UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA UDESC CENTRO DE EDUCAÇÃO SUPERIOR DO OESTE CEO DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM - DENF

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1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA UDESC CENTRO DE EDUCAÇÃO SUPERIOR DO OESTE CEO DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM - DENF CARLA RAFAELA DELAGNOLLI FUZINATTO ANÁLISE DA ADESÃO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO EM PACIENTES PÓS TRANSPLANTE RENAL EM UMA CLÍNICA DO OESTE CATARINENSE. CHAPECÓ-SC 2011

2 CARLA RAFAELA DELAGNOLLI FUZINATTO ANÁLISE DA ADESÃO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO EM PACIENTES PÓS TRANSPLANTE RENAL EM UMA CLÍNICA DO OESTE CATARINENSE. Trabalho de conclusão de curso apresentado a Universidade do Estado de Santa Catarina como objetivo requisito parcial da obtenção do título de Bacharel em Enfermagem com Ênfase em Saúde Pública Orientadora: Sandra Mara Marin CHAPECÓ-SC 2011

3 CARLA RAFAELA DELAGNOLLI FUZINATTO ANÁLISE DA ADESÃO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO EM PACIENTES PÓS TRANSPLANTE RENAL EM UMA CLÍNICA DO OESTE CATARINENSE. Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial como obtenção do grau de Bacharel no curso de Enfermagem com Ênfase em Saúde Pública da Universidade do Estado de Santa Catarina Banca examinadora Orientador: Enfermeira Professora Universitária e Especialista Sandra Mara Marin Universidade do Estado de Santa Catarina- UDESC Membro: Enfermeira Professora Universitária Especialista Ângela Maria Brustolin Universidade do Estado de Santa Catarina- UDESC Membro: Enfermeira Professora Universitária Especialista Mestre Olvani Martins da Silva Universidade do Estado de Santa Catarina- UDESC Chapecó, 16/06/2011

4 AGRADECIMENTOS A Deus, pela dádiva da vida e oportunidade de alcançar todos os objetivos no momento certo. A minha professora orientadora Sandra Mara Marin pelo estímulo, dedicação e orientação deste trabalho. A todos os professores do curso de Enfermagem da UDESC que nos incentivaram, mostraram o melhor caminho para que possamos ser profissionais qualificados e também pela compreensão durante os estágios. Aos meus pais Ademar C. Fuzinatto e Adalgisa D. Fuzinatto pelo carinho, dedicação, compreensão e incentivo em todas as etapas de minha vida. As minhas irmãs Sueny Fuzinatto e Karina Fuzinatto pelo carinho, paciência e ajuda durante todo esse tempo. A minha avó Matilde Fuzinatto por toda a ajuda durante estes quatro anos. Ao meu namorado Cristiano Frigeri, agradeço pela ajuda, apoio, amor e compreensão nos momentos que não pude estar presente. As minhas amigas, colegas de faculdade e apartamento Laís O. Alberton e Mayara C. Coelho pelos quatro anos inseparáveis de companheirismo, ajuda nas horas boas e ruins, risadas, festas, fofocas, conversas, tardes de terere e pipoca que certamente sentirei saudades.

5 ... Bom mesmo é ir a luta com determinação, abraçar a vida e viver com paixão. Perder com classe e vencer com ousadia, pois o triunfo pertence a quem se atreve e a vida é muito para ser insignificante... Charles Chaplin

6 RESUMO FUZINATTO, Carla Rafaela Delagnolli. Análise da adesão ao tratamento medicamentoso em pacientes pós transplante renal em uma clinica do Oeste Catarinense f. Trabalho de conclusão de curso (Enfermagem Ênfase em Saúde Pública) Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC.Chapecó. A adesão ao tratamento medicamentoso é um tema muito discutido, porém existem poucos estudos sobre adesão medicamentosa em pacientes transplantados renais. Assim investigou-se a adesão ao tratamento prescrito destes pacientes em uma clínica do oeste catarinense. O estudo teve como objetivo analisar o grau de adesão ao tratamento medicamentoso de pacientes pós-transplantados renais e analisar a possível relação da adesão com a rejeição do enxerto. Trata-se de um estudo quantitativo de caráter exploratório. Os dados foram obtidos pela aplicação de um questionário abordando os aspectos socioeconômicos e caracterização dos participantes do estudo e levantamento sobre a adesão ao tratamento medicamentoso de uso contínuo através de um questionário estruturado denominado Teste de Medida de Adesão a Tratamentos (MAT) proposta por Morisky e Green e modificado por Sewicht, além de dados retirados dos prontuários eletrônicos. O estudo incluiu 50 pacientes dos quais 34 (68%) foram analisados com média adesão ao tratamento medicamentoso, 4 (8%) com baixa adesão e 12 (24%) alta adesão. Considerando a baixa e média adesão como não aderentes, 38 (76%) dos pacientes foram analisados como não aderentes. Destes o comportamento não intencional foi o predominante 31 (62%) e em relação aos motivos para a não adesão houve apenas 1 (2%) caso de falta de motivação. A análise dos dados mostrou que os fatores escolaridade e número de medicamentos utilizados diariamente foram considerados fatores que prejudicam a adesão ao tratamento medicamentoso. Em relação às três rejeições apresentadas duas tiveram relação com a falta de adesão ao tratamento farmacológico. Palavras-Chave: Adesão à medicação. Rejeição de Transplante. Transplante de Rins

7 ABSTRACT FUZINATTO, Carla Rafaela Delagnolli. Análise da adesão ao tratamento medicamentoso em pacientes pós transplante renal em uma clinica do Oeste Catarinense f. Trabalho de conclusão de curso (Enfermagem Ênfase em Saúde Pública) Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC.Chapecó. Adherence to medication treatment is a discussed theme, however it doesn't exist any study about medication adherence in kidney transplant patients. Therefore was investigated the adherence to the prescribed treatment of these patients in a clinic on West of Santa Catarina. This study aimed to analyze the degree of adherence on post kidney transplant patients and the possible connection between the adherence and graft rejection. This is a quantitative study with an exploratory character. Data were collected by applying a questionary based on socioeconomic aspects and characterization of study's participants and survey on the continuous medication adherence trough an structured questionary called Measure Treatment Adherence (MTA) proposed by Morisky and Green and modified by Sewicht, further data was taken from electronic medical file. The study included 50 patients of whom 34 (68%) were analyzed with medium adherence to therapy, 4 (8%) with low adherence and 12 (24%) high adherence. Considering the low and medium adherence as non-adherent, 38 (76%) patients were analyzed as non- adherent patients. From them the non intentional behavior was the predominant 31 (62%) and regarding the reasons for non -adherence was only 1 (2%) case of lack of motivation. Data analysis showed that both the schooling and the number of drugs daily used were considered factors that affect adherence. Regarding to three presented rejections, two were related to the lack of adherence to medication treatment. Key- Words: Adherence to medication. Transplant rejection. Kidney transplant

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 01: Mapa do oeste de Santa Catarina...15 Figura 02: Doador por faixa etária em Santa Catarina. Fonte SC Transplante (2011)...24 Figura 03: Causas da Morte Encefálica (ME). Fonte SC Transplante (2011)...24 Tabela 01: Número de transplantados renais nos estados de RS, SC e SP e precedência dos enxertos. Fonte RBT (2010)...22 Tabela 02: Lista de espera e número de transplante em Santa Catarina por córnea, rim, coração, rim/pâncreas, fígado, osso e medula óssea. Fonte SC Transplantes, Tabela 03: Teste de Medida de Adesão a Tratamentos (MAT) proposta por Morisky e Green e modificado por Sewicht...44

9 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1- Distribuição da amostra pela faixa etária dos transplantados renais...46 Gráfico 2- Distribuição da amostra pelo estado marital...47 Gráfico 3- Distribuição da amostra pela escolaridade...49 Gráfico 4- Distribuição da amostra pelo sexo...51 Gráfico 5- Distribuição da amostra pela ocupação...52 Gráfico 6- Distribuição da amostra pela renda per capta...54 Gráfico 7- Distribuição da amostra pela quantidade de medicamentos em uso diário...55 Gráfico 8- Distribuição da amostra sobre a aquisição dos medicamentos prescritos...57 Gráfico 9- Distribuição da amostra sobre pacientes que recebem auxilio para tomar a medicação...59 Gráfico 10- Distribuição da amostra sobre o conhecimento das medicações usadas no tratamento...61 Gráfico 11- Distribuição da amostra sobre o estado atual do transplante renal...63 Gráfico12- Distribuição da amostra sobre complicações atuais referentes ao enxerto...65 Gráfico 13- Distribuição da amostra quanto à adesão ao tratamento medicamentoso...67 Gráfico 14- Distribuição da amostra sobre dos dados referentes a não-adesão...69 Gráfico 15- Distribuição da amostra sobre a razão da não-adesão...71 Gráfico 16- Distribuição da amostra referente à procedência do enxerto...73 Gráfico 17- Distribuição da amostra referente às complicações pós-transplante...74

10 LISTA DE ABREVIATURAS SUS- Sistema Único de Saúde PIB- Produto Interno Bruto MAT- Teste de Medida de Adesão a Tratamentos DRTE- Doença Renal do Estágio Terminal ABO- Tipagem sanguínea HLA- Antígenos Leucocitários Humanos HD- Hemodiálise CAPD- Diálise Peritoneal IRC- Insuficiência Renal Crônica SNT- Sistema Nacional de Transplante CNCDO- Centrais de Notificação, Captação e Doação de Órgãos CNNCDO- Central Nacional de Notificação Captação e Doação de Órgãos ABTO- Associação Brasileira de Transplante de Órgãos AVC- Acidente Vascular Cerebral TCE- Trauma Crânio Encefálico VO- Via Oral AAS- Ácido Acetil Salicílico SNC- Sistema Nervoso Central SCV- Sistema Cardiovascular SGI- Sistema Gastrointestinal AIDS- Síndrome da Imunodeficiência Adquirida GI- Gastrointestinal ICC- Insuficiência Cardíaca Congestiva

11 SGU- Sistema Geniturinário S- Sistema UBS- Unidade Básica de Saúde PTH- Hormônio Paratireóide TSA- Teste de Sensibilidade aos Antibióticos EQU- Exame Qualitativo de Urina DM- Diabetes Mélittus DMPT- Diabetes Mélittus Pós- Transplante HCV- Vírus da Hepatite C HAS- Hipertensão Arterial Sistólica CSA- Ciclosporina A ARP- Renina Plasmática Periférica PA- Pressão Arterial TGO- Transaminase Glutâmico Oxalacética TGP- Transaminase Glutâmico Pirúvica NTA- Necrose Tubular Aguda UFPR- Universidade Federal do Paraná MG- Minas Gerais INAF- Indicador de Alfabetismo Funcional DC- Disfunção Crônica IRA- Insuficiência Renal Aguda RA- Rejeição Aguda RBT- Registro Brasileiro de Transplante

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA OESTE CATARINENSE TRANSPLANTE RENAL TRANSPLANTE RENAL NO BRASIL COMPLICAÇÕES QUE AUMENTAM A MORTALIDADE PÓS- TRANSPLANTE RENAL Diates Mellitus Hipertensão Arterial TERAPIA IMUNOSSUPRESSORA REJEIÇÃO DE TRANSPLANTE RENAL E INFECÇÃO ADESÃO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO LOCAL DE ESTUDO POPULAÇÃO DE ESTUDO PERÍODO DE INVESTIGAÇÃO ASPECTOS ÉTICOS INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS PROCEDIMENTO DE COLETA ANÁLISE DOS DADOS RESULTADOS E DISCUSSÕES CONCLUSÃO CONTRIBUIÇÃO PARA A ENFERMAGEM REFERÊNCIAS ANEXOS... 83

13 13 1 INTRODUÇÃO A adesão ao tratamento medicamentoso chama a atenção de muitos profissionais da área da saúde por se tratar de um tema bastante discutido e explicado aos pacientes que fazem uso de medicações contínuas, como é o caso de pacientes pós- transplante renal, que devem fazem uso de imunossupressores após o transplante. Mesmo se tratando de um tema muito discutido, muitos pacientes não aderem ao tratamento farmacológico, o que causa preocupação aos profissionais envolvidos com seu tratamento. Pois acarreta em vários problemas para o enxerto, um deles é a rejeição que pode progredir até a perda desse órgão transplantado. Além de todo o acompanhamento muitos investimentos são feitos a cada ano pelo Sistema Único de Saúde (SUS) nesta área, muitos fármacos vem sendo substituídos por outros com menores efeitos colaterais e maior efeito de imunossupressão, como é o caso da Ciclosporina pela combinação de Tacrolimus e Micofenolato de Sódio, que atualmente esta sendo muito utilizada pelos Nefrologistas. Contudo boa parte da população parece não ter conhecimento dos grandes investimentos em hemodiálise, transplantes e imunossupressores referentes aos pacientes renais. Segundo Nothen (p ), em torno de 90% dos procedimentos relacionados a transplante acontecem no âmbito de cobertura do Sistema Único de Saúde (SUS). A distribuição de órgãos encontra-se completamente sob o controle público e a medicação imunossupressora é garantida a todos os transplantes, proporcionalmente ao seu PIB e ao gasto com saúde. Além disso, os ressarcimentos aos procedimentos são, de forma geral, os mais próximos dos países desenvolvidos. Quando o paciente começa a hemodiálise e necessita fazer o transplante, depois de uma série de exames, se estiver apto seu nome vai para a lista e assim que conseguir um doador é realizado o transplante renal. Depois do transplante o paciente continua sendo acompanhado pela clínica, a partir daí ele assina um termo (conforme anexo 1) onde é autorizado pelo SUS o fornecimento da medicação imunossupressora. Nesse termo também é explicado quais são as medicações e seus efeitos adversos. Através deste termo ele comprova

14 14 que está ciente dos efeitos colaterais da medicação, da responsabilidade de seguir corretamente a prescrição e dos demais cuidados pós- transplante. Em virtude disso despertou-se o interesse em analisar a adesão ao tratamento medicamentoso dos pacientes que realizaram o transplante entre o ano de 2007 a Estes pacientes são acompanhados na clínica do estudo antes do transplante quando ainda fazem hemodiálise e após o transplante, quando é verificado o estado do enxerto, se apresentou complicações como, por exemplo, rejeição, infecção entre outros. E verificado também pela clínica à adesão ao tratamento farmacológico, se o paciente está tomando corretamente a medicação nos horários e doses prescritas, se está ciente que deve tomar a medicação diariamente durante todo o processo de pós-transplante, e se tem conhecimento de quais os danos que podem causar se não seguir a prescrição corretamente. A adesão ao tratamento medicamentoso deve ser avaliada nos pacientes renais assim como vem sendo avaliada através de vários estudos a adesão dos pacientes que utilizam medicações para doenças crônicas como hipertensão arterial e Diabetes Melittus. Pois da mesma forma com que é fornecida essa medicação através do SUS, a medicação imunossupressora também é garantida para os pacientes transplantados renais, ou seja, os investimentos devem continuar, porém a população deve estar utilizando esse direito que lhes é fornecido. Através deste pensamento e também para alimentar dados referentes à adesão medicamentosa em pacientes transplantados renais que utilizam imunossupressores, pois existem poucos estudos nesta área, optou-se em desenvolver este estudo e conseqüentemente verificar as prováveis relações com a rejeição do enxerto.

15 15 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 OESTE CATARINENSE A região oeste catarinense possui uma economia baseada na agricultura, com um relevo bastante acidentado, apenas 20% de seu solo pode ser usado sem restrições para as atividades agrícolas (cultivo de milho, soja, etc.). O restante da área apresenta relevo ondulado e montanhoso, impróprio para cultivos com lavouras anuais. Apesar das restrições quanto ao uso do solo, a região é considerada o celeiro do Estado, pois responde sozinha pela produção de 74% do milho, 68% da soja, 82% da carne de frango e 67% da carne de suíno (Secretaria, 1997). Com base em dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia, onde a prevalência de pacientes em diálise, por milhão de população, passou de 195 em 1996 para 391 em 2007, e ainda levando-se em consideração que a região oeste de Santa Catarina apresenta uma população de habitantes (IBGE 2007), estimou-se que 150 pessoas realizam diálise no oeste catarinense. (PINARELLO, 2009). Figura 01 Mapa do oeste de Santa Catarina

16 TRANSPLANTE RENAL O transplante renal é considerado o melhor tratamento para pacientes que sofrem com doenças renais. Antes de conseguir um transplante, o paciente com Insuficiência Renal Crônica realiza hemodiálise, existem casos que as sessões de hemodiálise podem chegar a cinco vezes por semana com duração de até cinco horas. As sessões são cansativas, todos afastam-se do trabalho por causa da hemodiálise que ocupa muito tempo no seu dia a dia, além disso, problemas como depressão, perda de perspectiva de vida são freqüentes nestes pacientes. Segundo Brunner e Suddarth (p.1913, 2009), O transplante de rim consiste em transplantar um rim de um doador vivo ou doador morto para um receptor que tem DRTE (doença renal do estagio terminal). Os transplantes renais a partir de doadores vivos compatíveis que têm parentesco com o paciente (aqueles com antígenos ABO e HLA compatíveis) são um pouco mais bem-sucedidos que aqueles de doadores cadavéricos. Em pesquisa realizada por Arredondo et al. (1998), na qual compararam-se o custo e efetividade da hemodiálise (HD), diálise peritonial (CAPD) e transplante, constatou-se que o tratamento de menor custo é o transplante (US$ 3 021,63), seguido pela diálise peritonial (US$ 5 643,07) e por último a hemodiálise (US$ 9 631,60). Ao analisar a efetividade dos métodos, observou-se que a sobrevida foi maior no transplante, seguido pela CAPD e depois pela HD. (TERRA, 2007). Segundo Riella (p. 945, 2003) O transplante renal é, atualmente, a melhor opção terapêutica para o paciente com insuficiência renal crônica, tanto do ponto de vista médico, quanto social ou econômico, pois depois que ocorre o transplante o paciente não fica preso a máquina de hemodiálise e tem tempo disponível para trabalhar, viajar e ter uma vida social, além disso, os gastos com hemodiálise são muito grandes e depois do transplante os gastos são diminuídos. Ele está indicado quando houver insuficiência renal crônica em fase terminal, estando o paciente em diálise ou mes mo em fase pré-dialítica. A principal causa do transplante renal continua sendo a doença renal crônica, muitos pacientes passam pela hemodiálise por um bom tempo, e entram na fila dos transplantes quando não recebem doação de um parente ou cônjuge esperam até serem chamados para receber o enxerto. Porém, existem casos onde os pacientes conseguem o transplante no caso inter-vivo antes mesmo de iniciar a hemodiálise.

17 17 Segundo Brunner & Suddarth (2009), falência renal crônica ou DRET (doença renal em estágio terminal) é uma deterioração progressiva e irreverssível da função renal, com dificuldade do organismo manter os equilíbrios metabólicos e hidroeletrolítico, resultando em um almento de uréia e creatinia no sangue. Terra (2007) menciona que a Infsuficiência Renal Crônica (IRC) é uma degeneração progressiva da função renal, e ao contrário IRA, não passível de reversão, ou seja não existe cura apenas tratamentos como a hemodiálise e o transplante renal. Nesta doença, a capacidade do organismo de manter o equilíbrio hidroeletrolítico e metabólico, esta altamente comprometida. Existem várias condições que podem levar a DRTE, dentre elas estão as doenças sistêmicas, como o diabetes mellitus (causa principal), hipertensão, glomerulonefrite crônica, pielonefrite (inflamação da pelve renal), obstrução do trato urinário, lesões hereditárias como na doença do rim policístico, distúrbios vasculares, infecções, medicamentos ou agentes tóxicos. (Terra, 2007). Quanto a epidemiologia da IRC, o grande números de casos de diabetes mellitus, que abrange cerca de 7,6% da população brasileira, e hipertensão arterial, que atinge 15% a 20%, tem colaborado significativamente para o aumento do número de casos de IRC no país, que apresenta aproximadamente 150 mil casos. (III CONSENSO, 2005 apud TERRA, 2007). O que leva a um aumento de candidatos aos transplantes renais. Outra condição que leva ao transplante renal, porém não tão comum quanto a Insuficiência Renal Crônica é a Insuficiência Renal Aguda ou em atividade, nos casos de glomerulonefrite rapidamente progressiva, nefropatia lúpica, nefropatia das vasculites, ou portadores de glomeruloesclerose focal de evolução rápida, devem ser transplantados numa fase de inatividade da doença, devido à possível recidiva no enxerto. (RIELLA, 2003) Poucas são, nos dias de hoje, as contra-indicações para transplante renal. A idade do paciente já não constitui contra- indicação, como ocorria até alguns anos atrás, pois já se transplantaram recém-nascidos, inclusive prematuros, e se faz transplante em pacientes selecionados com idade superior a 70 anos. (RIELLA, 2003). Contudo, o transplante renal não é realizado em todos os clientes que aparentemente poderiam ser beneficiados. Por exemplo, clientes idosos, diabéticos ou gravemente debilitados, ou indivíduos portadores da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana ou de doenças psiquiátricas não são considerados candidatos apropriados. ( SOUZA, 2008).

18 18 Em se tratando de processo cirúrgico dependendo da causa e dos sintomas de insuficiência renal, uma nefrectomia dos próprios rins nativos do paciente pode ser realizada antes do transplante, ou seja, os rins do paciente são retirados, porém isto depende do quadro clínico do paciente. O rim transplantado é colocado na fossa ilíaca do paciente, anterior à crista ilíaca. O ureter do rim recentemente transplantado é transplantado para dentro da bexiga ou anastomosado ao ureter do receptor. (BRUNNER & SUDDARTH, 2009). Segundo Morton et al (p.1107,2007), Dois tipos comuns de anastomoses ureterais podem ser realizados. No primeiro procedimento, o ureter doador é implantado na bexiga do receptor por meio de uma cistotomia vertical e um túnel anti-refluxo submucoso, porque o ureter carece de inervação e de peristalse normal. No segundo tipo, usado com menor freqüência, o rim do doador é anastomosado na junção ureteropélvica ao ureter do receptor. Uma sonda de demora é usada para ambos os tipos de anastomoses, e ocasionalmente pode ser empregado um stend ureteral. Em ambos os casos, a hematúria está presente por vários dias. Na maioria dos casos, os rins próprios do cliente não são retirados, a menos que tenham infecção crônica, estejam acentuadamente hipertrofiados, tenham câncer ou estejam causando hipertensão arterial intratável. Como os rins do próprio receptor geralmente secretam eritropoetina, eles são conservados para aumentar os níveis circulantes do hematócrito, facilitar o tratamento dialítico e reduzir as necessidades de transfusão de sangue, caso haja rejeição ao órgão transplantado. (SOUZA, 2008). Segundo Riella (p.930, 2003) Clinicamente os transplantes renais realizados se classificam, quanto à relação doador/receptor, em três tipos: 1) doador vivo parente neste transplante o doador está geneticamente relacionado ao receptor, como é o caso de doadores irmãos, pais ou filhos que possuem metade de seu material genético em comum com o receptor. 2) doador vivo não-parente trata-se de doador sem relação genética com o receptor. Enquadra-se aqui o doador cônjuge que, apesar do laço afetivo, não é relacionado geneticamente. 3) doador cadáver é o doador em morte encefálica decorrente de traumatismo ou acidente vascular craniano, que do ponto de vista ético seria o doador de órgãos ideal para todo tipo de transplantes. É o único doador possível para órgãos vitais, como coração. No caso do transplante renal, sua utilização tem sido crescente no nosso meio. Neste tipo de transplante não há parentesco com o receptor e é possível graças aos esforços das equipes multidisciplinares de captação de órgãos. Segundo Brunner & Suddarth (2009) a taxa de sucesso aumenta quando o transplante renal oriundo de um doador vivo é realizado antes que a diálise seja iniciada. A meia-vida de

19 19 um enxerto renal é mais longa quando esta procede de um doador aparentado vivo comparada à de um doador morto. A vantagem do doador vivo parente é a melhor sobrevida do paciente e do enxerto. O uso do doador cadáver, além das dificuldades na obtenção do órgão, oferece uma sobrevida bem menor, quer para o enxerto, quer para o paciente. Um fato interessante é que os resultados com doador vivo não-parente são melhores que com o doador cadáver, e comparáveis aos resultados com doador parente haploidêntico. (RIELLA p.945, 2003). Segundo Guerra Jr (2001), As taxas de sobrevida em pacientes transplantados após um ano de enxerto são ligeiramente maiores em pacientes que receberam o órgão de doador relacionado do que em pacientes que receberam o órgão de doador cadáver. Isso acontece porque vários fatores interferem no sucesso do procedimento, ou seja, é necessário que tanto o doador, quanto o paciente preencham critérios específicos para doação e recepção do órgão a ser transplantado. Resultados menos favoráveis em pacientes que recebem o órgão de doador cadáver persistem no longo prazo. Para o mesmo autor, no SUS são realizados transplantes renais com doadores vivos e cadáveres e quase 80% dos transplantes com doadores vivos são realizados com órgãos doados de parentes próximos. Sabe-se que o transplante inter-vivos apresenta menos episódios de rejeição crônica e aguda que os realizados com doador cadáver, o que ajuda a explicar o menor gasto mediado em seu estudo realizado em 48 meses de acompanhamento. 2.3 TRANSPLANTE RENAL NO BRASIL O Brasil é um país segundo alguns autores que está cada vez mais desenvolvido na captação e doação de órgãos, o Sistema Único de Saúde (SUS) cobre todo o processo de transplante e terapia imunossupressora, assim como hemodiálise para os pacientes que esperam para o transplante renal. Nothen (p. 8, 2002) menciona que o Brasil inseriu-se no cenário mundial dos transplantes de órgãos há quarenta anos. As ações consistentes quanto à legislação iniciaramse na década de 60, para que se pudessem permitir os transplantes cardíacos. Depois disso muito evoluiu e vem crescendo nesta área.

20 20 Segundo Passarinho et al (2003) o primeiro transplante de rim intervivos nãoconsangüíneo no Brasil, foi realizado em 1971, no Hospital Sírio-Libanês de São Paulo, da esposa para o marido. A Lei n º de 4 de fevereiro de 1997, amplia os critérios da doação em vida, permitindo a qualquer pessoa juridicamente capaz doar, para transplante, um de seus órgãos duplos, desde que essa doação não comprometa a saúde do doador e que seja de forma gratuita. O transplante renal na sua maioria é realizado através de doação de um órgão de um parente ou cônjuge, por isso é um dos transplantes mais bem sucedido e mais realizado no Brasil. Os índices de rejeição de doador vivo consangüíneos são baixos em relação ao doador cadáver. Segundo Coelho (2004), ao longo dos últimos anos, o Brasil se transformou em um importante centro transplantador, um dos mais importantes do mundo ocidental. Anualmente, milhares de pacientes podem trocar a dependência às máquinas de hemodiálise por uma vida mais livre e saudável. Nothen (p.9, 2002) também afirma que o transplante de órgãos tem sido sem dúvida, uma das políticas de saúde públicas mais trabalhadas ao longo da última década em nosso país. Fruto de uma sinergia de esforços, bastante peculiar e feliz entre gestores, prestadores de serviços, pacientes e população, o número de transplantes vem aumentando ano a ano, assim como investimentos nessa modalidde terapêutica. Segundo Revista da Associação Médica Brasileira (2003), O programa de transplantes no Brasil se destaca pelo crescimento no número de transplantes realizados nos últimos anos e pelo investimento público na especialização das suas equipes com conseqüente aumento do número de equipes habilitadas, hoje superior a 200. O número de transplantes de órgãos sólidos realizados em 1997 foi de e cresceu para em 2001, sendo a maioria realizados por equipes lideradas por profissionais que tiveram sua pós -graduação médica complementada na Europa ou nos Estados Unidos, financiados por agências governamentais brasileiras. A mesma revista menciona que o Sistema Único de Saúde (SUS), financia mais de 95% dos transplantes realizados no Brasil e também subsidia todos os medicamentos imunossupressores, incluindo azatioprina; ciclosporina; tacrolimus; micofenolato-mofetil; rapamicina e anticorpos contra receptores de linfócitos (OKT3, anti-il-2r). Esse sistema subsidiado de medicamentos é similar ao programa de tratamento da Aids, que tem colocado o Brasil entre os países com maior efetividade no controle desta síndrome.

21 21 Os transplantes renais são os mais praticados no Brasil. No ano de 2003 foram casos. Esta estatística positiva, em relação a outros órgãos, deve ser atribuída a dois fatores: um grande percentual dos transplantes renais (57%, em 2003) é realizado com doadores vivos aparentados, o que aumenta de modo significante a disponibilidade de rins para transplante. O segundo é a possibilidade de o paciente portador de insuficiência renal crônica ter uma longa sobrevida em programa de diálise. Portanto, pode esperar anos por um transplante. (COELHO, 2004). O Brasil é o segundo em número absoluto de transplantes renais no mundo, só perdendo para os Estados Unidos. Quando esse número de transplantes é apresentado em relação a uma fração do PIB, o Brasil é aquele com melhor desempenho no mundo. O número de transplantes de fígado e de pâncreas vem crescendo entre 20% e 30% ao ano. (REV. ASSOC. MED. BRAS. 2003) No Brasil existem muitos centros bem equipados com equipes experientes e treinados para reduzir ainda mais as longas filas de espera por um transplante. Aqui e no resto do mundo o fator limitante é a insuficiência de órgãos para atender às necessidades da comunidade de pacientes portadores de insuficiência renal crônica. O envelhecimento da população, o aumento da incidência de doenças como hipertensão arterial e diabetes mellitus tem aumentado a insuficiência renal crônica no país. (COELHO, 2004). Nothen (2002),menciona que apesar dos aspectos favoráveis, a captação de órgãos para transplante, no Brasil, em torno de sete doadores por milhão de população, ainda é pequena se compararmos com os países desenvolvidos e com outros países da América Latina, ou se ainda avaliarmos nossas necessidades. Apesar de toda a estrutura, equipes bem treinadas, o Sistema Único de Saúde cobrir todos os gastos, ainda podemos melhorar em relação ao número de transplantes. De acordo com a página do Ministério da Saúde na internet, o SNT (Sistema Nacional de Transplantes), criado em 1997, é o responsável pela administração dos transplantes financiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. O SNT dispõe de 25 Centrais de Notificação, Captação e Doação de Órgãos (CNCDO) nos estados da federação e no DF, e de uma Central Nacional de Notificação Captação e Doação de Órgãos (CNNCDO), localizada em Brasília. Além disso, dispõe de 555 estabelecimentos autorizados a realizar transplantes, envolvendo equipes médicas. (MARINHO et al, 2007). O Sistema Nacional de Transplante (SNT) é uma estrutura do Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais da Saúde e Instituições hospitalares envolvidas, responsável pela regulação e execução da atividade de doação, captação e distribuição de órgãos, tecidos e partes do corpo humano (lei 9434 de 1997). (MANUAL DE CAPTAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS, 2002).

22 22 Já a Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO), trata-se da Central de Transplantes, subordinada à SES, faz parte da estrutura do SNT. É o órgão executor do SNT em nível estadual, seguindo a política estadual de saúde para a área de captação de órgãos e transplante com normatização do SNT. Aplica, em nível estadual, as disposições legais, encaminhada credenciamentos, descredenciamentos, regula, fiscaliza e avalia as atividades de doação, captação e transplante de órgãos, tecidos e partes do corpo humano, dentre outras atribuições. (MANUAL DE CAPTAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS, 2002). Segundo Registro Brasileiro de Transplante (2010) foram realizados transplantes renais (próximos da meta de 4.800), aumento de 8% em relação a 2009, sendo 64,6% com doador falecido, a maior taxa já obtida. Houve aumento de 17,2% na taxa de transplante com doador falecido e queda de 5,7% com doador vivo. Apesar das restrições aos transplantes com doador vivo não parente, não cônjuge, a taxa aumentou levemente de 6,3% para 6,6%. São Paulo com 66 transplantes renais pmp aproxima-se da necessidade estimada para o país (70 pmp), seguido a distância por Santa Catarina (49,1 pmp) e RS (48,7 pmp). Conforme tabela abaixo. Es tado Vivo Falecido Total SP 21,1 44,9 66,0 SC 11,3 37,9 49,1 RS 13,8 34,9 48,7 Tabela 01 Número de transplantados renais por nos estados de RS, SC e SP e precedência dos enxertos. Fonte RBT (2010). No Brasil, números expressivos de transplantes renais são ainda realizados com doadores vivos parentes, diferentemente de outros países desenvolvidos, cuja fonte de órgãos é, preferencialmente, o doador cadáver. Através de organizações de sociedades civis, como a Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO), organizaram-se programas de captação de órgãos com o auxílio dos governos estaduais. Com isto, tem-se elevado em muito o número de transplantes cadavéricos. Segundo dados da ABTO, há 145 centros de transplante renal cadastrados no país. Em 2001 foram realizados transplantes renais, dos quais (40,5%) com doador cadáver e (59,5%) com doador vivo. Há 15 anos a proporção era 15% cadáver para 85% doador vivo. (RIELLA p. 945, 2008). O transplante renal por doador vivo é visto para muitas pessoas como antiética, pois uma pessoa se sacrifica por outra doando um de seus órgãos duplos, mesmo que a vida dessa pessoa não corra risco, ela fica com um órgão faltante o que pode acarretar em problemas futuros. Por isso as campanhas de doação de órgãos são mais direcio nadas aos doadores cadáveres, ou seja, existem campanhas de conscientização para a população que doem órgãos no caso de morte encefálica e também a família deve ser informada sobre essa

23 23 opção. Mesmo com estudos referindo que o enxerto de doadores vivos funciona melhor que de cadáveres existe perante a lei a preferência de doação por cadáver. Segundo SC Transplante (2011), a lista de espera de Rim em Santa Catarina, no ano de 2010 foi de 299 e o número de transplante foram 227, enquanto que a lista de espera por córneas foi de 1156 e os transplantes realizados foram 502 (conforme figura abaixo). Podemos notar com isso que o transplante renal ainda é o mais realizado no estado, comprovando assim a doação de intervivos ser maior que de cadáver, aumentando o número de realizações de transplante no estado. Córnea Rim Coração Rim/Pâncreas Fígado Osso Medula Óssea Lista Espera de Transplante Tabela 02 Lista de espera e número de transplante em Santa Catarina por córnea, rim, coração,rim/pâncreas, fígado, osso e medula óssea. Fonte SC Transplantes, Em 2010, a faixa etária mais numerosa de doadores em Santa Catarina foram entre os 41 a 60 anos, totalizando 51 doadores dentro dessa faixa etária, e a de 6 a 17 anos foram as mais baixas, 6 doadores no total (conforme figura abaixo). E o número de doadores com morte encefálica com a faixa etária entre 41 a 60 anos, que foram igualmente de 51 casos.

24 24 Figura 02 Doador por faixa etária em Santa Catarina. Fonte SC Transplante (2011). Entre as causas de morte encefálica, o AVC (Acidente Vascular Cerebral) teve mais casos em 2010, com 52 óbitos (conforme figura abaixo). Figura 03 Causas da Morte Encefálica (ME). Fonte SC Transplante (2011). Segundo Nothen (p.11, 2002) o Brasil é hoje um dos países que lidera o ranking de incidência de acidentes vasculares cerebrais (AVC). São aceitáveis, portanto, os dados obtidos em algumas capitais, como o Rio de Janeiro e São Paulo, quanto às causas externas de morte e AVC, que sugerem a existência de um número muito maior de possíveis doadores em nosso meio, embora não se tenha nenhum estudo de maior abrangência neste sentido.

25 COMPLICAÇÕES QUE AUMENTAM A MORTALIDADE PÓS-TRANSPLANTE RENAL Diates Mellitus Segundo Bastos Jr et al (2005), com as melhorias das técnicas cirúrgicas e o desenvolvimento de novos imunossupressores, tem havido diminuição da rejeição ao órgão transplantado e da mortalidade a curto prazo nos pacientes submetidos a transplante renal. Em função do aumento da sobrevida destes pacientes, tem sido dada maior ênfase às complicações que possam diminuir a qualidade de vida e aumentar a mortalidade no período pós-transplante. O Diabetes Mellitus é uma complicação bem conhecida da terapia imunossupressora. Essa condição foi inicialmente reconhecida em receptores de transplante renal por Starzl em 1964, e, a partir de então, tem sido relatado como importante complicação do transplante de órgãos. (MATOS et al, 1995). Muitos autores citam a Diabetes Mellitus (DM), como sendo um fator de complicação e mortalidade pós- transplante renal, a incidência do DM pós-transplante renal (DMPT), um tipo secundário de DM, tem aumentado e varia de 5 a 45%, sendo 2 a 9 vezes maior que em indivíduos normais da mesma faixa etária. Já foram defin idos alguns fatores que aumentam o risco do desenvolvimento de DMPT, como a idade avançada, a história familiar de DM, o excesso de peso, a raça afro-americana, a infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) e o uso de certos imunossupressores. (BASTOS JR et al 2005). Segundo o mesmo autor o uso de corticosteróides e dos inibidores de calcineurina (ciclosporina e tacrolimus), esse fato assume relevante importância na fisiopatologia do DMPT, já que resultam em aumento da resistência à insulina e/ou diminuição da secreção insulínica por efeito tóxico direto sobre a célula beta. Outro fator encontrado no estudo de Bastos et al (2005) foi em relação ao status vital do doador, foi encontrado maior prevalência de doador cadáver entre os DMPT, o que é

26 26 explicado na prática clínica pela necessidade, em geral, de doses mais elevadas de imunossupressores nos receptores de enxerto de doadores cadáver em relação aos doadores vivos.( IANHEZ LE apud BASTOS et al, 2005) O efeito diabetogênico dos imunossupressores, particularmente dos corticosteróides, é sabidamente dose-dependente. Os doadores vivos são geralmente relacionados e apresentam melhor perfil de histocompatibilidade com o receptor do que os doadores cadáver. No estudo de Matos et al (1995) em relação aos aspectos clínicos analisados, a observação do pico de incidência do diabetes pós-transplante renal (52%) nos primeiros três meses após o transplante está de acordo com os resultados previamente relacionados. Esse período corresponde à época em que maiores doses de corticosteróides são utilizados e que doses suplementares de metilprednisolona são administradas para tratamento de rejeição aguda, além de outros fatores que potencialmente favorecem o desencadeamento da hiperglicemia como o ato cirúrgico, necrose tubular aguda, episódios de infecções bacterianas e virais Hipertensão Arterial Segundo Teixeira (1996), As complicações cardiovasculares são as principais causas de mortalidade pós transplante renal e são observadas precocemente no seguimento destes pacientes. A HAS é o fator de risco mais importante para a morbidade desses eventos. Além disso, a HAS também induz alterações orgânicas no enxerto renal resultando em deterioração de sua função, portanto a proporção de pacientes que morrem ou retornam para a diálise é significativamente maior nos pacientes hipertensos pós-transplante. Segundo Teixeira (1996), as causas de HAS pós-transplante renal são as seguintes: Rejeição crônica: A rejeição crônica se caracteriza por lesões degenerativas e proliferativa da parede dos vasos, além de alterações estruturais do parênquima renal, acompanhada de uma queda lenta e gradual do ritmo de filtração glomerular e pelo desenvolvimento de HAS, ao longo de meses ou anos.

27 27 Recidiva da doença renal: A recidiva da doença renal, como causa da HAS é a glomeruloesclerose focal, especialmente na sua forma maligna. Entretanto, qualquer recorrência de doença pode provocar lesão do tecido renal e, conseqüentemente HAS Imunossupressão: uso de corticóides e/ou ciclosporina A: o mecanismo mais provável pelo qual CSA causa HAS é via aumento da resistência vascular renal em arteríola aferente. Esse efeito vasoconstritor em arteríola aferente produz uma forma de HAS volume dependente. Estenose da artéria do rim transplantado: as causas mais freqüentes de estenose são aterosclerose ou lesão do vaso do receptor e kinking ou fibrose da anastomose. Presença de rins primitivos in situ : a renina plasmática periférica (ARP) basal e estimulada identifica um grupo de pacientes hipertensos póstransplante renal no qual a HAS é secundária à hiperreninemia provocada pelos rins primitivos. Portanto, a remoção dos rins primitivos, normaliza a atividade de renina plasmática periférica e melhora a PA desses pacientes. A HAS é considerada um fator de risco não imunológico na sobrevida de longo prazo do enxerto, pois não se trato de uma infecção ou rejeição por qualquer outro fator, e já foi descrito que pacientes com taxa de filtração glomerular mais baixa são mais suscetíveis ao desenvolvimento de HAS secundária, o que piora esta sobrevida. (PINHEIRO e ALVES, 2003). Para os mesmos autores a introdução da ciclosporina na terapêutica imunossupressora foi um passo importantíssimo para melhora da sobrevida do enxerto renal. Toda via essa droga tem o inconveniente de provocar vasoconstrição e hipertensão. Nos pacientes em uso de ciclosporina, os antagonistas dos canais de cálcio são indicados por reverter a vasoconstrição ocasionada pela medicação. Drogas imunossupressoras como corticosteróides, ciclosporina e tacrolimus estão implicados com o desenvolvimento de hipertensão pós-transplante. Nestes casos deve-se conversar com o médico responsável e analisar o melhor tratamento para o paciente. Alguns autores citam que as causas de hipertensão arterial após o transplante renal são multifatoriais, porém, não está definido se é causa ou conseqüência de disfunção crônica do enxerto. Contudo a pressão deve ser monitorada, e ficar atento a qualquer sinal flogístico.

28 TERAPIA IMUNOSSUPRESSORA A terapia imunossupressora é iniciada pouco tempo antes do procedimento cirúrgico referente ao transplante e é continuada durante toda a vida do paciente transplantado. Ela evita a rejeição do enxerto, pois diminui a resposta imune do organismo contra agentes estranhos, como é o caso do órgão transplantado. Existem vários fármacos imunossupressores, porém o Médico nefrologista escolhe qual a melhor terapia para cada cliente. A maioria dos centros transplantadores adota o esquema de três fármacos para a efetiva imunização de manutenção que são: um inibidor de calcineurina, o corticosteróide e uma droga antiproliferativa. Para cada classe, diferentes opões: ciclosporina ou tacrolimus; dose e regime de uso de corticóide, azatioprina, micofenolato mofetil/ácido micofenolato com revestimento entérico e sirolimus. (Salomão, 2007). Segundo Morris apud H. P. Rang et al (p. 292, 2004), Os fármacos imunossupressores são utilizados na terapia das doenças auto-imunes e na prevenção e/ou tratamento de transplantes. Como eles reduzem as respostas imunes, estão associados a um risco de redução da resposta do hospedeiro às infecções, podendo facilitar também o aparecimento de células malignas. Entretanto, a relação entre esses efeitos adversos e a potência de prevenção de rejeição de enxertos varia com diferentes substâncias. Carvalho et al (2003), menciona que o transplante de rim constitui a terapia de escolha aplicada no tratamento de pacientes com insuficiência renal crônica. Uma das dificuldades desse procedimento cirúrgico compreende possibilidade de rejeição do enxerto. Junto a essa dificuldade, tem-se o desafio de se encontrar um equilíbrio nos esquemas de imunossupressão medicamentosa, de forma que estes não sejam excessivos, a ponto de produzir infecções oportunistas, nem tão pouco leves o suficiente para permitir a rejeição, contudo os medicamentos estão cada vez mais adaptados para facilitar o tratamento medicamentoso. O sucesso dos transplantes hoje em dia é devido em grande parte ao arsenal terapêutico disponível. Cabe ao clínico experiente a correta utilização das drogas após uma criteriosa seleção. Há alguns anos a Ciclosporina era muito utilizada, hoje em dia está sendo

29 29 substituída por uma combinação de outros fármacos, pois ela tem como efeito adverso a nefrotoxicidade muito alta. Isso prova que a cada ano o tratamento está mais adaptado para os transplantados renais. Características da população (fatores de risco imunobiológicos e não-imunológicos) e do indivíduo (fator socioeconômico-cultirais), qualidade do órgão transplantado, facilidade de infra-estrutura (dispensação e monitorização de drogas) e disponibilidade de drogas no sistema de saúde são fundamentais para o sucesso em curto e longo prazo do transplante renal. (SALOMÃO, 2007). Riella (2003) menciona que o tratamento imunossupressor ideal deveria promover a aceitação do enxerto sem interferir nas outras ações do sistema imunológico, tais como a defesa contra as infecções e o patrulhamento anticâncer. Apesar de não se ter chegado a este estágio, muito se avançou neste sentido. Assim, o tratamento imunossupressor busca primeiro, prevenir a rejeição do enxerto, e em segundo lugar, conter quando necessário o processo de rejeição já instalado. Apesar de todos os esforços para que a terapia imunossupressora seja cada vez melhor, o uso de imunossupressores por muito tempo tem aumentado a sobrevida dos pacientes transplantados renais. Em virtude dessa imunossupressão crônica que influencia os mecanismos de defesa do paciente, acontece um aumento da suscetibilidade a diversas infecções oportunistas sejam elas de origem viral, bacteriana ou fúngica. Segundo H.P. Rang et all. (p.292, 2004), os fármacos imunossupressores atuam, em sua maioria, na fase de indução de resposta imunológica, reduzindo a proliferação de linfócitos; alguns também inibem aspectos da fase efetora. Os fármacos utilizados para imunossupressão podem ser aproximadamente divididos em agentes que: tacrolimo; Inibem a produção ou a ação da IL-2 como, por exemplo, a ciclosporina e o Inibem o gene da expressão das citocinas, como, por exemplo, os carticosteróides; Inibem a síntese de purinas ou de pirimidinas, como, por exemplo, azatioprina e micofenolato mofetil; Bloqueiam as moléculas de superfície das células T envolvidas na sinalização como, por exemplo, anticorpos monoclonais

30 30 Cada paciente deve ser avaliado pelo Nefrologista e a partir disto é recomendado o melhor tratamento imunossupressor, menos incidência de hipertensão, dislipidemia e risco reduzido de rejeição falam a favor do tacrolimus, enquanto maior risco de Diabetes, especialmente entre idosos e obesos, favorecem o uso de ciclosporina. Já a nefropatia é mais comum com o emprego de tacrolimus. (SALOMÃO, 2007) Drogas imunossupressoras comumente usadas na clínica em estudo: Micofenolato Mofetil Indicações: profilaxia da rejeição de órgãos e para o tratamento de rejeição refratária de órgãos em pacientes que recebem transplante renais alogênicos (FONSECA, 2001). Contra-indicações: pacientes hipersensíveis à droga. (FONSECA, 2001). Micofenolato de Sódio Reações adversas: SNC: tontura, insônia, tremor, depressão, sonolência, parestesia, hipertonia, ansiedade. Visão: catarata, conjuntivite, distúrbios visuais. SCV: hipertensão, trombose, angina pectoris, fibrilação atrial, hipotensão, disfunção vascular periférica, taquicardia, palpitação, vasodilatação, disfunção cardiovascular. Fígado: aumento da TGO e TGP, hepatite, disfunção hepática. SGI: diarréia, náusea, vômito, dispepsia, monilíse oral, distensão abdominal, hemorragia GI, gastrite, gastroenterite, esofagite, anorexia, flatulência, gegivite, ulceração na boca, colite, pancreatite. SGU: infecção do trato urinário, necrose tubular renal, hematúria, dor na pelve, albuminúria, hidronefrose, pielonefrite, disúria, dor, impotência, palaciúria. S. Endócrino: diabetes mellitus, disfunção da paratireóide. S. Hematológico: anemia, leucopenia, trombocitopenia, policitemia, anemia hipocrômica, leucocitose, hiperglicemia, hipofosfatemia, hipercolesterolemia, hiperlipidemia, hipervolemia, acidose, desidratação. S. Respiratório: pneumonia, infecção, dispnéia, bronquite, faringite, tosse, edema pulmonar, sinusite, asma, derrame pleural, disfunção pulmonar, rinite. S.Imunológico: meningite, endocardite infecciosa, tuberculose. Pele: herpes simples, herpes -zoster, acne, ulceração na pele, hiperplasia na pele, neoplasia benigna, sudorese, alopecia, rash. Outros: cistos, lesões acidentais, hérnia, mal-estar, gripe, artralgia, mialgia, disfunção nas articulações, câimbras, miastemia (FONSECA, 2001). Indicações: é indicado, em combinação com ciclosporina para microemulsão e corticosteróides, para a profilaxia da rejeição aguda de transplante em pacientes submetidos a transplante renal alogênico (MEDICINA NET, 2009). Contra-indicações: é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade ao micofenolato sódico, ácido micofenólico ou micofenolato mofetil ou a qualquer um dos excipientes (MEDICINA NET, 2009). Reações Adversas: As reações adversas mais comuns incluem leucopenia e diarréia. Malignidades: Pacientes recebendo regimes imunossupressores envolvendo combinação de drogas, incluindo MPA, apresentam maior risco de desenvolver linfomas e outras malignidades, particularmente de pele. Doença linfoproliferativa ou linfonoma desenvolvido em 0,3% dos pacientes recebendo Myfortic até um ano. Carcinoma cutâneo não-melanoma em 0,8% dos pacientes; nenhum outro tipo de

31 31 Ciclosporina malignidade ocorreu. Infecções oportunistas: Todos os pacientes transplantados apresentam maior risco de infecções oportunistas; o risco aumentou conforme a carga imunossupressiva total (ver Cuidados e precauções especiais-). As infecções oportunistas mais comuns nos pacientes submetidos a transplante renal de novo, recebendo Myfortic com outro medicamento imunossupressor em estudos clínicos controlados de pacientes submetidos a transplante renal acompanhados por um ano foram CMV, candidíase e herpes simplex. Infecções por CMV (serologia, viremia ou doença) foram relatadas em 21,6% dos pacientes submetidos a transplante renal em fase de manutenção. Pacientes idosos: Pacientes idosos geralmente podem apresentar maior risco de reações adversas devido à imunossupressão. Pacientes idosos recebendo Myfortic como parte de um regime imunossupressor combinado, não mostraram ter um risco maior de reações adversas, comparado com indivíduos jovens nos estudos clínicos de Myfortic (MEDICINA NET, 2011). Indicações: Transplante de órgãos sólidos: prevenção da rejeição do enxerto após transplante alogênicos de rim, fígado, coração, coração-pulmão combinadamente, pulmão ou pâncreas; tratamento da rejeição em pacientes que receberam anteriormente outros agentes imunossupressores (FONSECA, 2001). 2001). Contra-indicações: em pacientes com hipersensibilidade a ciclosporina (FONSECA, Tacrolimus Reações adversas: disfunção renal, tremores, aumento da quantidade de pêlos no corpo, pressão alta, hipertrofia gengival, aumento do colesterol e triglicerídeos. Também podem ocorrer: formigamentos, dor no peito, infarto do miocardio, batimentos rápidos do coração, convulsões, confusão, ansiedade, depressão, fraqueza, dores de cabeça, unhas e cabelos quebradiços, coceira, espinhas, náuseas, vômitos, perda de apetite, gastrite, úlcera péptica, soluços, inflamação na boca, dificuldade para engolir, hemorragias, inflamação do pâncreas, prisão de ventre, desconforto abdominal, síndrome hemolítico- urêmica, diminuição das células brancas do sangue, linfoma, calorões, hipercalemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, toxicidade para os músculos, disfunção respiratória, sensibilidade aumentada a temperatura e reações alérgicas, toxicidade renal e hepática, ginecomastia (BRASIL, 2011). Indicações: profilaxia de rejeição de órgãos em pacientes que sofreram transplante alogênicos de fígado e rins (FONSECA, 2001). Contra-indicações: pacientes com hipersensibilidade ao tacrolimus ou a qualquer componente da fórmula do produto (FONSECA, 2001). Reações adversas: tremores, dor de cabeça, diarréia, pressão alta, náusea e disfunção renal. Também podem ocorrer: dor no peito, pressão baixa, palpitações, formigamentos, falta de ar, colangite, amarelão, diarréia, prisão de ventre, vômitos, diminuição do apetite, azia e dor no estômago, gases, hemorragia, dano hepático, agitação, ansiedade, convulsão, depressão, tontura, alucinações, incoordenação, psicose, sonolência, neuropatia, perda de cabelo, aumento da quantidade de pêlos no corpo, vermelhidão de pele, coceiras, anemia, aumento ou diminuição das células brancas do sangue, diminuição das plaquetas do sangue, desordens na coagulação, síndrome hemolítico-urêmica, edema periférico, alterações metabólicas (hipo/hipercalemia, hiperglicemia, hipomagnesemia, hiperuricemia), diabete melito,