NR 5 Comissão Interna de Prevenção de Acidentes LISTA DE ANEXOS

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1 NR 5 Comissão Interna de Prevenção de Acidentes LISTA DE ANEXOS Ata de Eleição dos Membros da CIPA Cópia da Ata de Instalação e Posse dos membros da CIPA Ata de Formação da Comissão Eleitoral para eleição Calendário Anual de Reuniões da CIPA Cédula de Votação Edital de Convocação para Eleições da CIPA Formulário de Inscrição de Candidatos Informações ao Sindicado Registro de Treinamento Relação de Controle de Votantes Requerimento para Instalação da CIPA Treinamento Registro de Cursos

2 ATA DE ELEIÇÃO DOS MEMBROS DA COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES Aos vinte e sete dias do mês de outubro de dois mil e dez, nas dependências da empresa: Nome da empresa, realizou-se a Eleição dos representantes dos funcionários para a Comissão Interna de Prevenção Acidentes - CIPA, apresentando o seguinte resultado: NOME DO CANDIDATO VOTAÇÃO Xxxxx Xxxxx Xxxxxx Xxxxxx Votos Nulos: Votos Brancos: Total de Votantes Em função dos resultados acima, foram eleitos como representantes dos funcionários os candidatos: Titulare: xxxxxxxxxxxxxxx xx Suplente: xxxxxxxxxxxxxxx xx Demais Votados por Ordem de Votação: Xxxxx xxxxx Eu (nome do secretário) transcrevi a presente ata que, após lida e aprovada, é assinada pelos candidatos. (assinaturas dos candidatos) * Completar os nomes evitar abreviações (F.L.,etc) 2

3 CÓPIA DA ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE DOS MEMBROS DA CIPA - COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES Empresa: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. Aos vinte e nove dias do mês de outubro de dois mil e dez, às 14:30 horas, com a presença do Senhor Gerente da empresa Sr. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, bem como dos demais presentes, reuniram-se para a Instalação e Posse dos membros da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA dessa Empresa, conforme o estabelecido Pela Portaria nº 08 de , modificada em O Senhor Presidente da Sessão convidou a mim para secretário (a) da reunião. Declarou abertos os trabalhos, lembrando a todos os objetivos da reunião, quais sejam: Instalação e Posse da CIPA - COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES. Continuando, declarou empossados os membros representantes da empresa: TITULAR Xxxxxxxxxxxx SUPLENTE Xxxxxxxxxxxxxx Da mesma forma, declarou empossados os representantes eleitos pelos empregados: TITULAR Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx SUPLENTE Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx A seguir foi designado para Presidente da CIPA, o Senhor xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, tendo sido escolhido entre os representantes dos empregados o Senhor xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx para Vice-Presidente. Os representantes do empregador e dos empregados, em comum acordo, escolheram também XXXXXXX para Secretário (a) da CIPA, sendo sua substituta XXXXX. Nada mais havendo para tratar, o Senhor Presidente da Sessão deu por encerrada a reunião lembrando a todos que o período da gestão será de 01 (um) ano a contar da presente data. Para constar, lavrou-se a presente ATA, que lida e aprovada, vai assinada por mim, Secretária, pelo Presidente da Sessão, por todos os Representantes eleitos e/ou designados inclusive os suplentes. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Presidente da Sessão xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Secretário da Sessão 3

4 ATA DE FORMAÇÃO DA COMISSÃO ELEITORAL PARA ELEIÇÃO DOS MEMBROS E INSTALAÇÃO DA CIPA - COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES DA EMPRESA xxxxxxxx... Aos quatro dias do mês de outubro de dois mil e dez, às 14:30 horas, com a presença do Senhor Gerente da empresa Sr. Nome, bem como dos demais presentes, reuniram-se os senhores: Nomes dos coordenadores das eleições, para a formação da Comissão eleitoral que coordenará os trabalhos de Eleição, da Instalação da Comissão, e posse dos membros da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA dessa Empresa. O Senhor Presidente da Sessão Nome, convidou a mim Nome, para secretária da reunião e da Comissão Eleitoral. Continuando, foram debatidas as datas, e chegando-se a conclusão que a formação da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes CIPA obedecerá ao seguinte calendário: Publicação do Edital de Convocação para Eleições: 07 de outubro 2010; Período para inscrição dos candidatos: a ; Data da eleição da CIPA: ; Data da Instalação e Posse dos Membros: ; Data da entrega dos documentos no posto do Ministério do Trabalho: ; Período para o Curso de Formação 10,11 e 12 de novembro Nada mais havendo para tratar, o Senhor Presidente da Sessão deu por encerrada a reunião. Para constar, lavrou-se a presente ATA, que lida e aprovada, vai assinada por mim, Secretária, pelo Presidente da Sessão e por todos os membros da Comissão eleitoral. Nome completo Presidente da Sessão Nome completo Secretária da Sessão 4

5 CALENDÁRIO ANUAL DE REUNIÕES DA CIPA CIPA - Comissão Interna de Prevenção de Acidentes Empresa: Nome da empresa DATA REUNIÃO LOCAL HORÁRIO XX.XX.XX 1º Reunião Sala de reuniões 16:30 Horas XX.XX.XX 2º Reunião Sala de reuniões 16:30 Horas XX.XX.XX 3º Reunião Sala de reuniões 16:30 Horas XX.XX.XX 4º Reunião Sala de reuniões 16:30 Horas XX.XX.XX 5º Reunião Sala de reuniões 16:30 Horas XX.XX.XX 6º Reunião Sala de reuniões 16:30 Horas XX.XX.XX 7º Reunião Sala de reuniões 16:30 Horas XX.XX.XX 8º Reunião Sala de reuniões 16:30 Horas XX.XX.XX 9º Reunião Sala de reuniões 16:30 Horas XX.XX.XX 10º Reunião Sala de reuniões 16:30 Horas XX.XX.XX 11º Reunião Sala de reuniões 16:30 Horas XX.XX.XX 12º Reunião Sala de reuniões 16:30 Horas A CIPA se reunirá com seus membros nas datas acima mencionada, locais e horas determinadas em reunião ordinárias e, extraordinariamente, a qualquer tempo, quando de ocorrência de acidentes graves ou grandes prejuízos vier a acontecer. Toledo, xx de xxxxxxxx de ( nome) PRESIDENTE DA CIPA. 5

6 No. do candidato EMPRESA Comissão Interna de Prevenção de Acidentes CIPA ELEIÇÃO DOS REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS CÉDULA DE VOTAÇÃO ANO 2010 Nome do candidato Opção 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) ( ) ( ) Instruções para votação: Assinale com um X no campo Opção o candidato de sua preferência Seu voto será anulado se for assinalado mais de 1 candidato Se desejar votar em branco, não assinale nenhum candidato Dobre a cédula conforme indicado na figura e deposite na urna BOA VOTAÇÃO!EMPRESA No. do candidato Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA ELEIÇÃO DOS REPRESENTANTES DOS FUNCIONÁRIOS CÉDULA DE VOTAÇÃO ANO 2010 Nome do candidato Opção 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) Instruções para votação: Assinale com um X no campo Opção o candidato de sua preferência Seu voto será anulado se for assinalado mais de 1 candidato Se desejar votar em branco, não assinale nenhum candidato Dobre a cédula conforme indicado na figura e deposite na urna BOA VOTAÇÃO! 6

7 Nome da Empresa EDITAL DE CONVOCAÇÃO PARA ELEIÇÕES DA CIPA O presente Edital visa convocar os empregados da Nome da Empresa, para a inscrição de candidatos para concorrer à eleição dos Representantes dos empregados na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA, bem como convidar a todos os empregados (independente de cargo ou função) a participarem da votação, conforme descrito abaixo: Data de inscrição de candidatos: a Data de eleição: Critérios para Inscrição / Eleição: 1. Para ser candidato a representante dos empregados na CIPA Nome da Empresa o empregado: Deve ter interesse em participar das atividades da CIPA; Gostar e participar da Prevenção de Acidentes. 2. Número de representantes a serem eleitos para compor a Representação dos empregados na CIPA da Nome da Empresa; 1 Titular; 1 Suplente. 3. As inscrições deverão ser feitas em formulário próprio na sala da Administração; 4. Caso o número de votantes não atinja a maioria simples (50% mais um voto do Total de empregados) haverá nova Eleição; 5. Caso ocorra empate entre candidatos, na eleição, será eleito o empregado com maior tempo de serviço na Nome da Empresa. Mandato dos Eleitos: O mandato do empregado eleito para compor a CIPA será de Um (01) ano, podendo haver uma reeleição, não podendo ser eleito para mais de dois mandatos consecutivos. No caso, de vacância na CIPA de um dos representantes eleitos, assumirá o empregado imediatamente mais votado para cumprir o período restante do mandato. O membro da CIPA que faltar a mais de Quatro (04) reuniões ordinárias sem justificativa, perderá o mandato Divulgue-se o presente Edital para conhecimento de todos os empregados. Toledo, 07 de outubro xxxxxxxxxxxxxx Administrador 7

8 Nome da empresa. ELEIÇÃO DE REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA CIPA 2010 FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO DE CANDIDATOS Nº. De Ordem DATA CRACHÁ NOME DO FUNCIONÁRIO DEPARTAMENTO ASSINATURA 8

9 Nome da empresa Administração de Recursos Humanos Ao SINDICATO DOS EMPREGADOS NAS INDÚSTRIAS xxxxxxxxxxxxxx DE Toledo - PR MD. PRESIDENTE Ref. Documentos Formação da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA Senhor Presidente, anexo a esta enviamos cópia do documento Edital de Convocação para as eleições da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes CIPA desta empresa, dando inicio ao processo de instalação desta comissão para registro no Ministério e sua apreciação. Atenciosamente Toledo (PR), 07 de outubro de Recebi cópia dos documentos: Nome: Data: 9

10 Programa de Treinamento: PREVENÇÃO DE ACIDENTES E USO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL Entidade Ministrante: Carga Horária: 80 MINUTOS Período/Data: 07/10/2010 Local: Docente: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Técnico em Segurança ORDEM FUNCIONÁRIO ASSINATURA Observações: 10

11 Nome da Empresa. COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES - CIPA ELEIÇÃO DE REPRESENTANTES DOS FUNCIONÁRIOS GESTÃO: ANO 2010 LISTA DE CONTROLE DOS VOTANTES Data: CRACHÁ NOME ASSINATURA 11

12 A SUPERINTENDÊNCIA REGIONAL DO TRABALHO E EMPREGO NO ESTADO DO PARANÁ Seção de Inspeção do Trabalho Setor de Segurança e Saúde do Trabalhador CURITIBA PARANÁ EXMO. SENHOR DR. xxxxxxxxxxx Nome da empresa, vem, mui respeitosamente requerer a V. Excia., o Registro da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA, desta empresa, CEP ( ), Tel. ( ), CGC/MF ( ), de conformidade com o Art. 163, da CLT e a NR 5, da Portaria nº 33, de , nova redação pela Portaria nº 08 de , modificada em Para tanto, anexamos os seguintes documentos: Cópias das atas de Eleição e Posse e Calendário Anual das Reuniões Ordinárias da CIPA. Nestes Termos Pede Deferimento xxxxxxxxxxx, xx de xxxxxxxx de (presidente da CIPA) 12

13 PPRA Programa de Prevenção de Riscos Ambientais Plano de Treinamento Data: Ano TREINAMENTO A QUEM SE DESTINA MINISTRANTE PERÍODO OBSERVAÇÕES Prevenção de Acidentes Eletricistas Amadeu Bordignon 23 de Maio LOCAL/DATA: Toledo PR ASSINATURA: 13

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