QCVC Autoridades Atividade Científica Hall Central Informação Geral FAC

Transcrição

1 QCVC Autoridades Atividade Científica Hall Central Informação Geral FAC Areas Temáticas Arritmias e Eletrofisiologia Bioengenharia e Informática Médica Cardiologia do Exercício Cardiologia Nuclear Cardiologia Pediátrica Cardiologia Transdisciplinar e Saúde Mental em Cardiologia Cardiopatia Isquêmica Ciências Básicas Cirurgia Cardiovascular Cuidados Intensivos no Pósoperatório de Cirurgia Cardíaca Ecocardiografia Doençã de Chagas Doençãs Vasculares Cerebrais e Periféricas Enfermagem Cardiovascular Epidemiologia e Prevenção Cardiovascular Hemodinâmico - Intervencionismo Cardiovascular Hipertensão Arterial Insuficiência Cardíaca Outros Tema Livre Utilidade do Índice Tornozelo Braço no Estudo da Dinâmica Arterial em Atletas Pereira T., Maldonado J. Instituto de Investigação e Formação Cardiovascular Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, DCIB Introdução As doenças cardiovasculares constituem um conjunto de patologias com uma enorme incidência e prevalência em todo o mundo, sendo responsáveis por uma elevada percentagem da mortalidade global verificada, sobretudo nos países ocidentais. A mortalidade cardiovascular, por seu lado, é sobretudo determinada por situações clínicas que expressam o envolvimento do sistema arterial. Por outro lado, a implementação de estratégias preventivas torna-se uma exigência incontornável face à realidade actual. Neste sentido, o exercício aeróbio emerge como uma alternativa potencialmente importante, dada a sua bem documentada eficácia na redução do risco cardiovascular, assentando em grande medida numa optimização da função endotelial. Como tal, o estudo e investigação do potencial efeito modulador da prática desportiva no sistema arterial assume-se como fundamental, sendo muito provável que um melhor conhecimento da integração destas dimensões possa condicionar um impacto não negligenciável em termos de saúde pública. De facto, os efeitos do exercício em atletas de competição sobre o sistema cardiovascular, e nomeadamente sobre as artérias centrais, não se encontra suficientemente documentado. Quanto às formas de aferição de um potencial efeito modulador do exercício na função arterial, várias metodologias têm sido empregues, utilizando distintas filosofias de abordagem cuja adaptabilidade à prática clínica quotidiana se encontra fundamentalmente condicionada pelo grau de dependência do operador e pela sofisticação tecnológica imposta Um dos indicadores utilizados, o Índice Braço-Pé (IBP), assenta no pressuposto de que existindo normalmente pressões arteriais mais elevadas nos membros inferiores, a redução progressiva desta diferença relativamente aos membros superiores expressaria um declínio na integridade arterial. Muitos estudos documentaram a importância de valores baixos deste índice no diagnóstico da doença arterial periférica, sendo necessárias investigações complementares para a comprovação da sua relevância em estados mais precoces de envolvimento vascular, como os que se verificam nas fases iniciais da doença hipertensiva. No entanto, se as premissas fundamentais forem corroboradas, trata-se de uma metodologia com um enorme potencial, sendo incomparável em termos dos custos e treino exigidos. O IBP tem sido então utilizado como um indicador importante para o diagnóstico de Doença Arterial Periférica (DAP), sendo estudado sobretudo em populações idosas com grande incidência de doença aterosclerótica clinicamente relevante [1-7]. Poucos estudos, contudo, utilizaram esta metodologia no diagnóstico precoce da patologia arterial, situação que seria potencialmente importante para o reconhecimento da instalação da doença hipertensiva. Esta possibilidade parece-nos muito estimulante sob o ponto de vista conceptual, atendendo à associação existente entre este índice e formas sub clínicas de doença cardíaca e carotídea [8]. Objectivo O objectivo fundamental do presente trabalho foi descrever a dinâmica arterial em atletas de competição, e avaliar a relevância relativa do estudo do IBP para a compreensão das adaptações vasculares ao exercício. Métodos Amostra

2 Realizou-se um estudo transversal em 224 atletas federados (jogadores de futebol) saudáveis. As características demográficas fundamentais encontram-se resumidas na tabela 1. A amostra caracterizou-se por uma idade média ± DP de 17±5,64, com um IMC 22±13,75. A carga média de treino semanal foi de 5 horas, e a experiência competitiva oscilou entre os 2 e os 20 anos. Todos os sujeitos deram o seu consentimento informado para participar no estudo. Pressão Arterial de Repouso A pressão arterial de repouso foi medida na artéria umeral após um período de repouso de 10 minutos em decúbito dorsal. Utilizou-se um aparelho automático de medição da pressão arterial clinicamente validado [9] (Colson MAM BP 3AA1-2; Colson, Paris) com braçadeira ajustada à circunferência do braço. Obtiveram-se três medições consecutivas no braço direito, com um intervalo de 1 minuto entre medições, calculando-se a média das medições efectuadas. Para a análise, consideraram-se a pressão sistólica, diastólica, média e diferencial, para além da frequência cardíaca. A pressão diferencial foi calculada como a diferença entre a PAS e a PAD, e a pressão arterial media foi obtida pela equação PAM = PAD + 1/3 PP. Índice Braço-Pé O IBP foi determinado a partir da avaliação da pressão arterial nos membros superiores e inferiores. Para o efeito recorreu-se a dois esfigmomanómetros de mercúrio, devidamente calibrados, com detecção simultânea dos sons de Korotkoff na artéria umeral direita (PA dos membros superiores) e na artéria tibial posterior direita (PA dos membros inferiores) por dois operadores independentes e experientes. O procedimento realizou-se com o sujeito em decúbito dorsal, e após um período de repouso de 10 minutos. O procedimento foi repetido três vezes para cada sujeito. O IBP foi calculado pela divisão do valor da PAS dos membros inferiores pelo valor mais elevado da PAS nos membros superiores. O IBP é normalmente considerado como o mais reduzido dos valores obtidos [1]. Considera-se que IBP normais oscilarão entre 1 e 1.4. Dada a relação da amplificação da pressão com a estatura corporal, o IBP foi corrigido à superfície corporal (SC). A SC foi calculada a partir da equação de Mosteller [10]. Distensibilidade Aórtica e Umeral A distensibilidade aórtica foi avaliada em todos os sujeitos através da determinação da Velocidade da Onda de Pulso Carotideo-Femoral (VOP-CF) com o aparelho Complior (Colson, Paris) de acordo com técnica previamente descrita [11-15]. Resumidamente, a VOP-CF foi calculada pela relação distância/tempo (metros/segundo), com avaliação simultânea da onda de pulso na artéria carótida direita e na artéria femoral direita. A VOP-CR foi obtida de forma semelhante, com registo simultâneo da onda de pulso na artéria radial direita e na artéria carótida direita, constituindo um indicador de distensibilidade do território arterial intermédio artéria umeral. A avaliação simultânea da VOP-CF e da VOP-CR permitem o cálculo automático da PP Aórtica (central) mediante a aplicação de um algoritmo incluso no software do Complior. As determinações da VOP foram realizadas pelo mesmo operador e a qualidade dos registos foi avaliada por dois observadores independentes e experientes no método em concreto. A reprodutibilidade destas estimativas no nosso laboratório, previamente determinada, compreende coeficientes de correlação acima dos 0,9 (0,98 e 0,95 respectivamente para diferenças inter e intraobservador). Análise Estatística Os dados relativos aos sujeitos da amostra foram informatizados e tratados com recurso ao programa SPSS para Windows, versão A distribuição das variáveis foi testada, quanto à normalidade, pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, e quanto à homogeneidade das variâncias, pelo teste de Levene. A análise estatística dos dados recorreu a ANOVAs de medidas repetidas efectuadas sobre as várias medidas consideradas, tendo como factores within-subject a medida (VOP ou PP) e o território vascular (Carotideo-femoral, carotideo-radial ou Aorta, Umeral e Tibial). Nos casos em que se verificou a violação da esfericidade, foi adoptada a correcção de Greenhouse-Geisser para os graus de liberdade. Todas as comparações múltiplas destinadas a localizar os efeito significativos de um factor foram realizadas com ajustamento de Bonferroni para os níveis de significância. Procedeu-se frequentemente a análises de regressão múltipla em stepwise, complementadas com análises de correlação bivariada (R de Pearson), bem como a correlações parciais controlando a idade (covariante importante da VOP). O critério de significância estatística utilizado foi um valor de p 0.05 para um intervalo de confiança de 95%. Resultados Numa análise de correlação o IBP corrigido à SC revelou uma associação inversa muito significativa

3 com a VOP-CF (r=-0.455; p<0.001) e com a PP central ((r=-0.465; p<0.001) (Figura 1). Num modelo de regressão múltipla em stepwise, tendo o IBP como variável dependente, e não se considerando as PAS umeral e tibial na análise (dado estarem directamente implicados no seu cálculo), a VOP-CF emergiu como determinante independente do IBP. Uma análise complementar de correlação bivariada do IBP com a aumentação Aorta-tibial (diferença da PP tibial pela PP tibial) revelou uma forte associação entre as variáveis (Figura 2). O comportamento da PP ao longo dos territórios vasculares analizados encontra-se expresso graficamente na figura 3, tendo-se observado um efeito significativo global (F (1.071, ) = 565,433; p<0,001), expressando diferenças na PP em função do território vascular, corroboradas pelas comparações emparelhadas com correcção de Bonferroni. Este padrão evidencia um fenómeno de amplificação da pressão da Aorta para as artérias mais periféricas, com um crescimento que segue uma função quasi-exponencial. Figura 1: Correlação do IBP com a VOP-CF e a PP Central Figura 2: Correlação do IBP com a aumentação tibial

4 Figura 3: Variação da Pressão de Pulso por território vascular Para complementar os resultados anteriores procedeu-se a uma análise comparativa da aumentação absoluta da pressão de pulso das artérias centrais para as artérias mais periféricas, representado na figura 4, donde emergiu um efeito significativo global (F(1,195) = 427,350; p<0), o que revela que o fenómeno de amplificação se torna progressivamente mais importante à medida que consideramos artérias mais distais. Pressupõe-se desta observação um impacto diferenciado das ondas reflectidas nos vários territórios vasculares, presumivelmente dependente, por um lado, da proximidade dos pontos de reflexão, e por outro de uma diminuição progressiva da distensibilidade arterial, tendo em conta a diferenciação estrutural existente entre as artérias centrais (elásticas) e as artérias periféricas (musculares). Este último aspecto encontra-se documentado na figura 5, verificando-se um efeito significativo do território vascular avaliado (F(1,222) = 293,725; p<0,001), com maiores índices de distensibilidade na Aorta relativamente à avaliação que compreende o território umeral. Figura 4:Comparação da aumentação de pressão absoluta Aorta-Umeral e Aorta-Tibial

5 Figura 5:Comparação da VOP-CF e VOP-CR Conclusões Dada a relevância documentada da VOP-CF, enquanto marcador de função vascular estreitamente relacionado com o risco cardiovascular, a existência de uma relação significativa com o IBP sugere que esta avaliação complementar poderá ser igualmente relevante na avaliação vascular, com vantagens no que concerne à simplicidade técnica e aos recursos necessários. A associação documentada do IBP com a PP central reforça a convicção na relevância clínica do IBP. Esta constatação documenta de forma importante a capacidade de inferir um envolvimento vascular mais global a partir deste tipo de medidas, reforçando a sua utilidade clínica enquanto potenciais indicadores de lesão incipiente em diferentes contextos clínicos. Considerando que a aumentação está na dependência do efeito das ondas reflectidas a nível central, os resultados indicam que a integridade vascular periférica (indexada ao IBP) determina de forma importante e não negligenciável a precocidade com que as ondas de reflexão atingem a Aorta ascendente, com uma amplificação de pulso a variar directamente com a integridade arterial nos membros inferiores. O continuum arterial aconselha fortemente uma abordagem diversificada, mediante a integração de informações complementares veiculadas por diferentes índices cardiovasculares, tais como a VOP, a PP e o IBP, embora a importância a longo-prazo do IBP como potencial factor/marcador de risco careça ainda de demonstração efectiva e consubstanciada em estudos prospectivos. Bibliografia 1. McDermott MM., Criqui MH., Liu K. et al The lower ankle brachial index is most closely associated with leg functioning in peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2000;32; Newman AB., Sutton-Tirrel K., Vogt MT. et al Morbidity and mortality in hypertensive adults with a low ankle/arm blood pressure index. JAMA 1993;270: Vogt MT., McKenna M., Anderson SJ et al The relationship between ankle-arm index and mortality in older men and women. J Am Geriatr So 1993;41: Resnick HE., Lindsay RS., McDermott MM. et al Relationship of high and low ankle brachial index to allcause and cardiovascular disease mortality. The Srong Heart Study. Circulation 2004;109: Criqui MH., Langer RD., Fronek A. et al Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Eng J Med 1992;326: Murabito JM., Evans JC., Larson MG. et al The ankle-brachial index in the elderly and risk of stroke, coronary disease, and death. The Framingham Study. Arch Intern Med 2003;163: Sukhija R., Aronow WS. Ylamanchili K Association of ankle-brachial index with severity of angiographic coronary artery disease in patents with peripheral arterial disease and coronary artery disease. Cardiology 2005;103: McDermott MM., Liu K., Criqui H., et al Ankle-brachial index and subclinical cardiac and carotid disease.

6 The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Am J Epidemiol 2005;162: Pereira T; Maldonado J. Validação do aparelho de edição automática da pressão arterial COLSON MAM BP3AA1-2 segundo o protocolo da Sociedade Europeia de Hipertensão. Rev Port Cardiol 2005;24: Mosteller RD. - Simplified calculation of body-surface area. N Engl J Med. 1987; 317(17): Berry C.; Sosa-Melgarejo J. Structure and function of the arterial system in hipertensión. Safar M.; O Rouke M. The arterial system in hypertension. Kluwer Academic Publishers. 1993: Ho K. Effects of ageing on arterial distensibility and left ventricular load in an Australian population. Bsc Thesis. University of New South Wales. Australia Safar M. Therapeutic trials and large arteries in hypertension. Am Heart J 1988;115: Safar M. Pulse pressure in essential hypertension: clinical and therapeutical implications. J Hypertens 1989;: Asmar R.; Benetos A.; London G. et al. Aortic distensibility in normotensive, untreated and treated hypertensive patients. Blood Pressure 1995;4: Publicação: Outubro de 2007 Perguntas, sugestões e comentários serão respondidos pelo relator ou por expertos no assunto através da listagem de Cardiologia do Exercício. Preencha os campos do formulário e clique no botão "Enviar" Perguntas, sugestões e comentários: Nome y Sobrenome: País: Argentina Endereço eletrônico ( ): Reiteração Endereço eletrônico ( ): Enviar Apagar CETIFAC - Bioingeniería UNER - Webmaster - HonCode - pwmc Atualização: 12-Oct-2007