INFLUÊNCIA DO ENVELHECIMENTO SOBRE A FUNÇÃO E ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO DE MULHERES NULIGESTAS

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1 INFLUÊNCIA DO ENVELHECIMENTO SOBRE A FUNÇÃO E ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO DE MULHERES NULIGESTAS Djessica Aline Santos Bocardi 1, Vanessa Pereira Baldon 2, Patricia Driusso 3 1 Universidade Federal de São Carlos / Departamento Fisioterapia, Rod. Washington Luiz, Km235 - CEP: / djessica91bocardi@gmail.com 2 Universidade Federal de Uberlândia / Faculdade de Educação Fisica e Fisioterapia, Av. João Naves de Ávila, Campus Santa Mônica - Uberlândia - MG - CEP: / vspbaldon@faefi.ufu.br Resumo - Muitos fatores de risco são indicados na literatura para as disfunções da musculatura do assoalho pélvico (MAP), no entanto, pouco se sabe como o envelhecimento influência a MAP. O objetivo desse estudo foi comparar a função e a atividade eletromiográfica da MAP em mulheres em diferentes faixas etárias. Estudo no qual participaram 70 mulheres entre 18 e 69 anos, submetidas à avaliação da função e pressão de contração, além da eletromiográfia da MAP durante o repouso e a contração voluntária máxima (CVM). Os resultados mostram que não foram observadas diferenças significativas quando avaliados os valores da pressão de contração da MAP e dos dados eletromiográficos da RMS média e pico da CVM nos grupos. A correlação entre a idade, função, pressão de contração e atividade elétrica da MAP demonstrou uma correlação negativa baixa apenas entre a idade das voluntárias e os dados eletromiográficos de RMS média e pico. Conclui-se que a baixa correlação negativa entre a idade e a atividade eletromiográfica da MAP demonstra que existe uma tendência de quanto maior a idade menor a atividade eletromiográfica desses músculos. Palavras-chave: músculos do assoalho pélvico, avaliação, perineometria Área do Conhecimento: Fisioterapia Introdução Os músculos do assoalho pélvico (MAP) formam a base da pelve e da cavidade abdominal e são responsáveis pelo suporte dos órgãos pélvicos, pelo controle da pressão intra-abdominal e pela manutenção da continência urinária. As disfunções da MAP afetam predominantemente as mulheres, têm como consequências as incontinências urinária e fecal, anormalidades do trato urinário inferior, procidências retais, disfunções sexuais, dor pélvica crônica, prolapsos de órgãos pélvicos, dentre outras (MANNELLA et al., 2013). Sabe-se que o envelhecimento está associado ao declínio da função dos músculos de todo o corpo, resultante, dentre outros fatores, da redução da massa muscular, com atrofia preferencial das fibras tipo II (DEGENS, 2007). O hipoestrogenismo, próprio do envelhecimento, está associado ao adelgamento da mucosa uretral, alterações da pressão de fechamento uretral pela perda do tônus do esfíncter uretral e alteração do ângulo uretrovesical (TRUTNOVSKY et al., 2013). Além disso, a presença de receptores estrogênicos nos músculos do assoalho pélvico faz com que a redução da concentração deste hormônio no organismo possa promover alterações também nessa musculatura (TZURA et al., 2016). Apesar de a literatura apresentar estudos que mostram que a função dos músculos esqueléticos diminui com o envelhecimento (WATANABE et al., 2016) e dos estudos epidemiológicos mostrarem uma clara relação entre o envelhecimento e as desordens do assoalho pélvico feminino (TROWBRIDE et al., 2007), existe um número limitado de estudos que avaliam a relação da idade e da função da MAP. Estes apresentam resultados ainda controversos e até o presente momento não foram encontrados estudos que avaliam o efeito do envelhecimento sobre a MAP excluindo outros fatores de risco para DMAP. Assim sendo, objetivo deste trabalho foi comparar a função e a atividade eletromiográfica da musculatura do assoalho pélvico em mulheres nulíparas de diferentes faixas etárias. A hipótese inicial 1

2 é que a função e a atividade eletromiográfica dos músculos do assoalho pélvico diminuem com o avanço da idade. Metodologia Estudo transversal, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro Universitário Central Paulista segundo o parecer número 020/2011 e realizado no Laboratório de Pesquisa em Saúde da Mulher (LAMU), alocado no Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos, São Paulo, Brasil. Foram selecionadas 70 mulheres de acordo com os seguintes critérios de inclusão: idade entre 18 a 70 anos, nulíparas, vida sexual ativa, definido como relato de qualquer relação sexual com penetração nos últimos três meses (GAMEIRO et al., 2011) e ativas e não-atletas, definida por realização de atividade física por mais de 150 minutos por semana (HALLAL et al., 2007).Os critérios de exclusão foram relato de perda urinária na última semana (AUCHINCLOSS & MCLEAN 2009), prolapso de órgãos pélvicos superior ao grau I segundo o sistema de quantificação de prolapsos de órgãos pélvicos (POP-Q) (BUMP et al., 1996); constipação, definida como frequência semanal de evacuação inferior à três vezes semanal (BRUSCIANO, et al., 2009), dor pélvica e cirurgia pélvica prévia. As voluntárias realizaram a avaliação da função da MAP pela palpação digital, utilizando a Escala PERFECT. A força máxima (Power) foi classificada segundo a Escala Modificada de Oxford (LAYCOCK & JERWOOD 2007).As voluntárias foram posicionadas em decúbito dorsal, com flexão de quadril e joelhos a aproximadamente 45º (PEREIRA et al., 2014).Em seguida a fisioterapeuta introduziu um dedo na vagina da voluntária que foi orientada a contrair a MAP com a máxima força que conseguisse, segundo a instrução de um movimento para dentro e para cima. Após cinco minutos de repouso, permanecendo na mesma posição e recebendo os mesmos comandos já citados anteriormente, a pressão de contração da MAP foi coletada por meio da perineometria. Para avaliação da pressão perineal foi utilizado o equipamento Peritron (Cardio Design Pty Ltd, Oakleigh, Victoria, Australia. O sensor vaginal foi introduzido até que metade do sensor estivesse aproximadamente 3,5 cm no interior da vagina, da voluntária. Foram realizadas três contrações, com intervalo de um minuto entre elas e com orientação para evitar a utilização da musculatura abdominal, glútea e adutora de quadril. Após cinco minutos de repouso teve início a coleta dos dados eletromiográficos. Para tanto foi utilizado o eletromiógrafo Myotrac Infiniti (Thought Technology Ltd, Canadá). As voluntárias foram solicitadas a permanecer na mesma posição. O sensor foi inserido na cavidade vaginal (AS 9572 Tought tecnology Ltd, Canada) contendo dois eletrodos de aço inoxidável e foram posicionados longitudinalmente em disposição látero-lateral na vagina. O eletrodo auto adesivo de referência ( Medi TraceTM, Kendall mansfield, MA, USA ) foi posicionado na espinha ilíaca ântero-superior direita da voluntária. As voluntárias foram verbalmente instruídas a realizar três contrações voluntárias máximas da MAP com duração de 5 segundos e um minuto de repouso entre as contrações. Os dados foram transformados em valores de Root Mean Square (RMS) e o processamento dos dados eletromiográficos foi realizado por meio do software Matlab R2008a. Para determinar o pico e a média da contração dos dados eletromiográficos durante a contração voluntária máxima (CVM), os dados foram retificados (retificação de onda completa) e analisados calculando o RMS com uma janela de 40ms de duração e uma sobreposição de 50%. Os dados coletados foram tabulados no programa Excel. O teste de Kruskal-Wallis foi aplicado para verificar a diferença entre os grupos. Para verificar correlação entre a idade e as variáveis de função, pressão de contração e atividade elétrica da MAP, foi aplicado o teste de correlação de Spearman. Os valores de r foram interpretados de acordo com os limites estabelecidos por Weber & Lamb (1970): 0,00 a 0,19 = nenhuma a leve; 0,20 a 0,39 = baixa; 0,40 a 0,69 = modesta; 0,70 a 0,89 = alta; 0,90 a 1,00 = muito alta. Foi adotado um nível de significância de 5%. Resultados O perfil das voluntárias está descrito na Tabela 1 e mostra que existe a tendência do aumento do índice de massa corporal principalmente depois dos 40 anos (p=0.01). 2

3 Tabela 1 - Perfil das Voluntárias Faixa Etária N Idade (anos) IMC (kg/m 2 ) ,6 ± 2,1 20,9 ± 2, ,4 ± 2,1 21,4 ± 2, ,7 ± 1,7 26,4 ± 5, ,9 ± 2,4 27,6 ± 2,7* # ,7 ± 2,6 26,4 ± 4,8* # * p<0.05 em relação ao grupo da faixa etária 18-29; # p<0.05 em relação ao grupo da faixa etária anos Quando comparados os valores da avaliação funcional da MAP entre os diferentes grupos, não foram observadas diferenças significativas em power, resistence, repeat e fast (Tabela 2). Tabela 2 - Valores de power, resistence, repeat e fast da avaliação funcional dos músculos do assoalho pélvico para os grupos. Nível de significância (p > 0,05). Faixa Etária Power Resistence Repeat Fast ,6 ± 1,2 5,6 ± 3,3 2,5 ± 1,0 7,0 ± 3, ,5 ± 0,7 6,7 ± 2,9 2,9 ± 1,9 6,9 ± 2, ,8 ± 0,9 5,6 ± 2,6 3,6 ± 1,1 7,3 ± 1, ,6 ± 1,1 6,0 ± 3,1 2,7 ± 1,5 7,0 ± 2, ,3 ± 1,1 5,5 ± 3,8 2,2 ± 1,7 6,1 ± 3,6 Valor de p 0,84 0,91 0,26 0,98 Também não foram observadas diferenças significativas quando analisados os valores da pressão de contração da MAP e dos dados eletromiográficos da RMS média e pico da CVM nos grupos divididos pela faixa etária (Tabela 3). Tabela 3 - Valores da pressão de contração dos músculos do assoalho pélvico e de RMS média e pico dos dados eletromiográficos para os grupos de diferentes faixas etárias. Faixa Etária N Pressão de Contração (cmh2o) RMS Média RMS Pico ,7 ± 30,0 39,0 ± 21,4 82,9 ± 43, ,2 ± 18,1 40,4 ± 12,6 76,7 ± 25, ,8 ± 41,7 30,2 ± 6,7 64,2 ± 15, ,4 ± 28,3 37,3 ± 24,0 79,9 ± 40, ,4 ± 32,2 26,0 ± 19,0 51,6 ± 36,1 Valor de p 0,95 0,11 0,10 A análise da correlação entre a idade e as variáveis de função, pressão de contração e atividade elétrica da MAP demonstrou uma correlação negativa baixa apenas entre a idade das voluntárias e os dados eletromiográficos de RMS média e pico (Tabela 4). 3

4 Tabela 4 - Valores de correlação entre a idade e as variáveis de função, pressão de contração e RMS média e pico dos músculos do assoalho pélvico. Idade Power 0,014 Resistence -0,007 Repeat -0,101 Fast -0,068 Pressão de Contração -0,082 RMS Média 0,348* RMS Pico -0,375* *p<0,5 Discussão O presente estudo teve por objetivo verificar o efeito do envelhecimento, excluindo outros fatores de risco para DMAP, sobre a função e atividade eletromiográfica da MAP, em mulheres hígidas e nulíparas de 18 a 69 anos. Desta forma, diante da metodologia utilizada foi verificado que não houve diferença entre os grupos de diferentes idades quando se comparou a função e força muscular do assoalho pélvico. Porém foi encontrada uma correlação negativa baixa entre a idade e a atividade eletromiográfica da musculatura do assoalho pélvico demonstrando que existe uma tendência de quanto maior a idade, menor a atividade eletromiográfica destes músculos. Com o envelhecimento, ocorre o declínio na capacidade fisiológica (Chantereau et al., 2014), e uma das alterações é a diminuição da capacidade de produzir força muscular em função, dentre outros, da redução da área de secção transversa dos músculos e aumento do colágeno intramuscular. A qualidade das proteínas musculares também pode ser afetada, porque as cadeias pesadas de miosina transformam-se em um tipo mais lento, o que poderia afetar a velocidade do ciclo das pontes cruzadas de actina e miosina durante as ações musculares (ALPERIN et al., 2016). É possível que essas alterações também ocorram na MAP, contribuindo para a diminuição da função e atividade eletromiográfica da MAP. Os resultados encontrados no presente estudo contrariam nossa hipótese inicial. É possível que algumas particularidades da MAP justifiquem a ausência de relação entre a idade e a função dessa musculatura. Sabe-se que a musculatura do assoalho pélvico é composta principalmente por fibras de contração lenta (66%) e que as fibras de contração rápida constituem apenas um terço das fibras. Dessa forma, como as fibras de contração rápida são mais afetadas em número e diâmetro com o envelhecimento (LEXELL et al., 1995), é possível as fibras de contração lenta sejam capazes de manter a função com o aumento da idade. Outra possível explicação é de que muitas mulheres, de diferentes idades, são incapazes de realizar a contração voluntária máxima da musculatura do assoalho pélvico, mesmo quando solicitada, por falta de consciência e controle motor da região. Assim, pelo Princípio do Tamanho de Henneman (LUSCHER et al., 1979), essas mulheres recrutam apenas as fibras do tipo I para realizar a contração. Como com o envelhecimento as fibras do tipo II são principalmente afetadas, talvez não seja possível observar diferenças no nível de contração da musculatura do assoalho pélvico entre as idades (TROWBRIDGE et al., 2007). Deve também ser notado que em qualquer idade há também grandes diferenças entre os indivíduos (Weemhoff et a.,l 2010). No presente estudo, por exemplo, na idade de 40 a 50 anos existem mulheres com pressões de 20 cmh2o como 140 cmh2o. As razões para essas grandes variações individuais ainda precisam ser investigadas, mas demostram que parece não haver um padrão de normalidade da função e ativação da musculatura do assoalho pélvico em mulheres brasileiras nulíparas com idades de 18 a 70 anos. Talvez seja possível que uma pressão de 20cmH2O seja capaz de manter a função da MAP nessas mulheres e, somente quando o envelhecimento, associado a outros fatores de risco, seja responsável pelas disfunções que acometem o assoalho pélvico. 4

5 Neste estudo foi possível observar uma baixa correlação negativa entre a idade e a atividade eletromiográfica da MAP que demonstra que existe uma tendência de quanto maior a idade, menor a atividade eletromiográfica desses músculos. Corroborando com nossos achados, no que se refere os efeitos da idade na atividade elétrica dos MAP, Aukee et al. (2003) observaram menor atividade elétrica da MAP quanto maior a idade das mulheres, mesmo nas continentes, correlacionando a diminuição da atividade elétrica da MAP ao envelhecimento. É possível que esse fenômeno aconteça pela redução da densidade da inervação do músculo estriado no esfíncter urogenital com a idade, somada a redução do número de células musculares (PANDIT et al., 2000). Possivelmente a diferença da atividade elétrica entre os grupos de diferentes idades não foi observada devido ao grande desvio padrão das variáveis, o que dificulta a indicação de diferenças estatisticamente significativas. É possível também que as modificações na atividade elétrica sejam mínimas e não reflitam em alterações significativas na função muscular que possam ser captadas pelos equipamentos disponíveis atualmente. Apesar de não se tratar de um estudo longitudinal, este estudo apresenta como ponto positivo a investigação da função muscular em mulheres de diferentes faixas etárias com a exclusão de importantes fatores confundidores, como as disfunções de assoalho pélvico e a gestação. Conclusão Concluiu -se com esse estudo, que o envelhecimento, isolado de outros fatores de risco, não é determinante na diminuição da função e atividade eletromiogáfica dos músculos do assoalho pélvico. Agradecimentos Agradecemos a Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo- FAPESP pelo financiamento que tornou possível a realização deste projeto. (Processo 2012/ ). Referências ALPERIN, M., COOK, M.,TUTLLE, L.J., ESPARZA,.BS.,Lieber, R.L. Impact on vaginal parity and aging on the architectural design of pelvic floor muscles. Am J Obstet Gynecol AUCHINCLOSS, C,C., MCLEAN, L. The reliability of surface EMG recorded from the pelvic floor muscles. J of Neuroscience Methods. v.182: p.85-96, AUKEE, P., PENTTINEN, J., AIRAKSINEN, O. The effect of aging on the electromyographic activity of pelvic floor muscles: a comparative study among stress incontinent patients and asymptomatic women. Maturitas,v.44,p , BUMP, R.C., MATTIASSON, A., BØ, K., BRUBAKER, L.P., DELANCEY,JO., KLARSKOV, P., SHULL, B.L., SMITH, A.R. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol,v.175, n.1, p.10-7, jul BRUSCIANO, L., LOMONGELLI, P., DEL GENIO, G., ROSSETTI, G., SANSONE, S., HEALEY, A., MAFFETTONE, V., NAPOLITANO, V., PIZZA, F., TOLONE, D., DEL GENIO, A. Clinical and instrumental parameters in patients with constipation and incontinence: their potential implications in the functional aspects of these disorders. Int J Colorectal Dis, v.24,p ,2009. CHANTEREAU, P.M., BRIEU, M.,KAMMAL, J., FARTHMANN, B., COSSON, G.M..Mechanical properties of pelvic soft tissue of young women and impact of aging. Int J Urogynecol,v.25,p , DEGENS,H. Age-related skeletal muscle dysfunction: causes and mechanisms. Journal of musculoskeletal and neuronal interactions, v.7,n.3,p ,

6 GAMEIRO, M. O. et al. Comparison of pelvic floor muscle strength evaluations in nulliparous and primiparous women: a prospective study. Clinics, v. 66, n. 8, p ,2011. HALLAL, P.C., DUMITH, S.C., BASTOS, J.P., REICHERT, F.F., SIQUEIRA, F.V., AZEVEDO,M.R..Evolução da pesquisa epidemiológica em atividade física no Brasil: revisão sistemática.rev Saúde Pública,v. 41,p ,2007. LAYCOCK, J., JERWOOD,D. Pelvic Floor Muscle Assessment: The PERFECT Scheme. Physiotherapy. V. 87, n.12, p ,2001. LEXELL, J. Human aging, muscle mass and fiber type composition. J. Gerontol. V.50A (Special Issue): p.11 16,1995. LUSCHER, H,R., RUENZEL, P., HENNEMAN,E. How the size of motoneurones determines their susceptibility to discharge. Nature, v.282,p , MANNELLA, P., PALLA, G., BELLINI, M., SIMONCINI,P. The Female Pelvic Floor Through Midlife And Aging. Maturitas,v.76: p ,2013. PANDIT, M., DELANCEY, J.O.L.,ASHTON-MILLER, J., IYENGAR, J., BLAIVAS, M., PERUCCHINI, D. Quantification of intramuscular nerves within the female striated urogenital sphincter muscle. Obstet Gynaecol ;95(6): , 2000 PEREIRA, V.S., HIRAKAWA, S,H.,OLIVEIRA, A,B.,DRIUSSO, P. Relationship among vaginal palpation, vaginal squeeze pressure, electromyographic and ultrasonographic variables of female pelvic floor muscles. Braz J Phys Ther. Sept-Oct; v.18 No.5, , TROWBRIDGE, E.R.,. WEI, J. T., FENNER, D.E., ASHTON-MILLER, J. A.,DELANCEY, J. A.L. Effects of Aging on Lower Urinary Tract and Pelvic Floor Function in Nulliparous Women. Obstetrics & gynecology, vol. 109, no. 3, march TRUTNOVSKY, G.,GUZMAN-ROJAS,R., MARTIN, A., DIETZ,H. Pelvic floor dysfunction does menopause duration matter? In Maturitas,v.76,n.2, p , TZURA,T.,YOHAIA, D.A., WEINTRAUBA, T.The role of local estrogen therapy in the management of pelvic floor disorders. Climacteric, v.19, n. 2p , WATANABE,K., HOLOBAR, A., KOUZAKI,M., OGAWA, M., AKIMA, H., MORITANI, T., Age-related changes in motor unit firing pattern of vastus lateralis muscle during low-moderate contraction. Age (Dordr),v.38,n.3,p.48, WEBER, J.C, LAMB D.R., Statistics and research in physical education. St Luis,Mo: C.V. Mosby Comp;