Estudo de Caso de uma paciente com diástase da sínfise púbica Case study of a patient with symphysis pubis diastasis

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1 Estudo de Caso de uma paciente com diástase da sínfise púbica Case study of a patient with symphysis pubis diastasis Gabriela Rios Pereira¹; Elicéia Marcia Batista²; Adriana Monteiro Fantinati³ ¹Fisioterapeuta. Graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC- GO). griospereira@hotmail.com ²Mestre. Professora do Curso de Fisioterapia da PUC- GO ³Professora do Curso de Fisioterapia da PUC- GO e Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual de Goiás (UEG). Resumo: A diástase sínfise púbica (DSP) significa uma lacuna presente entre os dois ossos púbicos na sínfise púbica, diagnosticada através do raio-x no pósparto. Esta pesquisa teve como objetivo analisar a intervenção fisioterapêutica do tratamento da diástase da sínfise púbica, verificar o ganho de força muscular na musculatura do assoalho pélvico e verificar o fechamento da Vulva. Trata-se de um relato de caso de uma paciente com diástase da sínfise púbica atendida na Clínica Escola Vida da Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Foi realizado entrevista com a participante, análise do raio-x da época da lesão, exame físico perineal e a avaliação da força perineal de forma subjetiva pelo toque vaginal bidigital e de forma objetiva através do perineômetro. O atendimento fisioterapêutico foi realizado três vezes na semana com duração de cinquenta minutos cada sessão durante dois meses concluindo 24 sessões, logo após esse período foi realizado um novo raio- X, verificado novamente a força pelo toque vaginal e pelo perineômetro. Palavras-chave: Parto. Diástase. Fisioterapia. Abstract: The symphysis pubis diastasis(spd) means a gap between the two pubic bones at the symphysis pubis, diagnosed by x-ray during postpartum. This research aimed to examine the physiotherapy intervention treatment of diastasis of the symphysis pubis, check the gain in muscle strength in the pelvic floor and check the closing of the Vulva. This is a case report of a patient with diastasis of the symphysis pubis admitted at the Clinical School Life at Catholic University of Goiás. Clinical history was collected through interviews with the participant, analysis of X- ray taken at the time of injury, perfomed physical perineal examination and perineal strength subjectively assessment by vaginal bidigital touch and objectively through perineometer. Held physiotherapy three times per week lasting fifty minutes each session for two months completing 24 sessions. After this period we performed a new X-ray and checked again the strength by vaginal touch and perineometer. Keywords: Childbirth. Diastase. Physiotherapy. 443 Introdução A pelve é uma verdadeira estrutura em anel, composta de duas metades, ou osso inominado, ligados anteriormente pela sínfise púbica, que por sua vez é uma articulação cartilaginosa e semimóvel, e por trás através das articulações sacroilíacas (sinovial), pouco móveis e planas, sendo que entre as duas metades localiza-se o osso sacral, tendo em sua extremidade o cóccix¹. A gravidez e a via de parto são fatores de risco para alteração da força muscular do assoalho pélvico (AP), o incremento do peso corporal materno e o peso do útero gravídico aumentam a pressão sobre a musculatura do AP na gestação. O aumento do índice de massa corpórea a gravidez, a multiparidade, o parto vaginal, o tempo prolongado do segundo período do parto e a episiotomia são fatores que diminuem a força dos músculos do AP². Em mulheres não gestantes a distância entre os dois ossos púbicos na sínfise púbica é de 4-5mm, mas em todas as gestações, haverá um aumento neste intervalo de pelo menos 2-3mm,portanto, considera-se

2 que uma largura total de até nove milímetros entre os dois ossos é normal para uma mulher grávida. A seguir ao parto, este espaço extra diminui dentro de dias, embora os ligamentos de apoio levem de 3 a 5 meses para voltar totalmente ao seu estado normal para fazer a sínfise púbica uma articulação forte novamente². A diástase sínfise púbica (DSP) significa uma lacuna presente entre os dois ossos púbicos na sínfise púbica, conclusivamente diagnosticadas por meio de investigação, como raio-x no pós-parto, ou uma ressonância magnética, com uma distância de 10mm ou mais, às vezes com os dois ossos ligeiramente fora do alinhamento². Existem poucas evidências a respeito da diástase da sínfise púbica ocasionada por um parto prolongado, e seu respectivo tratamento fisioterapêutico. No entanto, é importante realizar esta pesquisa com intuito de conhecer melhor o curso da lesão, proporcionando aos profissionais da saúde um maior esclarecimento da mesma direcionando intervenções fisioterapêuticas adequadas. Esta pesquisa teve como objetivo analisar a intervenção fisioterapêutica do tratamento da diástase da sínfise púbica, verificar o ganho de força muscular na musculatura do assoalho pélvico e verificar o fechamento da vulva. Metodologia Trata-se de um relato de caso de uma paciente com diástase da sínfise púbica atendida na Clínica Escola Vida da Pontifícia Universidade Católica de Goiás. A amostra foi composta por uma paciente do sexo feminino com 30 anos de idade, com diagnóstico clínico de diástase da sínfise púbica comprovado por raio-x. O critério de inclusão foi possuir diagnóstico de diástase da sínfise púbica comprovado por exames e por avaliação clínica. A pesquisa foi realizada na Clinica Escola Vida da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, situada na cidade de Goiânia, Goiás. Após a autorização da instituição por meio da assinatura da carta de instituição coparticipante foi realizada uma entrevista individual com a paciente para comunicarmos o nosso interesse em realizarmos a pesquisa. Em seguida foi feito os esclarecimentos detalhados do estudo e apresentamos o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual constou informações sobre a pesquisa e todos os procedimentos realizados, a mesma assinou o Termo de Participação da Pessoa como Sujeito, permitindo assim a realização do presente estudo. Foi realizado a entrevista com a participante, análise do raio-x da época da lesão, realizado o exame físico perineal feito pelo toque vaginal bidigital para verificar ruptura perineal, classificada em graus I, II, III e IV. A avaliação da força perineal foi realizada de forma subjetiva através da avaliação funcional do períneo para verificação da força muscular pelo toque vaginal, em que se pediu para a paciente contrair os músculos perineais e a pesquisadora principal graduou a força baseando-se na escala de Oxford modificada 3 e de forma objetiva através da avaliação da força pelo perineômetro vaginal, em que o aparelho graduou a força da paciente, através de uma sonda vaginal, que por um sensor de pressão mostrou a força da contração muscular perineal, realizada pela paciente. Previamente à avaliação da FMP, a participante foi orientada sobre a forma correta de contrair os músculos do assoalho pélvico. Realizou-se atendimento fisioterapêutico por três vezes na semana com duração de cinquenta 444

3 minutos cada sessão durante dois meses concluindo 24 sessões, logo após esse período foi realizado um novo raio-x, verificado novamente a força pelo toque vaginal e pelo perineômetro. Resultados Paciente L.C.S.A, sexo feminino, data de nascimento 26/06/1982, relata que com quarenta semanas de gestação sentiu contrações e teve a ruptura do saco amniótico, procurou a maternidade com indicação previa de cesariana. Por ausência de anestesista realizou-se um parto vaginal forçado, a criança nasceu com 51 cm pesando 3 kg e 600 g. L.C.S.A. relata a presença de muita dor após o parto, permaneceu com dificuldade de andar por mais de um mês fazendo uso de cadeira de rodas como auxílio para sua locomoção por 20 dias, conseguiu sentar apenas 22 dias após o parto. Foi indicada a fisioterapia pelo ortopedista. Iniciando a fisioterapia 20 dias após o parto. Na avaliação fisioterapêutica inicial fizemos a análise do raio-x (Figura 1) onde constava diástase da sínfise púbica com 14 mm de distância, paciente possuía diástase do músculo reto do abdome com 3 cm de largura, episiotomia lateral esquerda, pontos dolorosos a palpação referia o ligamento inguinal, centro tendíneo do períneo, músculos adutores, clitóris, contração perineal assimétrica e sensibilidade a palpação preservada. No exame da marcha foi observado marcha anserina, não realização de tríplice flexão, primeiro toque ao solo realizado com ante-pé, marcha lenta, descarga de peso na parte medial do pé. Na avaliação do assoalho pélvico o centro tendíneo do períneo constava-se tônico, vulva aberta, reflexo bulbocavernoso e anal encontrava-se normal. Foi realizado avaliação da força perineal de forma subjetiva através da avaliação funcional do períneo pela verificação da força muscular pelo toque vaginal. Solicitou-se que fossem realizadas três contrações máximas dos músculos perineais, mantidas por 5 segundos, com intervalo de 30 segundos entre uma e outra. Considerou-se para a classificação da FMP, o maior valor das três contrações voluntárias. Foi classificada segundo a escala de Oxford modificada 3 que possui seis pontos: 0: sem contração; 1: contração muscular não sustentada; 2: contração fraca, mas que se sustenta; 3: contração moderada com elevação dos dedos do examinador sem resistência; 4: contração satisfatória com elevação dos dedos do examinador contra uma leve resistência; 5: contração forte com elevação dos dedos do examinador contra uma forte resistência.a paciente do presente estudo possuiu classificação 3de FMP. Foi realizada também a avaliação da força de forma objetiva utilizando o perineômetro vaginal. O perineômetro é um dispositivo de aferição da FMP composto por um sensor vaginal, revestido por borracha de silicone, que mede o aumento da pressão intravaginal, produzido pela contração dos músculos do assoalho pélvico 3, o aparelho graduou a força da paciente no presente caso de 23.0 cm/ H 2 O. Após a avaliação a pesquisadora principal traçou o objetivo do tratamento fisioterapêutico que englobou eliminar dor, incentivar postura sentada e ortostática, ganhar força muscular em musculatura do assoalho pélvico, ganhar força muscular em abdominais, lombar, flexores de quadril, adutores e abdutores, ganhar flexibilidade em adutores, melhorar alinhamento postural, melhorar fases da marcha. 445

4 Realizamos 24 sessões, três vezes por semana com duração de cinquenta minutos cada uma, tendo sido executado o protocolo abaixo: 1- Exercícios de Kegel com paciente em Decúbito Dorsal perna fletidas ( 3x 8, 2 segundos de contração, 2 segundos de relaxamento, 2 x 6 com 5 segundos de contração e 5 segundos de relaxamento) 4 ; 2- Fortalecimento isométrico de abdominais 4 ; 3- Fortalecimento de adutores, paciente em Decúbito Dorsal apertar bola com os adutores (3x10) 4 ; 4- Fortalecimento do assoalho pélvico com paciente em posição de cócoras, contraindo e relaxando o períneo, contração em tempos e manter a contração do períneo por mais tempo que conseguir 6 ; 5- Treino de Marcha associando contração perineal e abdominal 4 ; 6- Fortalecimento de MMSS com halteres associando contração do períneo 3 ; 7- Cone Vaginal, peso gradual 4 ; 8- Fortalecimento de flexores de quadril, paciente em D.D realizando flexão de quadril com joelhos extendidos (3x10) 4 ; 9- Alongamento de adutores 3. Após as 24 sessões foi realizado novamente o raio-x (Figura 2) em que obteve-se uma medida de 10 mm. Na avaliação do assoalho pélvico foi observada vulva fechada, força perineal de forma subjetiva grau 4 e de forma objetiva utilizando o perineômetro vaginal 29.0 cm/ H 2 0. Figura 1 - Raio-X antes do tratamento fisioterapêutico Figura 2 - Raio-X após o tratamento fisioterapêutico Discussão Os mecanismos de trauma mais frequentes ocorridos na pelve encontrados na literatura são devidos a atropelamentos, quedas, acidentes com condutores e garupas de motocicletas 7, já a presença de diástase da sínfise púbica ocorrido em puérperas devido a gestação não foi encontrado estudo publicado na literatura brasileira. A lesão do anel pélvico deve ser vista como um indicador de trauma de grande energia e as lesões associadas devem ser investigadas, a proximidade entre estruturas osteoligamentares e órgãos pélvicos, vísceras, estruturas neurovasculares e urogenitais pode levar a complicações graves e sequelas tardias quando não diagnosticadas e tratadas precocemente 8. No presente estudo foi diagnosticado diástase da sínfise púbica 15 dias após o parto, e a paciente iniciou o tratamento fisioterapêutico 20 dias após o trauma, 446

5 encontrava-se com dificuldade de movimentar membros inferiores inclusive com alteração e dificuldade de realizar a marcha, fraqueza acentuada da musculatura do assoalho pélvico A avaliação da FMP pode ser realizada através do exame ginecológico utilizando diferentes métodos como: eletromiografia, perineometria, palpação digital vaginal, cones vaginais, medida da pressão vaginal, anal e uretral, ultrassonografia, manometria 9, no caso da referida paciente foi utilizado para avaliar a força da musculatura do assoalho pélvico o toque bidigital vaginal e a perineometria. Ao avaliar o efeito da gravidez sobre a função do músculo perineal por meio da mensuração da FMP, alguns estudos concluem que a gravidez está associada à diminuição na FMP, essa diminuição pode ocorrer porque na gravidez há aumento da progesterona, relaxamento da musculatura lisa, alteração do tecido conjuntivo, aumento da pressão abdominal pelo útero gravídico e defeitos anatômicos prévios 9. Neste estudo de acordo com a escala de Oxford a força inicial foi grau 3 e após as 24 sessões de fisioterapia passou para grau 4 e a distância da sínfise púbica no raio-x passou de 14 mm para 10 mm o que concorda com o estudo de relato de caso de Shim e Oh que houve uma diminuição significativa da distância da sínfise púbica, de 22mm para 14 mm 10. Conclusão Pode-se concluir que a referida paciente apresentou consideráveis melhoras após as sessões de fisioterapia. Após as 24 sessões foram observadas, vulva fechada, menor distância da diástase da sínfise púbica e aumento de força muscular perineal pela avaliação subjetiva e objetiva. Dessa forma sendo necessário mais estudos sobre pacientes com diástase da sínfise púbica no pós-parto para um melhor entendimento dos profissionais a fim de proporcionar um tratamento fisioterapêutico adequado. Referências 1. Hebert S, Xavier R, Padini AG. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática 3 ed. São Paulo: Manole, Barbosa AMP, Gameiro MOO, Peraçoli JC, Martins AMVC. Anatomia, fisiologia e importância clínica do corpo perineal. Femina. 2005; 33 (11): Laycock J, Jerwood D. Pelvic Floor Muscle Assessment: The PERFECT Scheme. Physiotherapy. 2001;87(12): Baracho E. Fisioterapia aplicada à Obstetrícia: Aspectos de Ginecologia e Neonatologia. Belo Horizonte: Medsi, Hall CM, Brody LT. Exercícios terapêuticos na busca da função. 2.ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, Dias LAR, Influência do treinamento dos músculos do assoalho pélvico sobre os resultados do parto e perinatais em gestantes de baixo risco Dissertação (Mestrado em Ortopedia,Traumatologia e Reabilitação) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Cordts Filho RM; Parreira JG; Perlingeiro JAG; Soldá SC; Campos T de; Assef JC. Fratura de pelve: um marcador de gravidade em trauma. Rev Col Bras Cir. 2011; 38(5): Costenaro BCPC. Estudo das Fraturas do anel pélvico utilizando-se bases de dados públicas Dissertação apresentada à faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Disponível em: /pt-br.php.Acesso em: 20 de março de Riesco MLG. Análise da força muscular perineal na gestação e no puerpério. Teresina: Anais do VI Congresso Brasileiro de Enfermagem Obstétrica e Neonatal, Disponível em: 447