DEGENERESCÊNCIA DO DISCO INTERVERTEBRAL TORACOLOMBAR: AVALIAÇÃO DO EFEITO DA NEURORREABILITAÇÃO FUNCIONAL

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1 ÂNGELA PAULA NEVES ROCHA MARTINS DEGENERESCÊNCIA DO DISCO INTERVERTEBRAL TORACOLOMBAR: AVALIAÇÃO DO EFEITO DA NEURORREABILITAÇÃO FUNCIONAL Orientador: João Filipe Requicha Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias Faculdade de Medicina Veterinária Lisboa 2016

2 ÂNGELA PAULA NEVES ROCHA MARTINS DEGENERESCÊNCIA DO DISCO INTERVERTEBRAL TORACOLOMBAR: AVALIAÇÃO DO EFEITO DA NEURORREABILITAÇÃO FUNCIONAL Dissertação de Mestrado apresentada para a obtenção do Grau de Mestre em Medicina Veterinária no Curso de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária, conferido pela Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias Orientador: Prof. Dr. João Filipe Requicha Presidente de mesa: Prof. Dr. Pedro Faísca Arguente: Prof. Dr. Isabel Dias Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias Faculdade de Medicina Veterinária Lisboa 2016

3 Dedicatória Dedico a todos os desafios que perdi, mas que me fizeram saber e valorizar o que quero. 1

4 Agradecimentos Agradeço a todos que me acompanharam, que me aturam, que entraram e saíram. Aos olhares de verdade e de conquista e aos amigos possíveis. 2

5 Resumo Esta Dissertação de Mestrado é subordinada ao papel da neurorreabilitação funcional na doença degenerativa do disco intervertebral. Esta doença é uma das causas mais comuns de disfunção neurológica em cães. A neurorreabilitação funcional baseia-se nas propriedades da medula espinhal, tais como a neuroplasticidade, neuromodulação e memorização. Os seus protocolos são implementados após uma abordagem de diagnóstico correta por parte do neurologista ou neurocirurgião veterinário. O presente estudo tem como objetivo avaliar a importância da neurorreabilitação funcional na recuperação da capacidade ambulatória e funcional de cães com doença degenerativa do disco intervertebral toracolombar. No presente trabalho foram incluídos 98 cães com diagnóstico de doença degenerativa do disco intervertebral toracolombar que foram sujeitos a um protocolo de neurorreabilitação funcional no Centro de Reabilitação Animal da Arrábida (Azeitão, Portugal), aonde permaneceram em regime de internamento. Este protocolo incluiu técnicas de eletromioestimulação, treino locomotor terrestre e aquático e modalidades complementares, no sentido de promover a estimulação das vias motoras descendentes, assim como os geradores de padrão central, de modo a que a libertação de correntes despolarizantes permitisse uma locomoção equilibrada e coordenada. A amostra foi composta por 46 machos e 52 fêmeas, com idades compreendidas entre os 2 e 16 anos de idades, peso vivo médio de 14 Kg e de diferentes raças. Em relação à doença do disco, 58 animais apresentavam hérnias de Hansen tipo I e 40 de Hansen tipo II. O presente estudo demonstrou que, para existir locomoção voluntária funcional, é imprescindível a presença de sensibilidade à dor profunda, embora, tal não seja limitante, pois a mesma esteve presente em 75,5% dos cães e, ainda assim, foi atingindo um sucesso clínico de 80,7%, incluindo-se aqui animais que alcançaram a locomoção fictícia funcional. Demonstrou-se também que, independentemente do tipo de hérnia, são necessários, em média, 2 meses para se alcançar o estado ambulatório e funcional. O sucesso clínico nestes casos é uma conjugação multifatorial da extensão da lesão, velocidade da hérnia, utilização de glucocorticoides, estado de perfusão sanguíneo e oxigenação da medula, presença de sensibilidade à dor profunda e aplicação da neurorreabilitação funcional. Palavras-chave: Doença degenerativa do disco intervertebral; Cão; Neuroplasticidade; Neurorreabilitação funcional 3

6 Abstract This Master Thesis is regarding the functional neurorehabilitation role in the intervertebral disc disease. This is a common disease causing neurologic dysfunction in dogs. In functional neurorehabilitation it s needed to understand spinal cord properties like neuroplasticity, neuromodulation and memorization. Functional neurorehabilitation protocols must be applied after a correct diagnose by the veterinary neurologist or neurosurgeon s decision about resolution. The study aimed to evaluate the functional neurorehabilitation on the recovery of ambulatory and functional capacity in dogs with thoracolombar intervertebral disc disease. In the present study were included 98 dogs with thoracolombar intervertebral disc disease diagnostic, which were subjected to a functional neurorehabilitation protocol on Centro de Reabilitação Animal da Arrábida (Azeitão, Portugal), where they remained. This protocol included electromyostimulation techniques, terrestrial and aquatic locomotor training and complementary modalities, in an effort to promote descendent motor pathways stimulation and central pattern generators, so that persistent inward currents allow a coordinated and balanced locomotion. The sample was composed by 46 males and 52 females, with ages between 2 and 16 years, average weight of 14 kg and from several breeds. Regarding the disc disease, 58 had type I Hansen hernia and 40 had type II Hansen hernia. The present study shown that to exist functional voluntary locomotion it is necessary the presence of deep pain perception, although, this is not limiting, as this one was present in 75.5% of the dogs and, even so, there was reached an 80.7% of clinical success, which were included animals that achieve fictitious functional locomotion. It was also proved that it s necessary in average two months to achieve a functional ambulatory state independently of the type of hernia. This is also an important and concrete information to the owners. It is is important to refer the clinical success in this cases it is a multifactorial conjugation between lesion extension, lesion velocity, glucocorticoids usage, medullary blood perfusion and oxygenation, deep pain perception and functional neurorehabilitation application. Keywords: Intervertebral disc disease; Dogs; Neuroplasticity; Functional neurorehabilitation 4

7 Lista de Abreviaturas, Acrónimos, Siglas e Símbolos AF Anel Fibroso AVC Acidente Vascular Cerebral BID Duas Vezes Por Dia, da locução latina Bis In Die C1-C7 Vértebras ou Segmentos Medulares Cervicais CRAA Centro de Reabilitação Animal da Arrábida DDIV Degenerescência do Disco Intervertebral DIV Disco Intervertebral EUA Estados Unidos da América et al. E outros, da locução latina et alli GPC Geradores de Padrão Central Hz Hertz kg Quilograma km/h Quilómetros por hora L1-L7 Vértebras ou Segmentos Medulares Lombares LFF Locomoção Fictícia Funcional LFNF - Locomoção Fictícia Não-Funcional mg/kg Miligramas por quilograma MHz Mega-Hertz mhz Mili-Hertz MMP-2 Metaloproteinases de Matriz-2, do inglês Matrix Metalloproteinase-2 MP Membros Pélvicos MT Membros Torácicos NMES Estimulação Elétrica Neuromuscular, do inglês Neuromuscular Electrical Stimulation NMI Neurónio Motor Inferior NMIα Neurónio Motor Inferior Alfa NMS Neurónio Motor Superior NP Núcleo Pulposo NRF PICs Correntes Despolarizantes Persistentes, do Inglês Persistent Inward Currents PROM Amplitude Articular Passiva, do Inglês Passive Range of Motion RLM Região Locomotora Mesencefálica 5

8 RM Ressonância Magnética ROM Amplitude Articular, do Inglês Range of Motion S1-S3 Vértebras ou Segmentos Medulares Sagrados SARA Sistema de Ativação Reticular Ascendente SNC Sistema Nervoso Central SP Sensibilidade à dor profunda T1-T13 Vértebras ou Segmentos Medulares Torácicos TC Tomografia Computorizada TENS Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea, do Inglês Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation TIMPs Inibidores Tissulares de Metaloproteinases, do Inglês Tissue Inhibitors of Metalloproteinase TL Treino Locomotor W/cm 2 Watt por centímetro quadrado X Animal de Raça Cruzada ZP Zona Perinuclear 6

9 Índice Geral Resumo... 3 Abstract... 4 Lista de Abreviaturas, Acrónimos, Siglas e Símbolos... 5 Índice Geral... 7 Índice de Tabelas Índice de Figuras Introdução Anatomia do disco intervertebral Patofisiologia da degenerescência do disco intervertebral Degenerescência do disco intervertebral Metaplasia condroide Metaplasia fibroide Diagnóstico da degenerescência do disco intervertebral Sinais clínicos Diagnósticos diferenciais Exames complementares de diagnóstico Tratamento da degenerescência do disco intervertebral Tratamento conservativo Tratamento cirúrgico Exame de neurorreabilitação funcional Estado mental Postura e posição do corpo em estação Avaliação do andamento Reações posturais Tónus muscular Reflexos espinhais periféricos

10 Palpação Avaliação sensorial Neuroplasticidade, neuromodulação e memorização Neuroplasticidade Neuromodulação Memorização Treino locomotor na neurorreabilitação funcional Vias descendentes de neurónio motor superior Exercícios específicos do treino locomotor Sinais clínicos limitativos e ocorrentes na neurorreabilitação funcional Espasticidade Dor Maneio não-farmacológico da espasticidade Maneio farmacológico Materiais e Métodos Objetivos População estudada Critérios de seleção Protocolo de neurorreabilitação funcional Exercícios de cinesioterapia Modalidades de neurorreabilitação funcional Treino locomotor Registo dos dados clínicos Análise estatística Resultados Caracterização da amostra estudada Raça

11 Condrodistrofia Idade Peso vivo Tipo de hérnia Localização da lesão Sensibilidade à dor profunda Tratamento realizado Défices neurológicos apresentados À entrada do CRAA À saída do CRAA Tempo decorrido Até à entrada no CRAA Até à saída do CRAA Caracterização da amostra estudada em relação ao tipo de hérnia Raça Condrodistrofia Idade Peso vivo Localização da lesão Sensibilidade à dor profunda Défices neurológicos apresentados À entrada do CRAA À saída do CRAA Tempo decorrido Até à entrada no CRAA Até à saída do CRAA Comparação da raça com o tipo de hérnia

12 3.4. Comparação da presença de condrodistrofia com o tipo de hérnia Comparação da idade com o tipo de hérnia Comparação do peso vivo com o tipo de hérnia Comparação da localização da lesão com o tipo de hérnia Comparação dos défices neurológicos à entrada do CRAA com o tipo de hérnia Comparação dos défices neurológicos à saída do CRAA com o tipo de hérnia Comparação do tempo de saída de CRAA com o tipo de hérnia Comparação com a idade e o tempo de saída do CRAA Comparação do peso com o tempo de saída do CRAA Comparação da presença de sensibilidade à dor profunda e o tempo de saída do CRAA Comparação com o tratamento e o tempo de saída do CRAA Discussão Conclusão Referências bibliográficas

13 Índice de Tabelas Tabela 1 Escala de Frankel modificada (Adaptado de Schatzberg, Kent & Platt, 2012) Tabela 2 Caracterização da amostra estudada em relação aos dados demográficos, presença de condrodistrofia, tipo de hérnia e sua localização anatómica e sensibilidade à dor profunda no momento da entrada no CRAA Tabela 3 Caracterização da amostra estudada em relação ao tratamento realizado, défices neurológicos observados e aos tempos entre a lesão e a entrada e até à saída do CRAA

14 Índice de Figuras Figura 1 Relação entre o tipo de raça e o tipo de hérnia Figura 2 Relação entre o peso vivo e o tipo de hérnia Figura 3 Relação entre a localização da lesão e o tipo de hérnia Figura 4 Relação entre os défices neurológicos apresentados á saída do CRAA e o tipo de hérnia Figura 5 Relação entre a presença de sensibilidade à dor profunda e o tempo de saída do CRAA Figura 6 Relação entre a abordagem terapêutica realizada e o tempo decorrido até à saída do CRAA

15 1. Introdução A presente Dissertação de Mestrado é subordinada à área da Medicina Física de Reabilitação Animal, disciplina da Medicina Veterinária que tem vindo a observar avanços científicos e um crescente interesse clínico em animais de companhia. Neste trabalho será estudado o papel da neurorreabilitação funcional (NRF) no tratamento da doença degenerativa do disco intervertebral (DDIV). Assim, a seguinte revisão bibliográfica, descreve a anatomia do disco intervertebral, o diagnóstico e o tratamento desta doença, bem como os conceitos gerais do exame e do treino de NRF. Em cães, a herniação do disco intervertebral (DIV) é uma causa comum de disfunção neurológica, em cães (Muguet-Chanoit et al., 2011; Bos et al., 2012; Bergknut et al., 2015), e está diretamente relacionada com o aumento da idade (Jeffery et al., 2013), podendo também resultar em dor (Muguet-Chanoit et al., 2011; Roerig et al., 2013) Anatomia do disco intervertebral O DIV é uma estrutura anatómica, com propriedades elásticas, que tem, como função estabilizar o stresse tensional da coluna espinhal, funcionando como uma almofada hidrodinâmica e viscoelástica (Nesnídal et al., 2012). Este é composto pelo anel fibroso (AF), o qual envolve um centro gelatinoso, o núcleo pulposo (NP). Inclui ainda a corda do disco, rodeada cranial e caudalmente pelas placas terminais, cartilagem vertebral hialina, dorsal e ventralmente, e os ligamentos longitudinal dorsal e ventral (Tipold et al., 2010; Bach et al., 2014; Smolders & Forterre, 2015). O ligamento intercapital conecta a cabeça das costelas, entre a segunda e décima vértebras torácicas, cruzando cada DIV ao longo do AF e do ligamento longitudinal ventral (Brisson, 2010; Evans & de Lahunta, 2013). O AF é composto por feixes de colagénio agregados com elastina e proteoglicanos, sendo que, 60% da sua composição é água (Bergknut et al., 2013b). Este é até cerca de três vezes mais resistente, a nível ventral, do que a nível dorsal (Bach et al., 2014), justificando maior risco de extrusão ou herniação, dorsalmente (Brisson, 2010; Smolders & Forterre, 2015). A vascularização está presente nas últimas camadas do AF. A região periférica do AF, bem como do NP, é inervada, ao contrário, enquanto as suas camadas mais profundas não o são (Evans & de Lahunta, 2013). Por outro lado, o ligamento longitudinal dorsal é extremamente inervado, sendo o seu estiramento, ou as lesões periféricas do AF, as principais causas de dor discogénica em cães (Brisson, 2010). 13

16 Os NP saudáveis são globoides e gelatinosos, com cerca de 80% de água (Smolders & Forterre, 2015). Histologicamente, o NP é separado do AF pela zona perinuclear (ZP). Nas raças condrodistróficas, a ZP, três a quatro vezes, maior em relação às raças não condrodistróficas. Numa compressão axial, a maioria da força compressiva é absorvida pelo NP e pela ZP (Brisson, 2010) Patofisiologia da degenerescência do disco intervertebral A DDIV é um processo complexo e multifatorial, caracterizado por alterações na composição das células e matriz extracelular do AF, do NP, das ZP e das placas terminais. A doença é descrita como uma falha aberrante estrutural e progressiva da resposta mediada celular. Esta pode estar associada a predisposição genética, mecanismos físicos crónicos, traumatismo, metabolismo e transporte nutritivo inadequado, bem como alterações a nível da atividade enzimática, da matriz e da água do DIV (Bergknut et al., 2013a; Bergknut et al., 2013b). A DDIV em cães é similar à que se observa em humanos (Bergknut et al., 2013b). Na Medicina Humana, considera-se que o fator inicial para o desenvolvimento da mesma é a perda da capacidade de nutrição dos NP, exercida pelos vasos sanguíneos. Embora, em humanos, possam existir várias causas associadas à má nutrição dos NP, nos cães, esta é mais associada a predisposições multigenéticas (Bergknut et al., 2013b; Jeffery et al., 2013; Bach et al., 2014). As predisposições multigenéticas, estão relacionadas com a ocorrência de vasculopatias, maioritariamente em raças condrodistróficas, sendo que há evidência de surgimento de degeneração em cascata, células prematuras da notocorda e substituição por células semelhantes às células condroides (Bergknut et al., 2013b; Jeffery et al., 2013). As alterações degenerativas do DIV nas raças condrodistróficas e não condrodistróficas são, respetivamente, referidas como metaplasia condroide e metaplasia fibroide (Jeffery et al., 2013). Na DDIV ocorre diminuição dos glicosaminoglicanos (GAG) e aumento do colagénio levando a que a matriz do DIV fique mais rígida e perca as propriedades hidrostáticas, bem como a alterações na nutrição e circulação no DIV, promovendo, a deterioração do mesmo. A avascularização e alterações celulares originam falha estrutural, podendo ocorrer herniação do DIV (Bergknut et al., 2013b ; Bach et al., 2014). Esta última, pode causar lesão da medula devido a dois processos distintos. A lesão primária da medula corresponde à lesão mecânica inicial e a lesão secundária ocorre devido ao desenvolvimento 14

17 da cascata de reações bioquímicas, que consiste numa desregulação vascular, choque neurogénico, stresse oxidativo e eritrotoxicidade (Roerig et al., 2013). Existe uma correlação entre o aumento sérico das metaloproteinases de matriz-2 (MMP-2, do inglês Matrix Metalloproteinase-2 ) e a gravidade da DDIV nos cães (Bergknut et al., 2013b ; Bach et al., 2014). Nos DIV degenerados, foram também já identificados outros mediadores inflamatórios como o fator tumoral necrótico-α (TNF-α, do inglês Tumour Necrosis Factorα ) e as interleucinas -1β e -6 (Bergknut et al., 2013b). Apesar de as placas cartilagíneas dos DIV dos humanos serem mais fortes do que as dos cães, a semelhança da DDIV entre estas espécies é evidente. Por esse motivo, o sistema de classificação de Thompson, uma escala morfológica dividida em cinco categorias e baseada nos cortes de secção medular médio-sagital, é considerada válida para a Medicina Veterinária (Bergknut et al., 2013a). No entanto, mais recentemente, surgiu um sistema de classificação histológica da DDIV canina, cujas categorias estão relacionadas com as da escala anterior (Bergknut et al., 2013a) Degenerescência do disco intervertebral Metaplasia condroide A metaplasia condroide é caraterizada pela perda de GAG, aumento do colagénio e diminuição do teor em água, resultando na perda da propriedade hidrostática do DIV, bem como da sua capacidade de manter e sustentar a pressão intervertebral (Brisson, 2010; Olby & Jeffery, 2012; Bergknut et al., 2013b; Dewey & Da Costa, 2016). Além de ser comum em raças condrodistróficas (Bergknut et al., 2013a; Fadda et al., 2013; Jeffery et al., 2013), é hereditária (Bergknut et al., 2013a). A transformação progressiva do NP, gelatinoso, em cartilagem hialina, pode ocorrer a partir do segundo mês de idade, em Teckel, e envolve a substituição das células mesenquimatosas do NP por células semelhantes a células condroides (Brisson, 2010; Bergknut et al., 2013b), sendo este processo denominado condroidificação (Bergknut et al., 2013b). Esta inicia-se pela ZP e, normalmente, o NP é transformado em tecido fibrocartilagíneo, acinzentado a amarelo (Brisson, 2010; Levine & Fingeroth, 2015). Na metaplasia condroide podem desenvolver-se mineralizações entre as vértebras T10 a T13, comprovada radiograficamente (Brisson, 2010). Tipicamente, a degenerescência condroide está associada a extrusões do DIV, também conhecidas como hérnia de Hansen tipo I. Deste modo, há herniação do material 15

18 nuclear para o canal vertebral através das camadas ruturadas do AF (Brisson, 2010; Fadda et al., 2013; Kranenburg et al., 2013; Smolders & Forterre, 2015). A extrusão pode ocorrer em qualquer direção, sendo mais frequente a nível dorsal, uma vez que o NP, tem uma posição excêntrica em relação ao AF (Jeffery et al., 2013; Bach et al., 2014; Smolders & Forterre, 2015). A extrusão do DIV aguda é caraterizada pela presença de material de tecido mole do DIV no canal vertebral e pela hemorragia extradural. Por outro lado, na extrusão do disco crónica surgem adesões fibrosas extradurais ao redor do material herniado, sendo que, ao longo do tempo, se forma uma massa mineralizada (Coates, 2013). A extrusão do NP surge, maioritariamente, de forma aguda e conduz a uma mielopatia focal compressiva (Lorenz, Coates & Kent, 2011). No caso de mielopatia progressiva grave, pode ocorrer mielomalacia ascendente e/ou descendente. Um fenómeno menos comum é a extrusão não compressiva aguda do NP, também conhecida como hérnia tipo III. A extrusão aguda, produz lesões mais graves da medula do que as extrusões crónicas e progressivas e as protrusões crónicas e progressivas (Lorenz et al., 2011). Nas extrusões crónicas, o material extrudido pode aderir ou fibrosar com a dura-máter (Brisson, 2010). Note-se que hemorragias secundárias, devido à rutura a nível do seio venoso ventral, podem originar uma compressão medular mais elevada (Tipold et al., 2010). Esta doença é especialmente prevalente em raças condrodistróficas, como o Teckel (Thomas et al., 2015), Pequinês, Welsh Corgi, Beagle, Lhasa Apso e Caniche miniatura (Coates, 2013; Dewey & Da Costa, 2016), e entre os dois a oito anos de idade (Kranenburg et al., 2013; Grossbard et al., 2014; Thomas, Fingeroth & Hagman, 2015). No entanto, o processo já foi descrito em as raças não condrodistróficas, tais como o Dobermann e o Labrador Retriever (Olby & Jeffery, 2012; Coates, 2013; Thomas et al., 2015). Nas raças condrodistróficas, por volta do ano de idade, 75% a 90%, têm o NP gelatinoso transformado em tecido cartilaginoso hialino. Por outro lado, as raças não condrodistróficas mantêm níveis elevados de proteínas não-colagénicas até idades mais avançadas (Brisson, 2010). As hérnias de Hansen tipo I ocorrem mais comummente na região toracolombar, nas raças condrodistróficas, sendo a região entre as vértebras T12 e T13 e L1 e L2, aquela com maior incidência (Coates, 2013; Bach et al., 2014; Smolders & Forterre, 2015; Dewey & Da Costa, 2016). Já nas raças não condrodistróficas, o local de maior incidência é entre as vértebras L1 e L2 (Coates, 2013) e L2 e L3 (Bach et al., 2014; Dewey & Da Costa, 2016). As lesões menos graves ocorrem em áreas onde o rácio canal vertebral-medula espinhal é maior, como por exemplo na região cervical (Lorenz et al., 2011). O risco de extrusão não está 16

19 relacionado com parâmetros como o peso vivo, a condição corporal e o nível de atividade do animal (Tipold et al., 2010) Metaplasia fibroide O DIV é constituído por colagénio e proteínas não-colagénicas, incluindo agregados de proteoglicanos, os quais têm a função de fixar a água e existem em abundância no NP. (Lorenz et al., 2011). A idade e as lesões estão associadas à diminuição progressiva de proteoglicanos e, normalmente, com o processo do envelhecimento e aparecimento da metaplasia fibroide (Lorenz et al., 2011; Olby & Jeffery, 2012; Levine & Fingeroth, 2015). A metaplasia fibroide vai originar, de forma gradual, a protusão do DIV (Lorenz et al., 2011; Olby & Jeffery, 2012). Conhecida como hérnia de Hansen tipo II, normalmente, não ocorre protrusão do NP, mas sim protrusão do AF. Quando há protrusão de ambos, o NP encontra-se intacto, mas envolvido por um AF degenerado. Normalmente, a protrusão é ao nível dorsal do AF (Brisson, 2010; Olby & Jeffery, 2012; Levine & Fingeroth, 2015), ou seja, sendo ventral, ou ventrolateral ao ligamento longitudinal dorsal (Brisson, 2010). Raramente há aderências à dura-máter e não é comum a ocorrência de hemorragia e mineralização nuclear (Brisson, 2010). Os sinais agudos de hérnia Hansen tipo II são menos comuns e a compressão pela protusão pode resultar numa mielopatia focal, lenta e progressiva (Lorenz et al., 2011). Esta doença ocorre, maioritariamente, em raças não condrodistróficas, como o Pastor Alemão e Labrador Retriever (Brisson, 2010). Devido ao seu caráter progressivo, desenvolvese lentamente e os sinais clínicos surgem entre os cinco e os 12 anos (Lorenz et al., 2011; Kranenburg et al., 2013). Brisson (2010) demonstrou que 62% a 92% das raças não condrodistróficas com peso vivo superior a 20 kg e com hérnias de DIV toracolombar têm mais extrusões nucleares do que protrusões anulares. As raças condrodistróficas também podem desenvolver hérnia de Hansen tipo II, de protrusões anulares, ainda que seja extremamente raro (Brisson, 2010) Diagnóstico da degenerescência do disco intervertebral Sinais clínicos O sinal clínico mais comum da doença é a presença de hiperestesia espinhal aquando da manipulação da coluna. Esta ocorre devido à compressão das raízes nervosas e das meninges (Lorenz et al., 2011; Bos et al., 2012). A hiperestesia é uma resposta cerebral 17

20 exagerada a um estímulo nociceptivo. Secundariamente a esta, podem ocorrer mudanças na postura, como o arqueamento da coluna vertebral, podendo o animal apresentar-se em cifose (Bos et al., 2012; Dewey & Da Costa, 2016). Para além disso, pode haver contração dos músculos abdominais, sendo a síndrome de abdómen agudo um dos diagnósticos diferenciais para este sinal clínico (Lorenz et al., 2011). Note-se que, pode existir compressão medular significativa, com reduzidos défices neurológicos e hiperestesia (Lorenz et al., 2011; Bach et al., 2014). De um modo geral, os sinais clínicos mais comummente apresentados são a perda da proprioceção geral, da função motora voluntária, da sensibilidade à dor profunda (SP) e da micção voluntária, esta última, normalmente associada com paraplegia (Lorenz et al., 2011; Bos et al., 2012). Nas hérnias de Hansen tipo I, a gravidade dos sinais neurológicos é determinada pela localização neuroanatómica, velocidade e quantidade de material compressivo, bem como pelo tempo de duração da compressão (Roerig et al., 2013). Os sinais clínicos resultam da extrusão do material do DIV para o canal vertebral e consequente compressão da medula espinhal e respetivos nervos. Os sinais clínicos podem variar desde hiperestesia, ataxia, paresia ou paralisia, com ou sem perceção da dor profunda, e incontinência urinária e/ou fecal (Fadda et al., 2013). Os défices neurológicos em cães com rotura do DIV toracolombar são limitados aos membros pélvicos (MP), contudo, podem apresentar aumento do tónus extensor dos membros torácicos (MT), no caso de posição postural de Schiff-Sherrington (Molina, 2015). A protrusão do DIV toracolombar, tipicamente, dá origem a sinais clínicos, progressivos, de paraparésia (Dewey & Da Costa, 2016). Animais com hérnias agudas ou hiperagudas do DIV, a nível toracolombar, podem manifestar, inicialmente, sinais clínicos consistentes com choque espinhal e postura Schiff- Sherrington (Lorenz et al., 2011). A síndrome da necrose isquémica ascendente-descendente da medula espinhal, tem uma incidência de 10% em animais com DDIV toracolombar aguda e ausência de SP (Muguet-Chanoit et al., 2011; Olby & Jeffery, 2012). Esta síndrome é conhecida como mielomalacia ascendente-descendente e a sua patogénese é desconhecida (Lorenz et al., 2011; Muguet-Chanoit et al., 2011), embora haja evidência da presença de trombose progressiva da vascularização da medula espinhal (Muguet-Chanoit et al., 2011). Os sinais ascendentes, de neurónio motor inferior (NMI), incluem a perda da função dos músculos intercostais, 18

21 necessários para a respiração, e a incapacidade de decúbito esternal, por perda do tónus dos músculos paraespinhais (Olby & Jeffery, 2012). Quando há progressão caudal, os reflexos patelar, flexor e perineal podem apresentar-se progressivamente diminuídos a ausentes (Lorenz et al., 2011). De acordo com os défices neurológicos presentes, os doentes podem ser classificados com média paraparésia a paraplegia, com presença ou ausência de SP (Brisson, 2010). Os cães de raça grande, com protrusões anulares, apresentam sinais clínicos de forma crónica, havendo disfunção neurológica progressiva, que se arrasta até idades avançadas (Brisson, 2010) Diagnósticos diferenciais A mielopatia toracolombar tem como causas comuns a herniação do DIV compressiva ou não-compressiva, discoespondilite, embolismo fibrocartilaginoso, meningomielite, traumatismo, malformação congénita, doença degenerativa e neoplasia, as quais devem ser devidamente e, sempre que possível, descartadas (Carrera, Sullivan, McConnell & Gonçalves, 2011; Cooper et al., 2014) Exames complementares de diagnóstico O diagnóstico das DDIV toracolombares é baseado na história pregressa e nos sinais clínicos apresentados, no exame neurológico e nos resultados dos exames complementares de diagnóstico, sendo que, estes últimos, podem ser fundamentais para se chegar ao diagnóstico final e estabelecimento de um prognóstico correto (Brisson, 2010; Lorenz et al., 2011; Dewey & Da Costa, 2016). Os exames auxiliares pode incluir a radiografia à coluna, simples ou associada a mielografia, a tomografia computorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) (Bos et al., 2012; Tidwell & Kent, 2012; Cooper, Young, Griffin IV, Fosgate & Levine, 2014). A radiografia convencional permite excluir as discoespondilite, processos neoplásicos e traumatismos (Lorenz et al., 2011; Gianni, 2015). Por outro lado, a RM é um meio complementar de diagnóstico imagiológico avançado que permite reconhecer lesões intraparenquimatosas (Brisson, 2010; Lorenz et al., 2011; Mankin, Hecht & Thomas, 2012; Kranenburg et al., 2013). Os protocolos de RM, para a DDIV, usam os planos T1 e T2 que permitem detetar lesões hemorrágicas, edema e/ou gliose (Mankin et al., 2012; Gianni, 2015), e funciona como fator indicativo de prognóstico (Levine & Fingeroth, 2015). Na RM, após 19

22 maneio cirúrgico, se o sinal de hiperintensidade em T2 estiver ausente, a taxa de sucesso é de 100%, contrasta com o insucesso de 55% se esse sinal estiver presente (Lorenz et al., 2011; Witsberger et al., 2012) Tratamento da degenerescência do disco intervertebral Tratamento conservativo O tratamento conservativo só é prescrito nos animais que apresentam défices neurológicos reduzidos, ou seja, quando se encontram paraparésicos ambulatórios ou atáxicos propriocetivos, bem como naqueles que manifestem exclusivamente dor (Lorenz et al., 2011). Este tipo de tratamento consiste no controlo da dor e na estabilização da coluna (Brisson, 2010; Kerwin, Levine, & Hicks, 2012), sendo portanto, indicados fármacos analgésicos e antiinflamatórios. Pode recorrer-se a glucocorticoides, como a prednisolona na dose de 0,25-0,5 mg/kg, BID, durante 72 horas, seguida de desmame gradual, sendo que a presente dose não deve ser aumentada (Lorenz et al., 2011; Kerwin et al., 2012). Os protetores gástricos devem associar-se sempre para evitar os efeitos secundários como ulceração gastrointestinal. Considerando que os glucocorticoides estão associados ao aumento da taxa de mortalidade em 2% (Brisson, 2010), devido aos efeitos secundários como pancreatite, gastroenterite, hemorragia e perfuração do cólon, tem-se vindo a optar pelo uso de anti-inflamatórios nãoesteroides, os quais têm melhores prognósticos (Kerwin et al., 2012), e podem ser associados a relaxantes musculares, como benzodiazepinas (Brisson, 2010). Por outro lado, tem-se demonstrado em Medicina Veterinária, que a NRF tem um papel integrativo no plano de tratamento (Lorenz et al., 2011; Kerwin et al., 2012; Bach et al., 2014), o qual será demonstrado com o presente estudo. O tratamento conservativo, segundo os estudos mais recentes, tem uma taxa de sucesso de 82% a 88%, para animais ambulatórios, e de 43% a 51% para animais não ambulatórios (Kerwin et al., 2012; Ingram, Kale & Balfour, 2013) Tratamento cirúrgico A abordagem cirúrgica à DDIV está indicada em todos os animais refratários ao tratamento conservativo para hiperestesia espinhal ou animais parésicos, mais propriamente, naqueles em que os sinais clínicos recorrem, ou progridem para paraplegias com ou sem SP (Kerwin et al., 2012). 20

23 No caso de os animais apresentarem parálise aguda e ausência de SP, devem ser submetidos a uma cirurgia descompressiva de emergência em 12 a 24 horas (Kerwin et al., 2012). Sempre que a cirurgia seja realizada após 48 horas da perda de SP, o prognóstico é reservado e os proprietários devem ser devidamente informados. A cirurgia pode ser efetuada mesmo após as 48 horas numa perspetiva de alcançar o estado neurológico ambulatório (Lorenz et al., 2011). Pode concluir-se que, em cães com hérnia do DIV toracolombar, a ausência de SP nos MP, no exame físico e neurológico, é um fator de prognóstico para a funcionalidade voluntária (Olby & Jeffery, 2012). O sucesso do maneio cirúrgico em cães com presença de SP é de 72% a 100% para atingirem a capacidade ambulatória e micção voluntárias (Brisson, 2010; Kerwin et al., 2012). Por conseguinte, a avaliação da SP é primordial, devendo esta ser observada várias vezes, uma vez que é transitória e subjetiva (Kerwin et al., 2012) e ser diferenciada do reflexo flexor, pois, no caso da SP, o cão tem de manifestar sinais de dor, como por exemplo a vocalização, ou o aumento das frequências cardíaca e respiratória (Kerwin et al., 2012). A equipa de Muguet-Chanoit em 2011 verificou que, cães com afeção do DIV e ausência de SP e afeção do DIV, obtêm um grau ambulatório entre 43% a 62%. Também observou que todos os cães em que a SP ressurge em duas semanas, têm bom prognóstico. Do mesmo modo, os que não a recuperam, têm prognóstico reservado, podendo-se tentar atingir o andamento de locomoção fictícia. O prognóstico é reservado a mau quando a SP não retorna em duas a quatro semanas (Brisson, 2010; Coates, 2013). De acordo com Olby e colegas (2003), em animais paraplégicos com ausência de SP, o prognóstico é reservado, dado que para se tornarem ambulatórios é essencial a presença de SP, ainda que, o tempo para a recuperação, esteja associado ao peso e à idade. A escolha da técnica cirúrgica deve ter em consideração a estabilidade biomecânica da coluna, a qual é mantida pelos três ligamentos longos da coluna, ligamento supraespinhoso, ligamento longitudinal dorsal e ventral; pelos três ligamentos curtos, ligamento infraespinhoso, ligamento intratransverso e ligamento amarelo; e pelo ligamento intercapital, localizado da vértebra T2 a T10 (Kerwin et al., 2012). Os acessos cirúrgicos dorsal e dorsolateral são utilizados na coluna vertebral toracolombar em técnicas como a laminectomia dorsal, hemilaminectomia, pediculectomia, mini-hemilaminectomia, fenestração do DIV, corpectomia lateral e alinhamento vertebral (Brisson, 2010). A hemilaminectomia é o procedimento cirúrgico mais comum para exposição do canal vertebral, nos cães (Brisson, 2010; Kerwin et al., 2012). A corpectomia é o procedimento recomendado 21

24 para hérnias de Hansen tipo II e para casos crónicos de hérnias de Hansen tipo I. A durotomia é realizada para diagnóstico de mielomalacia e em cães com ausência de SP (Brisson, 2010) Prognóstico pós-cirúrgico O tempo de recuperação após a cirurgia, até o cão atingir o estado ambulatório, é de suma importância para os proprietários (Brisson, 2010). O tempo médio de recuperação, em cães com SP é de 6,7 a 12,9 dias, embora só se possam considerar funcionais e sem risco ao fim de duas a quatro semanas pós-cirúrgicas (Brisson, 2010). Olby e colaboradores (2003), realizaram um estudo em 87 cães, com lesão grave da medula espinhal e verificaram que o tempo médio para atingir o estado ambulatório é de 7,5 semanas, sendo que a incontinência fecal e urinária em cães sem SP após o pós-cirúrgico é de 41% e 32%, respetivamente. Defeitos na marcha e défices residuais neurológicos foram reportados por proprietários de cães de raças grandes (Brisson, 2010). O uso de glucocorticoides, como referido anteriormente, está associado a diversos efeitos secundários gastrointestinais e urinários. Por outro lado, o recurso à reabilitação é positivo, dado que é possível que o cão atinja estado ambulatório (Brisson, 2010; Nesnídal et al., 2012; Coates, 2013; Ingram et al., 2013). Sabe-se que, lesões de NMI, estão associadas a pior prognóstico do que as lesões neurónio motor superior (NMS) (Brisson, 2010; Coates, 2013; Ingram, 2013). Segundo Coates (2013), os cães com ausência de SP devem ser operados até 12 a 36 horas após perda da SP, para poderem ter uma rápida recuperação e possível funcionalidade. Assim sendo, o prognóstico é reservado se a SP não retornar no prazo de duas a quatro semanas. Diferentes estudos indicam que o tempo decorrido entre a observação dos primeiros sinais clínicos e a cirurgia não interfere na recuperação dos doentes com disfunções neurológicas medianas, mas interfere em indivíduos paraplégicos (Coates, 2013). A recorrência dos sinais clínicos é de 2% a 42%, sendo os fatores de risco a múltipla mineralização de DIV, observada na radiografia (Smolders et al., 2012), e a predisposição racial. O tempo de recorrência é normalmente entre um mês a dois anos. Sabe-se que, o prognóstico da NRF, não é afetado por uma segunda intervenção cirúrgica (Coates, 2013). A hiperintensidade da T2 na RM, concentrações aumentadas de glutamato no líquido cefalorraquidiano e concentrações de proteína mineralizada no DIV estão diretamente relacionadas com a gravidade da lesão, embora não haja correlação com o aparecimento da SP (Murguet-Chanoit, 2011). 22

25 O reflexo cutâneo do tronco é um reflexo segmental que se obtém através de um estímulo mecânico sobre a pele da região toracolombar. O bordo caudal do reflexo cutâneo do tronco é, em 97% dos cães normais, a nível da sexta vértebra lombar (Muguet-Chanoit et al., 2011; Jeffery et al., 2013). Este reflexo, é frequentemente usado para localizar lesões medulares, mas não pode ser associado ao surgimento da SP. O reflexo cutâneo do tronco é um fator de prognóstico para o aparecimento da síndrome de mielomalacia ascendente. Assim, a sua presença ou ausência, durante os cinco dias pós-cirúrgicos, são um teste sensível para detetar os primeiros estágios desta síndrome. Quando o reflexo cutâneo do tronco surge mais caudalmente, ao fim de 12 a 20 semanas após a lesão, é um fator indicador de maior hipótese de recuperação da função motora. Existe, também, uma associação entre o movimento voluntário da cauda e o estado ambulatório, mas o mecanismo é ainda desconhecido. No entanto, sugere-se a existência de alguns axónios periféricos funcionais (Muguet-Chanoit et al., 2011) Exame de neurorreabilitação funcional O exame de NRF inicia-se com o exame clínico de estado geral para avaliar, de forma sistemática, o sistema respiratório, cardiovascular e urinário do animal (Parent, 2010; Garosi, 2013; Baroni, 2015). A história pregressa é de suma importância, permitindo classificar o aparecimento da doença em aguda, há cerca de minutos a horas; subaguda, há cerca de vários dias; crónica, há cerca de vários dias, semanas a meses, ou episódica, retorno ao normal entre episódios (Parent, 2010; Garosi, 2013). A informação dos sinais clínicos relativos a dor na coluna e pescoço, acompanhados de dificuldade em andar, incoordenação e presença de claudicação não responsiva à medicação, deve alertar o clínico para a possibilidade de estar perante um andamento neurológico (Parent, 2010). Contudo, o exame ortopédico tem um papel importante neste tipo de andamentos (Garosi & Lowrie, 2013; Baroni, 2015). Dentro do exame de NRF, integrou-se também o exame neurológico, tendo como componentes gerais o: estado mental, comportamento, postura, andamentos, reações posturais, reflexos periféricos espinhais, tónus muscular, palpação e testes sensoriais (De Risio, 2014). 23

26 Estado mental O estado mental inclui os seguintes estádios: normal, desorientação, depressão, estupor e coma. O nível de consciência relata a integridade funcional do sistema de ativação reticular ascendente (SARA) com o tronco cerebral e o córtex cerebral (De Risio, 2014; Baroni, 2015). O SARA envia mensagens de ativação ao córtex cerebral (Baroni, 2015) Postura e posição do corpo em estação Durante o exame, as seguintes alterações podem ser observadas: inclinação da cabeça, cabeça torcida, ventroflexão do pescoço, curvatura espinhal, rigidez descerebrada, rigidez descerebelada, postura de Schiff-Sherrington e estação com base de apoio alargada (Garosi & Lowrie, 2013; De Risio, 2014; Baroni, 2015; Thomas & De Risio, 2015) A curvatura espinhal A curvatura espinhal pode ser congénita ou adquirida, permanente ou intermitente e a sua etiologia é variada. No entanto, é um sinal clínico associado a hiperestesia espinhal e compatível com a presença de DDIV. As curvaturas espinhais podem ser classificadas em escoliose, lordose, cifose e torcicolo (Garosi & Lowrie, 2013) Postura de Schiff-Sherrington Este tipo de postura é observado no traumatismo medular grave e agudo a nível torácico ou lombar cranial (Garosi & Lowrie, 2013). Esta postura consiste na hipertonia extensora dos MT, com retenção dos movimentos voluntários e postura propriocetiva normal, a contrastar com a parálise hipotónica dos MP (Garosi & Lowrie, 2013; De Risio, 2014). Sabe-se que este sinal clínico não tem valor de prognóstico (Garosi & Lowrie, 2013) Estação com base de apoio alargada Esta postura indica uma alteração na proprioceção subconsciente, que é controlada pelo cerebelo. Os doentes neurológicos com afeções toracolombares apresentam um estado mental normal e, quanto à postura, uma posição de cifose toracolombar e rigidez muscular. As lesões agudas podem apresentar posturas de Schiff-Sherrington (Baroni, 2015). 24

27 Avaliação do andamento Na observação do andamento, os doentes devem realizar marcha, trote, marcha em círculos, subir e descer escadas e rampas. O trote permite observar ocorrências ortopédicas (De Risio, 2014; Thomas & De Risio, 2015). É necessário observar o doente a sentar, levantar e mover-se, pois permite o estudo dos sistemas motores e propriocetivos (De Risio, 2014; Thomas & De Risio, 2015). O sistema propriocetivo permite detetar a posição da cabeça e o movimento de diversas partes do corpo. Os recetores sensitivos ao movimento e ao estiramento encontram-se nos tendões, músculos e articulações. Na observação do animal, procuramos ataxia propriocetiva a qual é um atraso na fase de protração do andamento (Levine, 2012; Thomas & De Risio, 2015). A função normal do sistema motor requer um complexo conjunto de interligações entre o cérebro, tratos motores descendentes do tronco cerebral, medula espinhal, neurónios motores, junção neuromuscular e músculos (Levine, 2012; De Risio, 2014; Thomas & De Risio, 2015). Uma lesão no sistema motor causa paresia, ou seja, dificuldade na geração do andamento e habilidade de sustentar o peso (Levine, 2012; Thomas & De Risio, 2015). O termo paresia implica que ainda exista movimento voluntário presente (Thomas & De Risio, 2015). O andamento tem duas fases, a fase postural, ou de apoio, e a fase de protração, ou de suspensão. A ativação dos nervos antigravidade e extensores musculares permitem a realização da fase postural, permitindo assim, o suporte de peso corporal. A protração é conseguida pela ativação dos neurónios que inervam os músculos flexores, para iniciar o movimento, e depois, pela ativação dos neurónios dos músculos extensores, completando o movimento. O movimento voluntário motor é diferente do tónus muscular e do movimento reflexo (McDonnell, 2012). Nas alterações do andamento existem dois défices, o sensorial e o motor, deles resultando ataxia e paresia ou plegia, respetivamente (Baroni, 2015; Gandini, 2015). A ataxia propriocetiva pode ser devido a lesão da medula espinhal ou do tronco cerebral e tem como sinais neurológicos uma reação postural anormal, podendo associar-se paresia de NMS, com os reflexos espinhais normais a aumentados (Levine, 2012). Esta ataxia, pode ser hipométrica, hipermétrica ou dismétrica, sendo esta ainda descrita como hipométrica a hipermétrica. Todo o tipo de ataxia indica uma descoordenação dos andamentos (Garosi & Lowrie, 2013), podendo o doente apoiar a face dorsal dos dígitos (De Risio, 2014). 25

28 Reações posturais As reações posturais envolvem a postura e o andamento (De Risio, 2014). Estas, são essenciais para diferenciar os problemas neurológicos dos ortopédicos (Thomas & De Risio, 2015). Devem realizar-se os testes de posição propriocetiva para testar a proprioceção consciente (Garosi & Lowrie, 2013; Baroni, 2015; Thomas & De Risio, 2015). Uma postura normal requer a integridade do sistema propriocetivo e motor, assim como do cerebelo (De Risio, 2014; Baroni, 2015). A paresia pode ser subdividida em ambulatória e não ambulatória. É também importante, quanto ao diagnóstico, distinguir uma paresia grave de uma plegia. Na prática clínica, os andamentos decorrentes de lesões medulares são mistos, pela presença concomitante de défice sensorial e motor. É importante diferenciar esta apresentação da parálise com redução do tónus e força muscular, pois, esta última é uma lesão do sistema nervoso periférico, como por exemplo, na polineuropatia (Gandini, 2015) Tónus muscular As vias propriocetivas ascendentes comunicam com o cerebelo, informando a posição do corpo no espaço num determinado momento. Por outro lado, as vias motoras descendentes promovem o tónus muscular e o movimento necessário para manter a postura (Baroni, 2015). O tónus muscular permite diferenciar lesões de NMS de NMI. É importante diagnosticar andamentos espásticos caraterizados pela diminuição da flexão dos membros (Thomas & De Risio, 2015). Uma diminuição da resistência ao movimento passivo indica uma redução do tónus muscular, sugestivo de lesão de NMI, assim como atrofia muscular focal, desenvolvida entre uma a duas semanas (De Risio, 2014) Reflexos espinhais periféricos Os reflexos espinhais periféricos vão permitir testar as componentes sensorial e motora do arco reflexo e a influência dos tratos de NMS descendentes (De Risio, 2014). O reflexo muscular de estiramento mais usado é o reflexo patelar, que se classifica em quatro graus (Thomas & De Risio, 2015). Caso esteja alterado, normalmente, indica lesão do nervo femoral ou dos segmentos medulares L4-L6, que correspondem, normalmente, no cão médio, ao segmento vertebral L3-L4 (Baroni, 2015). O reflexo patelar pode estar ausente em doentes 26

29 geriátricos (Thomas & De Risio, 2015). Os reflexos espinhais estão normais nos animais com andamentos normais e reações posturais normais (De Risio, 2014). O maior reflexo miotático dos MT e MP é o reflexo extensor radial do carpo e o reflexo patelar, respetivamente (De Risio, 2014). O estado de choque espinhal, pode ocorrer logo imediatamente após uma lesão grave da medula e é caraterizado por parálise, ausência de reflexos espinhais, hipotonia e perda da sensação caudal à lesão. Os reflexos aparecem ao fim de algumas horas, mas a hipotonia persiste por várias semanas (Thomas & De Risio, 2015). O reflexo flexor deve ser distinguido de perceção consciente dolorosa. O reflexo cutâneo do tronco, quando é perdido, está correlacionado com a severidade da lesão, por exemplo quando o estado ambulatório é perdido (Thomas & De Risio, 2015). Para auxílio à localização da lesão medular devemos testar este reflexo (Baroni, 2015). Sob o ponto de vista clínico, os reflexos importantes em relação aos MT são o reflexo flexor e o extensor do carpo, enquanto para os MP são o reflexo flexor e o patelar. Deve, também, dar-se importância ao reflexo perineal. Como reflexo patológico, temos o extensor cruzado que é indicativo de lesão medular crónica (Baroni, 2015). Por outro lado, a presença de reflexo flexor, após estímulo doloroso, é essencial para a aplicação de protocolos de NRF (Wolpaw, 2007) Palpação Durante a palpação da coluna na região toracolombar deve colocar-se uma mão a nível do abdómen, para testar a tensão dos músculos abdominais, enquanto se palpa a área afetada (Thomas & De Risio, 2015). Na palpação dos membros, coloca-se o doente em estação, se possível, e comparam-se simetrias, bem como se faz a comparação com o membro contralateral a fim de detetar, por exemplo, edema, atrofia e alterações da temperatura da superfície (De Risio, 2014; Thomas & De Risio, 2015). Na atrofia deve comparar-se a massa muscular com a contralateral, procurar pontos de dor e detetar alterações posturais da coluna espinhal e hiperestesia espinhal (Thomas & De Risio, 2015). 27

30 Avaliação sensorial A avaliação sensorial engloba a sensibilidade superficial e a sensibilidade à dor profunda, permitindo a localização anatómica e determinação do prognóstico (Thomas & De Risio, 2015) Sensibilidade superficial A sensibilidade superficial é originada pelos recetores da pele e prossegue para nível central pelo trato espinocervicotalâmico, a nível ipsilateral da medula espinhal (Oca, 2014; Thomas & De Risio, 2015). Quando se testa a sensibilidade superficial obtêm-se dois tipos de resposta. Uma está relacionada com a integridade das vias aferentes e dos segmentos medulares e a outra com a integridade das vias ascendentes da dor, tronco cerebral e cérebro. Assim sendo, na primeira observa-se o reflexo flexor ou contração da pele e na segunda obtêm-se respostas comportamentais, como vocalizar e/ou morder (Thomas & De Risio, 2015). Existem três regiões de dermátomos, sendo estas áreas de pele inervadas por um só nervo que nos permitem avaliar a sensibilidade superficial, que são: a) Plexo braquial A superfície dorsal dos dígitos é inervada pelo nervo radial, segmento C7-T1; a superfície medial do antebraço é inervada pelo nervo musculocutâneo, segmento C6-C8; e a superfície caudolateral dos dígitos é inervada pelo nervo ulnar, segmento C8-T2 (Riegger-Krugh, Millis & Weigel, 2014); b) Plexo lombar Os dedos mediais são inervados por um ramo do nervo femoral, o nervo safeno; a superfície plantar pelo nervo tibial, ramo do nervo ciático e o resto dos dedos é inervado pelo nervo perineal, ramo do ciático (Riegger-Krugh et al., 2014); c) Plexo lombossagrado (Oca, 2014; Riegger-Krugh et al., 2014) Sensibilidade à dor profunda A SP deve ser testada, sobretudo, quando está ausente. A SP é originada nos recetores profundos, como os ossos, e é transmitida pelos tratos espinorreticulares. Os axónios que transmitem a SP são pequenos e possuem fibras não mielinizadas e localizadas no funículo ventral e lateral da medula espinhal (Thomas & De Risio, 2015). Devido às suas características e localização, este trato é o menos atingido em casos de lesão medular, o que explica que a SP seja a última função da medula espinhal a ser perdida quando há lesão medular (Oca, 2014; Baroni, 2015; Thomas & De Risio, 2015). 28

31 O reflexo flexor não é a resposta esperada quando testamos a SP, pois só indica que o arco reflexo está intacto. A resposta consciente deve ser manifestada, tal como referido anteriormente, de forma a obter um prognóstico (Baroni, 2015) Neuroplasticidade, neuromodulação e memorização A medula espinhal é a divisão mais caudal do sistema nervoso central (SNC). Esta é uma estrutura fundamental na mediação da execução de movimentos voluntários e do arco reflexo, que são da responsabilidade de circuitos neurais que se localizam exclusivamente na mesma. Assim sendo, o cérebro tem capacidade para modular, ativar, acelerar ou suspender o movimento, sendo que o padrão motor da marcha se localiza a nível medular (Ropper, Samuels & Klein, 2014). Em humanos, o sistema de NMS tem origem no córtex motor, nos tratos piramidais, corticonuclear e corticoespinhal, sendo responsáveis pelos movimentos voluntários da face, carpo e membros. Já nos quadrúpedes caninos, o sistema extrapiramidal, é responsável por manter a postura e atividades rítmicas e semiautomáticas, como a locomoção. Assim sendo, nestes últimos, o NMS origina-se no tronco cerebral. A ação do trato rubroespinhal dos cães assemelha-se à do trato corticoespinhal em humanos. Deste modo, devido a estas características anatómicas e sabendo que a medula espinhal tem atividade própria, pode realizar-se intercâmbio de exercícios de NRF entre homem e o cão (Duysens & Van de Crommert, 1998; Angeli, Edgerton, Gerasimenko & Harkema, 2014; Guertin, 2014; Ropper et al., 2014). A NRF é uma área da medicina física que tem como objetivo a utilização da propriedade de neuroplasticidade do córtex sensoriomotor e áreas envolventes, do tronco cerebral e da medula espinhal, para promover uma função de independência e de qualidade de vida, tanto, ao quadrúpede animal como ao bípede humano (Gerasimenko et al., 2010; Thompson & Wolpaw, 2015) Neuroplasticidade Através de diversos estudos comprovou-se que o sistema nervoso tem capacidade de plasticidade neural, sendo esta responsável pelo sucesso da NRF e da locomoção espontânea ou fictícia (Courtine et al., 2009; Oosterhuis et al., 2013; Lavrov et al., 2015). A neuroplasticidade pode ocorrer por capacidade de alteração da força sináptica em circuitos já existentes que não tenham ficado lesionados, ou pelo desenvolvimento de novos circuitos através de reorganização anatómica e desenvolvimento de ramos de axónios e/ou dendrites, 29

32 denominando-se plasticidade sináptica e plasticidade anatómica, respetivamente (Grasso, 2004). Durante anos, provou-se que, a medula espinhal dos mamíferos tem capacidade intrínseca de gerar padrões motores rítmicos, sem informação ascendente sensorial e motor supra-espinhal, ainda que este último seja essencial na locomoção coordenada e, até, consciente (Courtine et al., 2009; Oosterhuis et al., 2013; Lavrov et al., 2015). Esta capacidade é denominada de circuitos espinhais neurais de geradores de padrão central (GPC), localizados na medula, na região lombossagrada, e promovem o controlo da postura e da locomoção. Os GPC podem coordenar a informação ascendente motora baseado nas informações ascendentes sensoriais recebidas e ainda premeditar a sequência de ação lógica (Grillner, 2006; Gerasimenko et al., 2010; Lavrov et al., 2015). O circuito dos GPC interage dinamicamente com recetores sensoriais, localizados nos músculos, articulações e pele. Por exemplo, em gatos, os recetores cutâneos, localizados na face dorsal dos dígitos, quando são ativados na fase de protração, produzem uma resposta reflexa coordenada que permite ultrapassar obstáculos (Rossignol & Frigon, 2011). No animal quadrúpede, a locomoção é caracterizada pela coordenação dos MT e MP que é gerada pelo mesmo mecanismo de controlo neural espinhal (Cazalets & Bertrand, 2000). Os GPC de ambas as intumescências são conectados pelas vias proprioespinhais (Rossignol & Frigon, 2011). Esta coordenação entre os NMS e NMI está presente na locomoção quadrúpede e preservada na locomoção bípede (Cazalets & Bertrand, 2000; Rossignol & Frigon, 2011). A propriedade de plasticidade neural permite que o bípede, a nível da locomoção, utilize o cerebelo e o tronco cerebral sempre que apresente uma lesão, completa ou incompleta, após receber o estímulo de um treino locomotor (TL). Assim, assume-se que, no bípede e no quadrúpede, a plasticidade supraneural está associada à plasticidade dos circuitos neurais espinhais (Chang, Lo, Gad, Edgerton & Liu, 2014). A remodelação dos circuitos neurais são resultado de plasticidade neural do SNC, permitindo restaurar o movimento depois de um TL, havendo reorganização neural, a qual ocorre, simultaneamente, nos circuitos supra-espinhal e medular. O trato corticoespinhal é uma via entre o córtex cerebral e a medula. Mesmo que os seus neurónios não sejam requeridos para o movimento, eles têm um papel de modulação na marcha, no gato, sendo esta modulação a combinação de sinais dos GPC e os reflexos de feedback aferente sensorial, permitindo a coordenação dos membros (Tansey, 2010; Nout et al., 2012; 30

33 Thompson & Nutt, 2016). A modulação do corticoespinhal é necessária para ajustar o movimento, quando em contacto com obstáculos, na colocação do membro de forma correta. No gato, o corticoespinhal tem um papel fundamental no controlo neural locomotivo. Note-se que, o controlo neural do gato é similar ao do homem (Nout et al., 2012; Thompson & Nutt, 2016). Na NRF, a neuroplasticidade deve ser aplicada objetivando a correlação entre a plasticidade e a funcionalidade. Assim, devem evitar-se adaptações erradas que provoquem dor, espasticidade ou disfunção autonómica. Deste modo, inclui-se também na NRF o maneio da dor através da estimulação do trato espinotalâmico (Ditunno, Cardenas, Formal & Dalal, 2012; Angeli et al., 2014). Todos os protocolos de NRF são baseados na plasticidade neural e representam um método terapêutico complementar na recuperação da funcionalidade (Geramisenko et al., 2010; García-Alías, Truong, Shah, Roy & Edgerton, 2015). Estes treinos induzem plasticidade nos circuitos neurais espinhais, após uma lesão grave da medula espinhal, permitindo o andamento de corrente espinhal ou locomoção fictícia (Smith & Jeffery, 2005; Geramisenko et al., 2010; Tansey, 2010). A atividade de locomoção fictícia resulta da combinação do processo de informação ascendente sensorial e atividade própria dos GPC (Lavrov et al., 2015). Sucintamente, a plasticidade da medula, obtida através do TL, depende dos padrões aferentes, eferentes e da atividade intraneural que vai ocorrer durante o próprio treino (Wolpaw & Tennissen, 2001) Neuromodulação As correntes despolarizantes, mediadas por canais de sódio e cálcio, que têm capacidade de passar os neurónios motores espinhais de meros condutos passivos para percursores ativos de sinais elétricos, chamam-se correntes despolarizantes persistentes (PICs, do Inglês Persistent Inward Currents ). Estas dependem da presença de monoaminas, neuromoduladoras, como a serotonina e norepinefrina, que são produzidas nas células do tronco cerebral, as quais projetam e difundem os seus axónios nos segmentos da medula espinal (Knikou, 2012). O objetivo da neuromodulação relaciona-se com a modulação correta das PICs, de modo obter-se um efeito excitatório de amplificação, bem como de sustentação do desequilíbrio neural (Rossignol & Frigon, 2011). Existem casos de NRF que, para obter neuromodulação, utilizam maneio farmacológico com 4-aminopiridina. Esta é uma monoamina com capacidade de bloquear os 31

34 canais de potássio, restaurando a condutividade dos axónios desmielinizados e promovendo, assim, a funcionalidade. Esta ação é notória em lesões medulares crónicas (McBride, Smith, Smith, Felts & John, 2000; Hayes, 2004; Borgens & Shi, 2006; Hayes, 2007; Byrn, Olby et al., 2009; Lim, Muguet-Chanoit, Smith, Laber & Olby, 2014). Este fármaco é utilizado em Medicina Humana, nomeadamente em doenças degenerativas, como a esclerose múltipla (Pavsic, Pelicon, Ledinek & Sega, 2015). Está provado que a mesma tem capacidade de aumentar a capacidade de locomoção em 35% (Savin et al., 2016). Vários estudos demonstram que o que a medula aprende é o que esta vai praticar; assim sendo, o TL é essencial para a neuromodulação (Gerasimenko, Roy & Edgerton, 2008). A neuromodulação requer um equilíbrio entre a excitação e a inibição das conexões dos interneurónios pois, durante a locomoção, os neurónios motores recebem influências excitatórias glutamatérgicas e inibitórias glicinérgicas, durante a fase ativa e inativa, respetivamente Memorização Diversos estudos provaram que exercícios de reabilitação repetidos que estimulem as vias sensoriomotoras, ou seja, as vias aferentes e eferentes, permitem que os circuitos neurais espinhais memorizem os exercícios praticados. Assim, a NRF depende das repetições para a memorização (Dietz & Harkema, 2004; Ditunno et al., 2012; Hubli & Dietz, 2013; Takao et al., 2015), pois animais treinados para obter locomoção, na passadeira, têm grande dificuldade em levantar-se e vice-versa (Wolpaw & Tennissen, 2001). Como tal, a memorização depende do tipo de repetições e da qualidade do TL (Dietz & Harkema, 2004; Ditunno et al., 2012; Hubli & Dietz, 2013; Takao et al., 2015). Assim sendo, pretende-se readaptar o doente à estação e à marcha, bem como sentar e levantar. Note-se que, para retreinar a locomoção são necessários treinos com duração de 20 a 60 minutos e estimulando a resposta neuromuscular e a experiência sensoriomotora (Carr, Millis & Weng, 2013). No TL mais avançado, pretende-se estimular a marcha a nível terrestre, seguido de 90 minutos a realizar tarefas diárias. Ao longo do tempo, a ajuda do técnico deve gradualmente ser dispensada. Ao longo do TL o doente deve ser monitorizado a cada 20 minutos, sendo que nela se inclui a avaliação neurológica da função motora, balanço, função anatómica e parâmetros de andamento (Carr et al., 2013). 32

35 1.8. Treino locomotor na neurorreabilitação funcional Os protocolos de NRF englobam uma associação de diversas abordagens terapêuticas, como o TL, a estimulação elétrica e o uso de agentes farmacológicos, aplicadas de forma intensiva e o mais precocemente possível com o intuito de se obter a recuperação funcional do doente. Estes protocolos podem ser aplicados em lesões medulares completas, uma vez que, a medula, tem um certo nível de automaticidade, havendo, portanto, autorregulação e funcionalidade sem controlo consciente (Wernig, Müller, Nanassy & Cagol, 1995; Gerasimenko et al., 2010; Alexeeva et al., 2011; Dietz, 2012; Ditunno et al., 2012; Gad et al., 2012; Levine, Millis, Flocker & MacGuire, 2014; García-Alías et al., 2015; Hahm, Yoon & Kim, 2015; Lavrov et al., 2015). O TL pretende recuperar o controlo postural, balanço, estação, marcha, função de independência e qualidade de vida, após uma lesão neurológica. Este tem como princípio a ativação da função neuromuscular para recuperação da função motora, de modo a retreinar o sistema nervoso a recuperar uma função específica. A ativação da função neuromuscular ocorre durante a repetição e progressão da prática do TL, de modo a obter a plasticidade neural. Assim sendo, o TL tem como objetivos aumentar a capacidade de aguentar o peso com os membros, aumentar as vias aferentes para aumentar o arco reflexo; otimizar a postura, maximizar a recuperação e minimizar a compensação (Knikou, 2012; Carr et al., 2013). De acordo com Ichiyama e colaboradores (2008), o TL diário normaliza as propriedades da medula em animais que sofreram uma lesão medular crónica. De acordo com Zhong e colegas (2012), existe evidência da importância do TL, mesmo que este seja bipedal. Num estudo destes autores, em que foi aplicado um protocolo de NRF a gatos com secção medular entre T12-T13, sujeitos a TL repetitivo de 30 minutos por dias, cinco dias por semana, durante seis meses. foi reportado que a maioria apresentava locomoção fictícia ao fim de três meses (Zhong et al., 2012). Ainda assim, em casos de secção medular toracolombar, no TL dos quadrúpedes, sabe-se que o TL do MT vai influenciar a recuperação dos MP. O treino sincronizado e coordenado entre os MT e MP é de extrema importância, pois permite uma qualidade locomotora superior face ao treino exclusivamente bipedal, explicado pelo facto de haver mais excitabilidade dos neurónios motores, sobretudo dos interneurónios conectivos que estimulam os neurónios propriocetivos. Assim, o feedback aferente dos MT pode influenciar a atividade dos MP, através da ativação direta das vias descendentes propriocetivas, bem como pelas interações entre MT e MP, através de diversos canais de interconexão e axónios proprioespinhais curtos. Além disso, o 33

36 feedback aferente dos MT pode ser transportado por vias supraespinhais ascendentes, para as regiões locomotoras do tronco cerebral e do córtex, por onde as vias bulboespinhais descem. Isto denomina-se loop spino-bulbo-spino, o qual é ativado por informação ascendente aferente dos MT e é projetado pela medula até à região lombossagrada, estimulando os neurónios motores regionais (VanGelder, Hoogenboom & Vaughn, 2013). Atualmente, sabe-se que existe uma correlação direta entre a presença de reflexos periféricos e a capacidade de locomoção após lesão medular. Assim sendo, quanto mais precocemente surgirem os reflexos periféricos, melhor será a capacidade locomotora do doente implicado. Daí, também, a importância do TL (Hubli, Dietz & Bolliger, 2012). Além disso, sabe-se também que o TL promove as fibras tipo Ia, dado que a sua presença é maior em ratos que realizaram TL, face aos que não realizaram (Edgerton et al., 2008) Vias descendentes de neurónio motor superior Desde 1966, tem sido demonstrado que a região locomotora mesencefálica (RLM) se localiza nos núcleos do mesencéfalo e que nesta zona se originam as vias descendentes que se projetam para a formação reticular medial e para a porção ventral da medula (Jordan, Liu, Hedlund, Akay & Pearson, 2008; Gad et al., 2012; Carr et al., 2013; Guertin, 2014; Levine et al., 2014). Estas vias descendentes, são formadas por neurónios glutamatérgicos, dopaminérgicos, serotonérgicos e noradrenérgicos, os quais estão implicados na iniciação da locomoção (Jordan et al., 2008). As RLM podem ser ativadas pelas vias ascendentes, nomeadamente, via região locomotora pontino-medular, bem como pelas fibras do funículo dorsolateral entre C1 e L1, tendo capacidade de indução da marcha quadrúpede (Gad et al., 2012; Carr et al., 2013; Guertin, 2014; Levine et al., 2014). A RLM é controlada por inibição e, assim, a iniciação da locomoção pode ser induzida pela desinibição dos neurónios do trato reticuloespinhal, vestibuloespinhal e rubroespinhal, que são ativados de forma rítmica durante a locomoção. Os neurónios do trato vestibuloespinhal, são ativados pela estação, enquanto que os do trato rubroespinhal e reticuloespinhal são ativados no pico da fase de protração no ciclo do andamento. Assim, o trato vestibuloespinhal facilita os NMS extensores e o trato reticuloespinhal facilita a flexão com a inibição da extensão. Os tratos corticoespinhal e rubroespinhal facilitam os NMS flexores e são, também, vias descendentes de NMS que têm função neuromodeladora durante fases específicas do andamento. O ritmo e a força dos tratos descendentes de NMS são 34

37 influenciados pela informação ascendente do circuito da medula espinhal (Guertin, 2014; Lavrov et al., 2015). Estudos demonstraram que, após lesão medular, desde que existam cerca de 10 a 15% de vias descendentes intactas, alguma função locomotora é passível de ser recuperada (Dietz, 2012) Exercícios específicos do treino locomotor Durante o protocolo de NRF, devem realizar-se exercícios de cinesioterapia passivos, de forma a resolver contracturas, atrofia muscular e dor. Esta é a primeira abordagem do plano de NRF (Shah et al., 2013). Numa fase seguinte, deve iniciar-se os exercícios propriocetivos de balanço (Shah et al., 2013). Note-se que, todo o TL deve ter assistência, embora se deva estimular o controlo independente de algumas áreas do corpo, reduzindo-se o auxílio do técnico gradualmente (Carr et al., 2013). Após a cinesioterapia terrestre pode recorrer-se, também, à passadeira terrestre, sendo que, a velocidade é ajustada de acordo com a capacidade de ativação do sistema neuromuscular de cada doente. Ainda assim, o TL deve ser realizado de forma intensa, com treinos cinco vezes por semana e com sessões de 90 minutos (Carr et al., 2013). No entanto, estudos em ratos, revelaram que há maior eficácia a nível funcional quando se realizam várias sessões por dia, de curta duração, de três a dez minutos cada uma, em vez de uma sessão única e prolongada, de 60 a 90 minutos. Estes treinos devem ser realizados seis vezes por semana, sendo que a duração do programa de treino pode variar entre uma a 40 semanas (Battistuzzo, Callister, Callister & Galea, 2012). Está provado, na Medicina Humana, que o recurso à passadeira terrestre induz alterações na medula, de forma gradual, permitindo uma melhor performance (Wolpaw & Tennissen, 2001). Os exercícios do TL visam a fortificação, ou seja, englobam exercícios de curto espaço de tempo, em que é estimulada a atividade máxima do doente. Por exemplo, sentarlevantar e vice-versa, sentar-esticar o tronco, sentar-levantar-marcha, mudança do centro de gravidade (Carr et al., 2013). Este deve iniciar-se o mais rapidamente possível e deve ser aliado à prática da eletromioestimulação (Shah et al., 2013). Outro objetivo é promover a amplitude articular (ROM, do inglês Range of Motion ) e reduzir a dor. Exercícios de subir escadas permitem um aumento da ROM a nível 35

38 do membro pélvico, assim como andar pelo menos 90 minutos em pisos alternativos, de modo a trabalhar todos os grupos musculares (Thompson & Wolpaw, 2014). Uma modalidade a ter em conta é a eletromioestimulação transcutânea. Esta é neuromodeladora e atua a nível dos circuitos locomotores e da postura. Em humanos, está provado que a utilização de estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS, do inglês Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ) reduz a espasticidade muscular associada à dor (Solopova et al., 2015). Esta permite estimular as vias aferentes e os movimentos automatizados rítmicos dos GPC (Levine et al., 2014) e reduzir a espasticidade, permitindo uma recuperação mais rápida (Solopova et al., 2015). É importante referir que os doentes devem ser reavaliados diariamente, de modo a que os objetivos do plano terapêutico sejam constantemente adaptados de acordo com a evolução do indivíduo, aplicando-se, assim, protocolos individualizados, embora os objetivos comuns sejam o equilíbrio, transferência do centro de gravidade, independência e capacidade ambulatória (Carr et al., 2013). Leon e colegas (2002) sugerem que o TL pode ser realizado por robôs de forma efetiva. Atualmente, em humanos, já se recorre a dispositivos robóticos, como o Lokomat Pro (Hocoma, Suíça), de forma a otimizar e promover a função motora (Knikou, 2012; Martins, 2015). No entanto, note-se que este tipo de treino é de trajetória fixa. Assim sendo, é essencial programar a trajetória com mecânica e cinemática o mais fisiológica possível (Cai et al., 2006). Sumarizando, o TL quadrupedal influi no controlo neural, permitindo uma nova programação das PIC e a automaticidade dos GPC, pois promove a estimulação dos neurónios reticuloespinhais e das RLM. Esta ação verifica-se após o aparecimento do movimento, que voluntário/ consciente, quer involuntário/ inconsciente (Wirz et al., 2005; Carr et al., 2013; Lavrov et al., 2015). O ritmo e intensidade do TL permitem um maior estímulo das informações aferentes sensoriais dos MP, aumentando o arco reflexo e modulando os GPC regionais. Por outro lado, o treino quadrupedal permite maior neuromodelação e coordenação entre os MT e MP, obtendo-se uma locomoção mais aperfeiçoada (Wirz et al., 2005; Carr et al., 2013; VandGelder et al., 2013; Lavrov et al., 2015). 36

39 1.9. Sinais clínicos limitativos e ocorrentes na neurorreabilitação funcional Espasticidade A espasticidade pode estar presente no doente aquando do início do protocolo de NRF, ou pode surgir como efeito secundário à aplicação do mesmo. Esta tem ação nefasta na recuperação do doente, pois limita a atividade motora, diminuindo a independência e levando a contraturas, dor e fraqueza muscular (Shipton, 2008; Cruccu et al., 2010; Teasell et al., 2010; Aaslund, Helbostad & Moe-Nilssen, 2013). Não se manifesta de forma isolada, mas sim como uma condição clínica complexa, a qual se denomina disfunção espástica do movimento (Smania et al., 2010) Patofisiologia da espasticidade A fisiopatologia da espasticidade é complexa e tem diversos mecanismos subjacentes, embora possa ser explicada por dois mecanismos base, que se encontram interrelacionados, o mecanismo espinhal e o mecanismo supraespinhal das vias descendentes (Mukherjee & Chakravarty, 2010; Li & Francisco, 2015). Mecanismo espinhal Após a lesão medular, existem alterações na excitabilidade de diversas vias espinhais excitatórias ou inibitórias. O aumento da excitabilidade dos neurónios motores é a alteração mais associada à espasticidade (Elbasiouny, Moroz, Bakr & Mushahwar, 2010). Atualmente, sabe-se que a contração muscular forte causada por espasmo muscular se deve à hiperexcitabilidade dos neurónios motores implicados (Uemura, 2015). Esta hiperexcitabilidade é atribuída a alterações das propriedades intrínsecas dos neurónios motores, como por exemplo a ativação das PIC e despolarização dos potenciais de membrana (Li, Li, Harvey & Bennett, 2004; Roy & Edgerton, 2012; Uemura, 2015). Note-se que as PIC são correntes despolarizantes que não se inativam com a despolarização prolongada das membranas. Assim sendo, após lesão medular, caso deixe de haver a devida regulação e controlo destas correntes pelo tronco cerebral e vias descendentes, respetivamente, obter-se-á ação descontrolada e hiperexcitabilidade dos neurónios motores, instaurando-se o espasmo muscular (Hammar & Jankowska, 2003; Li et al., 2004; Cruccu et al., 2010; Elbasiouny et al., 2010; Roy & Edgerton, 2012; Ropper et al., 2014; Li & Francisco, 2015). 37

40 A espasticidade surge também associada ao aumento da excitabilidade interneural, uma vez que, esta promove também a hiperexcitabilidade dos neurónios motores (Hammar & Jankowska, 2003; Elbasiouny et al., 2010). Mecanismo supraespinhal das vias descendentes Os tratos reticuloespinhal e vestibuloespinhal promovem o equilíbrio excitatório e inibitório, da regulação descendente do reflexo espinhal de estiramento. Assim, o desequilíbrio, na influência destas vias descendentes, é considerado uma das maiores causas da espasticidade (Hammar & Jankowska, 2003; Trompetto et al., 2014; Li & Francisco, 2015). Normalmente, o sistema excitatório predomina sobre o inibitório, permitindo um reflexo de estiramento exagerado (Hammar & Jankowska, 2003; Trompetto et al., 2014). A espasticidade é mantida pela influência excitatória e facilitadora do trato reticuloespinhal (Hammar & Jankowska, 2003; Trompetto et al., 2014; Li & Francisco, 2015). Outros mecanismos de espasticidade A espasticidade pode, também, ser explicada por alterações das propriedades mecânicas musculares, as quais vão surgindo como adaptação à imobilização. Assim, vai-se instaurar, de forma gradual, a contractura muscular (Biering-Sørensen, Nielsen & Klinge, 2006; Pajaro-Blázquez et al., 2014; Trompetto et al., 2014; Bar-On et al., 2015; Li & Francisco, 2015). Sabe-se que existe uma correlação direta entre a espasticidade, contractura e redução da ROM (Biering-Sørensen et al., 2006; Pajaro-Blázquez et al., 2014). Meses após a lesão medular, o espasmo muscular é mantido pela presença do potencial pós-sináptico excitatório o qual tem capacidade de ativar as PIC e, assim, mantémse uma constante sustentação dos reflexos, resultando em espasmo muscular (Li et al., 2004). Em lesões agudas que afetem as vias descendentes, nomeadamente do corticoespinhal e do rubroespinhal, no homem e no cão, respetivamente, recorre-se à neuroplasticidade do trato reticuloespinhal de forma a obter-se qualidade de vida. A hiperexcitabilidade deste trato, juntamente com outras causas é, também, a responsável pela espasticidade, nomeadamente em humanos, após acidente vascular cerebral (AVC) (Li et al., 2004; Trompetto et al., 2014). 38

41 Dor A dor pode ser dividida em dor nociceptiva, derivada da pele, do sistema músculoesquelético ou dos órgãos viscerais (Teasell et al., 2010), e dor neuropática, devido a dano no sistema sensorial do sistema nervoso periférico e/ou sistema nervoso central (Finnerup, Otto, Jensen & Sindrup, 2007; Smania et al., 2010; Teasell et al., 2010; Mehta et al., 2013). A dor neuropática é complexa, grave e de carácter persistente, com variabilidade quanto à duração e intensidade. Normalmente, a resposta ao tratamento é difícil ou ausente (Gulseren, 2016). O tónus muscular excessivo, associado a um reflexo espinhal de estiramento exacerbado, levam ao desenvolvimento do ciclo espasmo-dor (Roberto, 2016). Consequentemente, vai haver fraca co-contração muscular, ocorrendo alteração na coordenação e planeamento do movimento, associado à diminuição da ROM, quer seja ativa, ativa assistida ou passiva, levando à fadiga do doente (Pandyan et al., 2005; Elbasiouny et al., 2010; Smania et al., 2010; Pajaro-Blázquez et al., 2014; Li & Francisco, 2015). Sucintamente, a dor provoca imobilização, levando a alterações das propriedades intrínsecas dos músculos, que por sua vez, provocam mais espasmo, mais dor e inabilidade (Cruccu et al., 2010; Smania et al., 2010; Gómez-Soriano, Cano-de-la-Cuerda, Muñoz-Hellin, Ortiz-Gutiérrez & Taylor, 2012; Mehta et al., 2013; Trompetto et al., 2014). A presença de dor irá promover posturas inadequadas, podendo mesmo levar ao não apoio dos membros (Smania et al., 2010). Como exemplo, semelhante apresentação pode ocorrer em quadrúpedes que apresentem polineurorradiculopatia secundária a toxoplasmose ou neosporose, uma vez que, pode estar presente parésia espástica, com rigidez progressiva (Muñana, 2013). Já no animal bípede, pode ocorrer em casos de paralisia cerebral, esclerose múltipla ou AVC (Smania et al., 2010). Atualmente, está provada a associação entre sinais clínicos de espasticidade, fraqueza muscular e comprometimento da coordenação motora (Lambrecht, Urra, Grosu & Nombela, 2014) Maneio não-farmacológico da espasticidade Alongamentos Os alongamentos, permitem a normalização do tónus muscular, estimulam a manutenção e a excitabilidade do tecido conjuntivo, tendinoso e ligamentos, reduz a contractura muscular e promove, consequentemente, a função de independência (Smania et al., 2010; Millis & Levine, 2014). 39

42 O alongamento deve ser realizado após aquecimento, podendo ser passivo ou ativo, dependendo da evolução do doente (Smania et al., 2010). A este, devem associar-se exercícios de cinesioterapia passivos, como amplitude articular passiva (PROM, do inglês Passive Range of Motion ) e ainda o endfeel, para permitir aumento da ROM e maior flexibilidade de tendões e ligamentos (Millis & Levine, 2014; Trompetto et al., 2014). A execução deste exercício deve ter em conta adequada tensão a nível musculosquelético, velocidade, duração e número de repetições (Smania et al., 2010; Millis & Levine, 2014). Vários estudos concluíram que o alongamento, após exercícios excêntricos, pode diminuir a excitabilidade dos neurónios motores (Smania et al., 2010; Jean-Michel, 2016). Para evitar contracturas deve diminuir-se as imobilizações em extensão, pois vão diminuir a elasticidade dos músculos antagonistas (Smania et al., 2010; Trompetto et al., 2014). Na Medicina Humana, o alongamento prolongado, durante uma hora por dia, é o que tem mais efeito (Smania et al., 2010; Millis & Levine, 2014; Trompetto et al., 2014) Ondas-choque A utilidade concreta das ondas-choque na espasticidade ainda não está totalmente esclarecida. Sabe-se que esta modalidade estimula a síntese de óxido nitroso, o qual promove a vasodilatação, havendo, portanto, maior aporte sanguíneo e hidratação muscular. Além disso, este pode ser um possível neurotransmissor do sistema nervoso central, na redução do espasmo muscular (Smania et al., 2010; Elena, 2016) Ultrassons Esta modalidade promove o aumento do metabolismo celular, melhor circulação e hidratação das fibras musculares. Assim, permite maior flexibilidade e ROM, devido à sua ação térmica vasodilatadora e, por isso mesmo, deve associar-se aos alongamentos estáticos (Smania et al., 2010; Botey, 2014; Levine & Watson, 2014). A alteração das propriedades viscoelásticas musculares e a redução da excitabilidade dos neurónios motores α, devido ao aumento da temperatura tecidular, são conseguidos com programas de 10 a 15 minutos, no modo contínuo, com frequência de 1 MHz e intensidade 1,5 W/cm 2 (Smania et al., 2010; Botey, 2014; Levine & Watson, 2014). 40

43 Crioterapia A crioterapia reduz a excitabilidade do NMI-α, pois ativa a inibição deste, levando à inibição da contração das fibras extrafusais na co-contração muscular (Smania et al., 2010; Davies, 2014). Esta modalidade pode ser associada à pressão de ar, a técnica de crioterapia pneumática intermitente, a qual permite melhores resultados face à crioterapia por si só, uma vez que, em conjunto, pode obter-se redução do espasmo muscular durante seis horas. Existem estudos em animais no pós-cirúrgico e/ou politraumatizados que demonstram isso mesmo, havendo, portanto, maior e melhor mobilidade e funcionalidade muscular (Dragone et al., 2014) Termoterapia por calor O calor tem uma ação semelhante à dos ultrassons, todavia, o seu efeito antiespástico deve-se à sua capacidade de diminuir a atividade das fibras aferentes gama (Machado & Bastos, 2012). Assim, há diminuição dos impulsos dos mecanorrecetores das fibras intrafusais, levando à diminuição dos impulsos a nível das fibras extrafusais, mediados pelo NMIα (Smania et al., 2010; Davies, 2014). Deste modo, obtém-se maior flexibilidade e ROM (Niebaum, 2013). Além disso, o calor leva à vasodilatação local, secundaria à libertação de histamina e bradiquinina, permitindo redução da atividade simpática local, e, consequentemente, reduzindo a contração muscular e facilitando a vasodilatação (Niebaum, 2013; Davies, 2014) Estimulação elétrica nervosa transcutânea Presentemente, tem-se verificado que, a aplicação de estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS, do inglês Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ), permite reduzir o tónus muscular em doentes com AVC, lesões medulares e paralisia cerebral. Pensase que, a mesma, promove libertação de endorfinas, levando à diminuição da excitabilidade dos neurónios motores e redução da informação aferente nociceptiva (Smania et al., 2010). Cada vez mais o maneio da dor neuropática é feito de forma multimodal, sendo o mesmo válido para a espasticidade. Assim sendo, pode recorrer-se, por exemplo, à associação de fármacos anticonvulsivos, como a pregabalina, com a terapia de TENS para o maneio quer da espasticidade, quer da dor neuropática (Barbarisi et al., 2010; Akyuz & Kenis, 2014). 41

44 Um estudo em doentes bípedes, hemiplégicos, após AVC, demonstrou que um protocolo de TENS, a 100 Hz, durante 20 minutos, tem ação de 45 minutos na espasticidade. Neste tempo é útil a realização de alongamentos passivos ou ativos (Potisk, Gregoric & Vodovnik, 1995). Também Hofstoetter e colaboradores (2014) concluíram que o recurso à TENS a 50 Hz, durante 30 minutos reduz a co-ativação muscular, nos músculos espásticos, e estimula o aumento da ROM, permitindo um melhor treino de resistência e de fortificação Treino locomotor na passadeira aquática A hidroterapia desempenha um papel primordial na NRF, bem como nos casos de lesão de NMS onde ocorre a espasticidade. Devido às propriedades da água, como a densidade, flutuabilidade, viscosidade, tensão superficial, temperatura e resistência (Monk, 2007; Hernández, 2014), todos os exercícios de cinesioterapia, ativos ou ativos assistidos, têm ação mais eficaz. Por exemplo, através da flutuabilidade, o aparecimento do movimento voluntário torna-se mais fácil e, devido à temperatura controlada da água, dá-se o relaxamento muscular e resultando na redução do espasmo muscular e ciclo vicioso de espasmo-dor devido à modulação exercida sobre a co-contração muscular (Monk, 2007; Machado & Bastos, 2012). Os exercícios rítmicos de movimento bicicleta dentro de água vão permitir alívio da tensão muscular e promover o alongamento, estimulando uma abordagem diferenciada para o tratamento da espasticidade. Estes exercícios podem ser realizados dentro da passadeira aquática, associados ao TL (Monk, 2007; Machado & Bastos, 2012). Na passadeira aquática, a sustentação de peso corporal reduz as forças compressivas a nível articular, permitindo uma preparação do tecido ligamentoso para ser alongado, reduzindo, deste modo, o quadro álgico (Machado & Bastos, 2012). Assim, obtém-se uma melhor ROM. Além disso, a viscosidade, flutuabilidade e resistência da água promovem a coordenação, balanço e equilíbrio ao longo do TL (Monk, 2007; Hernández, 2014) Maneio farmacológico O maneio farmacológico tem como objetivo aumentar a qualidade de vida, reduzindo as contracturas e os espasmos musculares, por redução da hiperexcitabilidade dos neurónios motores e/ou dos mecanismos interneurais espinhais (Gervasio, Macleod, Esteban-Herreros, Meng & Tejada, 2014). 42

45 Este pode ser realizado por via sistémica, com a prescrição oral de uma panóplia de fármacos, como o baclofeno, diazepam, dantroleno, de entre outros. Recorre-se, também a outras substâncias não tão usadas, como a canábis e a clonidina (Gervasio et al., 2014). Outra via de administração de fármacos é o tratamento focal, com a técnica de bloqueio nervoso, com álcool ou fenóis, ou administração de toxina botulínica, de forma a reduzir a espasticidade muscular local (Barnes, 2001; Smania et al., 2010). Na dor neuropática, o tratamento farmacológico consiste na administração de forma isolada, ou em associação, de anticonvulsivos (Gervasio et al., 2014), como a gabapentina (Barnes, 2001; Finnerup et al., 2007; Shipton, 2008; Smania et al., 2010), pregabalina e lamotrigina; antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina e clormipramina; opiódes e/ou fármacos de aplicação tópica, como a lidocaína, a capsaína e a quetamina (Finnerup et al., 2007; Shipton, 2008; Martinotti et al., 2013). O tratamento farmacológico perspetiva a redução das vias sensoriais, com a aplicação de fatores neurotróficos, como o fator neurotrófico das células gliais, e a prevenção da ativação microglial, com a minociclina (Shipton, 2008). 43

46 2. Materiais e Métodos A área de reabilitação neurofuncional encontra-se ainda pouco estudada em carnívoros de companhia, nomeadamente, o efeito que a mesma tem sobre a evolução clínica dos doentes com DDIV, tanto nos doentes sujeitos a tratamento conservativo, como a uma abordagem cirúrgica Objetivos O presente estudo pretendeu avaliar o papel da NRF no tratamento das DDIV toracolombares do cão. O objetivo principal foi averiguar qual o tempo expectável de NRF em cães com hérnias de Hansen tipo I (hérnias de extrusão) e com hérnias de Hansen tipo II (hérnias de protrusão), em relação ao tipo de tratamento aplicado. Este trabalho visa também obter uma estimativa da recuperação destes animais, de modo a informar os proprietários acerca do tempo expectável para se alcançar o estado de funcionalidade e uma função de independência População estudada A população estudada compreendeu os animais atendidos no Centro de Reabilitação Animal da Arrábida (CRAA) em Azeitão (Portugal) no período compreendido entre 1 de março de 2015 e 1 de abril de Critérios de seleção Para este trabalho, foram selecionados os cães com DDIV de qualquer sexo, raça, idade e peso vivo. Foram incluídos todos os cães com DDIV toracolombar abrangendo os espaços intervertebrais de T9 a L4, inclusive, e cães com DDIV de metaplasia condroide e/ou metaplasia fibroide. Estes diagnósticos foram previamente confirmados por exames imagiológicos, TC ou RM, e os respetivos relatórios elaborados por professores universitários e médicos veterinários da área de Neurologia Veterinária. Nesta população, foram incluídos os cães classificados como paraplégicos de grau 0, 1 ou 2, ou como paraparésicos de grau 3, de acordo com a escala de Frankel modificada (Tabela 1) (Schatzberg et al., 2012). Os cães estudados foram sujeitos a tratamento conservativo ou pós-cirúrgico e, após avaliação clínica efetuada pela autora, foram submetidos ao protocolo base de NRF. 44

47 Tabela 1 Escala de Frankel modificada (Adaptado de Schatzberg, Kent & Platt, 2012) Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5 Tetra- ou paraplegia sem nocicepção profunda Tetra- ou paraplegia sem nocicepção superficial Tetra- ou paraplegia com nocicepção Tetra- ou paraparesia não-ambulatória Tetra-, paraparesia ou atáxia propriocetiva ambulatória Hiperestesia espinhal ou sem disfunção 2.4. Protocolo de neurorreabilitação funcional O protocolo de NRF aplicado variou conforme a evolução clínica de cada doente em estudo e de acordo com os seus défices neurológicos apresentados. Em todos os doentes, foi realizado um exame de andamento e de balanço, onde foi avaliada a capacidade de estação, tendo em consideração a postura, a base de apoio e as reações posturais. Em relação à locomoção, avaliou-se a iniciação do passo, a rapidez, a base de apoio, o comprimento do passo, a cadência, a postura do tronco e a associação deste com o movimento dos membros. Por último e, numa fase mais avançada do protocolo de NRF, avaliou-se a estação após sentar, de forma a obter informação relativa à força dos músculos posturais, estabilidade, base de apoio e organização do tronco e movimento dos membros Exercícios de cinesioterapia Todos os cães que não apresentavam estação voluntária ou involuntária foram submetidos a exercícios de cinesioterapia passivos, a seguir descritos, de forma resumida: Estação em centro de estação passiva, com a ajuda de dois a três técnicos e com o recurso à bola de fisioterapia. O tempo de estação variou entre 5 a 20 minutos, com repetições diárias de 4 a 6 vezes por dia, para estimulação dos tratos descendentes vestibuloespinhais; Exercícios de cinesioterapia passivos e propriocetivos, como por exemplo o movimento de bicicleta na almofada de estimulação central, 30 repetições por MP, 3 a 6 vezes por dia, para estimulação do arco reflexo; Exercícios de cinesioterapia passivos de fortificação, tais como agachamentos após estação ou em bola de fisioterapia, com 30 repetições, 3 a 6 vezes por dia, para estimulação da co-contração muscular. 45

48 Sempre que os cães apresentavam movimento voluntário ou involuntário, foram associados exercícios de cinesioterapia ativos-assistidos ou ativos, como a marcha em pinos, as pranchas de desequilíbrio em duas direções e/ou rotatória, o trampolim, os obstáculos baixos, a alternância de pisos e a subida e descida de escadas e rampas (Olby et al., 2005). Todos estes exercícios estimularam os tratos descendentes como o rubroespinhal, reticuloespinhal (pontino/ medular) e o vestibuloespinhal Modalidades de neurorreabilitação funcional Todos os cães realizaram eletromioestimulação, sob a forma segmental, estando um elétrodo na região neuroanatómica da saída da raiz do nervo ciático, L6-S1, e o outro elétrodo no ponto motor dos músculos flexores do respetivo MP. Para tal, realizou-se estimulação elétrica neuromuscular (NMES, do inglês Neuromuscular Electrical Stimulation ), obtendose, assim, estimulação do nervo motor. Esta modalidade foi realizada 2 vezes por dia, com frequências entre 50 a 100Hz e intensidade de 6 a 24 ma. O protocolo de NRF realizado incluiu TENS com o objetivo de obter analgesia local. Assim, colocou-se um elétrodo na região neuroanatómica da saída da raiz do nervo femoral, L4-L6, e o outro elétrodo no ponto motor dos músculos extensores do respetivo MP, aplicando-se, também, 2 vezes por dia. A TENS foi aplicada, também, a nível local T11-T12 uma vez que, presumivelmente, permite a ativação do circuito locomotor, embora seja necessário usar a frequência de 30 a 50 Hz e intensidade até 6 ma (Gorodnichev et al., 2012; Gerasimenko et al., 2014; Solopova et al, 2015), 2 vezes por dia. Nos cães que apresentavam espasticidade realizou-se TENS com frequência de 100 Hz, durante 20 minutos (Potisk et al., 1995; Oo, 2014), 2 vezes por dia. Para todas as modalidades, utilizaram-se os equipamentos BTL 4000 Premium e BTL 4000 Smart (BTL, Portugal). A terapia com laser de classe IV foi realizada com recurso ao aparelho Lite Cure Companion Therapy Laser (LiteCure, EUA), utilizando o programa PainTrauma. Os parâmetros selecionados variaram em função do peso vivo, do comprimento e da cor do pelo, bem como da cor da pele do doente. Foram prescritas sessões diárias, ao longo de 5 dias, seguidas de sessões a cada 48 horas durante 15 dias e, posteriormente, sessões a cada 72 horas até à ausência de dor, em todos os pontos de tensão de stresse dos músculos extensores dos MT e MP. Em todos os cães que apresentaram músculos dos MT e MP com contraturas, para além destas da NMES, da TENS e da terapia com laser classe IV, recorreu-se também aos 46

49 ultrassons de 1 mhz em modo pulsado, uma vez ao dia e a cada 48 horas, com o aparelho BTL 4000 Premium (BTL, Portugal) Treino locomotor Todos os cães estudados realizaram TL bipedal para obter a neuroplasticidade dos GPC. Este treino teve a duração de 5 a 40 minutos, 2 vezes ao dia, utilizando a passadeira terrestre Professional Fit Fur Life Treadmill (Fit Fur Life, Inglaterra) com velocidade de 1,5 a 2,5 km/h, sem inclinação. Após observação da presença de movimento voluntário ou involuntário, iniciou-se o treino quadrúpede de modo a obter coordenação entre os MT e os MP, tendo sido aplicadas as mesmas definições de duração, velocidade e frequência. A abordagem na passadeira aquática (Hidro Physio, EUA) foi realizada em todos os animais no segundo dia de internamento no CRAA. Durante o procedimento, respeitaram-se as linhas de sutura nos cães que realizaram cirurgia e a estabilidade da coluna vertebral, garantindo uma postura a mais simétrica, anatómica e correta possível. A linha da água variou conforme a cicatrização dos cães após cirurgia, sendo que, numa primeira fase, a água se encontrava acima do trocânter maior do fémur. O treino aquático iniciou-se com velocidade de 1 km/h, podendo atingir os 6 km/h, com duração de 30 a 90 minutos, uma vez por dia, durante a manhã. O TL incluiu ainda 2 horas diárias em cadeira Sophia Dog (Sophia Dog, França) distribuídas ao longo de um dia de treino. Esta cadeira possui pedais incorporados, onde se colocam os MP dos cães, que simulam o movimento destes, quando se deslocam com a ajuda dos MT. Assim, realizou-se TL passivo durante a permanência dos cães nestas cadeiras Registo de dados clínicos Aos animais que deram entrada no centro, também denominado como CRAA neste estudo, e que foram incluídos no estudo foram registadas as suas características: Idade, agrupados em idade inferior a 7 anos e igual ou superior a 7 anos; Peso vivo, agrupados em peso igual ou inferior a 10 kg, 10 a 25kg ou igual e superior a 25 kg; Sexo; Raça; Classificação de acordo com a presença/ausência de condrodistrofia. Em relação à lesão de DIV apresentada, registou-se informação acerca de: 47

50 Localização anatómica, de acordo com os espaços intervertebrais entre T9 a L4; Tipo de hérnia: extrusão (hérnia de Hansen tipo I) ou de protrusão (hérnia de Hansen tipo II); Sensibilidade à dor profunda: presente, ausente ou presente/ausente. Tendo esta última categoria sido criada para identificar os cães em que a sensibilidade à dor profunda se manifestava de forma inconstante; Tratamento realizado - conservativo ou cirúrgico Défices neurológicos apresentados o À entrada do CRAA: paraparésico não ambulatório ou paraplégico; o À saída do CRAA: ataxia propriocetiva, paraparésico ambulatório, paraparésico não-ambulatório, paraplégico, locomoção fictícia funcional (LFF) ou locomoção fictícia não-funcional (LFNF). Período de tempo decorrido até à: o Entre o diagnóstico da lesão e a entrada no CRAA: até 7 dias e entre 7 a 30 dias; o Entre a entrada e a saída do CRAA: igual ou inferior a 2 meses, entre 2 a 4 meses ou igual e superior a 4 meses Análise estatística Os programas informáticos utilizados para a elaboração da base de dados e para a análise estatística foram, respetivamente, a folha de cálculo Microsoft Office Excel (Microsoft, EUA) e o programa de análise estatística Statistical Package for the Social Sciences, versão 22.0 (IBM, EUA). Inicialmente foi efetuada a análise estatística descritiva para caracterização da amostra de acordo com as seguintes variáveis: raça, sexo, idade, peso vivo, presença ou ausência de condrodistrofia, tipo de hérnia, localização neuroanatómica, presença ou ausência de sensibilidade à dor profunda, tratamento realizado, tempo decorrido entre a lesão e a entrada no CRAA, tempo até à saída do CRAA, défices à entrada e défices à saída do CRAA. A análise estatística inferencial foi realizada utilizando o teste Chi-Quadrado, uma vez que a maioria das variáveis era categórica. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos se p 0,05, evidenciando a dependência das variáveis. Averiguou-se, desta forma, a relação entre o tipo de hérnia (extrusão ou protrusão) com diversas variáveis como a raça, presença ou ausência de condrodistrofia, idade, peso vivo, 48

51 localização da lesão, défices à entrada e à saída do CRAA e tempo até à saída do CRAA. Também se avaliou a relação entre o tempo até à saída do CRAA e as variáveis idade, peso vivo, sensibilidade à dor profunda e tratamento realizado. 49

52 3. Resultados O estudo contemplou uma amostra de 98 cães (n=98), cujas características individuais de cada doente se encontram descritas nas Tabelas 2 e 3. Seguidamente foi avaliada a frequência da cada categoria, quanto à amostra total. Posteriormente avaliou-se, ainda, a frequência entre o tipo de hérnia e as diversas categorias Caracterização da amostra estudada Raça No presente estudo verificou-se que, quanto à raça, as que se apresentaram com maior frequência, foram o Teckel (19,4%, 19 em 98 animais), o Bulldog Francês (11,2%, 11/98) e os cães de raça indeterminada (10,2%, 10/98) Condrodistrofia A amostra total estudada caracterizou-se pela existência de 55,1% (55/98) de raças condrodistróficas e 44,9% (45/98) de raças não condrodistróficas Idade As idades mais frequentes neste estudo foram os 9 anos com 17,3% (17/98), os 5 anos com 16,3% (16/98), e 4 e 8 anos, ambas com 15,3% (15/98), respetivamente. De entre os 98 cães, 53,1% (53/98) tinham idade igual ou superior a 7 anos, enquanto 46,9% (47/98) tinham idade inferior a 7 anos Peso vivo Quanto ao peso vivo, 41,8% (42/98) tinham peso igual ou inferior a 10 kg, 36,7% (37/98) pesavam entre 10 e 25 kg e 21,4% (21/98) tinham peso igual ou superior a 25kg Tipo de hérnia A amostra estudada compreendeu 59,2% (59/98) de casos de hérnias de extrusão e 40,8% (41/98) casos de hérnias de protrusão.. 50

53 Tabela 2 Caracterização da amostra estudada em relação aos dados demográficos, presença de condrodistrofia, tipo de hérnia e sua localização anatómica e sensibilidade à dor profunda no momento da entrada no CRAA Animal Raça Condrodistrofia Sexo Idade (anos) Peso vivo (kg) Tipo de hérnia Localização anatómica da lesão Sensibilidade à dor profunda à entrada no CRAA A1 X Caniche Não F 8 7 Extrusão T12-T13 Presente A2 Bichon Maltês Não M 9 7 Extrusão T13-L1 Presente A3 Pastor Alemão Não F Protrusão L1-L2 Presente A4 Pastor Alemão Não F Protrusão L3-L4 Presente A5 Teckel Sim M Protrusão T11-T12 Presente A6 Teckel Sim M Protrusão T12-T13 Presente A7 Teckel Sim M Protrusão T13-L1 Presente A8 Teckel Sim M Protrusão L1-L2 Presente A9 Teckel Sim M Protrusão L2-L3 Presente A10 Pequinês Sim F 3 4 Extrusão T12-T13 Presente A11 Basset Hound Sim F 4 19 Protrusão L1-L2 Presente A12 Indeterminada Não M 9 15 Protrusão T13-L1 Presente A13 Sharpei X Pitbull Não F 5 22 Extrusão L3-L4 Ausente A14 Teckel Sim M 4 7 Extrusão T13-L1 Presente A15 Yorkshire Não F 5 5 Extrusão L2-L3 Ausente A16 Yorkshire Não F 5 5 Extrusão L4-L5 Ausente A17 Beagle Sim M 6 16 Extrusão L3-L4 Presente A18 Bulldog Francês Sim F 4 12 Extrusão T9-T10 Presente A19 Bulldog Francês Sim F 4 12 Extrusão T10-T11 Presente A20 Bulldog Francês Sim F 4 12 Extrusão T11-T12 Presente A21 Bulldog Francês Sim M 5 8 Extrusão T13-L1 Presente A22 Indeterminada Não F Protrusão T13-L1 Presente 51

54 A23 Indeterminada Não F Protrusão L1-L2 Presente A24 X Pequinês Sim F 6 7 Protrusão T11-T12 Ausente A25 Caniche Não F 3 3 Protrusão T12-T13 Presente A26 Teckel Sim M 10 7 Extrusão T12-T13 Presente A27 Caniche Não M 4 4 Protrusão T13-L1 Presente A28 Caniche Não M 4 4 Protrusão L4-L5 Presente A29 Pastor Alemão Não F 9 34 Protrusão T11-T12 Ausente/Presente A30 Pastor Alemão Não F 9 34 Protrusão T12-T13 Ausente/Presente A31 Pastor Alemão Não F 9 34 Protrusão T13-L1 Ausente/Presente A32 Bulldog Francês Sim M 3 12 Extrusão T11-T12 Presente A33 Bulldog Francês Sim M 3 12 Extrusão T11-T12 Ausente A34 Caniche Não M 5 6 Protrusão L1-L2 Ausente/Presente A35 Basset Hound Sim F 8 22 Extrusão L2-L3 Presente A36 Teckel Sim F 9 10 Extrusão T13-L1 Presente A37 Teckel Sim F 9 10 Extrusão L1-L2 Presente A38 Teckel Sim F 9 10 Extrusão L2-L3 Presente A39 Teckel Sim F 9 10 Extrusão L3-L4 Presente A40 Teckel Sim F 9 10 Extrusão L4-L5 Presente A41 Teckel Sim F 9 10 Extrusão L5-L6 Presente A42 Bulldog Francês Sim M 2 10 Protrusão T13-L1 Presente A43 Indeterminada Não M 5 7 Protrusão T12-T13 Ausente A44 Indeterminada Não F Protrusão L2-L3 Presente A45 Indeterminada Não F Protrusão L5-L6 Presente A46 Bulldog Inglês X Pug Sim M 3 13 Extrusão T12-T13 Presente A47 Bulldog Francês Sim M 2 14 Extrusão T12-T13 Presente A48 Pastor Alemão Não M 8 33 Protrusão T12-T13 Presente 52

55 A49 Pastor Alemão Não M 8 33 Protrusão L1-L2 Presente A50 Serra da Estrela Não M 5 37 Protrusão T13-L1 Ausente A51 Serra da Estrela Não M 5 37 Protrusão L1-L2 Presente A52 Cocker Spaniel Sim F 5 14 Extrusão T13-L1 Ausente/Presente A53 Indeterminada Não M 9 8 Extrusão T13-L1 Ausente A54 Basset Hound Sim M 8 32 Extrusão T13-L1 Presente A55 Pinscher Não M 7 6 Extrusão L1-L2 Presente A56 Pinscher Não M 7 6 Extrusão L2-L3 Presente A57 Beagle Sim M 8 25 Protrusão T13-L1 Presente A58 Teckel Sim M 5 5 Extrusão T13-L1 Ausente A59 Teckel Sim F 5 8 Extrusão T11-T12 Presente A60 Yorkshire Terrier Não M 14 6 Protrusão T12-T13 Presente A61 Yorkshire Terrier Não M 14 6 Protrusão T13-L1 Presente A62 Caniche Não M 6 5 Extrusão L2-L3 Ausente/Presente A63 Teckel Sim F 6 9 Extrusão T11-T12 Presente A64 Dálmata Não M Protrusão T11-T12 Ausente A65 Dálmata Não M Protrusão T12-T13 Ausente A66 Caniche Não M 8 4 Extrusão L1-L2 Presente A67 X Teckel Sim M 6 5 Extrusão T13-L1 Presente A68 Teckel Sim M 4 12 Extrusão T12-T13 Presente A69 Teckel Sim M 4 12 Extrusão T13-L1 Presente A70 Indeterminada Não M 1 5 Extrusão T12-T13 Ausente A71 Pastor Alemão Não F 9 30 Protrusão L1-L2 Presente A72 Pastor Alemão Não F 9 30 Protrusão L2-L3 Presente A73 Teckel Sim M 4 7 Extrusão T12-T13 Presente A74 Bulldog Inglês Sim M 4 15 Protrusão T10-T11 Presente 53

56 A75 Caniche Não F 14 6 Extrusão T13-L1 Presente A76 Shi Tzu Sim F 8 4 Extrusão T9-T10 Presente A77 Shi Tzu Sim F 8 4 Extrusão T10-T11 Presente A78 Shi Tzu Sim F 8 4 Extrusão T11-T12 Presente A79 Shi Tzu Sim F 8 4 Extrusão T12-T13 Presente A80 Shi Tzu Sim F 8 4 Extrusão T13-L1 Presente A81 Shi Tzu Sim F 8 4 Extrusão L1-L2 Ausente/Presente A82 Shi Tzu Sim F 8 4 Extrusão L2-L3 Ausente/Presente A83 Pequinês Sim M 4 7 Extrusão L3-L4 Presente A84 Pequinês Sim M 4 7 Extrusão L4-L5 Presente A85 Bulldog Francês Sim M 3 15 Extrusão L3-L4 Presente A86 Jack Russel Não M 5 5 Extrusão L7-S1 Ausente A87 Labrador Retriever Não M 8 36 Protrusão T12-T13 Presente A88 Indeterminada Não M 12 8 Protrusão T12-T13 Presente A89 Beagle Sim M 5 14 Extrusão T11-T12 Presente A90 Beagle Sim M 5 14 Extrusão T12-T13 Presente A91 Bulldog Francês Sim F 4 14 Extrusão L1-L2 Ausente A92 Bulldog Francês Sim F 4 14 Extrusão L2-L3 Ausente A93 Labrador Retriever Não F 9 29 Protrusão L1-L2 Presente A94 Labrador Retriever Não F 9 29 Protrusão L2-L3 Presente A95 Labrador Retriever Não F 9 29 Protrusão L3-L4 Presente A96 Yorkshire Terrier Não M 5 5 Extrusão T12-T13 Presente A97 Yorkshire Terrier Não M 5 5 Extrusão L1-L2 Presente A98 Indeterminada Não F 6 5 Extrusão T13-L1 Ausente 54

57 Tabela 3 Caracterização da amostra estudada em relação ao tratamento realizado, aos défices neurológicos observados e aos tempos entre a lesão e a entrada e até à saída do CRAA Animal Tratamento Défices à entrada do CRAA Défices à saída do CRAA Tempo até à entrada no CRAA (dias) Tempo até à saída no CRAA (meses) A1 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A2 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 30 2 A3 Cirurgia Paraplégico Paraparésico não ambulatório 30 2 A4 Cirurgia Paraplégico Paraparésico não ambulatório 30 2 A5 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A6 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A7 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A8 Cirurgia Paraplégico Paraparésico não ambulatório 7 2 A9 Cirurgia Paraplégico Paraparésico não ambulatório 7 2 A10 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 30 2 A11 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A12 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A13 Conservativo Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A14 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 30 2 a 4 A15 Cirurgia Paraplégico Paraplégico 7 2 a 4 A16 Cirurgia Paraplégico Paraplégico 7 2 a 4 A17 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A18 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 a 4 A19 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 a 4 A20 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 a 4 A21 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A22 Conservativo Paraplégico Paraparésico não ambulatório

58 A23 Conservativo Paraplégico Paraparésico não ambulatório 7 2 A24 Cirurgia Paraplégico Locomoção Fictícia Não-Funcional 30 2 a 4 A25 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A26 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A27 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A28 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A29 Cirurgia Paraplégico Paraparésico ambulatório 7 >4 A30 Cirurgia Paraplégico Paraparésico ambulatório 7 >4 A31 Cirurgia Paraplégico Paraparésico ambulatório 7 >4 A32 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 a 4 A33 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 a 4 A34 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 >4 A35 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A36 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 7 2 A37 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 7 2 A38 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 7 2 A39 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 7 2 A40 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 7 2 A41 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 7 2 A42 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A43 Cirurgia Paraplégico Locomoção Fictícia Não-Funcional 7 2 a 4 A44 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 30 2 a 4 A45 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 30 2 a 4 A46 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 7 2 A47 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 7 2 A48 Conservativo Paraparésico não ambulatório Paraparésico não ambulatório

59 A49 Conservativo Paraparésico não ambulatório Paraparésico não ambulatório 7 2 A50 Cirurgia Paraplégico Paraplégico 7 2 A51 Cirurgia Paraplégico Paraplégico 7 2 A52 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 >4 A53 Cirurgia Paraplégico Paraplégico 7 2 A54 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 >4 A55 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 30 2 A56 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 30 2 A57 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 a 4 A58 Cirurgia Paraplégico Locomoção Fictícia Não-Funcional 7 2 A59 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A60 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A61 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A62 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 30 >4 A63 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 7 2 A64 Cirurgia Paraplégico Locomoção Fictícia Funcional 30 >4 A65 Cirurgia Paraplégico Locomoção Fictícia Funcional 30 >4 A66 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 7 2 A67 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 7 2 A68 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 7 2 A69 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 7 2 A70 Conservativo Paraplégico Locomoção Fictícia Funcional 30 >4 A71 Conservativo Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 7 >4 A72 Conservativo Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 7 >4 A73 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 7 2 A74 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva

60 A75 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 30 2 A76 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 >4 A77 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 >4 A78 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 >4 A79 Conservativo Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 >4 A80 Conservativo Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 >4 A81 Conservativo Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 >4 A82 Conservativo Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 >4 A83 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A84 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A85 Cirurgia Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 7 2 A86 Cirurgia Paraplégico Paraplégico 7 2 A87 Conservativo Paraparésico não ambulatório Atáxia propriocetiva 7 2 A88 Conservativo Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A89 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A90 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A91 Cirurgia Paraplégico Paraplégico 7 >4 A92 Cirurgia Paraplégico Paraplégico 7 >4 A93 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A94 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A95 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A96 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A97 Cirurgia Paraplégico Atáxia propriocetiva 7 2 A98 Cirurgia Paraplégico Locomoção Fictícia Funcional 7 2 a 4 58

61 Localização da lesão Quanto à neurolocalização da lesão, verificou-se que 23,5% (24/98) ocorreu no espaço intervertebral T13-L1 e 20,4% (20/98) ocorreu entre T12-T13, sendo estes os dois locais anatómicos de maior ocorrência de hérnias, verificado ao longo do presente estudo Sensibilidade à dor profunda No estudo, a sensibilidade à dor profunda esteve presente em 75,5% (76/98), ausente em 16,3% (16/98) e ausente/presente em 8,2% (8/98) Tratamento A abordagem cirúrgica aos casos foi realizada em 85,6% (86/98), contrastando com a frequência relativa de 14,3% (14/98) de cães tratados de forma conservativa Défices neurológicos apresentados À entrada do CRAA Quanto aos défices neurológicos detetados à entrada no CRAA, a amostra revelou 74,5% (75/98) de cães paraplégicos e 25,5% (25/98) de cães paraparésicos não-ambulatórios À saída do CRAA Quanto aos défices neurológicos manifestados à saída do CRAA, verificou-se que 73,5% (74/98) dos animais se apresentavam atáxicos propriocetivos, 8,2% (8/98) paraplégicos ou paraparésicos não-ambulatórios, 4,1% (4/98) com LFF e 3,1% (3/98) paraparésicos ambulatórios ou com LFNF. A locomoção fictícia abrangeu todos os cães que tinham movimento involuntário, sendo que, era considerada funcional quando o cão apresentava capacidade de se levantar de forma autónoma e mover-se de forma inconsciente, embora não apresente capacidade de micção, quer voluntária, quer autónoma Tempo decorrido Até à entrada no CRAA Os cães que entraram até 7 dias após lesão representaram 84,7% (85/98) e os restantes 15,3% (15/98) foram relativos aos que entraram entre 7 a 30 dias após lesão. 59

62 Até à saída do CRAA Até 2 meses saíram do CRAA, 64,3% (64/98) dos cães estudados. 14,3% (14/98) tiveram alta entre os 2 a 4 meses e 21,4% (22/98) da amostra saiu do CRAA após 4 meses Caracterização da amostra estudada em relação ao tipo de hérnia Raça As raças que apresentaram maior incidência de hérnias de extrusão foram o Teckel 24,1%, 14/58, o Bulldog Francês 17,2%, 10/58 e o Shi-Tzu 12,1%, 7/58. Quanto às hérnias de protrusão, 22,5% (9/40) foram em Pastor Alemão, 17,5% (7/49) em cães de raça indeterminada e 12,5% (5/40) na raça Teckel Condrodistrofia As hérnias de extrusão foram diagnosticadas em 75,9% (44/58) de cães condrodistróficos e 24,1% (14/58) em não-condrodistróficos. As hérnias de protrusão, ocorreram em 75% (30/40) em não condrodistróficos e 25% (10/40) em condrodistróficos Idade A idade com maior incidência de hérnias de extrusão foi aos 5 anos, com 20,7% (12/58), e aos 4 e aos 8 anos, cada uma com frequência relativa de 19% (11/58). Por sua vez, as hérnias de protrusão, ocorreram com maior frequência ocorreu em cães com 9 anos (22,5%, 9/40) e em cães com 12 anos de idade (15%, 6/40) Peso vivo Em relação ao peso vivo, é de salientar que as hérnias de extrusão surgiram apenas em 1,7% (1/58) dos cães com peso superior aos 25 kg. Já as hérnias de protrusão, foram observadas em 50% (20/40) doa animais com mais de 25 kg; 27,5% (11/40) pesavam entre 10 a 25 kg e 22,5% (9/40) tinham peso inferior a 10 kg Localização da lesão Os espaços intervertebrais com maior incidência de hérnias de extrusão foram entre T13-L1 (24,1%, 14/58), e entre T12-T13 (19%, 11/58). Por outro lado, nas hérnias de 60

63 protrusão, os espaços intervertebrais mais afetados foram T12-T13, T13-L1 e L1-L2, cada um com uma frequência de 22,5% (9/40) Sensibilidade à dor profunda Nas hérnias de extrusão, 74,1% (43/58) dos animais apresentavam SP presente, 19% (11/58) SP ausente e 6,9% (4/58) SP ausente/presente. Nas hérnias de protrusão, 77,5% (31/40) tinham SP presente, 12,5% (5/40) SP ausente e 10% (4/40) SP ausente/presente Défices neurológicos apresentados À entrada do CRAA Quanto às hérnias de extrusão, 69% (40/58) dos cães apresentavam-se paraplégicos e 31% (18/58) paraparésicos não-ambulatórios. Já nas hérnias de protrusão, os mesmos défices neurológicos manifestados foram de 82,5% (33/40) e 17,5% (7/40), respetivamente À saída do CRAA Nas hérnias de extrusão, 84,5% (49/58) saíram atáxicos propriocetivos, 10,3% (6/58) paraplégicos, 3,4% (2/58) LFF e 1,7% (1/58) LFNF. Por outro lado, nas hérnias de protrusão, 57,5% (23/40) saíram atáxicos propriocetivos, 20% (8/40) paraparésicos não-ambulatórios, 7,5% (3/40) paraparésicos ambulatórios e 5% (2/40) paraplégicos, LFF ou LFNF Tempo decorrido Até à entrada no CRAA No caso dos cães com hérnias de extrusão, 86,2% (50/58) entraram no CRAA até 7 dias após lesão e 13,8% (8/58) entraram passados 7 a 30 dias. Já o tempo de entrada no CRAA daqueles com hérnias de protrusão, foi de 82,5% (33/40) e de 17,5% (7/40), respetivamente Até à saída do CRAA No caso dos cães com hérnias de extrusão, 62,1% (36/58) saíram do CRAA até 2 meses, 22,4% (13/58) saíram após 4 meses e 15,5% (9/58) saíram entre os 2 e os 4 meses. Relativamente às hérnias de protrusão, 67,5% (27/40) dos animais tiveram alta até 2 meses, 20% (8/40) após 4 meses e 12,5% (5/40) entre os 2 e os 4 meses. 61

64 3.3. Comparação da raça com o tipo de hérnia Existe uma relação significativa entre o tipo de raça e o tipo de hérnia (chi 2 (1, N = 98) = 24,755, p =0,000). Como se pode observar pela Figura 1, a proporção de animais não condrodistróficos com hérnias de extrusão é muito inferior à dos animais condrodistróficos. Figura 1 Relação entre o tipo de raça e o tipo de hérnia 3.4. Comparação da presença de condrodistrofia com o tipo de hérnia Existe uma relação significativa entre a presença de condrodistrofia e o tipo de hérnia (chi 2 (1, N = 98) = 21,368, p =0,000) Comparação da idade com o tipo de hérnia 10,254, p =0,001). Existe uma relação significativa entre a idade e o tipo de hérnia (chi 2 (1, N = 98) = 3.6. Comparação do peso vivo com o tipo de hérnia Existe uma relação significativa entre o peso e o tipo de hérnia (chi 2 (2, N = 98) = 33,357, p =0,000). Como se verifica na Figura 2, os animais mais leves apresentam maior incidência de hérnias de extrusão. Por seu lado, os mais pesados apresentam maior incidência de hérnias de protrusão. 62

65 Figura 2 Relação entre o peso vivo e o tipo de hérnia 3.7. Comparação da localização da lesão com o tipo de hérnia Não existe uma relação significativa entre a localização da lesão e o tipo de hérnia (chi 2 (9, N = 98) = 5,005, p =0,846), no entanto, observa-se que espaços intervertebrais mais afetados, por ambos os tipos de hérnia, são de T12 a L2, como se verifica na Figura 3. Figura 3 Relação entre a localização da lesão e o tipo de hérnia 63

66 3.8. Comparação dos défices neurológicos à entrada do CRAA com o tipo de hérnia Não existe uma relação significativa entre os défices neurológicos à entrada do CRAA e o tipo de hérnia (chi 2 (1, N = 98) = 2,282, p =0,100) Comparação dos défices neurológicos à saída do CRAA com o tipo de hérnia Existe uma relação significativa entre os défices neurológicos à saída do CRAA e o tipo de hérnia (chi 2 (5, N = 98) = 20,094, p =0,038). Como se pode observar na Figura 4, os défices neurológicos à saída do CRAA foram mais reduzidos nas hérnias de extrusão, uma vez que, a maioria dos cães saíram atáxicos propriocetivos. Realce-se também o facto de não ter existido nenhum caso clínico que, à saída do CRAA, apresentasse paraparésia nãoambulatória. Legenda: AP - Ataxia propriocetiva LFF - Locomoção fictícia funcional LFNF - Locomoção fictícia nãofuncional P - Paraplegia PA - Paraparesia ambulatória PNA - Paraparesia não-ambulatória Figura 4 Relação entre os défices neurológicos apresentados á saída do CRAA e o tipo de hérnia Comparação do tempo de saída de CRAA com o tipo de hérnia Não existe uma relação significativa entre o tempo de saída CRAA e o tipo de hérnia (chi 2 (2, N = 98) = 0,324, p =0,644). 64

67 3.11. Comparação com a idade e o tempo de saída do CRAA Existe uma relação significativa entre a idade e o tempo de saída do CRAA (chi 2 (2, N = 98) = 8,490, p =0,014) Comparação do peso com o tempo de saída do CRAA Não existe uma relação significativa entre o peso e o tempo de saída do CRAA (chi 2 (4, N = 98) = 8,368, p =0,079) Comparação da presença de sensibilidade à dor profunda e o tempo de saída do CRAA Existe uma relação significativa entre a presença de sensibilidade à dor profunda e o tempo de saída do CRAA (chi 2 (4, N = 98) = 45,610, p =0,000) (Figura 5). Figura 5 Relação entre a presença de sensibilidade à dor profunda e o tempo de saída do CRAA 65

68 3.14. Comparação com o tratamento e o tempo de saída do CRAA Existe uma relação significativa entre o maneio e o tempo de saída do CRAA (chi 2 (2, N = 98) = 9,074, p =0,011) (Figura 6). Figura 6 Relação entre a abordagem terapêutica realizada e o tempo decorrido até à saída do CRAA 66