Passos MRL & Giraldo PC

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1 1 Passos MRL & Giraldo PC

2 Deessetologia no bolso 2

3 Passos MRL & Giraldo PC DEESSETOLOGIA NO BOLSO O que deve saber um profissional que atende DST 4 a Edição Revista Mauro Romero Leal Passos Paulo Cesar Giraldo 3

4 Deessetologia no bolso Deessetologia no Bolso O que deve saber um profissional que atende DST by Mauro Romero Leal Passos & Paulo Cesar Giraldo Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução deste livro, no seu todo ou em parte, por quaisquer meios, sem o consentimento por escrito do autor. ISBN: Pedidos para: RQV Editora Av. Beira Rio, 515, conj. 503, Piraí, RJ, CEP: Telefax: rqveditora@gmail.com 1a edição: a edição: ª. edição: ª. edição: 2010 Editoração: Mauro Zaniboni Impressão: Imprinta Express Gráfica e Editora Ltda. P289 Passos, Mauro Romero Leal., Paulo Cesar Giraldo Deessetologia no bolso: o que deve saber um profisssional que atende DST/Mauro Romero Leal Passos. Niterói: [s.n.], a. ed. 176 p. 1. Doenças sexualmente transmissíveis. Deessetologia Título. CDD

5 Passos MRL & Giraldo PC Dedicado aos colegas que acreditam que numa equipe todos são importantes. E que o sucesso de um depende da dedicação e desempenho do outro. 5

6 Deessetologia no bolso MAURO ROMERO LEAL PASSOS Professor associado, Chefe do Setor de DST do Departamento de Microbiologia e Parasitologia do Instituto Biomédico da Universidade Federal Fluminense. Editor-chefe do Jornal Brasileiro de DST. PAULO CESAR GIRALDO Professor associado, livre docente do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (DTG/FCM/UNICAMP). Chefe do Ambulatório de Infecções Genitais Femininas do DTG/FCM/UNICAMP. Editor do Jornal Brasileiro de DST 6

7 Passos MRL & Giraldo PC SUMÁRIO Prefácio da 4 a Edição...9 Prefácio da 3 a Edição...9 Prefácio da 2 a Edição...11 Apresentação da 1 a Edição...13 O que deve saber um profissional que atende DST...17 Sífilis...21 Gonorréia...31 Infecção por Chlamydia trachomatis...39 Linfogranuloma venéreo...45 Tricomoníase...49 Vaginose bacteriana...55 Candidíase...61 Cancro mole...67 Donovanose...73 Aids...79 Papilomavirose humana genital...87 Herpes simples genital...99 Hepatite B Escabiose Pediculose pubiana Molusco contagioso Verificação de conhecimento Bibliografia recomendada Nosso Gabarito Apresentações Comerciais Outras Obras

8 Deessetologia no bolso Setor de DST da Universidade Federal Fluminense Sociedade Brasileira de DST, Regional RJ. Ambulatório de Infecções Genitais Femininas do DTG/ FCM/UNICAMP Colaboradores da 4a. Edicão Ana Katherine S. Gonçalves (RN) Edilbert Pellegrini Nahn Junior (RJ) Felipe Dinau Leal Passos (RJ) Flávio Augusto Vianna Nery da Silva (RJ) Geraldo Duarte (SP) Gutemberg Leão de Almeida Filho (RJ) Ivo Castelo Branco Coêlho (CE) José Carlos dos Santos Silva (RJ) José Eleutério Junior (CE) Maria Luiza Bezerra Menezes (PE) Mariana Dinau Leal Passos (RJ) Nero Araújo Barreto (RJ) Newton Sérgio de Carvalho (PR) Paulo Roberto Nery da Silva (RJ) Philippe Godefroy (RJ) Priscilla Madureira (RJ) Renata de Queiroz Varella (RJ) Renato de Souza Bravo (RJ) Roberto de Souza Salles (RJ) Rose Luce do Amaral (SP) Rubem de Avelar Goulart Filho (RJ) Vandira Maria Pinheiro dos Santos (RJ) Tomaz Barbosa Isolan (RS) Wilma Nancy Campos Arze (RJ) 8

9 Passos MRL & Giraldo PC PREFÁCIO DA 4ª EDIÇÃO Esta publicação comprova a necessidade que os médicos possuem deste tipo de obra: atual, direta, simples, abrangente e muito fácil de portar. Esta edição foi, como sempre fazemos quando publicamos um livro, revista e feitos alguns ajustes. Boa leitura e bom proveito deste esforço de um grupo de colegas (e amigos) que, entre outras causas, se dedicam para encontrar o controle das doenças sexualmente transmissíveis. Niterói, Abril de Autores e Colaboradores PREFÁCIO DA 3ª EDIÇÃO Com a grande procura e aceitação do DEESSETOLO- GIA NO BOLSO, a 2ª edição esgotou-se facilmente, sendo necessária a elaboração da 3ª edição. Para minha honra e satisfação, o professor Mauro Romero me convidou para elaborarmos juntos, uma nova versão, deste livro que, por 9

10 Deessetologia no bolso ser de fácil acesso e manuseio, tem sido de extrema valia para ginecologistas, infectologistas, médicos de família, residentes e alunos. Na elaboração da 3ª edição procuramos dar um novo visual e diagramação para tornar o DEESSETOLOGIA NO BOLSO, ainda mais didático, uma vez que seu principal objetivo é o de servir como fonte rápida de consulta para os problemas comuns dos consultórios, ambulatórios, prontos socorros e enfermarias. Fizemos uma reformulação dos capítulos para facilitar a procura rápida dos assuntos, que agora estão dispostos em blocos em função dos da semelhança dos diferentes agentes etiológicos (bactérias, vírus e outros agentes). Incluímos os principais tratamentos sindrômicos das ulceras genitais e dos corrimentos uretrais e novas questões de avaliação de conhecimento. Ainda com a finalidade de tornar o livro mais didático e de fácil consulta, aumentamos o tamanho das letras, impressas em papel que não agridem a visão. Esperamos estar contribuindo não só com a atualização dos conhecimentos em DST, mas também com a mudança de atitudes dos agentes de saúde que enfrentam este problema de saúde pública tão frequente e que têm repercussões de magnitude impar no cenário brasileiro. Campinas, Outubro de Paulo Cesar Giraldo 10

11 Passos MRL & Giraldo PC PREFÁCIO DA 2ª EDIÇÃO Niterói, Junho de Caros leitores, Rapidamente chegamos à necessidade de elaborar uma nova edição. Milhares de profissionais tiveram acesso a este trabalho e muitos colegas não se furtaram de tecer elogios. Inúmeros estudantes carregam, diariamente, este livro no bolso do jaleco. Muitos colegas, em consultórios fazem consultas a este manual com frequência. Aprendi que para enfrentar um pequeno ou grande problema o ser humano deve dispor de conhecimento teórico sobre assunto, ter habilidade para lidar com cada situação e tomar atitudes, preferencialmente pró-ativas. Isto, para dar visibilidade às questões, mas, sobretudo liberar energia para que outras pessoas assumam papéis de liderança que certamente irão melhorar as dinâmicas para resolver os problemas. Esta segunda edição procura melhorar o trabalho inicial e ao mesmo tempo incorporar novos dados para uma atualização do tema. Quero crer que este pequeno manual é peça importante nessas tarefas. 11

12 Deessetologia no bolso Agradecemos as sugestões, melhor seria dizer, correções, os incentivos e os apoios recebidos. Afetuosamente, Mauro Romero Leal Passos 12

13 APRESENTAÇÃO DA 1ª EDIÇÃO Passos MRL & Giraldo PC Queridos companheiros de luta contra as DST: Acredito que este é um trabalho ímpar: trata-se de resumos sobre as DST e questões sobre o tema. Tenta-se oferecer atualização teórica nos textos, objetivando não serem extremamente simples e curtos nem longos e profundos demais. Todavia, procuram ter os dados mais importantes e usuais. Creio ser uma tarefa muito difícil, uma vez que reduzir um texto médico e manter os dados essenciais podem determinar imperfeições. Mas, como perfeição é algo para iluminados e deuses, sinto-me muito feliz com a obra. Até porque, também com outros parceiros temos trabalhos mais complexos, que devem ser, se possível, consultados para aprimoramento nas questões das DST. Este trabalho é ainda interessante, pois tenta promover o complexo sistema ensino-aprendizado, explorando o exercício de perguntas de múltipla escolha, tendo casos clínicos sobre o tema, inclusive. Nesta atividade, pode, o colega, dialogar com outras pessoas, pesquisar várias fontes e responder acertadamente. Assim, uma dúvida pode ser entendida e removida durante o processo de resposta. Mais evoluído, importante e necessário é este trabalho, pois, ao enviar o formulário de respostas devidamente 13

14 Deessetologia no bolso preenchido, assinado e havendo acerto de 80% ou mais das questões, você receberá em seu endereço um certificado de atualização teórica em DST, outorgado pela Sociedade Brasileira de DST, regional Rio de Janeiro, e pelo Setor de DST da Universidade Federal Fluminense. Hoje, não se discute mais a importância de se manter atualizado e documentado. O leitor pode achar estranho e até não entender a palavra deessetologia. Convido todos a lerem o editorial de DST Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis 15 (1): 3, 2003 ( Nele ensaiamos os motivos da introdução do termo. Não devemos ter medo do novo. Ousar é preciso. As palavras surgem devido às necessidades. E podem também desaparecer se não cumprirem suas finalidades. Eu não tenho dúvida: DST é uma especialidade. Na verdade muito ampla. O ginecologista atende as mulheres. E os parceiros? O dermatologista, o urologista e o infectologista possuem dificuldades para examinar o colo uterino e os órgãos pélvicos femininos. Eu estou convencido de que é possível existir um profissional que atue bem em todos estes sítios. Para mim, é um tradicional venereologista que incorporou conhecimentos sobre a infecção pelo HIV e que sabe efetuar um exame ginecológico básico e biópsias genitais. Evidente que em muitas ocasiões da medicina a atenção multiprofissional se impõe. Isto porque o ser humano e os agravos à saúde envolvem muito mais elementos do que as normas das sociedades médicas e dos conselhos. Nestas normatizações se começa a observar fatos interessantes. A classificação brasileira hierarquizada de 14

15 Passos MRL & Giraldo PC procedimentos médicos ginecologia e obstetrícia (Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina e Febrasgo, Resolução CFM nº de 7 de agosto de 2003) aponta no Capítulo 4 com o código : Peniscopia (inclui bolsa escrotal), junto com os procedimentos da ginecologia e obstetrícia. Já a resolução nº 1 de 14 de maio de 2002 da Comissão Nacional da Residência Médica no Brasil indica a obrigatoriedade de um residente de infectologia dispensar importante tempo de sua carga anual em ambulatório especializado em Doenças Sexualmente Transmissíveis. Estas recentes normatizações oficializam a importância de aspectos específicos de DST. Porém, de forma dicotomizada. A evolução é própria de nosso mundo. Este século é apontado como o século do conhecimento. Houve épocas em que um conceituado professor de medicina falava com o peito cheio e voz alta: se o doente não tem como voltar para a consulta ou não pode comprar a medicação, isso não é problema médico. É problema social. Hoje, não teremos um bom padrão se não contemplarmos em nossos atendimentos atos que melhorem ou que envolvam um processo de educação em saúde; de aconselhamento e orientações. Há trinta anos jamais imaginei que haveria área de atuação ou as especialidades médicas de videolaparoscopia, mastologia, acupuntura, medicina espacial, hiperbárica, clonagem, reprodução assistida... Jamais poderia imaginar que além de médico seria um internauta, entre tantas outras coisas que tenho que ser para desempenhar uma medicina de boa qualidade. 15

16 Deessetologia no bolso Muitas vezes, ao ver o novo, temos a atitude de rejeição total e imediata. Depois, aceitamos discutir o assunto. Mais tarde, evoluímos para a aceitação com reservas. Enfim, concordamos com muita flexibilidade até a aceitação total pela maioria, e até com incentivos. O controle da natalidade no Brasil e no fim da década de 70 é exemplo marcante. Hoje, ações de planejamento familiar fazem parte de metas em acordo do governo federal para empréstimos junto ao FMI. A inseminação artificial deixou de ser debate acirrado frente às evoluções de fertilização in vitro, barriga de aluguel, clonagem humana (terapêutica ou reprodutiva). O tempo se encarregará de mostrar aonde chegaremos. Nós da Sociedade Brasileira de DST, do Setor de DST da Universidade Federal Fluminense, de inúmeros setores do poder público federal, estadual e municipal, das organizações da sociedade civil e da iniciativa privada estamos trabalhando para conseguir o controle desses agravos à saúde em nossa população. Confiamos que você fará, com afinco, a sua parte neste cenário. Aceite um forte e afetuoso abraço, junto com o nosso desejo de que, um dia, todo este trabalho não seja mais necessário. Pois acreditamos que chegará o tempo em que as DST deixarão de ser um problema tão sério e prevalente para a saúde dos humanos. Niterói, Junho de Mauro Romero Leal Passos 16

17 Passos MRL & Giraldo PC O QUE DEVE SABER UM PROFISSIONAL QUE ATENDE DST O atendimento às DST/infecções genitais deve contemplar ações imediatas. A Abordagem Sindrômica permite essa atenção, sem descartar investigação detalhada, quando possível e indicada. ASSIM, NÃO SE DEVE POSTERGAR: Excelente anamnese. Exame físico satisfatório. Aconselhamento (educação em saúde). Oferecimento de VDRL, anti-hiv e marcadores para hepatites especialmente HBsAg, e anti-hcv. Enfatizar adesão ao tratamento (terapia supervisionada na consulta). Enfatizar importância da consulta/tratamento dos parceiros sexuais. Enfatizar importância de exames periódicos (ginecológico/próstata). Disponibilizar preservativos (masculino/feminino). Agendar retorno. Notificar os casos aos órgãos de saúde pública para uma adequada vigilância epidemiológica. 17

18 Deessetologia no bolso PRINCIPAIS SÍNDROMES NA ATENÇÃO ÀS DST/INFECÇÕES GENITAIS Feridas genitais (sífilis, herpes genital, cancro mole) Corrimento uretral (gonorréia, clamídia) Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase) Endocervicite/dor pélvica (gonorréia, clamídia) Edema/dor testicular (gonorréia, clamídia) Proctites (gonorréia, clamídia) Oftalmia (gonorréia, clamídia) Observações Pode existir mais de um agente e/ou mais de uma síndrome ao mesmo tempo. Às vezes, uma síndrome imita outra. Ex.: balanite gonocócica ulcerada ou feridas cervicovaginais que causam corrimento vaginal. Muitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST. Mais de 20% das feridas genitais, embora se usando bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças auto-imunes. Deve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associações. O uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e induz à resistência bacteriana. 18

19 Passos MRL & Giraldo PC IMPORTANTE Pessoas com imunodeficiência (Aids, neoplasias malignas, uso de imunossupressores) podem ter respostas atípicas e/ou exageradas a muitas infecções. Nestas pessoas, o tratamento pode requerer aumento da dose, do tempo e até alteração da via de administração do antiinfeccioso. Não raro é necessária a repetição do esquema e/ou internação hospitalar. Deve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associações. O uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e provoca resistência bacteriana. Mulheres na adolescência e na perimenopausa são os grupos em que, nos últimos anos, houve o maior avanço proporcional na incidência da infecção pelo HIV. O corrimento vaginal (por processo inflamatório ou desequilíbrio da microbiota) coloca a mulher em grande vulnerabilidade para a aquisição do HIV (se ela for negativa, ou seja, aumenta a suscetibilidade) e para a transmissão do vírus (se ela for positiva, ou seja, aumenta a transmissibilidade). Banalizar o atendimento a esses quadros pode representar a banalização da qualidade de vida de uma comunidade. SENSIBILIDADE Mede a capacidade do exame detectar a infecção quando presente. É a preocupação máxima com relação à população com alta prevalência da doença, como acontece nas clínicas de DST. A sensibilidade mede a proporção de indivíduos com exame positivo com relação a todos os pacientes infectados. 19

20 Deessetologia no bolso ESPECIFICIDADE Mede a capacidade de o teste excluir corretamente o indivíduo não-infectado. É a preocupação máxima no exame de população com baixa prevalência da doença, como acontece nas clínicas de planejamento familiar e clínicas particulares gerais. A especificidade mede a proporção de indivíduos nãoinfectados, com exame negativo. ATENÇÃO Caso ainda não se tenha pleno domínio em todos os conhecimentos médicos para saber o que fazer na atenção a uma pessoa com (ou com hipótese de) DST/infecção genital, deve-se saber, pelo menos, o que NÃO fazer. Ter uma atitude preconceituosa sobre a sexualidade. Emitir diagnósticos baseados em suposições, sem averiguar dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais. Deixar de convidar o paciente para uma atitude reflexiva e não fornecer a ele as informações básicas sobre o problema. Adotar uma atitude de juiz (emitir julgamentos sobre o paciente e/ou as situações que envolvem o caso). Ignorar toda a trama emocional e existencial envolvida no caso. Deixar de procurar conhecer o custo-benefício das ações praticadas. 20

21 Passos MRL & Giraldo PC SÍFILIS 21

22 Deessetologia no bolso Sinonímia Lues, cancro duro, protossifiloma. Conceito Doença infecto-contagiosa, de evolução sistêmica (crônica), ocorrendo por transmissão sexual e por outros contatos íntimos. Pode ser transmitida da mãe para o feto (intra-útero), ou pelo contato da criança com as lesões maternas durante o parto. Estima-se que mais de 900 mil casos novos por ano ocorram no Brasil e no mundo mais de 12 milhões por ano. Período de incubação De 21 a 30 dias, após contato infectante. Porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número e virulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológico Treponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gram e nem cresce em meios de cultivo artificiais. Sensível ao calor, detergentes e anti-sépticos comuns, além de frágil para sobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. Manifestações clínicas Sífilis recente Cronologia das lesões 21 a 30 dias: cancro duro ou cancro de inoculação lesão única (podendo ser múltipla em raros casos), com bordas endurecidas pelo processo inflamatório linfoplasmocitário. É mais comum ser visível no homem, no sulco 22

23 Passos MRL & Giraldo PC balanoprepucial, que na mulher. O cancro duro, se não for tratado, pode persistir por 30 a 90 dias, involuindo espontaneamente. Na mulher muito raramente se observa lesão em vulva. 30 dias: adenopatia satélite é bilateral (inguinal), indolor e não-inflamatória. O cancro duro e a adenite satélite são conhecidos como sífilis primária. 30 a 40 dias: sorologia positiva. 50 a 180 dias: lesões exantemáticas, maculares e papulosas, na pele e/ou mucosas genitais ou bucais. O treponema entra na circulação e multiplica-se, fazendo aparecer a fase exantemática (roséola) dispersa pelo corpo. Procedendo as roséolas, aparecem as máculas e pápulas, assumindo vários aspectos clínicos (sifílides). Esta fase também é chamada de sífilis secundária. Todas estas erupções envoluem espontaneamente sem deixar sequelas mesmo na ausência de tratamento. Como as lesões são variadas, vale considerar que qualquer lesão genital tem chance de ser sífilis e que pensar sifiliticamente ainda é correto. Sífilis latente: Ocorre entre 1 a 2 anos após o contágio. É conhecida como fase de silêncio clínico permitindo o diagnóstico apenas através dos exames sorológicos. Divide-se em latente precoce (até um ano) e latente tardia. Sífilis tardia: Pode ter início já no final da fase latente ou estender-se por vários anos. Suas manifestações clínicas são divididas em: a) tegumentares gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justa-articulares e eritema terciário; 23

24 Deessetologia no bolso b) extrategumentares oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorial Sífilis recente (cancro duro e lesões muco-cutâneas): Pesquisa do treponema por bacterioscopia em campo escuro (ainda é o padrão-ouro e deve ser realizada no momento da consulta, pois se observam as bactérias vivas e móveis); imunofluorescência direta (excelente técnica, pois pode ser encaminhada para um laboratório); impregnação pela prata (técnica de Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta). Todas as fases da Sífilis: Sorologias: não-treponêmica VDRL (mais usado) e RPR; treponêmica - FTA-Abs (mais usado), MHA-TP e Elisa. Em geral, o VDRL reator com título igual ou superior a 1/16 é entendido como doença e deve o paciente ser tratado. Figura 1. Cronologia das manifestações da sífilis adquirida. 24

25 Passos MRL & Giraldo PC O VDRL pode dar falso positivo em títulos baixos devido a reações cruzadas e falso negativo principalmente na fase primária e na latente tardia. O mesmo pode ocorrer com exames treponêmicos, porém, com menor frequência. Efeito prozona é quando ocorre excesso de anticorpos com relação ao antígeno, durante a realização do VDRL, apresentando resultado falso negativo. Com a diluição do soro pode-se observar títulos finais altos. O paciente normalmente estará na fase secundária. FT/PCR Figura 2. Esquema para o diagnóstico da sífilis. IF: imunofluorescência. FT: Fontana-Tribondeuax (impregnação pela prata). PCR: Reação em Cadeia por Polimerase. 25

26 Deessetologia no bolso Avaliação dos métodos laboratoriais Exame Sensibilidade% Especificidade % Campo escuro Imunofluorescência > 98 VDRL * ** FTA-Abs/Elisa * ** MHA-TP PCR > 95 > 98 1 Varia com o profissional; * varia com o estádio da doença; ** varia com a população. Tratamento e controle de cura Recente (primária/secundária) e latente (até um ano): penicilina G benzatina UI IM ( UI em cada região glútea), dose única. Latente (com mais de um ano) e Tardia: penicilina G benzatina UI IM por semana, durante 3 semanas. Critério de cura: VDRL 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Deverá haver queda de quatro títulos da sorologia ou sua negativação em 6 meses a 1 ano. As gestantes devem ser acompanhadas mensalmente. Deverá ser feito um novo tratamento se a sorologia aumentar quatro títulos. O esperado é a diminuição de um título por mês. Drogas alternativas: Azitromicina 1g VO por semana, durante 2 ou 3 semanas para sífilis até 1 ano; após um ano não há estudos. Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h ou eritromicina ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 14 dias para sífilis até um ano e durante 28 dias para sífilis com mais de um ano. Gestantes: usar os mesmos esquemas com penicilina G benzatina. São contra-indicados tetraciclinas, doxiciclina e estolato de eritromicina. 26

27 Passos MRL & Giraldo PC A hipersensibilidade grave à penicilina é muito menos frequente do que advogam os mitos populares e médico. Quem pensar diferente, deve procurar informações bem documentadas. Complicações Sífilis tardia: neurossífilis, cardiovascular e cutâneomucosa (gomas). Sífilis congênita recente e tardia: Sífilis congênita é uma doença-sentinela para o sistema de saúde. Quando ocorre reflete erros grosseiros neste sistema, além de avaliar a qualidade do pré-natal. A OMS estabelece que não deva existir mais de um caso para cada mil nascidos vivos. No Brasil, de acordo com o Programa Nacional de DST e AIDS (PN-DST/AIDS), a média nacional em maternidades públicas é de dezesseis casos em cada mil nascidos vivos. Sabe-se que pelo menos 40% dos conceptos de mães com sífilis não-tratada durante a gestação terão graves problemas ou serão levados a óbito. Portanto, uma gestante com sífilis ou com suspeita de sífilis deve ser encarada como uma urgência médica. Os números de sífilis congênita no Brasil refletem o descaso, ou a negligência, de toda a sociedade (gestores, profissionais de saúde, população e mídia) com uma doença para a qual existe diagnóstico e tratamento eficientes. A norma técnica que caracteriza um caso de sífilis congênita pode ser recuperada em /resumosdeteses-informe-carta.pdf (Jornal Brasileiro de DST. 2005;17(1):79-80). 27

28 Deessetologia no bolso Considera-se sífilis inadequadamente tratada na gestação se: Tratamento feito com fármaco diferente da penicilina; Tratamento incompleto ou não adequado para a fase clínica, mesmo que feito com penicilina; Instituição do tratamento a menos de trinta dias do parto; Elevação dos títulos sorológicos após o término do tratamento; Parceiro sexual não-tratado ou na ausência de documentacão deste tratamento. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado para a doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamente tratada. A positivação da sorologia pode ocorrer em até dezoito meses após o parto. Na avaliação de um caso suspeito de sífilis congênita, deve-se contemplar excelente história clínica; exames clínicos e sorológicos da mãe; sorologias e radiologia óssea do recém-nascido, além de exame clínico e sorológico do parceiro sexual da gestante ou parturiente. O parceiro sexual da mãe não deve ser esquecido. Neste, exame clínico e sorológico além de tratamento adequado é imperioso. Diagnóstico diferencial Herpes simples, cancro mole, cancro misto de Rollet (cancro duro + cancro mole), donovanose, farmacodermias, viroses exantemáticas, fissuras e ulcerações traumáticas. 28

29 Passos MRL & Giraldo PC Observações A gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34ª-36ª semana. Ocorrendo lesão genital deve-se investigar rapidamente. Não há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamento. Nos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e com profissionais experientes. A sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto. Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistência treponêmica à penicilina. Em caso de desconhecimento ou dúvida sobre a época do contágio é preferível optar pelo tratamento em esquema de três doses com intervalos semanais. A reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Se expressa como exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaléia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática. Cede com analgésicos e antitérmicos. Há quem indique 12 mg de betametasona IM e ácido acetil-salicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. Embora a azitromicina possa ser usada na mulher grávida deve-se ter em mente que esta droga não atravessa a barreira placentária. Portanto, ao nascer a criança deverá ser obrigatoriamente avaliada e tratada. Assim, a penicilina continua sendo a primeira opção. Sua substituição deve ser analisada com extremo cuidado. 29

30 Deessetologia no bolso 30

31 Passos MRL & Giraldo PC GONORRÉIA 31

32 Deessetologia no bolso Sinonímia Doença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento e escorrimento. Conceito Doença infecto-contagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou por fômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhão de novos casos por ano. Período de incubação Dois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leemse relatos de casos cujo período de incubação foi de 24 horas e casos que ultrapassou os 20 dias. Agente etiológico Neisseria gonorrhoeae. É uma bactéria diplococo Gramnegativo, intracelular de polimorfonuclear. Todavia, podem ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Em fase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos anti-sépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. Com frequência, têm sido detectadas cepas com resistência antimicrobiana, plasmidal e cromossômica. 32

33 Passos MRL & Giraldo PC Manifestações clínicas Homem: início com sensação de formigamento ou prurido intra-uretral, com disúria. Logo após, surge o fluxo uretral mucoso que rapidamente se torna mucopurulento com eliminação abundante e espontânea ou à mais leve pressão. As bordas do meato uretral tornam-se edemaciadas e eritematosas. Mulher: a uretrite gonocócica não possui exuberância dos sintomas como no homem e o quadro clínico é composto de disúria, urgência urinária e, menos frequentemente, secreção amarelada. Em geral, os casos são explicados apenas por endocervicite que, associada aos dados da anamnese, torna possível suspeitar-se de infecção gonocócica. Admite-se que metade das mulheres infectadas pelo gonococo seja oligossintomática ou mesmo assintomática. Em mulher com muco cervical turvo ou purulento que apresente queixa de dor pélvica ou toque vaginal combinado doloroso, impõe-se investigação para gonococo e clamídia. Quadros de vulvovaginites purulentas por gonococo, embora raros, são mais frequentes em: vítimas de estupro, crianças, adultas que na primeira relação sexual entram logo em contato com o gonococo ou em mulheres menopausadas. O comprometimento da faringe e do ânus em homens que fazem sexo com homens permanece na maioria dos pacientes assintomáticos. Diagnóstico laboratorial Bacterioscopia: o Gram da secreção uretral evidencia a presença de diplococos Gram-negativos no interior de polimorfonucleares. 33

34 Deessetologia no bolso Cultura: meio seletivo de Thayer-Martim. Nos casos de uretrites agudas no homem, a bacterioscopia é um bom método. Na mulher, a cultura de material de canal cervical é a melhor opção. Todavia, se estão disponíveis técnicas de biologia molecular, PCR, ou captura híbrida (CH), estas passam a ser os exames padrão-ouro. As técnicas de biologia molecular têm importante vantagem prática sobre as demais, visto que em uma mesma amostra pode-se dispor de testagem também para Chlamydia trachomatis. Em mulheres pesquisar nos dois sítios simultaneamente, uretra e endocérvice é uma boa conduta, pois aumentam as chances de resultados positivos em pessoas infectadas por gonococo. Avaliação dos métodos laboratoriais Exame Sensibilidade% Especificidade % Gram: uretra endocérvice vagina, ânus Não-recomendado Cultura: uretra > 99 endocérvice > 99 Biologia molecular: PCR, CH > 99 Tratamento e controle de cura Uretrites e endocervicites agudas: Ciprofloxacino 500 mg, VO, dose única. Ofloxacino 400 mg, VO, dose única. 34

35 Passos MRL & Giraldo PC Cefixima 400 mg, VO, dose única. Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única. Tianfenicol 2,5 g, VO, dose única. Espectinomicina 2 g, IM, dose única. Rosoxacino 400 mg, VO, dose única. Levofloxacino 500mg, VO, dose única. Nas infecções crônicas, extragenitais e/ou complicadas, os esquemas não devem ser com doses únicas, mas sim com doses e intervalos clássicos e por tempo não menor que 10 dias. Em menores de 18 anos e gestantes está contra-indicado o uso de ciprofloxacino e ofloxacino. Devido à lenta absorção, níveis séricos baixos e índices de resistência, não existe indicação para uso de penicilina benzatina no tratamento de qualquer forma de gonorréia. Havendo o correto tratamento e a remissão da sintomatologia, e se o parceiro sexual também for adequada e concomitantemente tratado, não há indicação de controle de cura com nova testagem, a menos que os sinais e sintomas reapareçam ou o parceiro sexual não tenha sido tratado corretamente. Entretanto, na mulher, alguns advogam a necessidade de cultura do material de endocérvice 7 a 10 dias após o término do tratamento. Principalmente se o tratamento foi com dose única. Complicações Homens: balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. Mulheres: bartholinite, salpingite, doença inflamatória pélvica (DIP) pelviperitonite e periepatite. 35

36 Deessetologia no bolso A disseminação da gonorréia ocorre em 0,3% a 3% e afeta principalmente a pele (dermatite), articulações (artrite) e, com menor frequência, as válvulas cardíacas (endocardites) e o cérebro (meningite). Gonococcemias são casos raros. Diagnóstico diferencial Homens: uretrites não-gonocócicas (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum ou Trichomonas vaginalis) principalmente; uretrite química (introdução de substâncias irritantes na uretra com finalidades profiláticas ou curativas); uretrite traumática (pelo hábito de expressão da glande ordenha para evidenciar secreção). Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. Mulheres: endocervicites, bartholinites e salpingites por clamídia. Observações O insucesso terapêutico pode ser devido à resistência bacteriana. Casos de gonococos resistentes à ciprofloxacino em diversos países como: costa oeste dos Estados Unidos, Canadá, Havaí, Indonésia e Índia, por vezes inviabilizam o uso deste antibiótico. No Brasil, não há monitorização do Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilinase, apenas trabalhos isolados apontam no sentido de que ainda é seguro o uso de quinolona para tratamento de infecção gonocócica. O risco de transmissão nas parceiras de homens com gonorréia uretral é de 90% a 97%; nos parceiros de 36

37 Passos MRL & Giraldo PC mulheres acometidas por gonorréia, o risco é de 50% a 60%. Sempre que se pensar em infecção por gonococo devese pensar em tratar infecção por clamídia concomitantemente. Após tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência de secreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se instituir medicação para tricomoníase. Já foi relatado que 5 a 10% de homens e mulheres com gonorréia também são portadores de tricomoníase. Quadros de artrite infecciosa no adulto jovem tem no gonococo e na clamídia os principais agentes etiológicos. Quinolonas são contra-indicadas para gestantes, nutrizes e crianças. 37

38 Deessetologia no bolso 38

39 Passos MRL & Giraldo PC INFECÇÃO POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS 39

40 Deessetologia no bolso Sinonímia Uretrite não-gonocócica, UNG, cervicite, doença inflamatória pélvica, DIP. Conceito DST que se apresenta sob forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubação Duas semanas, podendo estender-se até um mês ou mais. Agente etiológico Chlamydia trachomatis, cepas D, E, F, G, I, J e K. São bactérias parasitas intracelulares obrigatórias, principalmente de células epiteliais cilíndricas. No citoplasma celular multiplicam-se no interior de vacúolos de inclusões levando à lise celular em 72 horas. Só se desenvolvem em cultivos celulares tipo células de McCoy. Pelo pequeno tamanho e crescimento apenas em meio celular, as clamídias foram por muito tempo confundidas com vírus. Manifestações clínicas Homens: principal quadro é uretrite com secreção clara e mucóide, raramente purulenta, acompanhada de disúria leve ou moderada. Mulheres: endocervicites com muco cervical igual ao da uretrite masculina, que, aliás, pode ocorrer também no sexo feminino. Quadros de ectopia e friabilidade com sangramento fácil da mucosa cervical não são raros. 40

41 Passos MRL & Giraldo PC Mais da metade dos homens e das mulheres infectadas por clamídia é oligossintomática ou assintomática. Diagnóstico laboratorial Só quem pensar e pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletado material, por zaragatoa (swab) ou escovinha e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelo laboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode ser utilizada. A sorologia só tem indicação nos casos de infecção complicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serão consideradas positivas quando igual ou maior do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrãoouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. No diagnóstico de clamídia, não cabem improvisações. Necessita-se de recursos para coleta, transporte e armazenamento de espécimes clínicos adequados, bem como execução correta das técnicas laboratoriais. Avaliação dos métodos laboratoriais Exame Sensibilidade% Especificidade% Giemsa Papanicolaou Elisa > 99 Imunofluorescência > 99 PCR, CH > 99 Sorologia

42 Deessetologia no bolso Tratamento e controle de cura Doença não-complicada ou do trato genital baixo (uretrites, endocervicites). Azitromicina 1 g, VO, em dose única; Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 h ou 200 mg uma vez ao dia, por 7 dias; Eritromicina (estearato) 500 mg, de 6/6 h, VO, por 7 dias; Ofloxacino 400 mg, VO, de 12/12 h, por 7 dias; Levofloxacino 500 mg, VO, 1x ao dia, por 7 dias. Doença complicada ou do trato genital alto (endometrites, salpingites (DIP), epididimites, artrites etc.). Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 h ou 200 mg uma vez ao dia, durante 14 dias. Não é necessário novo exame para controle de cura, a menos que os sintomas não regridam ou que a possibilidade de reinfecção seja grande. Complicações Epididimite, orquite, prostatite, salpingite, pelviperitonite, periepatite, infertilidade, esterilidade, artrite. Diagnóstico diferencial Em todos os quadros clínicos onde há suspeita de infecção por gonococo ou micoplasma e vice-versa. Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. 42

43 Passos MRL & Giraldo PC Observações A infecção por clamídia tem elevada incidência e prevalência em todo o mundo. Admite-se que no Brasil ocorram quase dois milhões de casos novos por ano. A maioria absoluta dos casos é em mulheres. No mundo são mais de 90 milhões de casos a cada ano. E a maior parte delas é assintomática. Um terço das mulheres com clamídia terá DIP. Sempre que se pensar em infecção por clamídia devese igualmente pensar em tratar infecção por gonococo concomitantemente. Rotinas empregadas em vários países desenvolvidos, de pesquisar, anualmente, clamídia em adolescentes sexualmente ativas, revelam taxas importantes de positividade. Isso propicia diagnóstico e tratamento precoce e tende a prevenir complicações e sequelas no trato genital superior. Quinolonas e tetraciclinas são contra-indicadas para gestantes, nutrizes e crianças. 43

44 Deessetologia no bolso 44

45 Passos MRL & Giraldo PC LINFOGRANULOMA VENÉREO 45

46 Deessetologia no bolso Sinonímia Linfogranuloma inguinal, doença de Nicolas-Favre- Durand, adenite climática, quarta moléstia, poroadenite supurativa benigna. Popularmente é conhecida como mula. Conceito Doença de transmissão exclusivamente sexual é caracterizada pela presença de grande bubão inguinal na fase aguda. Período de incubação Uma a duas semanas. Agente etiológico Chlamydia trachomatis, cepas L1, L2, e L3. Manifestações clínicas A adenite inguinal inflamatória e dolorosa (bubão) domina o quadro clínico. As lesões podem ser genitoinguinal (fase aguda) ou genitorretais (fase crônica). A fase aguda pode evoluir com fistulização multifocal, que é reconhecida como supuração tipo bico de regador. Nesta fase, mal-estar geral, tipo gripe, pode ocorrer. A fase crônica pode acometer os linfonodos parretais, causando estenose do reto. No genital pode evoluir para estiomene (elefantíase com fístulas e úlceras). 46

47 Passos MRL & Giraldo PC Diagnóstico laboratorial O diagnóstico é feito em bases clínicas. Mas a comprovação pode ser com exame direto por coloração de Giemsa ou Papanicolaou, detecção de C. trachomatis por Elisa, imunofluorescência, biologia molecular (PCR, captura híbrida) de materiais coletados das lesões ou do bubão. A sorologia terá importância se o título for maior ou igual 1:32. Avaliação dos métodos laboratoriais Exame Sensibilidade% Especificidade% Giemsa Papanicolaou Elisa > 99 Imunofluorescência > 99 PCR, CH > 95 > 99 Sorologia Tratamento e controle de cura Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 h ou 200 mg uma vez ao dia, por 21 dias; Azitromicina 1 g, VO, uma vez por semana, durante 3 semanas; Eritromicina (estearato) 500 mg, de 6/6 h, VO, por 21 dias; Sulfametoxazol 800 mg + trimetoprina 160 mg, VO, de 12/12 h, por 21 dias; Tianfenicol 500 mg, VO, de 8/8 h, por 21 dias. 47

48 Deessetologia no bolso Complicações O tratamento inadequado facilita as manifestações tardias, estiomene, ulceração vulvar, retite estenosante, elefantíase da vulva, pênis, escroto e períneo. Diagnóstico diferencial Deve-se considerar principalmente: cancro mole, sífilis, tuberculose ganglionar/vulvar, doença de arranhadura de gato (linforreticulose benigna) e doença de Hodgkin. Observações O uso do antibiótico não apresenta um efeito dramático na duração da linfoadenopatia inguinal, mas os sintomas agudos são frequentemente erradicados de modo rápido. Também não reverte sequelas da fase crônica. A adequação terapêutica é associada ao declínio do título de anticorpos. Em gestantes, a azitromicina pode ser a melhor opção, enquanto a doxiciclina é contra-indicada. Considerar a opção de punção para esvaziamento do bubão com agulha de grosso calibre. Todavia, incisão e drenagem cirúrgica são formalmente contra-indicadas. Não é doença de alta incidência/prevalência em nosso meio, não sendo considerada, no Brasil, problema de saúde pública. Entretanto, algumas publicações têm evidenciado aumento de casos em homossexuais homens infectados pelo HIV. 48

49 Passos MRL & Giraldo PC TRICOMONÍASE 49

50 Deessetologia no bolso Sinonímia Corrimento, leucorréia, escorrimento. Conceito Infecção causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis no trato genitourinário da mulher e do homem. Representa, em conjunto com a candidíase e com vaginose bacteriana, um dos principais tipos de infecção vaginal. É classificada, junto com sífilis, gonorréia e clamídia, como clássica DST curável. Estima-se que ocorram no mundo mais de 170 milhões de casos a cada ano. No Brasil são mais de 4,3 milhões de casos novos por ano. Período de incubação T. vaginalis é patógeno exclusivo dos humanos; assim, quase não existem estudos detalhados. Admite-se que, após a inoculação do T. vaginalis na vagina, a sintomatologia ocorra em uma a duas semanas. Todavia, dependerá da quantidade do inóculo, virulência do parasita e imunidade local. Agente etiológico Trichomonas vaginalis: protozoário ovóide de grande motilidade devido a seus quatro flagelos. Seu tamanho é um pouco maior do que um leucócito e menor do que uma célula epitelial vaginal. É morto facilmente pela dessecação e exposição prolongada à luz solar. Contudo, material vaginal misturado com soro fisiológico pode manter o parasita ativo por mais de 50

51 Passos MRL & Giraldo PC cinco horas. Já foram descritos raros casos de transmissão não-sexual por fômites, inclusive em crianças. Manifestações clínicas As mulheres são as principais pessoas com a doença, embora muitas (50%) sejam oligossintomáticas ou assintomáticas. Nelas, pode ocorrer corrimento amarelo esverdeado, bolhoso, com odor desagradável, ardência ao coito e colpite difusa, também chamada de colpite tigróide (multifocal). Muitas apresentam prurido vulvar. A maioria dos homens infectados são assintomáticos. Diagnóstico laboratorial No exame a fresco/salina da secreção vaginal é possível visibilizar o protozoário, movendo-se ativamente entre as células epiteliais e leucócitos. A bacterioscopia pelo Gram e a colpocitologia corada também podem evidenciar o parasita. A cultura em meio de Diamond oferece ótimos resultados, uma vez que técnicas de biologia molecular, embora excelentes, não são rotinas. Um conjunto com meio de cultura acondicionado em sache plástico, In Pouch TV, é de extrema praticidade, sensibilidade, especificidade e poderia ser usado com mais frequência. O ph vaginal está > 4,5 e o teste das aminas geralmente é positivo (devido à associação a outros germes anaeróbios). Como na vaginose bacteriana, nos quadros de tricomoníase existe uma microbiota exuberante de bactérias 51

52 Deessetologia no bolso anaeróbias; assim, o teste das aminas (KOH a 10%) do conteúdo vaginal, frequentemente, é positivo. Avaliação dos métodos laboratoriais Exame Sensibilidade% Especificidade% Exame a fresco (salina) > 99 Cultura > 99 Sondas de DNA > 95 > 99 Tratamento e controle de cura Metronidazol 2 g, VO, dose única ou 250 mg, VO, de 8/8 h, por 7 dias; Secnidazol 2 g, VO, dose única; Tinidazol, VO, dose única. O controle de cura pode ser feito com os mesmos e- xames usados no diagnóstico, uma a duas semanas após o tratamento. O parceiro, mesmo que não apresente sintomas, deve ser chamado para orientações e tratamento. Já foi documentada resistência ao metronidazol usado em dose única. Nestes raros casos, indicam-se metronidazol 500 mg VO de 8/8 h + metronidazol vaginal por 10 dias. As recidivas ocorrem mais por falta de tratamento dos parceiros e/ou pelo uso incompleto do tratamento primário. Embora os esquemas com dose única apresentem maior adesão, possuem mais recidivas. Repetir a dose uma semana após pode melhorar a eficácia. 52

53 Passos MRL & Giraldo PC Complicações Homens: prostatite e epididimite, tendo como agravante maior a oligospermia, determinante, por vezes, de infertilidade conjugal. Mulheres: Trichomonas vaginalis pode ser um dos vetores de microrganismos da doença inflamatória pélvica (DIP). Diagnóstico diferencial Vaginose bacteriana, gonorréia, candidíase, vaginite hipotrófica (que também faz quadro de colpite multifocal) e vaginite inflamatória esfoliativa (causada por estreptococos grupo B). Observações As vulvovaginites como todas as lesões genitais favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIV. Após tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocóccica masculina, havendo persistência de secreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníase. Já foi relatado que 5% 10% dos homens com gonorréia também são portadores de tricomoníase. Para nós é uma epidemia negligenciada. Embora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais e internacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâmina a fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheres atendidas em clínicas ginecológicas. 53

54 Deessetologia no bolso 54

55 Passos MRL & Giraldo PC VAGINOSE BACTERIANA 55

56 Deessetologia no bolso Sinonímia Corrimento, leucorréia, corrimento de cheiro ruim ou podre, VB. Conceito A VB ocorre por um desequilíbrio da microbiota vaginal caracterizada pela redução dos lactobacilos de Döderlein com consequente diminuição da concentração de peróxido de hidrogênio, o que propicia um grande aumento de algumas bactérias aeróbias e anaeróbias. Período de incubação A patogênese e o papel da transmissão sexual no desenvolvimento deste distúrbio não são claros, logo, não encontramos um período de incubação determinado. Agente etiológico Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp, Mycoplasma hominis, anaeróbios Gram-negativos (bacteróides, Prevotella) e Peptostreptococcus sp. Manifestações clínicas Assintomática em 50% dos casos ou manifestar-se com corrimento do coloração acinzentado, branco ou amarelado, fluido e homogêneo, apresentando como principal característica um odor desagradável ( odor de peixe podre ), que se acentua após o coito vaginal sem preservativo. Não há, em geral, inflamação vaginal, prurido, disúria ou dispareunia. Relata-se que cerca de 30% dos casos de VB podem regredir mesmo sem tratamento específico. Por outro lado, 56

57 Passos MRL & Giraldo PC cerca de 40% apresentam recidiva após três meses do tratamento. Diagnóstico laboratorial Exame a fresco/salina do conteúdo vaginal: presença de célula-guia, célula-chave, célula-alvo ou clue cell (células vaginais epiteliais com muitas bactérias aderidas). A bacterioscopia pelo Gram, de esfregaço de conteúdo vaginal, evidencia ausência de lactobacilos e de polimorfonucleares com presença de célula-alvo e numerosos cocobacilos ou bacilos Gram-negativos. O ph vaginal está > 4,5 e o teste das aminas geralmente é positivo (devido à associação com outros germes anaeróbios). O teste de KOH a 10% positivo representa a volatilização de aminas presentes no conteúdo vaginal dando o forte odor de peixe estragado ou de amônia. A colpocitologia ( preventivo ) pode evidenciar clue cell e a microbiota anormal, mas não deve ser realizada de rotina com esta finalidade. Em casos de VB envolvendo Mobiluncus sp e/ou Peptostreptococcus sp a presença de polimorfonucleares no conteúdo vaginal pode acontecer. Avaliação dos métodos laboratoriais Exame Sensibilidade% Especificidade% Exame a fresco/salina Gram ph

58 Deessetologia no bolso Tratamento e controle de cura Metronidazol 500 g, VO, de 12/12 h, por 7 dias; Metronidazol ou secnidazol ou tinidazol 2 g, VO, dose única; Metronidazol gel 0,75%, aplicação vaginal de 5 g, 2x ao dia por 5 dias; Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 h, por 7 dias; Clindamicina creme 2%, aplicação vaginal de 5 g ao deitar, por 7 dias. Embora os esquemas com dose única apresentem maior adesão, possuem mais recidivas. Repetir a dose uma semana após pode melhorar a eficácia. Complicações Aumenta o risco de parto prematuro, de corioamnionite, de rotura prematura de membranas, de infecção puerperal, de infecção (celulite) após aborto, neoplasia intraepitelial (talvez seja um co-fator para o HPV). É um fator de risco importante para infecção pelo HIV. Diagnóstico diferencial Tricomoníase, gonorréia e candidíase. Observações Os sintomas da tricomoníase podem ser confundidos com os da vaginose bacteriana; portanto, o diagnóstico laboratorial torna-se indispensável também nesses casos. A recorrência em três meses geralmente é de 30%. 58

59 Passos MRL & Giraldo PC Não é considerada uma DST clássica, portanto não é rotina tratar o parceiro sexual, exceto se este apresentar sintomatologia e presença dos agentes envolvidos na VB. O metronidazol pode apresentar como efeitos colaterais gosto metálico, náuseas e dores abdominais. Deve-se orientar para evitar ingestão de bebida alcoólica durante o tratamento oral devido a riscos de ocorrência de efeito antabuse. A VB representa um importante risco biológico para outras infecções do trato genital. Muitos indicam de rotina o rastreio em mulheres grávidas, como nas HIV infectadas, uma vez que a metodologia para diagnóstico tem alta efetividade. 59

60 Deessetologia no bolso 60

61 Passos MRL & Giraldo PC CANDIDÍASE 61

62 Deessetologia no bolso Sinonímia Corrimento, leucorréia, flores brancas. Conceito Infecção causada por fungo do gênero Candida no trato genitourinário da mulher (principalmente vulva e vagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora alguns parceiros também apresentem infecção por candida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubação Uma vez admitido que a Candida possa fazer parte da microbiota vaginal, um desequilíbrio da ecologia local propicia o crescimento do fungo e estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período de incubação da candidíase. Agente etiológico Candida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se à infecção por outras Candidas não-albicans. A Candida é um fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa do aparelho digestivo e da vagina. É uma levedura desprovida de clorofila, Gram-positivo, que se desenvolve melhor em ph ácido (< 4,0) e que se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra de reprodução (esporo). 62

63 Passos MRL & Giraldo PC Manifestações clínicas Candidíase não-complicada: Candidíase esporádica, leve ou moderada intensidade, por C. albicans e em imunocompetente. Candidíase complicada: infecções recorrentes (3-4 surtos/ano) de severa intensidade, quando causadas por C. não-albicans ou acometendo pacientes imunodeprimidos ou com diabetes não-controlados. Mulher: corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disúria ou polaciúria. Homem: balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de cor esbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorial Exame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visiualizar as pseudo-hifas ou esporos do fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada. ph vaginal < 4,0. Cultura em meios próprios, tipo Sabouraud. O Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporos. Uma vez que 10% 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar a Candida na vagina não representa, necessariamente, uma doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deve ser sempre valorizada. 63

64 Deessetologia no bolso Avaliação dos métodos laboratoriais Exame Sensibilidade% Especificidade% Exame a fresco (KOH a 10%) > 99 Cultura > 99 Tratamento e controle de cura Candidíase não-complicada: - Tioconazol, clotrimazol, isoconazol, miconazol, terconazol, nistatina em cremes, pomadas ou óvulos vaginais, aplicação vaginal ao deitar em dose única ou por 10 dias; - Fluconazol 150 mg, VO, dose única; - Itraconazol 100 mg, VO, 2cp, repetir após 12 h; - Cetoconazol 200 mg, VO, 12/12 h, por 5 dias. Candidíase complicada: - Fluconazol 150 mg, VO, dia em intervalos de 3 dias por 3 doses; - Ácido bórico 600 mg, em óvulo ou gel vaginal, aplicação vaginal ao deitar, por 2 semanas (indicado para os casos de Candida não-albicans). Complicações A forma disseminada é representada por endocardite, meningite e septicemia, comumente fatal. A disseminação ocorre por via hemática. Em pacientes diabéticos e imunocomprometidos a candidíase é a infecção mais constante, aparecendo precocemente assim que começa o comprometimento da imunidade celular. Além da candidíase vulvovaginal recorrente, a infecção pode localizar-se na oro- 64

65 Passos MRL & Giraldo PC faringite ou disseminar, nos estágios mais avançados da imunossupressão, causando esofagites, abscessos pulmonares e lesões do trato digestivo até o ânus. Para pacientes com quadro de candidíase vulvovaginal recorrente, impõe-se o oferecimento, com ênfase, de sorologia anti-hiv. Diagnóstico diferencial Outras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatória esfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. Observações A maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vida. Os variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramente ultrapassam os 90%. Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou severos impõem-se as pesquisas de diabetes e de anticorpos anti-hiv. Gestantes devem receber apenas medicação vaginal por 12 a 14 dias. Nem todo prurido vulvovaginal é devido à candidíase. 65

66 Deessetologia no bolso 66

67 Passos MRL & Giraldo PC CANCRO MOLE 67

68 Deessetologia no bolso Sinonímia Cancróide, cancrela, cancro venéreo simples, úlcera mole, cancro de Ducreyi, cavalo. Conceito DST aguda, localizada, fagedênica e auto-inoculável. Período de incubação De dois a cinco dias. Períodos mais longos são raros. Agente etiológico Haemophilus ducreyi: cocobacilo, Gram-negativo e agrupado em cadeias (estreptobacilo). Cultivado em meios artificiais enriquecidos; todavia, sua cultura é de difícil sucesso. Manifestações clínicas Lesões ulceradas, geralmente múltiplas, com bordas irregulares, auto-inoculáveis, fagedênicas, inflamadas e acompanhadas, geralmente, de adenite regional unilateral (bubão), que evolui frequentemente para supuração em orifício único. No homem, os locais mais frequentes são: frênulo e sulco balanoprepucial; na mulher: fúrcula e face interna dos pequenos e grandes lábios da vulva. Em 30%-50% dos pacientes observa-se adenite inguinal unilateral dolorosa (bubão) que pode supurar por orifício único. São relatados cerca de 20 casos em homens para um caso em mulher. 68

69 Passos MRL & Giraldo PC Diagnóstico laboratorial Exame direto das lesões: bacterioscopia pelo método de Gram. O preparo do esfregaço da lâmina deve ser em único sentido, para não alterar o arranjo das bactérias. Coletar material das bordas. Evitar o pus superficial. Cultura: para melhor rendimento do método, semear imediatamente após a coleta. PCR multiplex (M-PCR) é o exame de maior sensibilidade e especificidade, mas ainda não comercialmente disponível, além de requerer equipamento e treinamento especial. Avaliação dos métodos laboratoriais Exame Sensibilidade% Especificidade% Gram > Cultura > 98 PCR > 99 Tratamento e controle de cura Azitromicina 1 g, VO, dose única; Ciprofloxacino 500 mg, VO, por 12/12 h, por 3 dias.* Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 8/8 h, por 7 dias; Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 h, ou 200 mg, VO, uma vez ao dia, por 7 dias*. Tianfenicol granulado 5 g (2 envelopes de 2,5g), VO, dose única; Tianfenicol 500 mg, VO, de 8/8 h, por 7 dias; Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única; *Contra-indicado para gestantes, nutrizes e crianças. 69

70 Deessetologia no bolso Nos pacientes co-infectados pelo HIV e homens não circuncidados os esquemas terapêuticos mais longos são recomendados, recaindo a primeira opção na ciprofloxacino. Complicações Deformações locais e sequelas por cicatrizações (baixa gravidade). Diagnóstico diferencial Cancro duro, herpes simples (principalmente em imunodeprimidos), linfogranuloma venéreo, donovanose, erosões traumáticas e infectadas secundariamente. Principais diferenças entre o cancro duro e o cancro mole: Cancro duro Período de incubação 21 a 30 dias Lesão única Erosão ou ulceração Base dura (infiltrado linfoplasmocitário) Fundo limpo, eritematoso, seroso Bordas planas Adenopatia bilateral, não-inflamatória, indolor, múltipla, não-fistulizante, ocorrendo em quase 100% do casos Cancro mole Período de incubação 2 a 5 dias Lesões múltiplas Ulceração Base mole (reação purulenta) Fundo sujo, purulento, anfractuoso Bordas escavadas Adenopatia unilateral, inflamatória, dolorosa, única, fistulizante por um orifício, em 30 a 60% dos casos Observações Não é doença de alta incidência/prevalência em nosso meio, portanto não é problema de saúde pública no Brasil. 70

71 Passos MRL & Giraldo PC O cancro mole opera como importante fator para a aquisição e a transmissão do HIV além do papel facilitador das úlceras genitais a infecção pelo H. ducreyi recruta linfócitos CD4 e macrófagos para a região infectada expondo as células-alvo do HIV à contaminação. Considerar manifestações clínicas com lesão única. O achado clínico é muito mais comum em homens do que em mulheres. Não se deve esquecer da co-infecção com o cancro duro, o cancro misto de Rollet, onde as características iniciais são do cancro mole e em seguida do protossifiloma. 71

72 Deessetologia no bolso 72

73 Passos MRL & Giraldo PC DONOVANOSE 73

74 Deessetologia no bolso Sinonímia Granuloma inguinal, granuloma tropical, granuloma contagioso, granuloma ulcerativo, granuloma esclerosante, úlcera venérea crônica, granuloma donovani. Conceito Doença progressiva caracterizada por lesões granulomatosas, ulceradas, indolores e autoinoculáveis. Acomete mais pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais. Período de incubação Muito variável, três dias a seis meses. Agente etiológico Calymmatobacterium granulomatis, bactéria corada pelo Giemsa, Leishman, Wright. É encontrada em lesões, dentro do citoplasma de histiócitos ou macrófagos, caracterizada como um cocobacilo encapsulado, pleomorfo, de extremidades arredondadas e mais intensamente coradas, o que dá aspecto de alfinete de fraldas. A análise filogenética do C. granulomatis, utilizando-se a técnica do PCR determinou sua posição taxonômica, mostrando uma estreita relação com os gêneros Klebsiella e Enterobacter, com similaridade de 95% e 94% respectivamente. Talvez seja um microrganismo intestinal normal que pode ser transformado em patógeno pela ação de um bacteriófago. No laboratório cresce com muita dificuldade. 74

75 Passos MRL & Giraldo PC Manifestações clínicas São ulcerações de bordas planas ou hipertróficas, com fundo granuloso de aspecto vermelho vivo e sangramento fácil. As lesões podem ser múltiplas que evoluem para necrose. Classicamente são lesões crônicas não acompanhadas de linfadenopatia regional. Diagnóstico laboratorial Esfregaços e/ou biópsia das lesões coradas pelos métodos de Wright, Papanicolaou, Giemsa ou Leishman, podem identificar os corpúsculos de Donovan. Uma boa conduta é fazer mais de uma lâmina, raspando-se a área central e uma das bordas de aparência recente. O mesmo serve para as biópsias, que deve conter pele sadia. A lâmina para Giemsa deve ser seca ao ar. As lâminas para Wright, Leishman ou Papanicolaou devem ser fixadas em álcool ou outro fixador citológico. Lesão genital com mais de trinta dias de evolução, principalmente aquelas que não cicatrizaram com a abordagem sindrômica para as DST, impõem estudo histopatológico. Avaliação dos métodos laboratoriais Exame Sensibilidade% Especificidade% Esfregaços e biópsia < 50 Não é recomendada a cultura Tratamento e controle de cura Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 h, ou 200 mg, VO, uma vez ao dia, até cura clínica (mínimo 3 semanas).* 75

76 Deessetologia no bolso Sulfametoxazol/Trimetoprim (160 e 800 mg), VO, de 12/12 h, até a cura clínica (mínimo 3 semanas). Ciprofloxacino 500 mg, VO, de 12/12 h, até a cura clínica (mínimo 3 semanas).* Tianfenicol granulado 2,5 g, VO, dose única, no primeiro dia de tratamento; a partir do segundo dia, 500 mg, VO, de 12/12 h, até a cura clínica. Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 h, até a cura clínica (mínimo 3 semanas). Azitromicina 1 g, VO, uma vez por semana, durante 3 semanas. *Contra-indicado para gestantes, nutrizes e crianças. Complicações Lesões de longa duração podem sofrer infecções secundárias levando a possíveis mutilações e fístulas. Na mulher, o predomínio de fenômenos obstrutivos linfáticos leva à forma elefantiásica. Apesar de rara, a localização extragenital ocorre, em geral a partir de lesões genitais primárias, levando as complicações e lesões ósseas entre outras. Diagnóstico diferencial Sífilis, cancro mole, tuberculose cutânea, neoplasia ulcerada, leishmaniose tegumentar americana e outras doenças cutâneas ulceradas e granulomatosas. Observações Não é raro o parceiro sexual não apresentar a doença. Já foi citado que talvez um bacteriófago no interior 76

77 Passos MRL & Giraldo PC da bactéria, seja necessário para que esta passe a ser patogênica. Em grávidas a azitromicina é excelente opção. Não é doença de alta incidência/prevalência em nosso meio. 77

78 Deessetologia no bolso 78

79 Passos MRL & Giraldo PC SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS) 79

80 Deessetologia no bolso Sinonímia Sida, síndrome de imunodeficiência adquirida. Conceito Representa um estado avançado de imunodepressão, causado pelo vírus HIV, cujo mecanismo principal é a queda da contagem de linfócitos T CD4+ (CD4), para níveis inferiores a 20% do valor normal (ou seja, < 200 cels/mm³). Período de incubação Para a AIDS: seis a dez anos se não houver tratamento anti-retroviral. Agente etiológico O vírus HIV pertence à família retroviridae, composta por quatro vírus, HTLV I, II, III e IV. O HTLV III é o mesmo que HIV. Posteriormente, descobriram-se dois tipos de HIV (1 e 2) com predominâncias geográficas distintas e cada um deles com subtipos A, B, C, D e E. É constituído por um genoma RNA com capsídeo protéico e envoltório lipoprotéico no interior do capsídeo. No RNA viral encontramse enzimas: a transcriptase reversa, a protease e outras responsáveis pela multiplicação viral, sobre as quais se baseiam os fundamentos da terapia anti-retroviral atual. O envelope contém duas glicoproteínas Gp120 e Gp41, que garantem a ligação do vírus à célula hospedeira. O HIV tem tropismo pelos linfócitos T helper, macrófagos e células dendrídicas. 80

81 Passos MRL & Giraldo PC Manifestações clínicas Primeira viremia (síndrome da soroconversão): ocorre, em média, da 2ª a 4ª semana após a contaminação e em cerca de 30% a 35% das pessoas contaminadas e dura de 1 a 3 semanas. Pode manifestar-se como uma síndrome mononucleose-like (sintomas de uma síndrome viral aguda: febre, adenopatia cervical, axilar e occipital, faringite eritematosa, rash cutaneomucoso, mialgia, artralgia, diarréia, cefaléia, náuseas, vômitos e hepatoesplenomegalia). As lesões cutaneomucosas são pequenas úlceras aftosas que podem ser observadas na boca, ânus e genitália. Junto com a viremia há uma queda abrupta do linfócito CD4. Uma leucopenia transitória com linfopenia e posterior inversão CD4/CD8 pode ocorrer. A seguir, pela própria resposta biológica do organismo, o CD4 volta a subir e a multiplicação viral cai, permanecendo constante todos os dias e para sempre. O nível de multiplicação viral vai ditar a progressão (rápida ou lenta) para o que chamamos AIDS. Fase assintomática ou latente: três a doze semanas do início da infecção, a maioria dos pacientes soroconverte (sorologia +). A imunidade humoral anti-hiv contém parcialmente a replicação viral fazendo a viremia cair e os níveis de CD4 aumentarem, porém nunca aos níveis anteriores normais. Essa fase pode durar de 2 a 20 anos (em média 10 anos) e geralmente a contagem do CD4 é maior que 350 cels/mm³. Fase sintomática: surge com a continuação da replicação viral que aumenta a viremia e faz o CD4 cair para valores entre cels/mm³. Caracteriza-se por imunodepressão leve a moderada com surgimento de algumas 81

82 Deessetologia no bolso doenças oportunistas, afecções não-infecciosas ou neoplasias, durando, em média, de 2 a 3 anos. Caso o paciente não tenha acesso ao tratamento à progressão piora havendo uma queda ainda maior do CD4, para menos de 200 cels/mm³, determinando imunodepressão severa e surgimento de infecções oportunistas graves que culminam com a morte do paciente. Essa fase tem duração variável. A um paciente com quadro de exulcerações genitais e bucais, apresentando quadro de febre e adenomegalia generalizada, não se deve postergar o oferecimento enfático de sorologia anti-hiv. Caso o teste seja não-reagente, uma segunda sorologia se impõe após duas semanas, em especial se o paciente não tem remissão completa do quadro. Diagnóstico laboratorial Feito pela sorologia, ou seja, pesquisa de anticorpos circulantes. A positividade sorológica geralmente ocorre entre 3 a 12 semanas da contaminação. Quase todos os pacientes infectados apresentarão sorologia positiva após 6 meses do contágio. No período de janela imunológica o paciente pode transmitir o vírus, mas sua sorologia ainda é negativa. A triagem é feita pelo método Elisa, que tem alta sensibilidade, porém tem falhas de especificidade, devido a reações cruzadas com outros antígenos, possibilitando resultados falso-positivos. Entretanto, os casos de falso-positivos não ultrapassam 0,5% a 1%. O teste confirmatório é o Western-Blot, com alta sen-sibilidade e altíssima especificidade, que permite determinar os casos verdadeiro-positivos. Contudo, casos duvidosos durante a fase inicial da infecção podem existir. 82

83 Passos MRL & Giraldo PC Com o uso Teste Rápido para o Diagnóstico que utiliza 2 reagentes distintos o resultado confirmatório da infecção pelo HIV é fornecido em cerca de 30 minutos. Todo o procedimento de coleta do sangue deve ser acompanhado pelo aconselhamento pré e pós-teste. Avaliação dos métodos diagnósticos Elisa: fácil execução e menor preço, com especificidade e sensibilidade > 99%. Resultados falso-negativos podem ocorrer no período imediatamente após a infecção e, raramente, em estágios muito avançados. Resultados positivos têm valor preditivo positivo próximo a 100% em indivíduos com quadro clínico e/ou história epidemiológica compatíveis. Imunofluorescência: simples realização, porém de difícil padronização, com sensibilidade equivalente a do Western-Blot. A positividade da IF tem valor preditivo positivo próximo a 100% quando mais de um Elisa é positivo. Porém está sujeito a viés (vícios de observação) por quem faz o exame. Western-Blot: permite a identificação de anticorpos específicos contra diferentes proteínas virais. Seu valor preditivo positivo é praticamente de 100% quando há anticorpos contra pelo menos uma proteína de cada um dos três principais genes do HIV. O resultado é indeterminado quando somente são identificados anticorpos contra produtos de um ou dois genes, embora a probabilidade de falsopositivo diminua quando ao menos um dos anticorpos é reativo contra uma das proteínas do envelope viral (gp41, gp120, gp160). 83

84 Deessetologia no bolso Avaliação dos métodos laboratoriais Exame Especificidade % Sensibilidade% Elisa 99 99,5 Western-Blot 99,7 > 99 Imunofluorescência 99 > 99 Tratamento e controle de cura Pode ser feito através da associação de diferentes classes de drogas anti-retrovirais inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos, inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos e inibidores de protease. As duas primeiras classes de anti-retrovirais agem inibindo a transcriptase reversa, impossibilitando assim que o RNA viral se transforme em DNA e integre-se ao genoma celular, ou seja, o vírus não consegue mais infectar a célula. Os inibidores de protease impedem a maturação das proteínas virais a partícula viral filha não é mais capaz de infectar outras células. A terapia deve sempre começar com três drogas, de classes variadas. Todavia, sabe-se hoje, que o seu início não é uma emergência. Um bom acompanhamento multi-profissional pode manter a doença sob controle por muitos anos, caso não ocorra desenvolvimento de resistência viral ou intercorrências incontroláveis. É evidente que o paciente, seus familiares e parceiro sexual, devem participar ativamente desse acompanhamento. Complicações São decorrentes da imunodepressão ocasionada pela infecção viral (infecções oportunistas, neoplasias, sín- 84

85 Passos MRL & Giraldo PC drome consuptiva) e pelas reações adversas à terapia com os anti-retrovirais (hepatotoxicidade, neuropatias, pancreatites...). Diagnóstico diferencial Deve ser feito com todas as doenças capazes de se manifestarem como uma síndrome de mononucleose: citomegalovirose, rubéola, toxoplasmose, hepatite, sífilis (principalmente na fase de roséolas). Observações A transmissão pode ocorrer por transfusão sanguínea, acidente com material perfuro-cortante, uso compartilhado de seringas e agulhas, contato sexual e perinatal (transplacentária, durante o parto e durante o aleitamento materno). A transmissão materno-infantil pode ser diminuída drasticamente se terapia anti-retroviral for feita na gravidez, principalmente no momento do nascimento. A cesárea eletiva é hoje ótima opção de via de parto, por reduzir ainda mais a possibilidade de transmissão do HIV para o feto. Entretanto, pacientes com carga viral inferior a cópias/ml podem não se beneficiarem com a cesárea. Nestes casos a indicação de cesárea pode ser por critérios obstétricos. Todavia, deve-se ter conhecimento de que a cesariana de urgência aumenta a possibilidade de transmissão vertical. Clampear o cordão o mais rápido possível é imperioso, assim como evitar medidas invasivas no feto. O aleitamento materno é formalmente contra-indicado. 85

86 Deessetologia no bolso Como em toda e qualquer ação médica, o aconselhamento em saúde sexual e reprodutiva no pré e pós-teste e adesão ao tratamento não podem ser esquecidos. Na página pode-se consultar a lista das doenças definidoras de aids, as principais doenças oportunistas, consensos terapêuticos, procedimentos na gravidez. O tratamento deve ser conduzido por médico experiente, preferencialmente integrado em equipe multidisciplinar. Candidíase oral, mesmo que de leve intensidade, em pessoa HIV+, qualquer que seja a quantidade de CD4, indica início de terapia com anti-retrovirais. Como as pesquisas em AIDS são em grande número, a cada ano surgem dados que fazem as condutas serem modificadas. É preocupante o número de casos de resistência primária e secundária do HIV aos anti-retrovirais. Candidíase vulvovaginal recorrente pode ser a primeira manifestação clínica de infecção por HIV. Pacientes HIV infectadas que fazem quadro de DIP ou câncer cervical invasor têm classificação da doença alterada. 86

87 Passos MRL & Giraldo PC PAPILOMAVIROSE HUMANA GENITAL (HPV) 87

88 Deessetologia no bolso Sinonímia Condiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. Conceito Causada pelo HPV (Human Papillomavirus papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida por via sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e quando a contaminação ocorreu. É mais prevalente nas mulheres e está ligado às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia está baseada em induzir a multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubação Três semanas a oito meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competência imunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Agente etiológico HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. Existem mais de 100 tipos, sendo 35 específicos para o epitélio anogenital. Os tipos mais frequentes, de acordo com o aumento de risco para neo-plasia intraepitelial cervical (NIC), são: Baixo risco HPV 6, 11, 42, 43, 44: são encontrados, comumente, não-integrados ao genoma da célula hospedeira. Estão mais presentes em lesões condilomatosas (verrugas). Intermediários HPV 33, 35, 51, 52. Alto risco HPV 16, 18, 31, 39, 45, 56, 58, 59, 68: são encontrados, geralmente, integrados ao genoma da célu- 88

89 Passos MRL & Giraldo PC la hospedeira. Estão associados às displasias moderadas, acentuadas, carcinomas in situ e invasores. As lesões de alto ou baixo grau não dependem exclusivamente do tipo viral, mas sim de um complexo e ainda não totalmente decifrado sistema de mecanismos de agressão e defesa. Existem lesões benignas causadas pelos tipos de alto risco e lesões malignas pelos de baixo risco. Ou até com os dois tipos. Manifestações clínicas Trabalhando com a medicina por evidência científica, a- tualmente já se pode afirmar que estudos genéticos com HPV demonstraram que essas infecções poderão seguir três cursos: Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus, caso o organismo esteja imunologicamente competente. Determinar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30% a 50% dos casos. Evoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecções persistentes, resistentes aos tratamentos convencionais consideradas de alto risco para desenvolvimento de câncer. As lesões podem ser únicas ou múltiplas. Estas podem desaparecer espontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de couve-flor. 89

90 Deessetologia no bolso Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (melhor visualizadas com ajuda de instrumentos colposcópio) Localizações mais comuns: Homem: glande, prepúcio, frênulo, sulco balano prepucial, meato uretral e bolsa escrotal. Mulher: vulva, períneo, meato uretral e colo do útero. Quase sempre há concomitância de corrimento vaginal. Em ambos os sexos, ocorrem, com frequência, envolvimento do ânus, reto e boca. Para auxiliar na visualização de lesões subclínicas utiliza-se o ácido acético a 1%-3% que torna a área suspeita esbranquiçada (acetobranca). Entretanto, tal acetoreação não é patognomônica de infecção por HPV. Inúmeras razões podem conferir reação branca ao ácido acético sem significar doença por HPV. Diagnóstico laboratorial Citologia e histologia podem apontar o efeito citopático mais característico: coilocitose. Para a caracterização da presença viral dentro das células podem-se usar microscopia eletrônica, imunohistoquímica e técnicas de biologia molecular captura híbrida ou PCR. Resultados de colpocitologias relatando sugestivo de HPV devem ser encarados com prudência e exigem análises conjuntas com dados clínicos e colposcópicos. Biomarcadores que detectam e quantificam os transcritos dos oncogenes virais E6 e E7 estão sendo considerados para a avaliação da atividade oncogênica viral associada à progressão da infecção/neoplasia em colo do útero. 90

91 Passos MRL & Giraldo PC Avaliação dos métodos laboratoriais O uso rotineiro do teste de HPV por biologia molecular é controverso. Em casos de ASCUS, alteração de células escamosas de significado indeterminado ou alterações de células escamosas que não se pode excluir alto grau pode indicar necessidade de mais cuidado, se tipos de alto risco estiverem presentes. Mas, quem dita a conduta clínica é o grau de alteração celular, não a presença/ausência de HPV. Entretanto, existem trabalhos que indicam a pesquisa de DNA de HPV de alto risco para rastreio de populações suscetíveis a câncer de colo uterino. Ainda não está padronizada a aferição de carga viral para definir evolução ou regressão da doença, e a indicação desse exame em períodos regulares de mês em mês ou de três em três meses não tem sustentação científico-clínica. Exame Especificidade % Sensibilidade% Sondas de DNA Tratamento e controle de cura Aplicação pelo próprio paciente: - Imiquimode (creme a 5%) uso tópico. Não é indicada para uso interno (vaginal). A aplicação deve ser em cada lesão, três vezes por semana, por um período de quatro a oito semanas. Efeito colateral como irritação/queimadura no local não é raro. Pode ser usado isolado ou após método de destruição física tipo, exerese cirúrgica ou eletrocoagulação. - Podofilotoxina a 0,5% uso tópico. Usada em ciclos de duas vezes ao dias por três dias, dando-se um intervalo sem aplicação por quatro dias. Não deve ser usada por mais de 91

92 Deessetologia no bolso quatro ciclos. Irritações locais são frequentes. Deve-se orientar o paciente para cessar o uso quando isso acontecer. Não usar em grávidas. Aplicação pelo médico: - Podofilina a 25% (em tintura de benjoim) uso tópico. Teratogênica, não sendo indicada para mucosas. Deve-se lavar a região quatro horas após a aplicação. Cuidados com os excessos repetir aplicação a cada semana. - Ácido tricloroacético (30% a 90%) uso tópico. Aplicação semanalmente seriada até a involução das lesões. - Remocão cirúrgica Pode ser o método mais simples e eficaz. Várias são as maneiras de proceder a excisão das lesões. Desde com tesoura delicada e posterior cauterização suave das bases a uso de laser ou bisturi elétrico (eletrocoagulação). - Crioterapia com nitrogênio líquido Aplicação semanal seriada nas lesões até regressão. - Interferon (uso sistêmico ou intralesional) Apresenta efeitos colaterais tipo mal-estar geral gripal. Isolado não é melhor que os tratamentos anteriores. Para alguns, a combinação de tratamentos pode diminuir as recidivas. Todavia, podem aumentar as complicações. Após seis meses sem apresentar manifestação clínica da doença o paciente deve receber alta. Podofilotoxina e podofilina não devem ser aplicados em gestantes. Podofilina e ácido tricloroacético não devem ser aplicados pelos próprios pacientes em casa. 92

93 Passos MRL & Giraldo PC Vacina contra HPV: um estudo de fase II, multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado com placebo foi realizado com o objetivo de avaliar a eficácia de uma vacina quadrivalente (HPV 6, 11, 16 e 18). Tais tipos estão relacionados a 70% dos casos de câncer de colo uterino e a 90% das verrugas genitais. No estudo conduzido no Brasil, nos Estados Unidos e na Europa, 277 mulheres com média de idade de 20,2 anos (entre anos) receberam a vacina quadrivalente contra HPV e 275 mulheres de mesmo grupo etário receberam placebo no primeiro dia, dois meses e seis meses após (0, 60,180 dias). Durante três anos, as participantes foram acompanhadas com exames clínicos colposcópicos, citológicos e com pesquisas de DNA-HPV de espécimes cervicovaginais. O objetivo principal do estudo foi avaliar a eficácia combinada da vacina na redução da incidência de infecção persistente por HPV 6, 11, 16 e 18 e doenças relacionadas, incluindo lesões NIC, câncer de colo uterino e/ou lesões genitais de condiloma acuminado. Após trinta meses de acompanhamento, a redução na incidência combinada da infecção ou doença por HPV 6, 11, 16 e 18 foi de 90% (intervalo de confiança de 95%, 71-97, p<0,0001) nas pacientes que receberam a vacina quadrivalente em comparação com aquelas que receberam pela mesma via IM de aplicação doses de placebo. De acordo com esse estudo, a vacina específica contra os HPV tipos 6, 11, 16 e 18 reduziu substancialmente a infecção e a doença clínica causada pelos tipos mais frequentes de HPV. Os materiais imunogênicos usados foram 93

94 Deessetologia no bolso partículas semelhantes a vírus (Virus Like Particles VLP) específicas de HPV tipos 6, 11, 16 e 18. Essas partículas representam apenas os capsômeros virais, sem quaisquer conteúdos genéticos. Isso faz com que as imunogenicidades sejam mantidas sem a menor possibilidade de causar infecções. Tal metodologia é ampla e seguramente usada em outras vacinas, como na vacina para hepatite B. Estudo similar, usando apenas dois tipos de HPV (16 e 18), referem resultados semelhantes no que diz respeito à profilaxia das NIC e do câncer de colo uterino. Atualmente, dispomos de duas vacinas seguras e eficazes para infecções e doenças causadas pelos tipos de HPV contidos nos produtos. A primeira vacina foi aprovada em 2006 e conta com quatro VLP (6, 11, 16 e 18). Assim, confere proteção para os condilomas acuminados (verrugas anogenitais) e ao mesmo tempo para as neoplasias intraepiteliais e câncer de vulva, de vagina, de colo uterino e de ânus. Sua posologia é de três doses IM: 0 dia, 60 dias e 180 dias. No Brasil (setembro de 2009), está liberada para uso em meninas e mulheres de 9 a 26 anos de idade. A segunda vacina, no Brasil, está aprovada desde 2008 para uso em meninas e mulheres de 10 a 25 anos de idade e comprovou eficácia apenas para as neoplasias intraepitaliais e câncer do colo uterino. Esta vacina contém duas VLP (16 e 18). Também deve ser aplicada em três doses IM: 0 dia, 30 dias e 180 dias. Em setembro de 2009 a agência americana que regula drogas e alimentos (FDA) aprovou o uso da vacina quadrivalente contra HPV 6, 11, 16 e 18 em homens de 9 a 26 anos de idade. 94

95 Passos MRL & Giraldo PC Na Europa, o comitê similar, EMEA, também aprovou algo bem importante: a extensão do uso da mesma vacina para mulheres até 45 anos de idade. Anteriormente, a Organização Mundial de Saúde já dera a sua chancela a este produto. A vacina bivalente com HPV 16 e 18 também já foi aprovada pela FDA americano. Atualmente, sabe-se que o efeito protetor dessas vacinas profiláticas já ultrapassa sete anos. Em recente congresso, Eurogin 2010, Monte-Carlo, Mônaco (Joura EA et al. Impact of Gardasil in womem who have undergone definite therapy, SS 4-3) os autores demonstraram que há benefícios no uso de vacina quadrivalente contra HPV em mulheres que tiveram doenças em colo ou em vulva e que foram devidamente tratadas. Pois, ou autores relataram taxas significativamente menor de novas doenças causadas por HPV na área genital. Tudo isso comprova que estas vacinas trazem grandes benefícios para a espécie humana, com baixos efeitos colaterais. O grande inconveniente ainda é seu alto preço. Vacinas contra HPV estão disponíveis em todo o mundo. Alguns países já conseguiram vacinar grande parcela de seus adolescentes. Todavia, outros avanços se fazem necessários. Complicações Está muito relacionado com lesões intraepiteliais do colo uterino. Em menor frequência, também às de vagina, vulva pênis e ânus. A maioria dos cânceres tem etiologia multifatorial. O HPV parece ser insuficiente para produzir sozinho a transformação maligna. Vários fatores podem estar 95

96 Deessetologia no bolso envolvidos, principalmente co-infecção com clamídia e herpesvírus. Fumantes também apresentam risco aumentado para evolução maligna da infecção pelo HPV. Grandes massas condilomatosas podem exigir largas cirurgias. Assim, deformidades podem ocorrer. Condiloma gigante é uma entidade conhecida como tumor de Buschke-Löwenstein e significa uma manifestação por HPV 6/11 fortemente agressiva local no que diz respeito ao comprometimento da região genital. Histopatologicamente, não é maligno. Diagnóstico diferencial Condiloma latum (condiloma plano/sifílides papulosas sífilis secundária), molusco contagioso, tumores benignos, malignos e neoplasias de origem não-viral. Observações Em 1%-5% dos casos de NIC não se encontra HPV. Tratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorecem a remissão das lesões. O mesmo acontece no pós-parto. Quando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, para o HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%). Com os conhecimentos atuais, não é verdade dizer que uma vez com HPV sempre com HPV. As NIC, principalmente as de baixo grau ou grau 1, em sua maioria tendem a involuir. Só pensar em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquer tipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragia. 96

97 Passos MRL & Giraldo PC Reexaminar o paciente três meses após desaparecimento das lesões é uma boa conduta. Por acreditar na transmissão sexual e na associação de DST somos favoráveis à consulta dos parceiros. Isto é diferente de apenas proceder peniscopia. As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores do que as lesões clínicas. Neste tema específico indicamos a leitura do livro HPV Que Bicho É Esse? ( É vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. 60). 97

98 Deessetologia no bolso 98

99 Passos MRL & Giraldo PC HERPES GENITAL 99

100 Deessetologia no bolso Herpes febril. Sinonímia Conceito Doença infecto-contagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através do canal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de conta-minação não é definida. Período de incubação De um a 26 dias (média de sete dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também se pode dar através do paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológico O Herpes simples vírus é causado por dois tipos antigênicos: HSV 1 e HSV 2. O HSV 1 ocorre mais em lesões dos lábios, face e regiões expostas à luz solar. O HSV 2 predomina na região genital. São DNA-vírus, termolábeis e sensíveis ao éter, fenol e formol, sendo parcialmente inativados pela radiação ultravioleta. Resistem bem ao resfriamento. Manifestações clínicas Primomanifestação: Precedida de sintomas subjetivos. Em cerca de 24 horas, surgem às primeiras manifestações, como eritema, ardor, prurido e dor. Sobre a base eritematosa, 100

101 Passos MRL & Giraldo PC aparecem vesículas agrupadas que permanecem por 4 a 5 dias e depois erosam. Todo esse processo dura de 2 a 3 semanas. A primomanifestação genital pode ser acompanhada de febre, cefaléia, mal-estar e mialgias. Adenopatias inguinais ou femorais ocorrem em 75% dos casos. Infecção recorrente: Como o HSV fica latente na bainha de mielina dos nervos periféricos novos surtos são esperados. Apresentam-se menos intensos do que o primeiro. No paciente com imunossupressão (AIDS ou outras situações) as lesões, em geral, são maiores e mais dolorosas. Diagnóstico laboratorial O material retirado por raspado das lesões (preferência do fundo das vesículas) pode seguir para: a) citodiagnóstico (Papanicolaou ou Giemsa); b) cultura em meio celular; c) biologia molecular (PCR, captura híbrida). O exame histopatológico pode ser utilizado nos casos de ulcerações extensas ou crônicas. A sorologia com IgG em ascendência é encontrada na fase ativa. Avaliação dos métodos laboratoriais Exame Sensibilidade% Especificidade % Teste de Tzanck > 99 Papanicolaou > 95 IF direta > 95 Cultura viral > 95 PCR > 95 >

102 Deessetologia no bolso Tratamento Primomanifestação: - Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 h, por 7-10 dias; - Aciclovir 200 mg, VO, de 4/4 h (exceto a dose da madrugada = 5x ao dia), por 7-10 dias; - Fanciclovir 250 mg, VO, de 8/8 h, por 7-10 dias; - Valaciclovir 1 g, VO, de 12/12 h, por 7-10 dias. Episódios recorrentes: - Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 h, por 5 dias; - Aciclovir 200 mg, VO, de 4/4 h (exceto a dose da madrugada = 5x ao dia), por 5 dias; - Fanciclovir 125 mg, VO, de 8/8 h, por 5 dias; - Valaciclovir 500 mg, VO, de 12/12 h, por 5 dias. Terapia de supressão (indicada quando existem 6 ou mais surtos em um ano): - Aciclovir 400 mg, VO, de 12/12 h; - Fanciclovir 250 mg, VO, de 12/12 h; - Valaciclovir 500 mg, VO, de 12/12 h; todos por período não menor que 6 meses. Doença severa: - Aciclovir 5-10 mg/kg, EV, 8/8 h, por 2 a 7 dias ou até melhora clínica, onde se transfere para via oral até completar pelo menos 10 dias de tratamento. Complicações Infecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. A infecção neonatal é a de mais alta frequência com acometimento visceral e do SNC. Cerca de 70% dos recém-natos com herpes neonatal nascem de mães assintomáticas no momento do parto. 102

103 Passos MRL & Giraldo PC Além de malformações congênitas como hidroanencefalia e coriorretinite, as manifestações fetais envolvem abortamento, prematuridade e restrição ao crescimento intrauterino nos casos de transmissão vertical. São fatores que aumentam a transmissão intra-uterina: primomanifestação na gestante; lesões herpéticas múltiplas; rotura prematura de membranas; introdução de eletrodos para monitorização fetal em gestante com história de herpes genital recidivante. Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400mg de aciclovir de oito em oito horas a partir da 36ª semana e cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpes recidivante. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV 1 é mais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencial Cancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, e- ritema polimorfo em genital e aftas genitais da AIDS. Observações Em muitas situações o diagnóstico é clínico. Parto cesáreo é indicado na vigência de lesão genital ou se esta aconteceu até 1-2 semanas antes do início do trabalho de parto, especialmente se for primomanifestação. 103

104 Deessetologia no bolso 104

105 Passos MRL & Giraldo PC HEPATITE B 105

106 Deessetologia no bolso Sinonímia Hepatite viral, hepatite crônica, HBV, VHB, HB. Conceito É uma doença viral infecto-contagiosa com apresentação sistêmica, e principalmente hepática, de transmissão parenteral, vertical (mãe para feto), por contato sexual, hemotransfusão, acidente com objetos perfuro-cortantes contaminados, usuários de drogas injetáveis, uso de piercing e tatuagens, transplante de órgãos infectados e, eventualmente, via oral-fecal. A OMS estima uma ocorrência de 2 bilhões de casos no mundo, com 300 milhões em forma crônica. Apresenta potencial de cronificação que varia de 3% a 15%. Período de incubação Seis semanas a 6 meses (média de semanas). Agente etiológico O vírus da hepatite B é um hepadnavirus com DNA dupla-hélice e 42 nm. Ele apresenta uma parte central chamada de core (HBcAg), onde se encontra o ácido nucléico do vírus, uma enzima DNA-polimerase e outra fração antigênica, o antígeno E (HBeAg). O core é envolvido pelo chamado antígeno de superfície (HBsAg), importante na produção das vacinas. O VHB possui distribuição universal, com maior prevalência nos trópicos e em países em desenvolvimento. 106

107 Passos MRL & Giraldo PC Manifestações clínicas A maioria dos sintomas surge durante a fase aguda e de replicação viral. Observa-se um período pré-ictérico, que dura entre 3 e 5 dias e se caracteriza por sinais sistêmicos como astenia, cefaléia, náuseas, vômitos, diarréia ou constipação, febre menor que 39,5 C, dor no hipocôndrio direito (pela hepatomegalia, simulando colecistite ou colelitíase), podendo apresentar também linfoadenopatia (principalmente cervical e epitroclear), esplenomegalia, rash cutâneo (eritematopapular, principalmente no tronco), mialgias, poliartralgias e poliartrite, acometimentos respiratórios (coriza, faringite e pneumonia intersticial), além da perda da vontade de fumar associada à anorexia. Pode haver glomerulonefrite, poliarterite nodosa e acrodermatite papular. Segue-se o período ictérico, que dura de 8 a 15 dias, onde pode ocorrer acolia fecal e colúria devido à colestase. Cerca de 70% dos pacientes não apresentam icterícia, podendo permanecer assintomáticos. É possível haver um período de convalescência (forma aguda benigna) onde há cura completa do quadro clínico ou evolução para formas mais graves. Diagnóstico laboratorial Pode ser feito por exames de sangue inespecíficos bioquímica sanguínea, que mostra aumento das bilirrubinas e aminotransferases, hipergamaglobulinemia, prolongamento do TP, hipoglicemia e outros achados comuns às demais hepatites. Hemograma com leucopenia e linfocitose principalmente na fase pré-ictérica. 107

108 Deessetologia no bolso Os exames específicos baseiam-se na histopatologia, através de biópsia hepática, na pesquisa pelo HBV-DNA pela PCR ou na pesquisa sanguínea, dos marcadores sorológicos da infecção pelo vírus B (antígenos e anticorpos), através de radioimunoensaio ou por microscopia eletrônica. INTERPRETAÇÃO DOS MARCADORES SOROLÓGICOS PARA HEPATITE Figura 3. Interpretação dos marcadores para hepatite B. Figura 4. Principais marcadores da infecção pelo vírus da hepatite B e suas expressões sorológicas. 108

109 Passos MRL & Giraldo PC Avaliação dos métodos laboratoriais Exame Sensibilidade% Especificidade% HBsAg PCR Tratamento Objetiva a recuperação mais rápida dos hepatócitos através do repouso, manutenção da homeostasia, correção dos distúrbios metabólicos e eletrolíticos, dieta e medicação sintomática (evitar sedativos, diuréticos e tranquilizantes). Havendo prurido intenso usam-se anti-histamínicos ou resina de troca iônica (colestiramina). Os corticóides são recomendados apenas na hepatite B com evolução subaguda, na presença de ascite, icterícia acentuada e persistente, na hepatite aguda com colestase prolongada e na hepatite fulminante. O interferon é indicado com o objetivo de suprimir a forma crônica nos pacientes com viremia, e pode ser usado associado à ribavirina. A imunização ativa (vacina) deve ser feita em três doses, sendo a primeira dentro das primeiras 12h de vida, na maternidade, a segunda com 1 mês e a terceira com 6 meses de vida (calendário 2001/2003 Funasa) e revacinação aos profissionais da área de saúde e imunodeprimidos. A imunização passiva (imunoglobulina hiperimune 0,06ml/kg de peso) deve ser feita (mesmo em gestante) em até 48 horas após a exposição acidental ou até 14 dias, caso a exposição tenha sido por contato sexual, e repetida após 30 dias. 109

110 Deessetologia no bolso Esquema vacinal concomitante (zero, trinta e 180 dias) deve ser também instituído (usar grupos musculares diferentes). Complicações Hepatite fulminante (0,1% a 1% dos casos) com letalidade de 60%. Cronicidade (1%-10% em recém-natos 90%), evoluindo para cirrose hepática e carcinoma hepatocelular em 25-40%. Transmissão vertical (TV) A soroprevalência em gestantes atendidas no SUS é em torno de 1%. Gestante com quadro de HB aguda ou crônica deve receber atenção de obstetra e de profissional clínico (hepatologista, gastrenterologista ou infectologista). Gestante HBsAg e HBeAg positivos sem intervenção imunoprofilática apresenta de 50-80% de probabilidade de transmissão vertical (TV). Caso o marcador HBeAg seja negativo, a taxa de TV é cerca de dez vezes menor. A HB é a única hepatite viral, até hoje, passível de profilaxia da TV (tanto na infecção aguda como na crônica) se for usada adequadamente a imunoprofilaxia materna e no recém-nascido. Gestantes com HB aguda apresentam taxas aumentadas de trabalho de parto pré-termo, prematuridade e restrição ao crescimento intra-uterino. Durante a internação hospitalar, é boa conduta que a gestante infectada por VHB (principalmente na forma aguda) tenha disponível acomodação sanitária individu- 110

111 Passos MRL & Giraldo PC alizada, da mesma forma como a atenção aos cuidados de biossegurança segue as mesmas normas para a infecção por HIV. A via de parto deve seguir as condições obstétricas, devendo ser evitadas condutas invasivas sobre o feto. Deve-se clampear o cordão umbilical o mais rápido possível. Além disso, a equipe do berçário (perinatologista) deve estar ciente da infecção materna para condutas próprias para o recém-nascido. Em caso de ato cirúrgico episiotomia, fórceps, cesariana ou curetagem uterina deve ser efetuada antibioticoterapia com cefazolina 2,0g EV após clampear o cordão umbilical. Diagnostico diferencial Outras hepatites virais, por protozoários, bacteriana, por fungos, por drogas e alcoólica; doenças da vesícula biliar e do pâncreas. O principal diagnóstico diferencial faz-se com a hepatite C, estimada em 250 milhões de portadores no mundo, sendo 25% desses com evolução para formas sintomáticas. A doença tem uma prevalência de 15%-20% nos homens homossexuais americanos. A detecção do HCV-RNA é feita por PCR após três semanas do contato com o vírus HCV, enquanto o anticorpo anti-hcv pode ser detectado após três meses. Observações Na prática médica, usamos a pesquisa de HBsAg, anti- HBs, e anti-hbc (IgG e IgM) no rastreio inicial. 111

112 Deessetologia no bolso As vacinas são subunitárias por recombinação genética e que tem o HBsAg como fonte anti-gênica (não oferecendo risco para grávidas ou imunodeprimidos). Não se deve postergar o rastreio sorológico na família, especialmente no parceiro sexual de pessoa com VHB. Coito protegido com preservativo (masculino ou feminino) é imperativo quando um dos parceiros apresenta quadro de HB. Devido à alta prevalência no Brasil, e considerando o custo-benefício de diagnóstico sorológico e possibilidade de imunoprofilaxia, é indicado sorologia para todas as gestantes com status sorológico e vacinação contra VHB desconhecidos. Por decisão, acertada, de boa prática em política pública de saúde, o SUS ampliou a oferta de vacina contra hepatite B no Brasil, a partir de março deste ano (20/03/10; 8CAB45D5BC64DDBB9BD426D1FCF7CFEPTBRIE.htm). Todavia, deixaram de incluir as pessoas simplesmente heterossexuais, já que homens que fazem sexo com homem, lésbicas, bissexuais e transgêneros estão no rol dos grupos beneficiados pela cobertura pública oficial. Homens e mulheres heterossexuais não estão em risco para contrair hepatite B? 112

113 Passos MRL & Giraldo PC ESCABIOSE 113

114 Deessetologia no bolso Sarna. Sinonímia Conceito Infestação parasitária da pele causada por um ácaro. A transmissão ocorre predominantemente por contato pessoal com pessoa infestada, sendo excepcional o contágio através de roupas. A transmissão sexual da escabiose é uma eventualidade. Período de incubação As fêmeas completam o ciclo de ovo a ovo em cerca de 15 dias, com a fertilização ocorrendo em 15 dias e os machos tornando-se maduros depois de 10 dias. Assim, é esperado que a sintomatologia ocorra de três a quatro semanas após o contato infectante. Na superfície, a fêmea fertilizada cava a pele até o estrato granuloso, onde põe os ovos e se alimenta de material celular. Agente etiológico Sarcoptes scabiei variedade hominis, um artrópode da família dos sarcoptídeos. De difícil visualização a olho nu, apresenta o corpo ovalado com coloração variando do cinza ao castanho avermelhado, marcado por sulcos transversais paralelos; tem quatro pares de patas e várias cordas e espinhos. O hábitat da fêmea é o fundo de um túnel que ela cava na epiderme. O macho não invade a pele morrendo após a cópula. Em ambientes mornos e úmidos podem sobreviver por 2-3 dias, sugerindo potencial para transmissão indireta. A transmissão de animais domésticos (cachorro, 114

115 Passos MRL & Giraldo PC gato, porco, cavalo, etc) para o homem ocorre eventualmente, não progredindo para outros indivíduos. Manifestações clínicas Prurido é o sintoma principal. As lesões mais encontradas são a vésico-pápulas e a pápulas, localizadas, principalmente, no abdome, nádegas, flancos, coxas, entre os quirodáctilos, dobras axilares e mamárias. O prurido é mais comum à noite. O prurido é causado por reação alérgica aos antígenos do parasita e de suas fezes, não estando relacionado ao número de parasitas. A lesão patognomônica é representada por sulco com vesícula na extremidade. Podem ocorrer também escoriações, pústulas e nódulos (mais nos genitaise áreas cobertas). A sarna norueguesa ou crostosa ocorre com presença de numerosos ácaros e em indivíduos imunodeprimidos ou desnutridos. É muito contagiosa. O prurido pode ser discreto ou ausente. Diagnóstico laboratorial A pesquisa do ácaro e seus ovos deve ser feita por escarificação, barbeação ou curetagem, na lesão, até a derme; dilui-se o material em óleo mineral e a identificação é feita com microscópio óptico. A biópsia com punch de 2 mm pode revelar o parasita, bem como seus ovos num túnel. São necessários cortes seriados do bloco. Avaliação dos métodos laboratoriais Não recuperamos trabalhos com esses dados. Todavia, por relatos de especialistas, a sensibilidade não passa de 60%, mas a especificidade atinge mais de 95%. 115

116 Deessetologia no bolso Tratamento e controle de cura As seguintes opções terapêuticas devem agir por 12 horas, com intervalos de 24 horas, devendo ser efetuadas aplicações noturnas por 3 dias consecutivos para os tópicos, repetindo após 1 semana de intervalo. Permetrina loção a 5%; atualmente é o principal fármaco para uso em gestantes e mulheres amamentando; Monossulfiram solução alcóolica a 25%; deve ser diluído em água na proporção de 1:2 (adultos) e 1:3 (crianças); evitar ingesta de bebida alcóolica devido ao efeito antabuse; Deltametrina loção da 10%; Benzoato de benzila loção a 25%; frequentemente irritante podendo causar dermatite de contato; Enxofre precipitado a 5%-10%, preparado em creme ou vaselina; por ser pouco irritante é usado principalmente para bebês < 2 meses e gestantes; Ivermectina 6 mg/comp; tratamento oral para adultos e crianças maiores de 5 anos. Dose de 200 µg/kg ou segundo a tabela: 15 a 24 kg de peso = ½ comp.; 25 a 35 kg = 1 comp.; 36 a 50 kg = 1 ½ comp.; 51 a 65 kg = 2 comp.; 66 a 79 kg = 2 ½ comp.; > de 80 kg = 3 comp. Uso em dose única noturna podendo repetir após uma semana. Tiabendazol 500 mg/comp; tratamento oral na dose de mg/kg/dia, durante 3 dias; máximo de 3 g/dia. Complicações Infecções secundárias e eczematização. Em lactentes e imunodeficientes, pode ser atingida a face, o couro cabeludo, a palma das mãos e a planta dos pés, localizações não observadas em adultos. 116

117 Passos MRL & Giraldo PC Diagnóstico diferencial Urticárias, impetigo, roséolas sifilíticas. Observações É importante repetir o esquema de tratamento sete dias após. A escabiose com frequência está associada à DST. Indivíduos com AIDS podem ter resposta atípica e exagerada da sintomatologia. É importante tratar ao mesmo tempo todos os familiares que residem na casa e oferecer orientação para maior higiene/limpeza do ambiente residencial (colchões, colchas, lençóis...). As roupas (de cama, de banho e pessoal) deverão ser lavadas e passadas a ferro quente. Em muitos casos há infecção secundária na pele que podem requerer antibioticoterapia sistêmica, principalmente para estreptococos ou estafilococos. 117

118 Deessetologia no bolso 118

119 Passos MRL & Giraldo PC PEDICULOSE PUBIANA 119

120 Deessetologia no bolso Sinonímia Fitiríase. Popularmente é conhecida como chato. Conceito Ectoparasitose conhecida há séculos sendo para alguns autores a mais contagiosa das doenças sexualmente transmissíveis. Transmitida principalmente por contato íntimo/ sexual e ocasionalmente por meio de fômites. Período de incubação Embora o parasita leve até 27 dias para tornar-se adulto e após a fecundação, a postura dos ovos tem início em torno de 36 horas, é usual que a sintomatologia se inicie em torno de uma semana. Tudo isso dependerá do número de parasitas transmitidos e principalmente do grau de higiene do hospedeiro. Agente etiológico Pthirus pubis. É um inseto do gênero Pthirus e da ordem dos Anoplura (piolhos chupadores). Pode ser visto a olho nu com o auxílio de uma lupa de mão. Morfologicamente tem cabeça curta encaixada em uma depressão do tórax e seu abdome, maior que o tórax, é formado por seis anéis. O abdome é provido de quatro pequenas elevações compostas de várias cerdas. Seus ovos têm formato alongado e fixam-se junto à implantação dos pêlos. Manifestações clínicas A principal queixa do paciente é prurido intenso. Podem ocorrer lesões de urticária, vesículas e máculas pigmenta- 120

121 Passos MRL & Giraldo PC das (azuladas = máculas cerúleas) por reação aos produtos da saliva e/ou do anticoagulante que o parasita injeta na derme ao alimentar-se. Foi historicamente transmissora de tifo endêmico e da febre das trincheiras, pois podem transmitir rickétsias e borrélias. Podem acometer as regiões pubianas, axilares, a barba e os cílios. Diagnóstico laboratorial Remoção de pêlos e exame ao microscópio para identificar os insetos adultos ou ovos viáveis. Na infestação maior, é possível visualizar os parasitas a olho nu. Avaliação dos métodos laboratoriais Não recuperamos trabalhos com esses dados. Tratamento e controle de cura - Permetrina loção a 5%; - Vaselina sólida; utilizada para remoção das lêndeas nos cílios; aplicar 2 vezes ao dia por 8 dias. - Remoção mecânica dos ovos aderidos aos pelos com pente fino. Os produtos e esquemas usados para o tratamento da escabiose também cabem para pediculose pubiana. Avaliar e tratar os contatos sexuais. Complicações Infecção secundária e eczematização (raras), nos quadros muito extensos, e o acometimento dos cílios, que pode ocasionar blefarite. 121

122 Deessetologia no bolso Diagnóstico diferencial Impetigo, eczema microbiano, neurodermite, psoríase, dermatite seborreica e dermatite de contato. Nos cílios pode simular blefarite. Observações Como é comum a incidência de outras DST nos portadores de pediculose do púbis fazem-se necessárias investigações clínicas laboratoriais pertinentes para afastar a concomitância de outras infecções genitais. A pediculose do corpo está ligada e é curada com hábitos higiênicos e lavagem das roupas, que deverão ser passadas a ferro quente. Havendo infecção secundária, tratar o local com solução de permanganato de potássio 1:20.000, três vezes ao dia. Eventualmente se faz necessário antibiótico por via sistêmica. 122

123 Passos MRL & Giraldo PC MOLUSCO CONTAGIOSO 123

124 Deessetologia no bolso Molusco. Sinonímia Conceito Doença causada por um poxvírus, caracterizada pela presença de pápulas que nos adultos são mais frequentemente encontradas na área genital, enquanto em crianças é mais comum na área extragenital. Transmitida por contato direto com a pele. Pode ocorrer auto-inoculação com novas lesões em outros locais. Período de incubação Geralmente três semanas a três meses após a exposição. Agente etiológico Poxvírus. Virus com capacidade de reproduzir-se no citoplasma de células infectadas, provocando o surgimento de inclusões citoplamáticas (corpos de Handeron-Patterson). Manifestações Clínicas Presença de pápulas de 3 a 6 milímetros de diâmetro, semi-esféricas, isoladas e bem delimitadas. Com coloração pérola rósea ou igual à da pele. O centro é frequentemente umbilicado e a base discretamente eritematosa. Geralmente assintomática, mas pode haver prurido ou eczema perilesional. Pode ocorrer lesões generalizadas e persistentes em imunodeprimidos. Mais comum no tronco e extremidades em crianças e na genitália em adultos. 124

125 Passos MRL & Giraldo PC Diagnóstico laboratorial Quando houver dúvidas com relação ao diagnóstico, procede-se exame microscópico. Retirar o material por curetagem, distender numa lâmina, fixar com álcool como num preventivo ginecológico e solicitar citologia corada pelo Papanicolaou ou Wright, para observação das inclusões citoplasmáticas. Para citologia pelo Giemsa deve-se deixar a lâmina secar ao ar e depois enviar ao laboratório em frasco seco. As inclusões também podem ser vistas ao exame histopatológico. Avaliação dos métodos laboratoriais Não recuperamos publicações com esses dados. Tratamento e controle de cura - Curetagem; é o procedimento de eleição, seguido da aplicação em cada lesão de tintura de iodo e hemostasia. - Ácido tricloroacético a 10%-30%; - Nitrogênio líquido; procedimento doloroso, mais utilizado para lesões maiores; - Tretinoína a 0,025%-0,1% em creme; pode ocorrer irritação em áreas de dobra ou na exposição ao sol; - Hidróxido de potássio 5-10% em solução; - Imiquimod a 5% em creme; aplicar por cerca de 8 horas por 3 vezes na semana; não deve ser utilizado em gestantes e durante amamentação; - Drogas de uso sistêmicos: griseofulvina e cimetidina são citadas; em imunodeprimidos há relato de uso de cidofovir e interferon intralesional. - Muitas vezes o tratamento específico não é necessário, já que em geral as lesões involuem espontaneamente. 125

126 Deessetologia no bolso Complicações Irritação, inflamação e infecções secundárias. As lesões nas pálpebras podem levar a conjuntivites. Diagnóstico diferencial Acne vulgar, miliária, varicela, epitelioma, líquen plano, milium, condiloma acuminado e outras verrugas. Em pacientes com AIDS, a criptococose cutânea pode apresentarse com lesões similares ao molusco contagioso. Observações O paciente deve ser reexaminado após o tratamento em intervalos de 15 dias a dois meses. Em adultos deve-se examinar o parceiro sexual se as lesões forem anogenitais. Em adultos, lesões extragenitais, especialmente na face, sugerem infecção concomitante com HIV ou outras imunodeficiências. 126

127 Passos MRL & Giraldo PC VERIFICAÇÃO DE CONHECIMENTOS 127

128 Deessetologia no bolso 01) O período de janela imunológica para detecção de anticorpos anti-hiv no sangue periférico, em geral é: (A) 1 a 2 semanas. (B) 3 a 12 semanas. (C) 15 a 18 semanas. (D) Acima de 18 semanas. 02) Nas pacientes com quadro de doença inflamatória pélvica aguda, dos esquemas abaixo qual é o MAIS APROPRIADO? (A) Doxiciclina para gonococo e azitromicina para clamídia. (B) Azitromicina para clamídia e penicilina para goncoco. (C) Doxiciclina para clamídia e ciprofloxacino paragonococo. (D) Ceftriaxone para clamídia e ciprofloxacino paragonococo. 03) Na suspeita de prostatite relacionada com DST, qual exame está mais indicado para confirmação diagnóstica? (A) Exame microbiológico do primeiro jato urinário. (B) Espermocultura. (C) Exame microbiológico do jato urinário intermediário. (D) Exame microbiológico da secreção prostática obtida após massagem na próstata. 128

129 Passos MRL & Giraldo PC 04) O meio de cultura seletivo para Neisseria gonorrhoeae é: (A) Löwenstein-Jensen. (B) Dubo. (C) Thayer-Martin. (D) McCoy. 05) No tratamento da gonorréia extragenital é CORRETO: (A) Tianfenicol granulado 2,5g VO em dose única. (B) Rosoxacino 400 mg. VO em dose única. (C) Espectinomicina 2g IM em dose única. (D) Ciprofloxacino em doses convencionais por 7 a 10 dias. 06) O controle de cura sorológico da sífilis, fora da gravidez, é feito por VDRL quantitativo: (A) 1 mês após tratamento. (B) 2 meses após tratamento. (C) 3, 6 e 12 meses após tratamento. (D) Imediatamente após o tratamento. 07) Qual das doenças citadas está relacionada diretamente com neoplasia intra-epitelial cervical: (A) Endocervicite gonocócica. (B) Vaginose bacteriana em multípara. (C) Candidíase em imunodeprimido. (D) Infecção por HPV. 129

130 Deessetologia no bolso 08) Em que doença citada, o diagnóstico frequentemente pode ser feito através de exame a fresco (material suspeito + uma gota de soro fisiológico em lâmina com observação por objetiva de pequeno aumento)? (A) Gonorréia na fase aguda no homem. (B) Sífilis na fase de lesões recentes. (C) Tricomoníase vulvovaginal. (D) Herpes genital ulcerado em HIV positivo. 09) Que reação sorológica está mais envolvida nos casos de reação biológica falso-positiva? (A) ELISA para síflis. (B) MHATP. (C) VDRL. (D) FTA-Abs. 10) A positividade da sorologia para a sífilis, com VDRL, mais frequentemente acontece: (A) Imediatamente após a entrada do treponema no hospedeiro. (B) Junto com o aparecimento do cancro duro. (C) Quinze dias após a entrada do treponema no hospedeiro. (D) Uma a duas semanas depois do aparecimento do cancro duro. 130

131 Passos MRL & Giraldo PC 11) Sobre o Treponema pallidum, assinale a opção INCORRETA: (A) Na maioria das vezes há período de incubação de 7 a 10 dias. (B) Não se cora pelo Gram e sua visibilização é em microscopia em campo escuro. (C) Pode ser adquirido por contato não-sexual. (D) Não desenvolveu resistência a penicilina detectada na prática médica. 12) Atualmente a abordagem adequada de casos de doenças sexualmente transmissíveis (DST) é considerada como importante ação de prevenção primária da transmissão do HIV, por quê? (A) Todo portador do HIV teve antes uma DST. (B) Diagnosticando, orientando e tratando o portador de uma DST e seus parceiros sexuais se estará trabalhando na prevenção do HIV. (C) Tratando e dando camisinha para o portador de DST se estará evitando uma reinfecção. (D) Tratando um paciente com DST acaba-se com o caso fonte. 13) Sobre cancro mole, assinale a opção CORRETA: (A) Período de incubação em média de 2 a 5 dias. (B) Ulceração única e indolor. (C) Não responde mais ao tratamento com quinolonas. (D) É clinicamente diagnosticado mais em mulheres que em homens. 131

132 Deessetologia no bolso 14) Clue cells (células-guia, células-alvo) em geral revelam alterações envolvendo: (A) Gardnerella vaginalis ou Mobiluncus sp. (B) Neisseria gonorrhoeae. (C) Candida albicans. (D) Trichomonas vaginalis. 15) Coilocitose geralmente está presente no diagnóstico de: (A) Linfogranuloma venéreo. (B) Donovanose. (C) Herpes genital. (D) Condiloma acuminado. 16) Considerando que aproximadamente 50% dos casos de DST em mulheres são oligossintomáticos ou assintomáticos, que medida poderia ser adotada como forma de detectar e controlar esses casos? I- Realizando exame ginecológico em todas as mulheres que procurarem unidades de saúde por qualquer motivo, mesmo que não tenham queixas ginecológicas. II- Realizando exame ginecológico em todas as gestantes que procurarem uma unidade de saúde para realizar exame pré-natal. III- Convidando para consulta ginecológica toda mulher que tenha tido relacionamento sexual com um homem que tenha procurado uma unidade de saúde e apresentando quadro de uretrite. 132

133 Passos MRL & Giraldo PC IV- Realizando cultura de conteúdo vaginal em todas as mulheres que procuram ambulatório para exame de preventivo. Está correto o contido apenas em (A) I, II, III. (B) I e III. (C) II e IV. (D) IV. 17) Qual a abordagem CORRETA para uma pessoa com sintomas e sinais compatíveis com uma DST? (A) Examinar o paciente, colher material e medicá-lo somente após os resultados de laboratório para assegurar qual é o agente etiológico. (B) Examinar o paciente, colher material e fornecer medicamento para tratar todas as possíveis etiologias daquele conjunto de sintomas e sinais. (C) Examinar o paciente, colher material para exames de laboratório, informá-lo sobre os riscos de aquisição do HIV, fornecer medicamentos para tratar todas as possíveis etiologias daquele conjunto de sintomas e sinais insistindo para que siga corretamente a posologia, fornecer preservativos ensinando-o a usá-los, orientar para que comunique seus parceiros sexuais sobre a possibilidade de estarem infectados e oferecer sorologia para sífilis, HIV e hepatite B (nos não-vacinados). 133

134 Deessetologia no bolso (D) Examinar o paciente, fornecer medicamentos para tratar todas as possíveis etiologias daquele conjunto de sintomas e sinais, fornecer preservativos e orientar para que comunique a seus parceiros sexuais sobre a possibilidade de estarem infectados. 18) Dos conjuntos de drogas relacionadas, qual NÃO DEVE ser utilizado durante a gestação: (A) Cefalosporina, penicilina benzatina, azitromicina. (B) Tianfenicol, penicilina procaína, eritromicina. (C) Amoxacilina, penicilina cristalina, clindamicina. (D) Tetraciclina, doxiciclina, ciprofloxacino. 19) Exame ao espéculo revelando conteúdo vaginal abundante, amarelado, com muitas bolhas, colpite difusa e ph vaginal > que 4,7 sugere o diagnóstico de: (A) Candidíase. (B) Tricomoníase. (C) Vaginose bacteriana. (D) Gonorréia. 20) Sobre condiloma acuminado/hpv genital é CORRETO afirmar: (A) Não ocorre a regressão espontânea das lesões após o parto. (B) As terapêuticas destrutivas das lesões vulvares através da crio ou eletrocauterização estão contraindicadas na grávida. (C) Grávidas com essa infecção deverão ter suas gestações resolvidas através de cesárea. 134

135 Passos MRL & Giraldo PC (D) No período gestacional se observa o desenvolvimento mais acelerado dessa infecção. 21) Na sífilis recente, é CORRETO afirmar que: (A) A forma exantemática é marcada por erupção cutânea pruriginosa. (B) A forma recente costuma cursar com adenopatia inguinal que pode fistulizar em múltiplos orifícios. (C) Na fase recente o diagnóstico pode ser feito por pesquisa direta do Treponema da lesão ulcerada corado pelo método de Gram. (D) O cancro pode localizar-se na boca, ânus e colo do útero. 22) O tratamento sistêmico da tricomoníase deve ser efetuado com: I - Secnidazol. II - Metronidazol. III - Tinidazol. IV - Itraconazol. Está correto o contido apenas em (A) I, II, III. (B) I e III. (C) II e IV. (D) IV. 135

136 Deessetologia no bolso 23) Com relação às provas sorológicas para o diagnóstico de sífilis, qual tem maior sensibilidade e especificidade? (A) RPR. (B) VDRL (C) MHATP. (D) FTA-Abs. 24) Com referência à transmissão do HIV: I Há dados epidemiológicos recentes, que indicam a transmissão do HIV por picadas de insetos. II As vias de transmissão do HIV são análogas às do vírus da hepatite A. III Tem se notificado frequentemente casos adquiridos por contato com diversas secreções, como lágrima e urina. IV São propícios para transmissão do HIV o contato sexual, a exposição ao sangue, bem como a outros tecidos contaminados. Está correto o contido apenas em (A) I, II, III. (B) I e III. (C) II e IV. (D) IV. 25) Entende-se como cancro misto de Rollet: (A) Gonorréia associada à lesão ulcerada. (B) Cancro duro associado à donovanose. (C) Cancro mole associado à gonorréia. (D) Cancro mole associado a cancro duro. 136

137 Passos MRL & Giraldo PC 26) Assinale a alternativa INCORRETA: (A) Cancro mole é conhecido como cavalo. (B) O diagnóstico de donovanose pode ser feito por citologia corada de esfregaço de raspado da lesão. (C) A sífilis desde o início é uma doença sistêmica. (D) O esfregaço da lesão corado pelo método de Gram é um bom exame para o diagnóstico do LGV. 27) Assinale a afirmativa CORRETA: (A) O uso de drogas ilícitas por via endovenosa durante a gestação aumenta a taxa de transmissão vertical do HIV. (B) A cesárea está sempre indicada em gestantes portadoras do HIV. (C) O aleitamento materno deve ser estimulado em mulheres HIV infectadas. (D) Se a gestante não utilizou AZT durante o pré-natal, não está indicado o seu uso durante o trabalho de parto. 28) Imagine-se trabalhando num Serviço de DST da rede pública de uma cidade em que a positividade comprovada de sorologias para sífilis e HIV, no Laboratório Central, é 4,3% e 2,1% respectivamente. Frente uma paciente com ferida genital que refere ter múltiplos parceiros e estar grávida de dois meses, entre os exames, você: (A) Solicita, sem qualquer esclarecimento, exame de VDRL e sorologia anti-hiv. 137

138 Deessetologia no bolso (B) Solicita, sem qualquer esclarecimento, exame de VDRL e oferece sorologia anti-hiv. (C) Oferece, enfaticamente e com aconselhamento, exames de VDRL e anti-hiv. (D) Oferece, enfaticamente, exame de VDRL e solicita sorologia anti-hiv. 29) Assinale a afirmativa INCORRETA: (A) Os antibióticos aminoglicosídeos são ototóxicos e nefrotóxicos. (B) As cefalosporinas dão reação de hipersensibilidade cruzada às penicilinas em aproximadamente 15%. (C) A penicilina benzatina ainda funciona bem para tratamento de uretrite gonocócica aguda em homem. (D) Azitromicina é um antibiótico do grupo macrolídeo. 30) Enumere a segunda coluna de acordo com a primeira e depois marque a opção CORRETA. (1) Penicilina/Azitromicina ( ) Gonorréia (2) Tianfenicol granulado/ Ciprofloxacino ( ) Condiloma Acuminado (3) Podofilotoxina/Ácido ( ) Sífilis tricloroacético (4) Azitromicina/Doxiciclina ( ) Uretrite não-gonocócica (5) Azitromicina/ ( ) Candidíase Ciprofloxacina (6) Metronidazol/Secnidazol ( ) Donovanose (7) Fluconazol/Itraconazol ( ) Tricomoníase (8) Ganciclovir ( ) HIV/Aids (9) Zidovudina ( ) Citomegalovírus 138

139 Passos MRL & Giraldo PC (A) 2, 3, 1, 4, 7, 5, 6, 8, 9. (B) 1, 3, 2, 4, 7, 5, 6, 9, 8. (C) 1, 3, 2, 5, 6, 4, 7, 9, 8. (D) 2, 3, 1, 4, 7, 5, 6, 9, 8. 31) Enumere a segunda coluna de acordo com a primeira e depois marque a opção MAIS APROPRIADA. (1) Epitélio cilíndrico ( ) Cancro mole (2) Epitélio pavimentoso ( ) Corpúsculo de Donovan (3) Polimorfonuclear ( ) Tricomoníase (4) Mononuclear ( ) Condiloma acuminado (5) Coilócito ( ) Vaginose bacteriana (6) Células-guia ( ) Gonorréia/Clamídia (7) Infiltrado ( ) Cancro duro linfoplasmocitário (A) 3, 4, 2, 6, 5, 3, 7. (B) 3, 6, 2, 4, 5, 3, 7. (C) 4, 2, 6, 3, 7, 1, 5. (D) 3, 4, 2, 5, 6, 1, 7. 32) Alguns microrganismos são passíveis de detecção com relativa facilidade pelo exame a fresco do conteúdo vaginal. Assinale a alternativa CORRETA: (A) Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis. (B) Candida albicans, Streptococcus do grupo B, Trichomonas vaginalis. 139

140 Deessetologia no bolso (C) Gardnerella vaginalis, Micoplasma hominis, Trichomonas vaginalis. (D) Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Candida albicans. 33) Assinale a alternativa CORRETA: (A) A droga de escolha para o tratamento da sífilis recente é a penicilina benzatina. (B) A droga de escolha para o tratamento da gonorréia aguda é a penicilina procaína e para os casos crônicos é a penicilina benzatina. (C) O tratamento de escolha para erradicar a Chlamydia trachomatis e o Mycoplasma hominis é a penicilina procaína. (D) Os imidazólicos não servem para tratar pacientes portadores de Trichomonas vaginalis e Gardnerella vaginalis. 34) Assinale a afirmativa INCORRETA: (A) Os germes primários mais envolvidos na gênese da doença inflamatória pélvica são: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Micoplasma hominis. (B) A doença inflamatória pélvica incide mais frequentemente em mulheres jovens. (C) Na doença inflamatória pélvica a morbidade é baixa e a mortalidade é elevada. 140

141 Passos MRL & Giraldo PC (D) Se não for utilizada droga com ação sobre a Chlamydia trachomatis no tratamento da fase aguda da doença inflamatória pélvica, alguma droga com este espectro de ação deve ser utilizado no tratamento sequencial. 35) Enumere a segunda coluna de acordo com a primeira e depois marque a opção CORRETA: (1) Donovanose ( ) Haemophilus ducrey (2) Cancro mole ( ) Calymmatobacterium granulomatis (3) Linfogranuloma venéreo ( ) Candida albicans (4) Vulvovaginite ( ) Treponema pallidum (5) Cancro duro ( ) C. trachomatis sorotipos L1, L 2, L3 (6) Condiloma acuminado ( ) Papilomavírus humano (HPV) (7) Salpingite ( ) C. trachomatis sorotipos D K (A) 2, 1, 7, 5, 3, 6, 4 (B) 5, 2, 7, 1, 3, 6, 4 (C) 1, 2, 4, 5, 3, 6, 7 (D) 2, 1, 4, 5, 3, 6, 7 36) A respeito de HIV/AIDS: I Os anti-retrovirais existentes não modificam o tempo de vida do paciente com HIV, pois existe grande possibilidade de ocorrer resistência às drogas. 141

142 Deessetologia no bolso II O coquetel terapêutico nos casos de HIV é frequentemente uma associação entre inibidores de protease e inibidores da transcriptase reversa do vírus. III Na atualidade, não se preconiza a terapêutica antiretroviral com uma única droga, em casos iniciais da infecção pelo HIV. IV O uso de anti-retrovirais após acidente profissional por HIV é recomendado como medida profilática. Está correto o contido apenas em (A) I, II e III. (B) I e III. (C) II e IV. (D) IV. 37) A respeito de HIV/AIDS: I A maioria dos portadores do HIV é assintomática. II Realizar dois exames de Enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) e depois confirmar pelo Western Blot para HIV. III As úlceras genitais podem aumentar em até dezoito vezes a transmissibilidade do HIV. IV As DST em pacientes com aids têm evolução clínica sempre semelhante à observada em pacientes imunocompetentes. Está correto o contido apenas em (A) I, II e III. (B) I e III. (C) II e IV. (D) IV. 142

143 Passos MRL & Giraldo PC 38) A respeito do vírus do herpes simples (HSV), assinale a alternativa CORRETA: (A) Posssui transmissão exclusivamente sexual. (B) Não possui risco de infecção neonatal. (C) O aciclovir é um tratamento definitivo para o HSV. (D) Existem formas graves em imunodeprimidos. 39) O princípio da técnica de PCR (polimerase chain reaction) baseia-se em: (A) Ciclos alternados de desnaturação e reassociação do microrganismo alvo. (B) Um sistema de detecção que pode ser observado por microscopia ótica e eletroforese em gel de poliacrilamida. (C) Utilização de nucleotídeos não-específicos como iniciadores da reação. (D) Ciclos alternados de desnaturação e reassociação com síntese de DNA do microrganismo alvo. 40) O efeito prozona na sorologia para a sífilis é encontrado quando durante a execução do VDRL ocorre: (A) A presença de inibidores enzimáticos na reação. (B) Um excesso de anticorpos com relação aos antígenos. (C) Um excesso de antígenos com relação aos anticorpos. (D) Uma baixa afinidade dos anticorpos pelos antígenos. 143

144 Deessetologia no bolso 41) Na suspeita de gonorréia em mulheres, os locais preferenciais para coleta de espécime clínico para exame microbiológico é: (A) Uretral-vaginal. (B) Orofaringe-endocervical. (C) Vaginal-anal. (D) Endocervical-uretral. 42) Frente a um caso de úlcera genital em pacientes sexualmente ativos, que não usam preservativo os diagnósticos mais frequentes são: (A) Sífilis e herpes genital. (B) Linfogranuloma e donovanose. (C) Donovanose e cancro mole. (D) Cancro mole e traumatismo. 43) Frente a um caso de corrimento uretral em paciente do sexo masculino, sexualmente ativo, que não usa preservativo de rotina os diagnósticos mais frequentes são: (A) Micoplasma e ureaplasma. (B) Ureaplasma e clamídia. (C) Tricomonas e clamídia. (D) Gonorréia e clamídia. 44) A respeito da abordagem sindrômica das DST: I É pouco científica e induz o aparecimento de agentes resistentes às drogas. II Privilegia o tratamento epidemiológico das DST, para quebrar a cadeia de transmissão. 144

145 Passos MRL & Giraldo PC III Diante de um paciente com uma DST é sempre aconselhável esperar o resultado dos exames laboratoriais para tratar especificamente o agente etiológico encontrado. IV Ao tratar uma DST criam-se condições para diminuição da transmissão do HIV. Está correto o contido apenas em (A) I, II e III. (B) I e III. (C) II e IV. (D) IV. 45) A respeito do HIV: I Em muitas cidades do Brasil a contaminação de mulheres está igual e até maior do que a de homens. II A transmissão vertical do HIV, isto é, da mãe para o filho, pode ser reduzida com o uso do AZT, durante a gravidez, parto, puerpério e também para o bebê. III Uma síndrome semelhante a mononucleose, ocorre principalmente nas fases iniciais da infecção pelo HIV. IV Mulheres casadas e monogâmicas não possuem risco de contaminação. Está correto o contido apenas em (A) I, II e III. (B) I e III. (C) II e IV. (D) IV. 145

146 Deessetologia no bolso 46) Com relação ao herpes genital, assinale a afirmativa INCORRETA: (A) O HSV pode ficar latente na bainha de mielina dos nervos periféricos. (B) Valaciclovir, famciclovir e aciclovir sofrem fosforilações no organismo para tornarem-se drogas ativas. (C) Deve-se instituir terapia de supressão quando o paciente apresentar seis ou mais surtos em um ano. (D) O efeito citopático do HSV em células epiteliais é a coilocitose. 47) Gestante com 32 semanas de gestação, apresenta os seguintes exames em consulta de pré-natal: HBsAg positivo. HBeAg positivo. Anti-HBcAg positivo. Anti-HBsAg negativo. Anti-HBeAg negativo. É CORRETO afirmar (A) O fato do HBeAg ser positivo não aumenta a transmissão vertical do vírus da hepatite B. (B) Não está indicada imunoprofilaxia para hepatite B no período neonatal porque a gestante apresenta Anti-HBcAg positivo. (C) A chance de ocorrer a transmissão vertical do vírus da hepatite B é de 8%. (D) O recém-nascido deverá receber vacina e imunoglobulina contra o vírus da hepatite B, simultaneamente, em grupos musculares diferentes. 146

147 Passos MRL & Giraldo PC 48) O vírus da hepatite B pode ser transmitido pelas situações, EXCETO: (A) Sexo anal. (B) Sexo vaginal. (C) Uso comunitário de seringas. (D) Inalação de partículas de aerossóis. 49) Após aplicação de solução de podofilina à 25%, em tintura de benjoim para tratamento e condiloma acuminado, deve-se recomendar ao paciente lavar a área depois de quantas horas? (A) 1 a 2. (B) 4 a 6. (C) 14 a 20. (D) > ) A reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer no tratamento de: (A) Herpes genital com valaciclovir/famciclovir. (B) Sífilis com qualquer treponemicida. (C) Linfogranuloma inguinal com azitromicina. (D) Donovanose com quinolomas de nova geração. 51) Que produto deve ser usado no tratamento oral da escabiose? (A) Azitromicina. (B) Sulfadiazina. (C) Ivermectina. (D) Tiabendazol. 147

148 Deessetologia no bolso 52) Que produto pode ser usado em domicílio pela própria paciente no tratamento de condiloma acuminado? I- Podofilina a 25%. II- Podofilotoxina a 0,5%. III- Ácido tricloroacético a 40%. IV- Imiquimod creme a 5%. Está correto o contido apenas em (A) I, II e III. (B) I e III. (C) II e IV. (D) IV. 53) Adolescente compareceu ao módulo de médico de família, relatando que dois dias após relação sexual com parceira nova notou ferida em sulco balanoprepucial. Ao exame de palpação, observou-se lesão única, endurecida e acompanhada de micropoliadenomegalia inguinal bilateral. Como o paciente tinha passado pomada de antibiótico na lesão, não foi possível coletar material para exame da úlcera. As sorologias, com testes rápidos, para sífilis e HIV foram não-reatoras. Informou, ainda, que tem namorada fixa (noiva), com quem pretende casar e com ela não usa preservativo. Todavia, refere ter outra parceira eventual, mas com esta quase sempre usa camisinha. Pergunta-se: qual a sua hipótese diagnóstica (HD) e qual das grifadas possui MENOS CHANCE de ter sido a fonte de contaminação da sua HD? 148

149 Passos MRL & Giraldo PC (A) Cancro mole, parceira nova. (B) Herpes genital, parceira eventual. (C) Sífilis, namorada fixa. (D) Sífilis, parceira nova. 54) Sobre Chlamydia trachomatis é correto afirmar: (A) É um patógeno intracelular obrigatório. (B) O teste de captura híbrida tem baixa sensibilidade e especificidade. (C) A bacterioscopia pelo Gram, embora não específica, em muitos casos de uretrite sintomática é um bom método diagnóstico. (D) Só cresce em meio de cultura com sangue. 55) Sobre o Treponema pallidum é correto afirmar: (A) É patógeno exclusivo do homem. (B) A bacterioscopia pelo Gram, embora não específica, pode ser usada em casos de sifílides papulosas. (C) Tem crescimento razoável em cultivo de células de McCoy. (D) É muito resistente a detergentes, anti-sépticos e ao calor. Isso explica a dificuldade de combater a sífilis. 56) Frente a uma paciente sexualmente ativa, com quadro de síndrome de corrimento uretral, devese ter em mente o diagnóstico e tratamento (se possível, no momento da consulta) dos seguintes patógenos: (A) Gonococo e clamídia. (B) Gonococo e micoplasma. 149

150 Deessetologia no bolso (C) Clamídia e micoplasma. (D) Depende do tipo de relação sexual. Se tiver história de coito anal: E. coli e Proteus sp. 57) Frente a uma paciente sexualmente ativa, com quadro de endocervicite, deve-se ter em mente o diagnóstico e tratamento (se possível, no momento da consulta) dos seguintes patógenos: (A) Gonococo e clamídia. (B) Gonococo e micoplasma. (C) Clamídia e micoplasma. (D) Não se deve ficar pensando, nem tratando nada, sem cultura do material endocervical. 58) Frente a uma paciente adolescente sexualmente ativa, com quadro de síndrome de dor pélvica, dispareunia e com mobilização dolorosa do colo uterino, deve-se ter em mente o diagnóstico e tratamento (o mais rápido possível) dos seguintes patógenos: (A) Gonococo e clamídia. (B) Gonococo e micoplasma. (C) Clamídia e micoplasma. (D) Não se deve ficar pensando, nem tratando nada, sem cultura do canal cervical e vaginal. 59) Sobre Trichomonas vaginalis é correto afirmar, EXCETO: (A) Nas formas clínicas sintomática, faz um quadro de colpite tigróide e o teste de KOH a 10% é positivo. (B) É um protozoário, flagelado, móvel e anaeróbio. 150

151 Passos MRL & Giraldo PC (C) O exame a fresco de conteúdo vaginal deve ser usado, na rotina, para o diagnóstico de tricomoníase. (D) Não é considerado um clássico agente de DST. 60) Sobre o gonococo é CORRETO afirmar: (A) Resiste bem fora do ser humano; por isso a gonorréia é muito disseminada no mundo. (B) Embora existam estudos revelando resistência à penicilina, em muitos casos, ainda, pode-se usar a penicilina benzatina. (C) É um diplococo Gram-negativo caracteristicamente intracelular de polimorfonuclear e exclusivo do ser humano. (D) Na mulher, o quadro de endocervicite é sempre sintomático. 61) Frente a uma paciente com diagnóstico confirmado de tricomoníase ou infecção por clamídia, que conduta é correta com relação ao parceiro sexual? (A) Mandar pela paciente receita do mesmo medicamento dado a ela. (B) Mandar pela paciente o mesmo medicamento dado a ela. (C) Orientar a paciente, para que ela fale do problema e que insista para que o parceiro também procure orientações médicas. (D) Como certamente foi ele quem a contaminou, orientá-la a parar a atividade sexual com ele. 151

152 Deessetologia no bolso 62) Atendendo um paciente sexualmente ativo, com quadro de feridas genitais, é CORRETO: I- Proceder a uma boa anamnese e exame clínico satisfatório. II- Descartando herpes genital, sífilis e cancro mole são os principais diagnósticos a serem investigados e tratados. Embora, aftas genitais podem ocorrer por doenças autoimunes ou manifestação inicial da infecção por HIV. III- Se a evolução tiver mais de 30 dias, a indicação de biópsia é uma boa conduta. IV- Não indicar qualquer medicação sem prévios exames laboratoriais. Está correto o contido em (A) I, II e III. (B) I e III. (C) II e IV. (D) IV. 63) Frente a uma paciente adulta jovem, sexualmente ativa, relatando parceiro novo há dois meses, que usa preservativo com frequência e com quadro de corrimento vaginal é CORRETO: I- Não havendo possibilidade de proceder exames do conteúdo vaginal o uso de produto vaginal e medicação oral conjunta pode ser empregado. II- Só se deve medicar após resultados de preventivo e de cultura de conteúdo vaginal. 152

153 Passos MRL & Giraldo PC III- A pergunta: o seu parceiro tem ou teve recentemente infecção ou secreção no canal do pênis? é completamente cabível para esse caso. IV- O oferecimento de testes sorológicos tipo VDRL e anti-hiv e o toque bimanual para exame da pelve, não faz parte da rotina de atendimento de um caso como esse. Está correto o contido apenas em (A) I, II e III. (B) I e III. (C) II e IV. (D) IV. 64) Qual afirmativa é INCORRETA? (A) Embora a política nacional enfatize muito a abordagem sindrômica, na análise científica, em todas as síndromes ligadas as DST, é puro palpite. (B) Em casos de feridas genitais, sífilis deve sempre fazer parte das hipóteses diagnósticas; qualquer que seja o tipo de lesão. (C) Para considerar um caso de herpes genital, o paciente tem que apresentar quadro com vesículas no genital. (D) Vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase são os principais agentes causadores de corrimento vaginal. 153

154 Deessetologia no bolso 65) Frente a uma paciente adulta jovem, sexualmente ativa, relatando que usa preservativo de forma consistente e com quadro de corrimento vaginal é CORRETO: (A) Se tiver corrimento bolhoso, ph vaginal igual a 5, teste de KOH positivo e a bacterioscopia caracterizar ausência de lactobacilos e de polimorfonucleares, vaginose bacteriana se impõe como diagnóstico. (B) Se tiver prurido genital é candidíase. (C) Para ser tricomoníase, o corrimento tem que ser bolhoso, ph >5, a mucosa vaginal deve ser hiperemiada e o teste do KOH a 10% negativo. (D) Se o esfregaço do conteúdo vaginal mostrar muitos polimornucleares, a chance maior é que seja gonorréia. 66) Assinale a afirmativa CORRETA: (A) Parceiro de paciente com candidíase deve ser rotineiramente chamado para consulta, examinado e mesmo que não tenha sinais/sintomas deve ser tratado. (B) Parceiro de paciente com vaginose bacteriana deve ser rotineiramente chamado para consulta, examinado e mesmo que não tenha sinais/sintomas deve ser tratado. (C) Parceiro de paciente com tricomoníase deve ser rotineiramente chamado para consulta, examinado e mesmo que não tenha sinais/sintomas deve ser tratado. (D) Para quebrar o elo da transmissão, deve-se mandar, pela paciente o mesmo remédio dado a ela, para seu parceiro sexual para qualquer diagnóstico. 154

155 Passos MRL & Giraldo PC 67) Na abordagem a uma paciente sexualmente ativa que não usa preservativo de forma consistente e apresenta ferida genital de evolução de uma semana, a conduta MAIS APROPRIADA é: (A) Pesquisar herpes genital, sífilis e cancro mole. (B) Tratar exclusivamente sífilis. (C) Tratar exclusivamente cancro mole. (D) Tratar herpes, sífilis e cancro mole. 68) Assinale V se a afirmativa for verdadeira e F se for falsa. Depois, marque a sequência CORRETA. ( ) VDRL e RPR são sorologias do tipo não-treponêmica. ( ) FTA-Abs e MHATP são sorologias do tipo treponêmica. ( ) Cicatriz sorológica para sífilis só ocorre quando o tratamento não foi correto. ( ) Ingesta de grande quantidade de alimentos ricos em gordura não influencia o resultado do VDRL/ RPR. ( ) Sorologia para Lues, no Brasil é sinônimo de VDRL. ( ) Atualmente não se concebe realizar sorologia tipo VDRL sem que seja efetuada sua titulagem, caso essa seja reativa (positiva). (A) F, F, V, V, V, V (B) V, V, F, F, V, V (C) V, V, F, F, F, F (D) F, F, V, V, F, F 155

156 Deessetologia no bolso 69) Considerando as recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV, do Ministério da Saúde do Brasil (PNDST/ Aids) assinale e resposta MENOS APROPRIADA. (A) O principal objetivo da terapia anti-retroviral é retardar a progressão da imunodeficiência e/ou restaurar, tanto possível, a imunidade, aumentando o tempo e a qualidade de vida da pessoa infectada. (B) Recomenda-se, sempre que possível, que o tratamento seja conduzido por médico experiente no manejo de pacientes infectados pelo HIV, preferencialmente, integrado em equipe multidisciplinar para permitir cuidado mais adequado. (C) A evolução natural da infecção pelo HIV caracteriza-se por intensa e contínua replicação viral em diversos compartimentos celulares e anatômicos, que resulta, principalmente, na destruição e/ou disfunção de células T-CD4 e de outras células do sistema imune. (D) O tratamento anti-retroviral não está indicado para pacientes HIV + assintomáticos que apresentem contagem de células T-CD4 + abaixo de 200 células/mm

157 Passos MRL & Giraldo PC 70) Sobre HIV/Aids. Assinale V se a afirmativa for verdadeira e F se for falsa. Depois marque a sequência CORRETA. ( ) Apesar dos avanços terapêuticos estima-se que 10%-20% dos pacientes que iniciam o tratamento com os esquemas atuais não conseguem suprimir a viremia de forma satisfatória após alguns meses de terapia (falha virológica primária). ( ) Cerca de 40%-50% dos que apresentam boa resposta inicial apresentarão falha virológica após um ano de tratamento (falha virológica secundária) sendo a taxa de resposta virológica aos tratamentos de resgate subsequentes progressivamente menor. ( ) O desenvolvimento de falha terapêutica, principalmente, por resistência às drogas disponíveis (2009) é um fenômeno esperado. ( ) Um número crescente de pacientes já se encontra sem opções terapêuticas efetivas. ( ) Atualmente são conhecidos vários efeitos colaterais significativos dos anti-retrovirais que não eram evidentes quando se iniciou sua utilização terapêutica. O desenvolvimento de neuropatias, hepatotoxicidade, pancreatite, lipodistrofia, diabetes, dislipidemias, osteoporose e acidose lática estão entre as complicações associadas à terapia que podem piorar significativamente a qualidade de vida do indivíduo infectado pelo HIV. (A) F, F, F, F, F. (B) V, F, V, F, V. 157

158 Deessetologia no bolso (C) F, V, F, V, F. (D) V, V, V, V, V. 71) Assinale V se a afirmativa for verdadeira e F se for falsa. Depois marque a sequência CORRETA. ( ) Os conhecimentos atuais sobre a imunopatogênese da infecção pelo HIV e a existência de reservatórios anatômicos e celulares indicam que a erradicação do agente infeccioso não pode ser obtida com os esquemas terapêuticos atualmente disponíveis. ( ) A terapia anti-retroviral não é uma emergência e não deve ser iniciada antes que as devidas avaliações clínicas e laboratoriais sejam realizadas, determinando assim o grau de imunodeficiência já existente e o risco da sua progressão. ( ) Não há comprovação de benefício pela terapia antiretroviral para os pacientes assintomáticos e com contagem de células T-CD4 + > 500 células/mm 3. ( ) O benefício da terapia anti-retroviral combinada já foi claramente demonstrado em pacientes com doença sintomática avançada e naqueles que, apesar de assintomáticos, apresentam imunodeficiência acentuada. ( ) A postergação do início da terapia anti-retroviral diminui a exposição do paciente aos anti-retrovirais e, consequentemente, ao desenvolvimento de efeitos colaterais e resistência viral. (A) V, V, F, V, V. (B) V, F, F, V, V. (C) F, F, F, F, F. 158

159 Passos MRL & Giraldo PC (D) V, V, V, V, V. 72) Das orientações comportamentais para diminuir o risco de transmissão da infecção pelo herpesvírus citadas abaixo, qual NÃO É APROPRIADA? (A) Evitar coçar as lesões. (B) Lavar bem as mãos após manipular a área afetada. (C) Manter as lesões com curativo oclusivo. (D) Usar preservativo (masculino ou feminino) em relações sexuais. 73) Sobre herpes genital (HG) é INCORRETO: (A) As mulheres possuem tendência a apresentar recorrências mais severas. (B) O HG recorrente é menos severo do que a primeira manifestação na maioria das pessoas. (C) Os homens possuem tendência a apresentar recorrências mais frequentes. (D) A primeira manifestação do HG geralmente se resolve em 5 dias ou menos. 74) Sobre o aconselhamento em DST/HIV-aids é INCOR- RETO: (A) Manter uma escuta atenta olhando para o paciente com frequência. (B) Como o aconselhador tem mais conhecimento, sua opinião sobre o problema não deve ser omitida. (C) Quando o cliente falar uma palavra errada ou popular, cabe ao aconselhador tentar compreender a forma de linguagem usada. 159

160 Deessetologia no bolso (D) Não cabe ao aconselhador procurar caminhos para que o cliente faça um reflexão sobre suas atitudes. 75) Sobre a transmissão vertical do HIV é INCORRETO: (A) Estudos com entrada dos sujeitos de pesquisa de forma aleatória, observacionais e de metanálise, mostraram que o parto cesáreo, quando eletivo, constitui fator protetor da transmissão. (B) Estudos evidenciaram que a maioria dos casos desse tipo de transmissão do HIV (cerca de 65%) ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito, e que os 35% restantes ocorrem intra-útero, principalmente nas últimas semanas de gestação. (C) É reconhecido hoje, como um dos principais fatores associados à transmissão perinatal do HIV, a carga viral elevada e que o aleitamento materno representa risco adicional de transmissão. (D) A duração de rotura das membranas amnióticas por período maior que quatro horas não aumenta o risco de infecção. 76) Sobre o uso de anti-retrovirais em gestantes é INCORRETO: (A) O uso de profilaxia com AZT oral deve fazer parte de qualquer esquema terapêutico que deva ser adotado para a gestante infectada pelo HIV. (B) A profilaxia da transmissão com AZT oral deve ser iniciada a partir da 14a semana de gestação, e continuar durante o trabalho de parto e no parto com AZT venoso até se clampar o cordão umbilical. 160

161 Passos MRL & Giraldo PC (C) Quando a oportunidade de profilaxia no início da gestação for perdida, esta pode ser iniciada em qualquer idade gestacional, inclusive no momento do parto. (D) A gestante deve ser monitorada com hemograma, plaquetometria e dosagens de enzimas hepáticas antes de iniciar os anti-retrovirais e, a seguir, a cada três meses. 77) Sobre os conceitos fundamentais de epidemiologia e bioestatística: I- Prevalência é a proporção de indivíduos que apresentam uma condição clínica em um determinado ponto no tempo. II- A sensibilidade de um teste diagnóstico é definida como a proporção dos indivíduos sem a doença que têm teste negativo. III- A incidência refere-se ao número de casos novos de doença em uma população que apresenta risco de desenvolver doença. IV- A especificidade de um teste diagnóstico é definida como a proporção dos indivíduos com a doença que têm teste positivo. É correto o contido apenas em: (A) I, II e III. (B) I e III. (C) II e IV. (D) IV. 161

162 Deessetologia no bolso Sobre o caso clínico que se segue, responda as questões 78, 79 e 80 Gestante em 13 a semana de gestação compareceu ao serviço com resultado de sorologia para Lues (VDRL) reativa + (uma cruz). Não relata história de lesão genital recente. 78) Das opções abaixo qual a CORRETA? Imagine-se em uma situação ideal, onde os exames e a própria cliente possam estar com você em 7 dias. (A) Instituir tratamento, imediatamente, para a gestante. (B) Aprofundar a anamnese, examinar a paciente e não havendo alterações genitais, inguinais ou de pele que indiquem diagnóstico de sífilis, orientar para repetir a sorologia, mas com titulação. Escrevendo no pedido de exame para o laboratório efetuar reação treponêmica, caso a não-treponêmica seja reativa. Orientar, com ênfase, para que o parceiro sexual compareça para consulta médica. (C) Instituir tratamento para a gestante imediatamente e prescrever o mesmo esquema também para o parceiro sexual. (D) Como uma cruz (+) é pouco significante e pode muito bem ser cicatriz sorológica. Orientar para repetir o exame em 30 dias 162

163 Passos MRL & Giraldo PC 79) Imagine-se em uma situação em que não se dispõe de reações sorológicas treponêmicas, mas as nãotreponêmicas e a gestante podem estar com você cinco dias depois. Que atitude é CORRETA? (A) Instituir tratamento, imediatamente, para a gestante. (B) Aprofundar a anamnese, examinar a paciente e não havendo alterações genitais, inguinais ou de pele que indiquem diagnóstico de sífilis, orientar para repetir a sorologia, mas com titulação. Orientar, com ênfase, para que o parceiro sexual compareça para consulta médica. (C) Instituir tratamento, imediatamente, para a gestante e prescrever, o mesmo esquema, também para o parceiro. (D) Como uma cruz (+) é pouco significante e pode muito bem ser cicatriz sorológica, orientar para repetir o exame em 30 dias. 80) Imagine-se em um serviço onde, por experiências anteriores, você tem certeza que nem uma sorologia não-treponêmica nem uma treponêmica terão resultado em suas mãos antes de 30 dias. Nessa situação, qual atitude é CORRETA? (A) Prescrever tratamento para a gestante. 163

164 Deessetologia no bolso (B) Aprofundar a anamnese, examinar a paciente e, mesmo não havendo alterações genitais, inguinais ou de pele que indiquem diagnóstico de sífilis, você orienta a paciente para que ela se submeta, imediatamente, a um tratamento para sífilis, com penicilina G benzatina. Orientar, com ênfase, para que o parceiro sexual compareça para consulta médica. (C) Instituir tratamento, imediatamente, para a gestante e prescrever, o mesmo esquema, também para o parceiro. (D) Insistir em conseguir, em qualquer prazo, uma sorologia treponêmica. 81) Os biomarcadores de evolução de infecção/ neoplasia por HPV em colo uterino, disponíveis atualmente, envolvem: (A) Oncogenes E6 e E7. (B) Genes L1 e L2. (C) Proteína p53. (D) Proteína prb. 82) As vacinas profiláticas contra HPV, atualmente disponíveis comercialmente, possuem qual imunógeno? (A) Vírus vivo atenuado. (B) Vírus morto. (C) Partícula semelhante a vírus (VLP). (D) Glicoproteina viral. 164

165 Passos MRL & Giraldo PC 83) O tempo de proteção, atualmente conhecido (2009), que as vacinas profiláticas contra HPV conferem é: (A) Um ano. (B) Três anos. (C) Cinco anos. (D) Sete anos. 84) Antes de prescrever esquema de vacinação contra HPV o médico assistente deve: (A) Pesquisar anticorpos anti-hpv em sangue periférico. (B) Pesquisar DNA-HPV de material genital. (C) Realizar colposcopia nas pacientes que já tenham atividade sexual. (D) Oferecer orientações sobre os espectros de ação dos produtos disponíveis enfatizando sobre a necessidade, caso a cliente já tenha atividade sexual, de acompanhamento colpocitológico e de uso consistente de preservativo, além de conferir o status vacinal de hepatite B, entre outros. 85) Sobre as afirmativas marque F se falsa e V se verdadeira. Depois marque e seqüência CORRETA. ( ) A autoaplicação de imiquimode após a exerese cirúrgica de verrugas em pele de genitais aumenta a taxa de cura clínica e diminui a taxa de recidiva. ( ) O uso de vacina quadrivalente contra HPV em mulheres que tiveram terapia definitiva para doenças por HPV em colo ou em vulva agrega boas taxas de proteção contra novas doenças, nesses locais, causadas por HPV. 165

166 Deessetologia no bolso ( ) Estudo australiano, em 2010, demonstrou diminuição de casos de condiloma acuminado em mulheres e homens até 28 anos de idade após início, em 2007, de vacinação contra HPV em adolescentes e mulheres jovens da Austrália. ( ) A vacinação contra hepatite B é apenas formalmente indicada ao nascimento. (A) F, F, F, V (B) V, F, V, F (C) F, V, F, V (D) V, V, V, F 166

167 Passos MRL & Giraldo PC BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Brasil, Ministério da Saúde, CNDST e Aids. Recomendações para tratamento da Co-infecção entre HIV e hepatites virais, Brasília, gov.br Brasil, Ministério da Saúde, CNDST e aids. Manual de Controle das DST, 4 a ed, Brasília, Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes. Brasília, Centers for Diseases Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines MMWR 2002; 51 (No. RR-6). DST Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis, Sociedade Brasileira de DST, Niterói. Duarte G. Diagnóstico e conduta nas infecções ginecológicas e obstétricas. Ribeirão Preto: Funpec; Harper DM, Franco EL, Wheeler C, Ferris DG, Jenkins D, Schuind A et al. Efficacy of a bivalent L1 viruslike particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomi-sed controlled trial. Lancet. 2004; 364: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, et al. Sexually Transmitted Diseases. 3 rd Ed. New York: McGraw-Hill; 167

168 Deessetologia no bolso Marques BP, Santos ALV, Foccacia R. Atlas de DST, Guia prático e Dificuldades no Diagnóstico. São Paulo: Atheneu, Morse AS, Moreland AA, Holmes KK. Atlas de DST e Aids. Porto Alegre, Artes Médicas, Passos MRL et al. Deessetologia, DST 5ª. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; Passos MRL, Almeida Filho GL et al. Atlas de DST e Diagnóstico Diferencial. Rio de Janeiro: Revinter, Paz LC, Pereira GF, Pinto VM et al. Nova Definição de Casos de Sífilis Congênita para Fins de Vigilância Epide-miológica no Brasil. revista /resumosdeteses-informe-carta. pdf (Jornal Brasileiro de DST. 2005;17(1):79-80). Acessado em 21/03/06. Recomendações para terapia antiretroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV. Brasília, Tavares W. Manual de Antibióticos e Quimioterápicos Antiinfecciosos. 3ª. ed. São Paulo, Atheneu, Villa LL, Costa RL, Petta CA, Andrade RP, Ault KA, Giuliano AR et al. Prophylactic quadrivalent human papillo-mavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 viruslike particle vaccine in young women: a randomized double-blind pla-cebo-controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005; 6(5): Martins NV & Ribalta JCL. Patologia do Trato Genital Inferior. São Paulo: Roca; Neme B. Obstetrícia Básica. São Paulo: Sarvier; Peixoto S. Infecção Genital na Mulher. São Paulo: Roca; Passos MRL. HPV Que Bicho É Esse? 6ª. Ed. Piraí: RQV;

169 NOSSO GABARITO Passos MRL & Giraldo PC 01 - B 02 - C 03 - D 04 - C 05 - D 06 - C 07 - D 08 - C 09 - C 10 - D 11 - A 12 - B 13 - A 14 - A 15 - D 16 - A 17 - C 18 - D 19 - B 20 - D 21 - D 22 - A 23 - D 24 - D 25 - D 26 - D 27 - A 28 - C 29 - C 30 - D 31 - D 32 - D 33 - A 34 - C 35 - D 36 - C 37 - A 38 - D 39 - D 40 - B 41 - D 42 - A 43 - D 44 - C 45 - A 46 - D 47 - D 48 - D 49 - B 50 - B 169

170 Deessetologia no bolso NOSSO GABARITO (CONT.) 51 - C 52 - C 53 - C 54 - A 55 - A 56 - A 57 - A 58 - A 59 - D 60 - C 61 - C 62 - A 63 - B 64 - A 65 - A 66 - C 67 - A 68 - B 69 - D 70 - D 71 - D 72 - C 73 - C 74 - B 75 - D 76 - D 77 - B 78 - B 79 - B 80 - B 81 - A 82 - C 83 - D 84 - D 85 - D 170

171 Passos MRL & Giraldo PC APRESENTAÇÕES COMERCIAIS SUBSTÂNCIA APRESENTAÇÃO COMERCIAL* ** Ác.tricloroacético 40 / 90% Aciclovir Ácido Bórico 600 mg Azitromicina Cefexima Ceftriaxona Cetoconazol Ciprofloxacina 500 mg Cm. de tretionina 0,025/0,1% Creme de Crotamina Deltametrina Doxiciclina 100 mg Manipulação Aviral 400 mg, cx. c/ 70 comp. Manipulação Azitrax GU, cx. 1 comp. ou 2 comp. de 1g Cefetamet pivoxil Ceftriax, fc. c/250 mg, 500 mg e 1 g Nizoral 200 mg, cx. c/ 10 e 30 comp. Ciproflox 500 mg, cx. c/ 6 e 14 comp. Manipulação Manipulação Deltacid, fc. c/ 100ml Vibramicina, cx. c/ 20 comp. solúveis Vibramicina (drágeas), cx. c/ 3 e 5 dg. Doxiciclina 200 mg Protectina, cx. c/ 5 e10 cáps. / microgrânulos Enxofre Precipitado Manipulação Eritromicina (estearato) Pantomicina 500 mg, cx. c/ 10 comp. Fanciclovir Penvir 125 mg, cx. c/ 10 comp. Penvir 500 mg, cx. c/ 14 e 21 comp. Fluconazol 150 mg Unizol, cx. c/ 1, 2 e 4 cáps Gatifloxacina Tequin 400 mg, cx. c/ 1, 7 ou 10 comp. Imiquimode Creme a 5% Aldara, Ixium, cx c/ 12 sachês com 250 mg cada Imunoglobulina Anti-HVB Hepatect CP, amp. c/ 100.UI, fc. c/ 500 UI Gama Anti hepatite B Grisofilis Amp. c/ 600 e 1000 UI Interferon alfa -2A Roferon A, amp. c/ 3, 6, 5 ou 9 M UI Interferon Alfa 2B Intron-A, amp. c/ 3, 5 ou 10 M UI Interferon Beta 1A Rebif, cx. com 12 seringas c/ 0,5.ml/ 6M UI Isoconazol vaginal Gyno-icaden, cx. c/ 1 bisnaga Itraconazol 200 mg Traconal 100.mg, cx. c/ 4, 10 e 15 cáps. Ivermectina Revectina, cx. c/ 2 ou 4 comp. Levofloxacina 500 mg Levaquin, cx. c/ 7, 10 e 50 comp. Metronidazol (creme vaginal) Colpistar (assoc.), cx. c/ 1 bisnaga Flagyl ginecológico, cx. c/ 1 bisnaga Metronidazol comprimido Flagyl 250/400 mg, cx. c/ 20 / 24 comp. Miconazol vaginal Gyno-daktarin, cx. c/ 1 bisnaga 171

172 Deessetologia no bolso SUBSTÂNCIA APRESENTAÇÃO COMERCIAL* ** Monossulfiram Ofloxacina 400 mg Penicilina G benzatina Piretrina Podofilina 25% Podofilotoxina 0,5% Rosoxacino Secnidazol Sulfametoxazol + Trimetropim Terconazol vaginal Tetraciclina 500 mg Tianfenicol Tinidazol Tioconazol vaginal Sulfiram, fc. c/ 100 ml Floxstat 400 mg, cx. c/ 10 comp. Benzetacil amp. c/ 600 mil / M UI Sarnapen, fc. c/ 100 ml Manipulação Wartec creme, cx. c/ 1 bisnaga Eradacil 150 mg, cx c/ 2 cáps. Secni-plus 500 mg, cx. c/ 4 e 8 comp. Secni-plus 1g, cx. c/ 2 e 4 comp. Bactrim F, cx. c/ 10 comp. Gyno-fungix, cx. c/ 1 bisnaga Terramicina, cx. c/ 100 cáps. Glitisol G, cx. c/ 2 envelopes de 2,5 g cada Glitisol 500 mg, cx. com 20 comp. Amplium 500 mg, cx. c/ 4 e 8 comp. Ginomax (assoc.), cx. c/ 1 bisnaga Ginotralem, cx. c/ 1 bisnaga * Muitas substâncias existem com Medicamentos Genéricos. ** Existem outras marcas de medicamentos não citadas. 172

173 Passos MRL & Giraldo PC OUTRAS OBRAS IMPORTANTES DOS AUTORES Atlas de DST e Diagnóstico Diferencial. Rio de Janeiro: Revinter; (Acompanha CD com mais de imagens coloridas de casos clínicos e lâminas de diagnóstico laboratorial). Editora Revinter: Rua do Matoso, 170, Tijuca, CEP: Rio de Janeiro. Tel: , Fax: livraria@revinter.com.br ou Deessetologia DST 5. 5 a Ed Rio de Janeiro: Cultura Médica; Editora Cultura Médica, Rua São Francisco Xavier, 111 Tijuca. CEP: Rio de Janeiro. Tel: , Fax: cultmed@terra.com.br ou HPV, Que Bicho É Esse? 6 a ed., Piraí: RQV; RQV Editora, Av. Beira Rio, 515, conj. 503, Piraí, RJ, CEP: Telefax: rqveditora@gmail.com Publicação que não pode faltar junto a quem trabalha com DST: JORNAL BRASILEIRO DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS-DST SBDST - Av. Roberto Silveira, Icaraí - Niterói - RJ - CEP: Brasil. ou 173

174 Deessetologia no bolso Este livro foi composto na fonte Humnst777 BT corpo 9 Impresso na Imprinta Express Gráfica e Editora Ltda., em papel Offset 75g (miolo) e Cartão Supremo 250g (capa) produzido em harmonia com o meio ambiente. Esta edição foi impressa em abril de