mayumi Shirota Kanamura 3 Silvana Artioli Schellini 4 Carlos Roberto Padovani 5 Trabalho realizado junto ao Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP - Botucatu (SP) - Brasil. 1 Acadêmico da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP - Botucatu (SP), Brasil; Bolsista de PIBIC Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP - São Paulo (SP) - Brasil. 2 Residente do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP - Botucatu (SP) - Brasil. 3 Pós-Graduanda do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP - Botucatu (SP) - Brasil. 4 Professora Titular do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP - Botucatu (SP) - Brasil. 5 Professor Titular do Departamento de Bioestatística do Instituto de Biociências da UNESP - Botucatu (SP) - Brasil. Endereço para correspondência: Marcelo Mendes Lavezzo. Rua Capote Valente, Apto São Paulo (SP) CEP mmlavezzo@yahoo.com.br Recebido para publicação em Última versão recebida em Aprovação em RESUMO Objetivo: O objetivo geral foi detectar fatores ambliopigênicos em uma população de pré-escolares, utilizando exames refratométricos e o PhotoScreener TM (PS) e o objetivo específico foi verificar se a avaliação feita com o PS é útil como método de triagem em campanhas de prevenção de ambliopia em crianças. Métodos: Foi realizado um estudo observacional, prospectivo, de janeiro a dezembro de 2007, avaliando-se 227 crianças pré-escolares, com o intuito de detectar, através da aplicação de um questionário, exames refratométricos e fotografias utilizando o PS, a presença de fatores causadores de ambliopia na população de estudo. Todas as crianças foram avaliadas pelo PS. Em seguida, todas as crianças foram submetidas à cicloplegia, sendo avaliadas usando refrator automático Shin Nippon. As crianças detectadas como portadoras de problemas oculares receberam prescrição óptica, segundo os critérios: hipermetropia maior que +1,50 D, miopia maior que -1,00 D e astigmatismo maior que 1,00 D. Analisaram-se os dados através do teste de concordância de Goodman, estatística descritiva e estudo da especificidade e sensibilidade ao emprego do PS, comparando os resultados com ele obtidos, com os resultados dos outros métodos de avaliação oftalmológica. Resultados: A distribuição entre os sexos foi semelhante, sendo que a maioria das crianças apresentava quatro ou cinco anos de idade. A sensibilidade (S) do PS, comparando-se o resultado obtido neste aparelho com o autorrefrator sob cicloplegia, foi de 50,9%. Já a especificidade foi de 78,9%; valor preditivo positivo 70%; valor preditivo negativo 62,5% e acurácia 65,1%. Conclusões: Das 101 crianças cujas fotografias tiradas através do PS puderam ser analisadas satisfatoriamente, trinta e seis apresentavam erro refrativo que necessitou de correção. O PS, quando comparado com equivalente esférico do autorrefrator sob cicloplegia, é um método razoável de triagem, embora a sensibilidade não seja boa. Um ponto positivo a ser ressaltado é o considerável valor de especificidade. Descritores: Erros de refração; Ambliopia; Sensibilidade e especificidade; Programas de rastreamento; Pré-escolares INTRODUÇÃO Para identificar crianças com risco de desenvolver ambliopia de forma eficiente, é mister uma pesquisa visual efetiva e realizada o mais precocemente possível, uma vez que a chance de recuperação completa da ambliopia diminui consideravelmente com a idade (1). O PS vem sendo utilizado para screening visual populacional, principalmente em crianças na fase pré-verbal, ou quando estas ainda não são

2 Screening visual em crianças pré-escolares utilizando o PhotoScreener TM 53 capazes de informar a acuidade visual, visto que a resposta subjetiva desses indivíduos não é necessária para a interpretação do exame (2). Anteriormente à idade de quatro anos, dificilmente, a criança apresenta desenvolvimento neuro-sensorial suficiente para informar a acuidade visual, ficando o observador restrito a testes inespecíficos ou tendo a necessidade de realizar exame refrativo para a detecção dos erros refrativos. Em 1974, foi apresentado um método foto-refrativo para a avaliação objetiva da acomodação binocular (3), usando o Medical Technology Incorporated (MTI) PhotoScreener TM (PS), um aparelho fácil de ser usado, que utiliza os princípios ópticos e as especificações de uma máquina fotográfica (4-5). Devido à posição excêntrica do flash, na emetropia, a maior parte da luz refletida pelo fundo retorna para o flash e não para a câmera. Na ametropia, a luz é dispersada e refletida para a câmera. A fotografia revela uma crescente na pupila. Crescentes míopes estão localizadas no mesmo lado do flash (acima e à esquerda) e crescentes hipermetrópicas estão locadas no lado oposto ao do flash (abaixo e à direita). O tamanho da crescente está relacionado com a gravidade do erro de refração. Portanto, com treino, é possível sugerir a existência de um erro de refração e até identificar de qual tipo de alteração refrativa se trata (Figura 1). Quando não ocorre o reflexo escuro, suspeita-se que alterações nos meios refrativos possam estar presentes, como, por exemplo, a presença de opacidade do cristalino. Alterações no alinhamento dos olhos também podem proporcionar imagem semelhante. Por conseguinte, a detecção de um tipo de alteração na resposta do PS não é capaz de dar o diagnóstico de certeza de determinada afecção oftalmológica, mas é capaz de sugerir quais seriam os sujeitos que necessitariam de um exame oftalmológico completo para que se pudesse descartar ou confirmar a existência de problemas visuais. Assim, o PS passou a ser utilizado com a finalidade de detectar alterações oculares potencialmente ambliopigênicas (6), como um método que exclui a necessidade de dilatação da pupila (7). Os testes convencionais, baseados na avaliação da acuidade visual por meio de tabelas, são de difícil aplicação em crianças menores de três anos de idade, o que falaria a favor do uso do PS, que é um método fácil (8), e que poderia ser usado a partir da idade em que a criança está apta a fixar o olhar, ou seja, com cerca de seis meses de idade (9), possibilitando a detecção de fatores ambliopigênicos em tenra idade (4). Outros estudos apontaram o PS como um método útil para a pesquisa de causas de ambliopia (estrabismo, erros de refração, opacidade de meios) na fase pré-verbal, ressaltando ser este um exame fácil, rápido e não invasivo (10). É, por conseguinte, bastante válido para a avaliação de crianças com grave deficiência no aprendizado (11) e para infantes pré-escolares (12). Foram desenvolvidos muitos estudos na década de 90, tendo-se obtido bons resultados com o equipamento (2,13), com possibilidade de detecção da ambliopia precocemente, com reflexo no desempenho e na vida futura da criança (14). Segundo pesquisas feitas, o aparelho é útil em reduzir a incidência de ambliopia, havendo necessidade de se repetir a avaliação em apenas 11% dos pacientes (15). Já foi estabelecido que o PS, usado em campanhas maciças, pode prevenir a ambliopia. O exame tem boa sensibilidade, com baixa especificidade, propiciando a triagem dos indivíduos, nos quais há necessidade de realizar-se exame oftalmológio completo (16-17). Muitos estudos foram realizados para avaliar o PS, sendo que eles apresentaram resultados diferentes quanto à sensibilidade e especificidade do aparelho, respectivamente: 81,6% e 90,6% (4), 82,8% e 61,8% (16), 77,0% e 70,0% (18), 86,0% e 52,0% (19), 65,0% e 87,0% (20), 94,6% e 90,1% (12), 90,3% e 96,1% (21), 55,0% e 94,0% (22-23), 83,0% e 79,0% (24) e valor preditivo positivo de 80% com o MTI PS (25). Desde 1998, o método tem sido proposto para avaliar o impacto sobre a ocorrência da ambliopia, sendo que a Academia Americana de Pediatria é favorável aos screenings utilizando o PS. A especificidade é alta, em torno de 97 a 100% (13). A sensibilidade para detecção de grandes erros de refração é alta, porém é baixa para os pequenos erros (26). A B Figura 1 - A) Foto do PhotoScreener TM mostrando crescente inferior (imagem superior) e crescente à direita (imagem inferior), indicando hipermetropia leve. Observar os reflexos corneanos centrados; B) Foto do PhotoScreener TM mostrando criança sem alteração refratométrica à imagem do aparelho. Observar os reflexos corneanos centrados e a ausência de crescente significativo.

3 54 Screening visual em crianças pré-escolares utilizando o PhotoScreener TM Em estudos feitos no Brasil, foi comprovada a validade do PhotoScreener TM para o estudo da população infantil, por apresentar resultados confiáveis, considerando-se os critérios de sensibilidade, especificidade e preditivos, quando comparado a outros métodos, na faixa etária pesquisada (21,27). Apesar dos vários estudos apresentados utilizando o equipamento, este não é utilizado na prática corrente da investigação de fatores ambliopigênicos. Por conseguinte, este trabalho teve como objetivo geral detectar fatores ambliopigênicos em uma população de pré-escolares, utilizando exames refratométricos e o PhotoScreener TM (PS). O objetivo específico foi verificar se a avaliação feita com o PS pode ser útil como método de triagem em campanhas de prevenção de ambliopia em crianças. MÉTODOS Foram avaliadas 227 crianças em idade pré-escolar, de um a seis anos, as quais frequentavam duas escolas da cidade de Botucatu/SP, no período de janeiro a dezembro de A maioria das crianças participantes da pesquisa apresentava quatro ou cinco anos de idade (Figura 2). Houve distribuição semelhante entre os sexos (sexo masculino: 54,6% e sexo feminino: 45,4%). Foram incluídas no estudo todas as crianças das escolas que estivessem dentro da faixa etária pretendida, tendo sido excluídas as crianças que apresentavam fatores que limitavam a aplicação do método do PS (crianças com pupila maior que 7 mm, ou menor que 3 mm) ou do autorrefrator (permanência no equipamento sem movimentação por período de 1 minuto). Também foram excluídas as crianças cujos responsáveis não autorizaram a participação. Quanto aos exames oculares, as crianças foram avaliadas pelo PS e, em seguida, pelo autorrefrator Shin Nippon, após ciclolegia. O PS foi sempre utilizado pelo mesmo observador, a 50 cm de distância, sem a utilização de colírios, sempre no mesmo local, em condições de iluminação artificial e constante. Submeteram-se todas as crianças à cicloplegia, utilizando uma gota de colírio cicloplégico (cloridrato de ciclopentolato 1%) e aguardando-se trinta minutos para a realização da refratometria feita em autorrefrator Shin Nippon. Figura 2 - Distribuição das crianças pré-escolares participantes do estudo, segundo a idade As crianças detectadas como portadoras de alterações oculares foram encaminhadas para prescrição óptica. Adotouse como critério para caracterização da necessidade de encaminhamento para tratamento especializado: hipermetropia acima de +1,50 D, miopia maior que -1,00 D e astigmatismo maior que 1,00 D. Os dados obtidos foram submetidos a tratamento estatístico, empregando o teste de concordância de Goodman, além de estatística descritiva e estudo da sensibilidade e especificidade ao emprego do PS, comparando os resultados com os obtidos usando os outros métodos de avaliação oftalmológica. RESULTADOS Não se pôde comparar os resultados do PS de todas crianças, porque nem todas puderam ser examinadas no autorrefrator. Desse modo, apesar de todas terem sido submetidas à avaliação pelo PS, nem todas puderam ser examinadas no autorrefrator, assim tais dados não puderam ser comparados. Desse modo, puderam-se comparar os resultados do PS e do autorrefrator midriático de 68 crianças. A tabela 1 compara as afecções oculares detectadas pelo PS com as identificadas pelo autorrefrator, cujo exame foi realizado sob cicloplegia. Neste caso, o número de olhos considerados normais pelo PS foi relativamente alto. Hipermetropia e astigmatismo foram os diagnósticos mais sugeridos pelo PS, seguidos pela miopia e necessidade de se repetir o exame. Quando o PS considerou normal o paciente, o autorrefrator sob cicloplegia determinou valor mínimo de -0,63 D até o máximo de +5,63 D; quando considerado hipermétrope pelo PS, o mínimo foi de +0,13 D e o máximo de D. Com relação à miopia, o valor mínimo foi de -1,50 D e o máximo de +1,88 D. Blefaroptose, opacidade de meios e estrabismo não seriam detectados pelo refrator automático. A tabela 2 mostra as medidas descritivas do equivalente esférico obtido no refrator automático sob cicloplegia e a distribuição das crianças segundo a necessidade de realizar-se tratamento. O exame foi aplicado a 68 crianças, sendo possível observar que haveria necessidade do uso de lentes corretivas para sete crianças, caso fossem empregados os critérios definidos anteriormente, levando em conta que aqui estão apresentados os resultados pelo equivalente esférico da refração. Os valores de sensibilidade e especificidade foram avaliados levando-se em conta os critérios adotados anteriormente e constantes nos métodos. Para esta análise, consideraram-se as fotografias positivas tomadas pelo PS, isto é, aquelas nas quais a análise demonstrou anormalidade. Estas foram comparadas com os resultados obtidos pelo equivalente esférico do autorrefrator sob cicloplegia, sendo que as crianças que tivessem fotografias positivas foram submetidas ao exame feito com autorrefrator sob cicloplegia. Ou seja, considerou-se para o estudo da sensibilidade e especificidade a comparação do resultado obtido com o aparelho de PS com os valores obtidos com o autorrefrator sob cicloplegia.

4 Screening visual em crianças pré-escolares utilizando o PhotoScreener TM 55 Tabela 1. Medidas descritivas referentes ao exame realizado utilizando o autorrefrator sob cicloplegia, segundo equivalente esférico (em dioptrias) e diagnóstico obtido pela análise do PhotoScreener TM Medida Diagnóstico descritiva Normal Hipermetropia Miopia Astigmatismo Repetir Ptose Astigmatismo Opacidade Anisometropia Estrabismo hipermetrópico Resultado PS Valor mínimo -0,63 0,13-1,50-1,50-1,38 0,75 2,50 1,00 0,63 - Mediana 2,54 1,87 0,43 0,43 0,38 0,75 2,50 1,00 0,63 - Valor máximo 5,63 3,13 1,88 1,88 1,75 0,75 2,50 1,00 0,63 - Média 1,27 1,31 1,02 1,02-0,80 0,75 2,50 1,00 0,63 - Desvio-padrão 0,97 0,88 1,14 1,14 1,10-0, PS= PhotoScreener TM Tabela 2. Medidas descritivas do equivalente esférico obtido no autorrefrator sob cicloplegia (em dioptrias), segundo a necessidade de tratamento Medida Tratamento descritiva Não Sim Resultado PS 61 7 Valor mínimo -1,75-0,63 Mediana -0,01-0,05 P>0,05 Valor máximo 1,68 0,38 Média 0,13-0,13 Desvio-padrão 0,30 0,35 PS= PhotoScreener TM Desta forma, a sensibilidade do PS, comparando-se o resultado obtido neste aparelho com o autorrefrator sob cicloplegia, foi de 50,9%, ou seja, em cerca de metade das crianças que necessitavam do exame oftalmológico, houve concordância entre o exame refrativo e o PS. Os valores de especificidade, valores preditivos positivo e negativo e acurácia do teste proposto para a triagem foram, respectivamente: 78,9%, 70%, 62,5% e 65,1%. DISCUSSÃO O PhotoScreener TM foi empregado nas crianças com a intenção de validar o método como meio de triagem para problemas oculares. Como o PhotoScreener TM é um método relativamente novo, há necessidade de se ter outros parâmetros, a fim de que ele possa ser comparado com outros utilizados há mais tempo. Escolhemos a comparação com a autorrefração sob cicloplegia, tendo em vista que o autorrefrator não-midriático ainda não está validado para uso em crianças em nosso meio. Nem todas as crianças puderam ser avaliadas pelo autorrefrator midriático, embora todas tenham sido submetidas ao exame com o PS, pois algumas não colaboraram durante o exame refratométrico, não conseguindo permanecer diante do aparelho. Por este motivo, apenas 68 crianças puderam ter os dados do PS comparados com os do autorrefrator após cicloplegia. Isto demonstra a dificuldade em se realizar estudos com crianças que, nem sempre, são colaborativas. Assim, considerando-se o PhotoScreener TM como um equipamento destinado à triagem de afecções oculares, não se levando em conta o diagnóstico feito pela análise das fotografias, uma vez que este equipamento não define doenças, mas apenas as indica como presentes ou ausentes, foi feita a avaliação da sensibilidade dos resultados obtidos com este exame, contraposto ao resultado do exame com autorrefrator sob cicloplegia. Seguindo a literatura pertinente, os valores refrativos utilizados foram os equivalentes esféricos e não os erros em si. Obteve-se sensibilidade de 50,9% com o teste proposto para triagem usando o PhotoScreener TM, em relação ao autorrefrator sob cicloplegia. Este valor é considerado baixo se comparado com outros estudos da literatura que comentam sensibilidade de 65,0% (20) até 94,6% (12). Esta variação grande pode estar associada a diferentes aparelhos e também diferentes examinadores, uma vez que nossos resultados estão muito aquém dos que foram aqui relatados. Os valores de especificidade com relação ao PS foram cerca de 78,9%. A literatura aponta entre 52% (19) e 96,1% (21), ou seja, valores bastante discrepantes de especificidade do exame para diagnóstico de alterações oculares. Já com relação ao valor preditivo positivo, nossos dados revelaram 70%, valor aproximado de outros autores que observaram 80% de valor preditivo positivo (25). Quanto ao valor preditivo negativo, os outros trabalhos não o calcularam, ficando nosso dado de 62,5% sem poder de comparação. A acurácia do método, em comparação com a refratometria automática sob cicloplegia foi de 65,1%. Em suma, pode-se depreender que o PhotoScreener TM, segundo a análise do presente estudo, quando comparado com equivalente esférico do autorrefrator sob cicloplegia, é um método razoável de triagem, embora a sensibilidade não seja alta. Um ponto positivo a ser ressaltado é o considerável valor de especificidade. Ao comparar-se estes dados com os da literatura, observou-se que os valores de sensibilidade e especificidade do PhotoScreener TM encontrados neste estudo (em relação ao equivalente esférico do autorrefrator sob cicloplegia) foram semelhantes aos de três autores (20,22-23).

5 56 Screening visual em crianças pré-escolares utilizando o PhotoScreener TM Todavia, os mesmos valores foram significativamente menores aos de outros autores (4,12,16,18-19,21,24). Isto poderia ser justificado pela pequena amostra estudada, em comparação com outros trabalhos, bem como a inexperiência na tomada das imagens do PhotoScreener TM pelos pesquisadores. Além disso, deve-se sempre considerar a dificuldade em se trabalhar com crianças, pois nem sempre se obtém a colaboração necessária para se desempenhar as avaliações pretendidas. CONCLUSÕES O PS, em comparação com equivalente esférico do autorrefrator sob cicloplegia, é um método razoável de triagem, embora a sensibilidade não seja alta. Deve-se ressaltar o considerável valor de especificidade. ABSTRACT Purpose: To evaluate whether the PhotoScreener TM (PS) is useful as a method of screening in the prevention of amblyopia in children. Methods: 227 preschool children were evaluated through the application of a questionnaire, refratometry measurements and photos using the PS. After this, all children were submitted to cycloplegic refraction, 30 minutes after one drop of cycloplegic agent. Refraction was performed by a mydriatic automatic refractor Shin Nippon. Children identified as suffering from eye problems were treated, according to the criteria: hyperopia greater than D, myopia greater than D and astigmatism greater than 1.00 D. Data were analyzed through Goodman test, descriptive statistics and study of the specificity and sensitivity of the use of PS, comparing its results with other ophthalmologic assessment methods. Results: There was a male predominance (54.6%), and the majority of children were four or five years old. PS sensitivity (S) compared to refraction under cycloplegia was 50.9%. The specificity (E) was 78.9%, positive predictive value (PPV) = 70%, negative predictive value (NPV) = 62.5% and accuracy (A) = 65.1%. Conclusions: PS, when compared to cycloplegic refraction spherical equivalent, is a reasonable method of screening, although the low sensitivity. A positive point to be emphasized is the considerable specificity. Keywords: Refractive errors; Amblyopia; Sensitivity and specificity; Mass screening; Child, preschool REFERÊNCIAS 1. Boergen KP. [Early detection of amblyopia]. Monatsschr Kinderheilkd. 1993; 141(10): German. 2. Kennedy RA, Sheps SB. A comparison of photoscreening techniques for amblyogenic factors in children. Can J Ophthalmol. 1989;24(6): Howland HC, Howland B. Photorefraction: a technique for study of refractive state at a distance. J Opt Soc Am. 1974;64(2): Ottar WL, Scott WE, Holgado SI. Photoscreening for amblyogenic factors. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1995;32(5): Wesemann W, Norcia AM, Allen D. 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