Tuberculose avaliação do rastreio de contactos Região de Saúde do Norte

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1 Tuberculose avaliação do rastreio de contactos 2013 Região de Saúde do Norte Junho 2014

2 Ficha Técnica Título Tuberculose avaliação do rastreio de contactos 2013 Região de Saúde do Norte Editor Administração Regional de Saúde do Norte, I.P. Rua Santa Catarina, Porto Presidente do Conselho Diretivo da ARS Norte, I.P. Dr. Luís António Castanheira Nunes Departamento de Saúde Pública da ARS Norte, I.P. Diretora Dra. Maria Neto Área Funcional - Vigilância Epidemiológica Dr. José Rocha Nogueira Morada Rua Anselmo Braamcamp, Porto Tel Fax: Autoria Ana Maria Correia Carlos Carvalho de contacto directora.dsp@arsnorte.min-saude.pt

3 ÍNDICE GERAL ÍNDICE GERAL... i ÍNDICE DE QUADROS... i LISTA DE SIGLAS... ii 1. INTRODUÇÃO MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO LIMITAÇÕES RECOMENDAÇÕES AGRADECIMENTOS ANEXO ÍNDICE DE QUADROS Quadro 1 Número de casos de tuberculose respiratória registados no SVIG-TB e número de casos de tuberculose respiratória notificados às USP por ACeS/ULS da região de saúde do Norte, em Quadro 2 Número de casos de tuberculose respiratória notificados às USP e número de contactos identificados, que iniciaram e que completaram rastreio, por ACeS/ULS da região de saúde do Norte, em Quadro 3 Número de contactos de casos de tuberculose respiratória notificados às USP que completaram rastreio, número e percentagem de casos de tuberculose e de infeção tuberculosa latente diagnosticados no âmbito do rastreio, por ACeS/ULS da região de saúde do Norte, em

4 LISTA DE SIGLAS ACeS Agrupamentos de Centros de Saúde ARS Administração Regional de Saúde ARS Norte, I.P. Administração Regional de Saúde do Norte, I.P. CDP Centro de Diagnóstico Pneumológico DGS Direção-Geral da Saúde DSP Departamento de Saúde Pública ITBL Infeção tuberculosa latente PNT Programa Nacional de Tuberculose RN Região Norte SIARS Sistema de Informação das ARS SNS Serviço Nacional de Saúde SVIG-TB Sistema de Vigilância da Tuberculose ULS Unidade Local de Saúde

5 1. INTRODUÇÃO O Programa Nacional de Tuberculose (PNT), criado pelo Despacho n.º 218 do Diretor- Geral da Saúde de 20 de setembro de 1995, desenvolve-se tendencialmente centrado nos Cuidados de Saúde Primários, tendo, como um dos principais pilares, a articulação entre os Centros de Diagnóstico Pneumológico (CDP) /Consultas de Tuberculose e as Unidades de Saúde Pública (USP) dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS) / Unidades Locais de Saúde (ULS). No âmbito das suas funções de monitorização do estado de saúde da população, de vigilância epidemiológica e de avaliação do impacto das intervenções em saúde, os serviços de saúde pública assumem um papel determinante na luta contra a tuberculose. Procurando melhorar a intervenção das USP no PNT, e dando sequência às atividades anteriormente iniciadas, o Departamento de Saúde Pública (DSP) da Administração Regional de Saúde do Norte, I.P. (ARSN) propôs, em março de 2013, a atualização do modelo de inquérito epidemiológico para casos de tuberculose de declaração obrigatória. Com esse novo modelo pretendia-se, entre outros, recolher informação que permitisse a monitorização e a avaliação do rastreio de contactos de doentes com tuberculose. Reconhecendo que as USP afetam apreciável quantidade de recursos ao PNT, nomeadamente, através da realização dos inquéritos epidemiológicos e da identificação de contactos de casos para rastreio e reconhecendo, também, que tendo havido nestes últimos anos, na região de saúde do Norte, um investimento acrescido na estratégia de rastreio de contactos de tuberculose, como forma de melhor controlar a doença, a coordenação regional do PNT propôs-se avaliar as atividades 1

6 desenvolvidas nesse âmbito e os seus resultados, nomeadamente, as que são desenvolvidas pelas USP. 2

7 2. MATERIAL E MÉTODOS As orientações emanadas pela coordenação regional do PNT, em 2012, sobre os procedimentos para investigação epidemiológica de casos de tuberculose 1 indicavam que as USP deveriam identificar os contactos a rastrear, enviando os dados de identificação desses contactos ao CDP da sua área geográfica de intervenção. Apesar de não estar definido um circuito de devolução da informação, do CDP para a USP, com os resultados dos rastreios efetuados, partimos do pressuposto que, no contexto da articulação desejável entre aquelas unidades, a referida informação estaria disponível. Assim, foi solicitado a todas as USP da região o preenchimento e devolução de um ficheiro Excel relativo aos resultados dos rastreios de contactos dos doentes com tuberculose respiratória notificados à USP, em 2013, identificados pela USP no decurso do inquérito epidemiológico e sinalizados ao CDP/Consulta de Tuberculose da sua área (Anexo). 1 Administração Regional de Saúde do Norte, I.P., Departamento de Saúde Pública. Programa de Luta contra a Tuberculose Modelos e Procedimentos para Investigação Epidemiológica de casos de Tuberculose de Declaração Obrigatória. Setembro de

8 3. RESULTADOS Das 24 USP da região Norte, 20 responderam no prazo que tinha sido definido (83%). Das USP que responderam, duas enviaram dados sobre uma parte dos casos de tuberculose respiratória notificados no ano (ver notas de rodapé do quadro 1). Os dados recebidos dizem respeito a 595 casos de tuberculose respiratória (550 casos novos e 45 retratamentos) notificados durante o ano de No mesmo período, foram reportados no SVIG-TB 757 casos de tuberculose pulmonar, pleural e ganglionar intratorácica (formas que implicam notificação obrigatória). Quadro 1 Número de casos de tuberculose respiratória registados no SVIG-TB e número de casos de tuberculose respiratória notificados às USP por ACeS/ULS da região de saúde do Norte, em 2013 ACeS SVIG2013 Casos notificados ACeS Alto Tâmega e Barroso 5 5 ACeS Aveiro Norte ACeS Baixo Tâmega 40 Não respondeu ACeS Barcelos/Esposende ACeS Braga ACeS Douro Sul 8 6 ACeS Famalicão ACeS Feira/Arouca ACeS Gaia e Espinho/Gaia 74 Não respondeu ACeS Gerês/Cabreira ACeS Gondomar ACeS Guimarães/Vizela/Terras de Basto 36 22* ACeS Maia/Valongo 65 Não respondeu ACeS Marão e Douro Norte ACeS Porto Ocidental e Porto Oriental 92 66** ACeS Póvoa de Varzim/Vila do Conde ACeS Santo Tirso/Trofa ACeS Vale do Sousa Norte ACeS Vale do Sousa Sul ULS Alto Minho ULS Matosinhos ULS Nordeste TOTAL * Dados relativos apenas a Guimarães ** O ACeS Porto Ocidental enviou apenas parte dos casos registados 4

9 Foram identificados 4806 indivíduos para rastreio na área de influência da própria USP, equivalendo a uma média de 8,1 contactos por caso notificado. Desses, terão iniciado rastreio 4422 (92%) e tê-lo-ão completado 3224 indivíduos (73% dos que iniciaram) (Quadro 2). Foram ainda identificados e sinalizados 441 indivíduos para rastreio na área de influência de outra USP, dos quais 277 (63%) iniciaram e 163 completaram o rastreio (59% dos que iniciaram). Quadro 2 Número de casos de tuberculose respiratória notificados às USP e número de contactos identificados, que iniciaram e que completaram rastreio, por ACeS/ULS da região de saúde do Norte, em 2013 USP Casos notificados Identificados para rastreio Rastreios por caso Iniciaram Completaram ACeS Alto Tâmega e Barroso ,6 101 (98%) 101 (100%) ACeS Aveiro Norte ,6 2 (5%) 44 (-) ACeS Baixo Tâmega ACeS Barcelos/ Esposende ,2 437 (100%) 437 (100%) ACeS Braga ,1 262 (84%) 194 (74%) ACeS Douro Sul ,3 32 (100%) 31 (97%) ACeS Espinho/ Gaia ACeS Famalicão ,0 22 (79%) 22 (100%) ACeS Feira/ Arouca ,2 65 (98%) 0 (0%) ACeS Gaia ACeS Gerês/ Cabreira ,2 2 (100%) 2 (100%) ACeS Gondomar ,0 275 (100%) 275 (100%) ACeS Guimarães/ Vizela/ Terras de Basto ,4 - - ACeS Maia/ Valongo ACeS Marão e Douro Norte ,1 161 (100%) 155 (96%) ACeS Porto Ocidental ,7 135 (98%) 48 (36%) ACeS Porto Oriental ,2 78 (83%) 71 (91%) ACeS Póvoa de Varzim/ Vila do Conde ,3 394 (99%) 335 (85%) ACeS Santo Tirso/ Trofa ,1 153 (89%) 119 (78%) ACeS Vale do Sousa Norte ,7 479 (96%) 314 (66%) ACeS Vale do Sousa Sul ,9 608 (80%) 328 (54%) ULS Alto Minho ,8 304 (100%) 291 (96%) ULS Matosinhos ,2 699 (100%) 266 (38%) ULS Nordeste ,2 213 (100%) 191 (90%) TOTAL ARS Norte , (92%) 3224 (73%) 5

10 Dos rastreios efetuados resultou a identificação de um total de 25 casos de tuberculose-doença (0,8% ou um por cada 129 indivíduos rastreados) e 636 casos de infeção tuberculosa latente (ITBL) 19,8% ou um por cada cinco indivíduos rastreados (Quadro 3). De acordo com o SVIG-TB, em 2013, houve 51 casos de tuberculosedoença e 1170 casos de ITBL detetados no contexto de rastreio de contactos (6,4% do total de casos de doença e 68% do total de casos de ITBL detetados, respetivamente). Quadro 3 Número de contactos de casos de tuberculose respiratória notificados às USP que completaram rastreio, número e percentagem de casos de tuberculose e de infeção tuberculosa latente diagnosticados no âmbito do rastreio, por ACeS/ULS da região de saúde do Norte, em 2013 USP Completaram rastreio Casos TB diagnosticados % TB Casos ITBL diagnosticados % ITBL ACeS Alto Tâmega e Barroso ,0% 3 3,0% ACeS Aveiro Norte ,0% 3 6,8% ACeS Baixo Tâmega NA NA NA NA NA ACeS Barcelos/ Esposende ,7% 72 16,5% ACeS Braga ,0% 28 14,4% ACeS Douro Sul ,0% 6 19,4% ACeS Espinho/Gaia NA NA NA NA NA ACeS Famalicão ,0% 0 0,0% ACeS Feira/Arouca ACeS Gaia NA NA NA NA NA ACeS Gerês/Cabreira 2 0 0,0% 0 0,0% ACeS Gondomar ,4% 27 9,8% ACeS Guimarães/ Vizela/ Terras de Basto NA NA NA NA NA ACeS Maia/Valongo NA NA NA NA NA ACeS Marão e Douro Norte ,0% 51 32,9% ACeS Porto Ocidental ,2% 30 62,5% ACeS Porto Oriental ,0% 9 12,7% ACeS Póvoa de Varzim/ Vila do Conde ,2% 57 17,0% ACeS Santo Tirso/Trofa ,0% 35 29,4% ACeS Vale do Sousa Norte ,6% 70 22,3% ACeS Vale do Sousa Sul ,1% 77 23,5% ULS Alto Minho ,3% 58 19,9% ULS Matosinhos ,4% 32 12,0% ULS Nordeste ,5% 73 38,2% TOTAL ARS Norte ,8% ,8% NA Não aplicável 6

11 4. DISCUSSÃO A incidência de tuberculose na região Norte tem diminuído, consistentemente, ao longo dos anos, aproximando-se, gradualmente, de uma situação de baixa incidência (20 casos por 100 mil habitantes por ano). Nesse contexto, e com vista à eliminação da doença, justifica-se implementar uma estratégia de identificação das pessoas recentemente expostas ao Mycobacterium tuberculosis, porque estas são as pessoas que estão em maior risco de desenvolver a doença no futuro. A identificação e o encaminhamento, para rastreio, dos coabitantes dos doentes, são feitos pelo CDP e, em relação aos contactos identificados em meio laboral, de lazer, ou outro, pela USP da área de residência do doente, no âmbito do inquérito epidemiológico. Embora o primeiro contacto do doente com os cuidados de saúde e o diagnóstico de tuberculose seja feito, habitualmente, através do médico assistente ou do hospital, na prática, a identificação e o encaminhamento dos indivíduos em risco é feita ou pelo CDP ou pela USP. As USP desenvolvem, anualmente, um grande esforço na realização dos inquéritos epidemiológicos e na avaliação do risco de contágio a que os contactos dos doentes estão sujeitos principalmente, como já referido, os contactos que ocorrem em meio laboral ou noutros contextos. No entanto, nem sempre se garante que os indivíduos em risco são de facto rastreados e, em algumas situações, a USP nunca chega ter conhecimento do resultado dos testes efetuados. A discrepância observada no número de casos de tuberculose respiratória identificados pelas USP e o número de casos identificados através do SVIG-TB (Quadro 1) pode ser explicada pelo facto de poder existir algum atraso na notificação obrigatória, implicando que haja diferença no ano civil em que a notificação é registada pela USP e o ano civil em que o caso é registado no SVIG-TB. 7

12 De acordo com os dados recolhidos, a grande maioria dos indivíduos em risco iniciou o rastreio (92% em toda a região). Este valor é superior ao valor registado no SVIG-TB para a cobertura do rastreio de coabitantes dos casos de tuberculose respiratória ocorridos na região em 2012 (88,8%). Algumas USP indicaram que a totalidade dos contactos sinalizados para rastreio iniciou o mesmo, valor que nos levanta algumas dúvidas em relação à sua validade e que poderá refletir problemas na recolha e na interpretação dos dados. A proporção de indivíduos que completaram o rastreio desce para 73%, indicando que, mesmo tendo em conta eventuais erros na contabilização, a adesão dos indivíduos ao rastreio completo está longe de atingir os 100%. Num estudo recentemente publicado 2, efetuado no Reino Unido, apenas 59,1% dos contactos, identificados ao longo de 21 anos, completaram o rastreio. Em termos de resultados, a situação é bastante heterogénea de ACeS para ACeS, dificultando muito a interpretação dos números apurados. De facto, a rentabilidade dos rastreios na identificação de ITBL variou entre os 0% em Famalicão e os 63% no Porto Ocidental, deixando antever que as orientações regionais para o planeamento do rastreio de contactos de doentes com tuberculose não estarão a ser aplicadas, de forma homogénea, na região. Por outro lado, verifica-se que, em muitos ACeS, a proporção de ITBL encontrada não é muito diferente daquela que seria esperada, se fosse rastreada a população em geral (15%), o que poderá significar que a avaliação do risco não estará a ser feita da melhor forma. Esta proporção é bastante inferior à encontrada numa meta-análise 2 Saunders, M.J.; Koh, G.C.K.W.; Small, A.D.; Dedicoat, M. Predictors of contact tracing and outcomes in tuberculosis: a 21 year retrospective cohort study. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Volume 18, Number 6, 1 June 2012, pp (7) 8

13 publicada recentemente 3, de acordo com a qual, em países ricos, entre 24 e 32% dos contactos próximos de casos de tuberculose viriam a ter ITBL. De acordo com a mesma meta-análise 3, 0,4% dos rastreados, em países ricos,viriam a apresentar tuberculose ativa. Na região norte, a proporção encontrada foi superior a esta, com diagnóstico de 25 casos de tuberculose ativa, na sequência do rastreio de contactos (0,8% do total de contactos que completaram o rastreio). Esta proporção significa que o risco de doença, nos contactos identificados, foi 2,7 vezes superior ao da população em geral (taxa de notificação de tuberculose na população da região Norte de 29,1/100 mil habitantes no triénio ). Os ACeS Porto Ocidental e Vale do Sousa Sul, que estão entre os que têm maior número de casos notificados, foram também aqueles onde mais casos de doença ativa foram identificados na sequência do rastreio (4,2 e 3,1% dos rastreios, respetivamente). 5. LIMITAÇÕES Este estudo tem várias limitações, que começam nas diferentes interpretações que as USP fizeram do pedido de dados que lhes foi dirigido (em anexo, o respetivo formulário). De facto, algumas USP indicaram o total de indivíduos identificados para rastreio, independentemente de ter sido a USP ou o CDP a fazer essa identificação. É de presumir que as USP que apresentam os dados em conjunto também tenham uma rentabilidade maior, uma vez que habitualmente os CDP identificam, a priori, os contactos mais próximos (e em maior risco) para rastreio. 3 Fox, G.J.; Barry, S.E.; Britton, W.J.; Marks, G.B. Contact investigation for tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. European Respiratory Journal, 2013, Volume 41, Number 1, pp (17) 9

14 De acordo com a informação facultada pelas USP, a recolha dos dados solicitados foi morosa e complexa. A inexistência de um sistema informático dedicado à gestão da tuberculose e eventuais dúvidas na interpretação das orientações regionais poderão ter provocado erros na contabilização dos rastreios iniciados e completados. O problema da morosidade na recolha dos dados poderá explicar, também, o facto de algumas USP não terem enviado qualquer informação, ou terem enviado apenas dados parciais. Para além disto, poderão ainda persistir dificuldades de articulação entre USP e CDP, nomeadamente, no que diz respeito à partilha e à circulação de informação. As limitações descritas, podendo representar, apenas parcialmente, as existentes, realçam a importância da qualidade dos dados que colhemos no dia-a-dia. Sem informação de qualidade, não pode haver planeamento. Consideramos que, apesar das limitações, é justificável a necessidade de, face à carência de recursos humanos com que os serviços de saúde se defrontam, avaliar os resultados do trabalho desenvolvido. A importância de adaptar as estratégias de controlo/eliminação da tuberculose à realidade epidemiológica e aos recursos existentes a isso obriga. 10

15 6. RECOMENDAÇÕES Tendo em conta os resultados e as limitações deste estudo, são propostas as seguintes medidas: 1. Melhorar a colaboração e a troca de informação entre os diferentes intervenientes no PNT regional, quer no nível local (USP/CDP), quer no nível regional; 2. Atualizar as orientações regionais para a vigilância da tuberculose e o rastreio de contactos para melhor adaptação à realidade específica da região norte; 3. Implementar um sistema de informação que permita a recolha sistemática de dados, de forma homogénea, e a monitorização contínua da situação epidemiológica. AGRADECIMENTOS A todas as Unidades de Saúde Pública que colaboraram na recolha de dados para esta avaliação. 11

16 ANEXO Formulário de recolha de dados, enviado às USP Casos de tuberculose respiratória notificados à USP Contactos identificados pela USP para rastreio Contactos identificados pela USP que iniciaram rastreio Contactos identificados pela USP que completaram rastreio Casos novos Retratamentos Adultos (ou crianças com 6 anos ou mais) imunocompetentes Indivíduos imunodeprimidos (VIH+, terapia imunossupressora, doença oncológica) Crianças com menos de 6 anos de idade Adultos (ou crianças com 6 anos ou mais) imunocompetentes Indivíduos imunodeprimidos (VIH+, terapia imunossupressora, doença oncológica) Crianças com menos de 6 anos de idade Adultos (ou crianças com 6 anos ou mais) imunocompetentes Indivíduos imunodeprimidos (VIH+, terapia imunossupressora, doença oncológica) Crianças com menos de 6 anos de idade Contactos rastreados com diagnóstico de tuberculose doença Contactos rastreados com diagnóstico de infeção latente Número (casos notificados em 2013) Meio laboral Meio laboral Outro Outro Contactos referenciados por Unidades exteriores ao ACES (caso índice com residência fora da área de influência da USP) Meio laboral Meio laboral Outro Outro Nota explicativa A tabela anexa deve ser preenchida com os dados relativos aos casos de tuberculose respiratória notificados em 2013, bem como com informação relativa aos contactos que foram sinalizados pela USP ao CDP/Consulta de Tuberculose do seu ACeS/ULS. Para além daquela informação, podem ser ainda registados os dados relativos aos contactos de casos de tuberculose respiratória ocorridos em residentes fora da área e que foram sinalizados por outra USP. O preenchimento da tabela anexa deve ser feito mediante colaboração do CDP/Consulta de Tuberculose do ACeS. Sempre que um dado parcelar não esteja disponível, por exemplo a desagregação dos contactos por idade ou contexto em que foram identificados, deve ser justificada a sua indisponibilidade (no item "observações") e deve ser disponibilizado o valor total. Se os dados fornecidos na tabela não disserem respeito a todos os casos de tuberculose respiratória notificados em 2013, e sem prejuízo do preenchimento das células "Casos de tuberculose respiratória notificados à USP", por favor anotar a que número de casos a informação fornecida diz respeito.

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