Terapêutica de Ablação por Radiofrequência em Taquicardias por Reentrada Nodal Aurículo-Ventricular

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1 QCVC Autoridades Atividade Científica Hall Central Informação Geral FAC Areas Temáticas Arritmias e Eletrofisiologia Bioengenharia e Informática Médica Cardiologia do Exercício Cardiologia Nuclear Cardiologia Pediátrica Cardiologia Transdisciplinar e Saúde Mental em Cardiologia Cardiopatia Isquêmica Ciências Básicas Cirurgia Cardiovascular Cuidados Intensivos no Pósoperatório de Cirurgia Cardíaca Ecocardiografia Doençã de Chagas Doençãs Vasculares Cerebrais e Periféricas Enfermagem Cardiovascular Epidemiologia e Prevenção Cardiovascular Hemodinâmico - Intervencionismo Cardiovascular Hipertensão Arterial Insuficiência Cardíaca Outros Terapêutica de Ablação por Radiofrequência em Taquicardias por Reentrada Nodal Aurículo-Ventricular Domingos A., Pereira T., Pocinho M., Figueiredo J., Paulo, Conde J. Escola Superior de Tecnologia da Saúde, Departamento de Ciências Imagiológicas e Bio-Sinais Coimbra, Portugal Introdução A Taquicardia por Reentrada Nodal Aurículo-Ventricular (TRNAV) é a forma mais comum de taquicardia paroxística supraventricular, sem associação com cardiopatia estrutural. A maioria dos pacientes apresenta esta arritmia na quarta ou quinta décadas de vida, estando geralmente associada a um bom prognóstico. A Terapêutica de Ablação por Radiofrequência (TAR) constitui uma modalidade em uso crescente, nomeadamente em doentes com TRNAV refractária à terapêutica. As características deste procedimento, em termos de segurança e eficácia, têm sido amplamente estudadas [1]. Calkins et al [2] estudaram 373 pacientes com TRNAV, sendo a sua maioria do sexo feminino (70%). Estes indivíduos foram submetidos a TAR tendo obtido como resultados uma percentagem de sucesso de 97%, em que o número médio de aplicações de radiofrequência foi 6, o número de pacientes que necessitaram de segundo procedimento para atingir o sucesso foi 3, tendo uma taxa de recorrência de apenas 5%. Estudos como os de Jackman et al [3], Jazayeri et al [4] e Haissaguerre et al [5] revelaram percentagens de sucesso da ordem de 100%, 95% e 100% respectivamente, quando sujeitos a TAR para ablação da TRNAV. Destes estudos, a via de condução lenta foi a preferencialmente abordada para ablação. No que diz respeito a complicações do procedimento os números são relativamente baixos. Jackman et al [3] verificaram a ocorrência de um único caso de Bloqueio Aurículo-Ventricular (BAV). Já Haissaguerre et al [5] não detectaram nenhuma complicação deste género no estudo que realizaram. Os vários estudos disponíveis indicam então que a TAR na TRNAV é um procedimento seguro, com taxas de eficácia elevadas, nomeadamente quando a via abordada é a via lenta. Objectivos Este trabalho teve como objectivos demonstrar a eficácia e segurança da TAR em TRNAV, assim como determinar os factores que influenciam o seu sucesso. Material e Métodos Dos 219 pacientes com TRNAV que foram sujeitos a TAR, 59 eram do sexo masculino e 160 do sexo feminino. A média das idades foi de 44±15 anos, com um mínimo de 12 e um máximo de 81 anos. 216 pacientes foram sujeitos a ablação da via lenta e 3 foram sujeitos a ablação da via rápida. O procedimento de ablação por cateter de radiofrequência consiste na lesão selectiva de uma das vias de condução, a via rápida ou a via lenta, por aplicação de energia de radiofrequência. A abordagem da via rápida corresponde a uma abordagem anterior, uma vez que se localiza junto ao feixe de His, enquanto que a ablação da via lenta é uma abordagem posterior, devido à sua localização junto ao "ostium" do seio coronário.

2 Na abordagem "anterior", o cateter de ablação é posicionado proximalmente em relação ao máximo potencial de feixe de His, obtendo-se uma relação de dimensões de electrogramas aurícula: ventricular > 1 com uma pequena deflexão do feixe de His. A energia de radiofrequência é aplicada com intensidade progressiva, até se observar prolongamento do intervalo PQ, detectando-se frequentemente a presença de taquicardia juncional durante a aplicação. Os efeitos electrofisiológicos obtidos após a aplicação desta técnica são consistentes coma destruição da via de condução rápida: prolongamento do intervalo AH, e consequentemente do intervalo PQ e evidência de eliminação ou atenuação da condução retrógrada. Devido à sua localização próxima do feixe de His, esta abordagem provoca mais BAV do que a abordagem "posterior". Por sua vez, na abordagem "posterior", em que se procede à ablação da via nodal lenta, a energia de radiofrequência é aplicada num local afastado do nódulo Aurículo-Ventricular (AV) e do feixe de His, não existindo, teoricamente, o risco de provocar BAV, não se observando também um prolongamento do intervalo PQ. O local de colocação do catéter de ablação é seleccionado por apresentar uma relação de electrogramas auricular: ventricular de 1:2, existindo, frequentemente, uma deflexão rápida imediatamente após o electrograma auricular, descrita como "potencial da via lenta". Os efeitos electrofisiológicos observados são consistentes com a eliminação da via de condução lenta, originando um aumento do período refractário e ligeira depressão do ponto de bloqueio AV, não havendo alteração do intervalo AH ou da condução retrógrada. Um aspecto que pode indicar o sucesso da ablação da via nodal lenta é o aparecimento de ritmo juncional durante a aplicação de radiofrequência e o facto de já não se conseguir induzir a taquiarritmia. O aparecimento de bloqueio VA é uma indicação para terminar de imediato a aplicação de radiofrequência [6]. Resultados A amostra em estudo demonstrou uma prevalência de sucesso da TAR de 97,7%, uma vez que de um total de 173 indivíduos apenas 4 demonstraram insucesso (os restantes 46 indivíduos não possuíam informação relativa ao resultado da ablação). Ao avaliar o tipo de via sujeita a ablação, verificou-se a existência de uma elevada prevalência na ablação da via de condução lenta (98,6%), pois de um total de 219 indivíduos apenas 3 realizaram ablação da via rápida. Relativamente a complicações decorridas da terapêutica de ablação neste tipo de arritmia foi verificado somente uma ocorrência de BAV (0,6%) e apenas no caso de ablação da via de condução lenta (Figura 1). Figura 1: Relação da ocorrência de BAV com o tipo de via sujeita a ablação. De modo a obter resultados mais significativos, procedeu-se ao cálculo de prevalências relativas. Assim, verificou-se que a probabilidade de um homem ter insucesso é 10 vezes superior à de uma mulher (Figura 2). Figura 2: Relação do resultado da ablação com o género.

3 A prevalência relativa de insucesso é 3 vezes superior nos indivíduos mais jovens, considerando este grupo com idade < 45 anos (Figura 3). Figura 3: Relação do resultado da ablação com a idade. No que diz respeito à necessidade de reablação, esta é 3 vezes superior nas mulheres e 2 vezes superior nos indivíduos mais jovens. Para avaliar se a duração determina o insucesso do procedimento de forma diferenciada em função do género, realizou-se uma análise de Kaplan-Meier (Figura 4), definindo como evento o insucesso e como série temporal a duração do procedimento estratificado em função do género. Desta forma, observou-se que o risco de haver insucesso aumenta com a duração do procedimento e de forma mais significativa no sexo masculino. Figura 4: Análise de Kaplan-Meier relativa ao insucesso da terapêutica, tendo em conta o género e a duração. Discussão A TRNAV é das taquicardias supraventriculares que ocorre com mais frequência na população. Desta forma, procedeu-se ao estudo da mesma tentando relacioná-la com diversos factores que poderão levar ao sucesso da TAR, a qual é utilizada para terminar este tipo de taquiarritmia. Assim, este trabalho teve como objectivo principal mostrar a importância da terapêutica de ablação por catéter com radiofrequência nas TRNAV, demonstrando a sua eficácia e segurança. A amostra em estudo revelou elevadas prevalências de sucesso da TAR em TRNAV (97,7%), bem como de ablação da via de condução lenta (98,6%). Kay et al [7] realizaram um estudo em que, dos 34 indivíduos com TRNAV, 30 foram submetidos a ablação da via lenta e 4 a ablação da via rápida. Este estudo vem demonstrar que, na verdade, quando se procede a uma ablação de TRNAV a via preferencial para esse procedimento é a via de condução lenta. Como a via de condução rápida é uma conexão aurícula-nódulo AV, localizada na porção ântero-

4 superior do nódulo AV, apresenta um maior risco de complicações se for sujeita a ablação. Por essa razão, a via preferencial de ablação é a via de condução lenta (conexão póstero-inferior aurículanódulo AV), em que é feita uma abordagem posterior com menos riscos para o doente. Neste estudo, procurou-se verificar se a ablação da via rápida leva a um maior número de BAV do que a ablação da via lenta. No entanto, a existência de um único caso de BAV e o facto de apenas 3 indivíduos terem realizado ablação da via rápida, levou a que não se conseguisse provar uma relação directa entre o tipo de via sujeita a ablação e a ocorrência de bloqueio. Observou-se ainda, que a probabilidade de um homem ter insucesso é 10 vezes superior à de uma mulher. Este facto é clinicamente relevante e pode ser devido às diferenças anatómicas do coração entre homens e mulheres. Nos homens, o coração tem uma maior dimensão, o que leva a que a delimitação anatómica da via durante a ablação seja mais difícil e daí o insucesso ser superior ao das mulheres. No entanto, esta observação carece de verificação experimental. Fazendo uma análise de prevalência relativa, verificou-se que a necessidade de reablação é duas vezes superior nos indivíduos mais jovens (idade < 45 anos) e três vezes superior nas mulheres. É de ter em conta, o facto de ter um número bastante reduzido de reablações, pelo que a análise pode não ser muito conclusiva. Ao elaborar uma análise de Kaplan-Meier verificou-se que o risco de haver insucesso aumenta com a duração e de forma mais significativa no sexo masculino, o que vem no seguimento dos resultados obtidos anteriormente. Naturalmente, este estudo não esteve isento de algumas limitações, as quais se revelaram ao nível de ausência de informação relativa a algumas variáveis no estudo e ao reduzido número de alguns eventos que ajudariam a estabelecer algumas relações importantes para a determinação da eficácia da TAR em TRNAV. Conclusões Os resultados globalmente evidenciam que a TAR em TRNAV tem uma eficácia e segurança elevadas, daí a sua implementação crescente na prática clínica. Bibliografia 1. Moro C, Farré J. Arritmias cardíacas: fundamentos y opciones terapêuticas.1992.p Calkins H, Yong P, Miller JM, Olshansky B, Carlson M, Saul JP, et al. Catheter Ablation of Accessory Pathways, Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia, and the Atrioventricular Junction. Circulation 1999; 99: Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, Wang X, Friday KJ, Roman CA, et al. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of slow pathway conduction. N Engl J Med. 1992; 327: Jazayeri MR, Hempe SL, Sra JS, Dhala AA, Blanck Z, Deshpande SS, et al. Selective transcatheter ablation of the fast and slow pathways using radiofrequency energy in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Circulation 1992; 85: Haissaguerre M, Gaita F, Fischer B, Commenges D, Montserrat P, d Ivernois C, et al. Elimination of atrioventricular nodal reentrant tachycardia using discrete slow potentials to guide application of radiofrequency energy. Circulation 1992; 85: Sousa JR. Ablação por Cateter. In: Tuna JL, editor. Arritmias Cardíacas: Aspectos Clínicos. Portugal: Permanyer; p Kay GN, Epstein AE, Dailey SM, Plumb VJ. Selective radiofrequency ablation of the slow pathway for the treatment of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia. Evidence for involvement of perinodal myocardium within the reentrant circuit. Circulation 1992 May; 85(5): Publicaçao: Outubro de 2007 Perguntas, sugestões e comentários serão respondidos pelo relator ou por expertos no assunto através da listagem de Arritmias e Eletrofisiologia. Preencha os campos do formulário e clique no botão "Enviar"

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