Rompendo preconceitos sobre a utilização da anticoncepção de emergência para as adolescentes

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1 ARTIGO ORIGINAL 31 Sandra de Morais Pereira Rompendo preconceitos sobre a utilização da anticoncepção de emergência para as adolescentes Breaking preconceptions about the use of the emergency contraception for the adolescents Resumo Este artigo pretende ampliar o conhecimento sobre essa importante opção de contracepção que pode ser utilizada pelas adolescentes, porém somente em situações de emergência. A anticoncepção de emergência representa excelente alternativa para a prevenção das gravidezes não planejadas e dos abortos induzidos. Por meio da conscientização, rompendo preconceitos, será possível ajudar as adolescentes e impedir que engravidem quando praticarem o sexo sem proteção. Busca-se, também, estimular as pacientes a usar os métodos de barreira com mais tranquilidade, certas de que, caso ocorra algum acidente, saberão utilizar outro procedimento. Apesar do importante papel da contracepção de emergência na redução das taxas de aborto, observa-se que ainda existe um conhecimento deficiente sobre esse método, tanto por parte das jovens como de alguns profissionais da saúde. Unitermos Anticoncepção de emergência; adolescentes; método de anticoncepção Abstract This article intends to extend the knowledge about this important option of contraceptive method that can be used by adolescents, but only in cases of having any type of emergency. The emergency contraception represents an excellent option to prevent unwanted pregnancies and induced abortions. Intending to provide a better knowledge and to eliminate prejudices about it this article will help adolescents to prevent pregnancy after practicing sex without protection. This article also intends to stimulate patients to the use of barrier methods safely, and make them sure that if any accident happens they will know how to utilize another method. In spite of the important paper of the emergency contraception in the reduction of abortion rates, it is observed a deficient knowledge among adolescents and some health professionals of this method. Key words Emergency contraception; adolescents; contraceptive method Introdução Este artigo traz um tema que não é novo, mas permanece atual, já que ainda é a causa de variadas discussões e de opiniões controversas. A anticoncepção de emergência (AE) representa excelente opção para a prevenção de gestações não planejadas e de abortos induzidos, especialmente entre as adolescentes. A esse respeito, o aborto induzido é o responsável pelo óbito de inúmeras mulheres em idade reprodutiva, especialmente em países em vias de desenvolvimento. Sabe-se que muitas dessas mortes poderiam ser evitadas se fossem proporcionados acesso e informação apropriados a esse método para o controle da fertilidade (15). Geralmente as mulheres que engravidam sem ter desejado buscam serviços de aborto, frequentemente em condições de risco. Uma das principais formas de melhorar a saúde e o bem-estar das pacientes ocorre mediante conscientização, educação e facilitação do acesso para a obtenção desse método (1). Ginecologista do Ministério da Saúde; doutoranda em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Adolescência & Saúde volume 7 nº 1 janeiro 2010

2 32 Pereira Diferente de outros métodos, a AE tem indicação reservada a situações especiais ou de exceção. Esse tipo de anticoncepção, também chamado de a pílula do dia seguinte, pode ser utilizado até 120 horas (cinco dias) pós-coito, porém deve ser usado somente em casos de urgência, de forma esporádica, de preferência antes de completadas 72 horas depois de uma relação desprotegida, com o objetivo de prevenir gravidez inoportuna ou indesejada. A sua efetividade é maior quanto mais cedo seja administrada no contexto de uma situação de emergência, como, por exemplo, na falha de um método ou em uma violação sexual (30). Os direitos sexuais e reprodutivos são também direitos humanos que devem ser reconhecidos e garantidos pela sociedade. É responsabilidade de todos os profissionais da saúde, e não somente dos ginecologistas, terem essa noção para que possam bem orientar suas pacientes, em especial as adolescentes. O enfoque da forma de anticoncepção em análise é especialmente dirigido às adolescentes, já que, atualmente, observa-se alta incidência de relações sexuais desprotegidas nesse grupo. Esse método apresenta especial utilidade para as jovens, pois muitas vezes iniciam a atividade sexual sem qualquer proteção contraceptiva, e também nos casos de acidentes durante o uso de outras formas de anticoncepção (22). métodos utilizados Os métodos mais utilizados como contracepção de emergência, por serem aqueles que têm maior segurança e elevada eficácia para a prevenção da gravidez, são os dispositivos intrauterinos (DIU) liberadores de cobre e os anticoncepcionais hormonais orais. Embora o DIU tenha eficácia contraceptiva maior do que a observada com hormônios esteroides, a sua inserção requer um profissional capacitado, o que algumas vezes dificulta a sua utilização. Além disso, o uso desse dispositivo se encontra condicionado às contraindicações e precauções próprias desse método. Pode ser uma alternativa para aquelas pacientes que desejam continuar a usá-lo como forma de anticoncepção por um período longo. Atualmente os métodos hormonais são, preferentemente, os mais utilizados e podem ser prescritos de formas diversas. Uma boa opção, ainda, são os hormônios combinados estrogênio e progesterona encontrados nas pílulas anticoncepcionais, as mesmas que são utilizadas de forma regular para o controle da natalidade. São tomadas duas doses com intervalo de 12 horas. Cada dose deve conter 100 μg de etinilestradiol (EE) e 250 μg de levonorgestrel (LNG). Assim, serão utilizadas de duas a quatro pílulas, em cada dose, dependendo do tipo de contraceptivo disponível, no momento da situação de emergência. Esse tratamento, chamado método de Yuzpe, tem sido o mais utilizado durante muitos anos e deve seu nome ao médico canadense Albert Yuzpe, precursor dos estudos clínicos de segurança e eficácia contraceptivas. Modernamente, podem ser prescritos dois comprimidos de 0,75 mg de LNG, ingeridos com 12 horas de diferença, e até uma única pílula de progesterona (1,5 mg de LNG). Qualquer que seja a medicação escolhida, deve ser tomada entre as primeiras 120 horas (cinco dias) depois da relação sexual desprotegida. Porém, quanto mais cedo for ingerida, maior será sua eficácia (17, 26). Mecanismo de ação O mecanismo de ação da AE ainda é foco de controvérsias sobre esse método. Embora já existam muitos trabalhos científicos sobre o tema, o conhecimento por parte das pacientes, e também dos profissionais da saúde, ainda é relativamente escasso. Diversas dúvidas persistem, principalmente sobre o risco de efeito abortivo. Portanto, o conhecimento do profissional é fundamental para que haja esclarecimento quanto aos efeitos anticonceptivos da AE para as suas pacientes. O funcionamento do método dependerá da época do ciclo menstrual na qual ele será utilizado. O período fértil varia para cada ciclo e mulher, dada a possibilidade de a ovulação ocorrer mais cedo, já no 10 o dia, ou bem tardiamente, até o 23 o do ciclo menstrual. A ovulação é o período mais provável volume 7 nº 1 janeiro 2010 Adolescência & Saúde

3 Pereira 33 para que a paciente engravide. Ainda que a relação sexual ocorra imediatamente antes ou simultaneamente com a ovulação, é necessário um tempo definido para que aconteçam os eventos responsáveis pela gestação. É exatamente nesse espaço de tempo que a AE atua. Dependendo do momento do ciclo menstrual em que é ministrada, seu mecanismo de ação variará bastante. Quando utilizada na primeira fase do ciclo, antes do pico do hormônio luteinizante (LH), a AE altera o desenvolvimento dos folículos e, portanto, impede a ovulação ou a retarda por vários dias. Após a ovulação, na segunda fase do ciclo menstrual, a AE altera o transporte dos espermatozoides e do óvulo nas trompas, além de modificar o muco cervical, tornando-o espesso e hostil, impedindo ou dificultando a migração dos espermatozoides do trato genital feminino até as trompas, em direção ao óvulo. A AE também intervém na capacitação dos espermatozoides, processo fundamental para a fecundação, isto é, de diversas formas, impede o encontro entre esses elementos e o óvulo. A AE interfere nos eventos pré ou pós-ovulatórios imediatos, porém sempre antes da implantação (3, 8, 21, 27). Logo após a utilização de AE, ocorre o retorno da fertilidade. Por isso, é muito importante que a paciente comece a usar outro método anticonceptivo, imediatamente depois de haver usado esse tipo de anticoncepção (27). Particularidades na utilização da ae Embora as indicações do método de Yuzpe e do LNG sejam as mesmas e ambos possuam alta eficácia, observam-se algumas vantagens do segundo sobre o primeiro: o LNG não contém estrogênios, não apresenta efeitos colaterais nem contraindicações. Quando for possível, deve ser escolhido por não apresentar interação com medicamentos antirretrovirais. Esse conhecimento é importante não só para o tratamento das pacientes soropositivas que necessitem usá-los, mas também para as situações de violência sexual em que são prescritos, conjuntamente, a AE, para evitar a gravidez por estupro, e os antirretrovirais, para a profilaxia da infecção pelo HIV (5, 10, 13, 28). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o uso adequado da AE em adolescentes é seguro e eficaz, sendo as contraindicações as mesmas em qualquer faixa etária. A única contraindicação absoluta à utilização desse método é a gravidez confirmada. Pacientes com antecedentes de acidente vascular cerebral (AVC), tromboembolismo, enxaqueca ou diabetes com complicações vasculares apresentam contraindicações relativas (3, 29). Nesses casos, a AE pode ser realizada, preferencialmente, substituindo-se o método de Yuzpe, que contém etinilestradiol, pelo LNG. Essa anticoncepção oferece elevada segurança, devido às baixas doses hormonais utilizadas, por um curto tempo de tratamento. O risco relacionado com o uso do método é, portanto, muito pequeno, mesmo no caso de eventos graves, como o tromboembolismo e o AVC. O principal efeito colateral dos anticoncepcionais combinados são náuseas e vômitos. O uso de agentes antieméticos, antes da administração de cada dose, pode auxiliar a reduzir esses efeitos secundários. Aproximadamente, metade das usuárias de AE apresenta náuseas e vômitos com o método de Yuzpe, enquanto nos regimes com progestogênios esses eventos são bastante reduzidos. Quando os vômitos ocorrem até duas horas após a ingestão, a dose deve ser repetida. Em caso de persistência, pode ser prescrita a utilização da AE por via vaginal, na mesma posologia, sendo sua eficácia semelhante ao uso da via oral (VO). Outros efeitos secundários, associados a ambos os regimes, podem acontecer, como cefaleia, fadiga, sensibilidade mamária, dor abdominal e vertigens que geralmente cessam entre 24 e 48 horas. A maioria das pacientes tratadas sangra 14 a 21 dias após o tratamento (3, 28). Não há método contraceptivo que não possa ser utilizado na adolescência depois da menarca. Os critérios de elegibilidade médica da OMS publicados em 1996 estabelecem que a idade não deve constituir restrição a nenhum tipo de método. A AE surge como boa opção para as jovens com planos de abstinência que tenham relação sexual desprotegida e não planejada e, também, para aquelas que tenham optado pelo uso exclusivo de preservativos quando ocorrer o rompimento desses. Assim, quando essas adolescentes recebem Adolescência & Saúde volume 7 nº 1 janeiro 2010

4 34 Pereira as informações adequadas, podem fazer uso desse método em caso de acidente. A utilização da contracepção de emergência de forma correta a torna segura e eficaz em qualquer faixa etária (29). Aspectos éticos A ética, com relação ao uso da AE, pode ser vista de perspectivas diversas. Há aqueles que acreditam que a sua utilização é antiética e argumentam que esse tipo de contracepção interfere na implantação e, portanto, seria abortiva. Outros, porém, defendem a ideia de que limitar o acesso à AE seria violação aos princípios éticos (12). Embora o planejamento familiar seja parte integrante do conjunto de ações de atenção integral à saúde, muitos profissionais da área médica ainda temem as implicações legais do atendimento e da prescrição de métodos contraceptivos às adolescentes. Porém, precisam compreender que têm responsabilidade na atenção à saúde reprodutiva dessa faixa etária e, portanto, não ferem qualquer princípio legal ou mesmo ético nesse tipo de prescrição. O adolescente tem direito à confidencialidade e ao sigilo sobre sua atividade sexual e a prescrição de métodos anticonceptivos, segundo os arts. 11, 102 e 103 do Código de Ética Médica e o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). Ressalta-se, ainda, que a AE está incluída nas normas técnicas do Planejamento Familiar e Violência Sexual (4, 6, 11). Em 2002, no fórum Adolescência, contracepção e ética que deu origem às Diretrizes da Anticoncepção na Adolescência da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), a AE foi reconhecida como parte integrante e relevante da anticoncepção na adolescência (23). Dificuldades na utilização da AE Uma das mais importantes barreiras à introdução dessa modalidade de anticoncepção é a percepção equivocada de que se trata de método abortivo. Como resultado de políticas conservadoras e opiniões contrárias a sua introdução, esse método encontra, em diversos países, em particular na América Latina, forte oposição a sua utilização, terminando por expor de maneira desnecessária a saúde de muitas mulheres (9). Igualmente, a escassez de informação dos provedores de saúde sobre o método, as condições dos serviços médicos, principalmente nos países em desenvolvimento, onde há falta de privacidade, os recursos limitados e as atitudes preconceituosas na atenção das adolescentes, assim como a indisponibilidade do método, terminam por dificultar o acesso, além das barreiras legais que somam dificuldades (22). Embora as atitudes conservadoras, mesmo nos países onde a AE já integra os programas de saúde, sejam o maior obstáculo para a difusão desse método entre as jovens, existem outros fatores que dificultam sua disponibilidade para essa faixa etária. Entre eles, o receio de que a orientação sobre AE possa incentivar a promiscuidade, embora não haja qualquer evidência sobre isso; a escassez de informação e os conceitos errôneos entre as jovens, além do desconhecimento sobre os direitos sexuais e reprodutivos, gerando uma série de conflitos sobre a decisão de uso desse contraceptivo. Pesquisas confirmam que as adolescentes apresentam conceitos equivocados sobre AE e são influenciadas por opiniões de amigos e parentes (19, 20). Nos EUA, a Academia Americana de Pediatria (AAP) recomendou que essa modalidade contraceptiva estivesse disponível para adolescentes sem prescrição médica. Porém, a forte oposição de setores conservadores levou o governo norte-americano a limitar sua venda sem receita médica somente a pacientes maiores de 18 anos. Da mesma forma, em vários países da América Latina, setores igualmente conservadores, que se opõem à educação sexual, ao uso de camisinha, à legalização do aborto e a tudo o que imaginam que possa aumentar a liberdade sexual, também têm feito férrea oposição à AE. Apesar do importante papel que esse tipo de anticoncepção pode ter na redução das taxas de aborto, existe uma brecha de conhecimentos entre os profissionais da saúde e as usuárias (1). O acesso à AE pode beneficiar milhões de adolescentes no mundo que sofrem as consequências de uma gravidez não planejada (22). volume 7 nº 1 janeiro 2010 Adolescência & Saúde

5 Pereira 35 Facilitação na utilização da AE Estudos demonstram que a facilitação do acesso à AE é considerada parte essencial para a manutenção dos direitos sexuais e reprodutivos (9, 25). É importante que os profissionais da saúde estejam envolvidos com o treinamento de pessoal especializado e cientes das leis reguladoras para melhor orientar as usuárias (4). A informação e o treinamento de outros grupos que não estão tradicionalmente envolvidos com essa temática, como professores, membros de organizações não governamentais (ONGs) que trabalham com violência sexual e direitos da mulher, além de grupos de adolescentes e ativistas comunitários, podem, igualmente, contribuir para facilitar o acesso à AE (16, 18). A distribuição de material educativo nos serviços de saúde, o envolvimento de ONGs e da mídia são fundamentais para disseminar a informação e alcançar o público em geral. Frequentemente, os médicos afirmam que orientam ou prescrevem a AE quando são solicitados pela própria paciente, especialmente nos casos de relações desprotegidas ou de falha do método de barreira. Todavia, ainda há certo temor por parte de alguns profissionais com relação a prestar informações sobre esse método às suas pacientes. Acreditam que, dessa forma, as jovens poderiam fazer uso indiscriminado dele ou trocar o uso do preservativo por essa outra opção de anticoncepção. A experiência da autora deste trabalho, entretanto, demonstra que a adequada orientação sobre esse método reduziu, consideravelmente, o seu uso abusivo. Além disso, a correta compreensão por parte das adolescentes possibilitou a utilização do preservativo com mais tranquilidade, seguras de que, caso houvesse algum acidente, poderiam optar por outro método. Outros estudos sobre o assunto asseguram que essa anticoncepção é usada pelas adolescentes dentro das indicações recomendadas e que não existe qualquer indicador ou tendência de uso abusivo ou indiscriminado desse método (3, 14). Diversos autores, igualmente, confirmam que não foi observada diminuição significativa do uso de métodos de barreira. A associação da AE na ocorrência de falha oferece segurança adicional e aumenta a confiança dos casais na escolha do preservativo como método anticonceptivo (9, 7). A contracepção entre jovens é um evento complexo, pois, normalmente, não há planejamento das relações sexuais nem uso regular de anticoncepção. Estudos demonstram que a AE foi acessada em situações nas quais as jovens vivenciaram falhas no uso do método usual e que esse foi, na maioria das vezes, adquirido basicamente em farmácias privadas e sem receita médica. É importante notar que a informação e a entrega antecipada ampliam o acesso e o uso desse método, não sendo observada redução do uso regular de anticoncepcionais nem de preservativos (2, 14). Considerações finais Este estudo tem por objetivo ressaltar a importância da AE e sua disponibilidade, a fim de que sua utilização se estenda a toda a população feminina, em particular àquela situada na faixa etária jovem. Que seja opção viável para as adolescentes quando houver falha do método utilizado, principalmente para aquelas que forem vítimas de violência sexual. A AE foi criada para ser usada de uma única vez, como opção em situação de emergência. É importante que as adolescentes não utilizem esse método, de forma regular, no controle da natalidade, já que é menos efetivo do que as outras formas de contracepção. Esse método não deve ser empregado como a única alternativa para evitar gestação. Ademais, a AE não protege contra as infecções de transmissão sexual. Da mesma forma, espera-se que, com o conhecimento adquirido sobre AE, as jovens possam obter maior segurança e ser estimuladas a usar os métodos de barreira. Cabe, portanto, aos profissionais da saúde, despidos de preconceitos ou juízos de valor, orientar as jovens pacientes de forma adequada. É recomendável, ainda, que sejam aproveitadas as oportunidades de atendimento às adolescentes para associar outras informações, como contracepção e doenças sexualmente transmissíveis (DSTs). Adolescência & Saúde volume 7 nº 1 janeiro 2010

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