Normas de Saúde dos SSCGD

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1 Normas de Saúde dos SSCGD Assistência Hospitalar e Intervenções Cirúrgicas ENTRADA EM VIGOR: setembro 2016 Capítulo 1 Disposições Gerais 1. Âmbito A presente norma regulamenta os serviços de saúde prestados no âmbito da assistência hospitalar, independentemente da tipologia da unidade, e das intervenções cirúrgicas, com ou sem internamento São abrangidos os serviços prestados por entidades do setor privado e entidades públicas no âmbito do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e dos Serviços Regionais de Saúde (SRS) Os serviços prestados pelo setor social, nomeadamente no âmbito do regime de cuidados continuados integrados, são regulamentados por norma própria A eventual sujeição a AP de uma intervenção cirúrgica é regulada pela respetiva norma. 2. Setor Privado São considerados os serviços prestados por unidades do setor privado, de acordo com as condições previstas no presente normativo. 3. Entidades Públicas Os serviços prestados por unidades públicas SNS, SRS são da responsabilidade exclusiva do respetivo SNS ou SRS, nomeadamente a financeira Qualquer faturação que seja apresentada por estas entidades aos Serviços Sociais da Caixa Geral de Depósitos (SSCGD) será devolvida à procedência, acompanhada por comunicação oficial definida para o efeito, da qual será dado conhecimento ao sócio Qualquer faturação que seja apresentada por estas entidades diretamente aos sócios e que extravase a cobrança de taxas moderadoras deve ser remetida por estes à Entidade Reguladora da Saúde (ERS), sob a forma de reclamação dos próprios, com notificação aos SSCGD para acompanhamento da situação Caso a ERS não atribuía provimento favorável à reclamação prevista no ponto anterior, os SSCGD atribuirão às respetivas despesas uma comparticipação análoga à que estiver definida para o setor privado, se necessário recorrendo a parecer da Assessoria Clínica (AC). Normas dos SSCGD VS Pág.1 / 11

2 3.5 Em caso de recusa, os sócios devem remeter aos SSCGD cópia da comunicação recebida, bem como todos os documentos que foram objeto da decisão desfavorável. Capítulo 2 Valorização 1. Condições Gerais Para efeitos de valorização de atos médicos, os SSCGD adotam a Tabela de Códigos de Nomenclatura e Valor Relativo de Atos Médicos da Ordem dos Médicos (Tabela da Ordem dos Médicos - TOM), na versão junho de Supletivamente, mediante autorização específica da DSS e se não existir conflito com a codificação da TOM 1997, podem ser utilizados códigos da versão de Julho de Os SSCGD valorizam os serviços de Assistência Hospitalar e Intervenções Cirúrgicas em dois regimes, de acordo com as tabelas anexas: Regime de Preços Fechados ( pacotes ); Regime Aberto ( faturação linha-a-linha ). 1.4 Em ambos os regimes, em cada Intervenção Cirúrgica, pode ser cobrada uma consulta pré-anestésica código CM , valor 33, Regime Preço Fechado Pacote A valorização das Intervenções Cirúrgicas é feita em regime de preço fechado (pacote), conforme tabela anexa. Apenas na inexistência de preço fechado contratualizado é admissível a utilização do regime aberto. 2.2 A tabela de Intervenções Cirúrgicas definidas em preço fechado é anexa à presenta norma Os preços fechados abrangem todas as despesas associadas aos procedimentos codificados, nomeadamente, utilização de piso de sala ou bloco, quarto, acompanhante de criança até 18 anos, recobro, MCDT's, equipamentos, materiais, consumíveis, medicamentos e próteses intraoperatórias, bem como pensos pós-cirúrgicos nos 10 dias seguintes à alta hospitalar, visitas pósoperatórias efetuadas por cirurgiões num período de 15 dias seguintes à intervenção, além de honorários médicos, de enfermagem e pessoal de apoio. 2.4 Os preços fechados excluem complicações decorrentes do procedimento efetuado, que obriguem à realização de novos atos. Normas dos SSCGD VS Pág.2 / 11

3 3. Regime Aberto Linha-a-linha 3.1 A Assistência Hospitalar e as Intervenções Cirúrgicas cobradas em regime de preço aberto ( linha-a-linha ) são valorizadas de acordo com a tabela anexa à presente norma Em caso de conflito ou incoerência com o disposto na Tabela de Atos Médicos dos SSCGD, enquanto esta última se mantiver vigente, prevalece o previsto na presente norma. Capítulo 3 Critérios para Convenção 1 - A celebração de contratos para a prestação de serviços externos (convenções) de assistência hospitalar e de intervenções cirúrgicas restringe-se a profissionais e unidades de saúde legalmente reconhecidas pelas entidades oficiais competentes. 2 - Particularmente, considera-se que o exercício de atos médicos é da competência dos licenciados em medicina, regularmente inscritos na Ordem dos Médicos, sem prejuízo de disposições adicionais estipuladas por esta entidade ou pela legislação em vigor. 3 - É remetida em exclusivo aos prestadores a responsabilidade e a orientação dos seus profissionais, cabendo aos SSCGD apenas a divulgação do corpo clínico subscritor de cada convenção. 4 - A atualização do corpo clínico referido no ponto anterior, para efeitos de divulgação pelos SSCGD, é da exclusiva responsabilidade dos prestadores. 5 - Os SSCGD reservam-se ao direito de avaliar, de forma sistemática, a qualidade e a acessibilidade dos serviços prestados, bem como do integral cumprimento das disposições previstas nos contratos celebrados. 6 - As despesas com serviços não previstos nas tabelas anexas ou explicitamente excluídos de uma convenção, nomeadamente atos médicos, ainda que parcialmente integrados num episódio clínico, não podem ser imputadas aos SSCGD, cabendo aos sócios a responsabilidade pelo seu pagamento. Capítulo 4 Admissão Hospitalar 1. Admissão A admissão aos serviços de saúde realizados pelos prestadores convencionados processa-se no ato do atendimento, mediante: A validação do cartão de identificação dos SSCGD; Normas dos SSCGD VS Pág.3 / 11

4 1.1.2 Se ativa, a validação do usufruto de pelos direitos do sócio ou do beneficiário para com os SSCGD, através de via eletrónica, nomeadamente da funcionalidade Validação de Direitos do Portal dos SSCGD ( ou outra que venha a ser criada para o efeito, acompanhada no final da prestação do serviço de emissão de fatura pró-forma discriminada em duplicado, ou documento substituto, que deverá ser validada e rubricada pelo sócio; A entrega de Autorização Prévia (AP), quando exigível pela respetiva norma Em internamento, precedido ou não de episódio de urgência, não há lugar ao pagamento de cauções, depósitos de garantia, adiantamentos ou outros similares. 1.3 Os prestadores convencionados obrigam-se a prestar os serviços no âmbito da sua atividade, prestando-os aos sócios e beneficiários dos SSCGD que se apresentem devidamente credenciados, do mesmo modo e qualidade que o prestam aos seus clientes particulares. 2. Garantia de Pagamento (GP) Os SSCGD garantem o pagamento: Nas situações de: a) Internamento hospitalar com ou sem cirurgia; b) Nas situações de cirurgia de ambulatório; c) Meios auxiliares de diagnóstico e tratamentos (MCDT), desde que efetuados em bloco cirúrgico; d) Nas situações de pequena cirurgia, quando efetuada em sala específica Aos sócios e beneficiários com direitos; De acordo com as tabelas e convenções vigentes nos SSCGD Coberturas da GP: Os serviços prestados por unidades públicas SNS, SRS e convencionados são da responsabilidade exclusiva, nomeadamente financeira, do respetivo SNS ou SRS; As despesas com serviços não previstos nas tabelas anexas ou explicitamente excluídos de uma convenção, nomeadamente atos médicos, ainda que parcialmente integrados num episódio clínico, não podem ser imputadas aos SSCGD, cabendo aos sócios a responsabilidade pelo seu pagamento; Normas dos SSCGD VS Pág.4 / 11

5 A GP exclui: a. Serviços de saúde que não estejam previstos nos contratos celebrados com os prestadores (convenções) e/ou nas normas e tabelas (valores máximos) vigentes nos SSCGD; b. Serviços de saúde que careçam de Autorização Prévia dos SSCGD, de acordo com o estipulado no respetivo normativo, sem que a mesma tenha sido emitida; Em moldes gerais, a GP tem uma validade de 15 dias, podendo ser confirmada nos termos do disposto no Regulamento de Altas Hospitalares (em anexo); Os SSCGD consideram-se desonerados de quaisquer obrigações inerentes às GP em caso de incumprimento do estipulado no presente normativo; Não há GP para: a. Beneficiários obrigados ao recurso à complementaridade, nos termos previstos no respetivo normativo; b. Beneficiários inscritos ao abrigo do Comunicado 08/2000 da DSS; c. Sócios e beneficiários com situação financeira irregular junto dos SSCGD e sem acordo de regularização para o efeito; Na inexistência de GP, as faturas em nome dos SSCGD são devolvidas ao prestador, exceto se a DSS decidir aplicar o disposto no ponto 3.3 seguinte Em internamento, precedido ou não de episódio de urgência, não há lugar ao pagamento de cauções, depósitos de garantia, adiantamentos ou outros similares. 3. Adiantamentos para recurso a assistência médica Os adiantamentos têm como objetivo essencial garantir aos sócios e respetivos agregados familiares apoio em situações especiais que possam dar origem à assunção de encargos avultados para os quais não tenham disponibilidades A concessão de adiantamentos: É exclusivamente destinada a serviços de saúde, não cobertos por GP; Carece de decisão prévia da Direção dos SSCGD; Obedece e está limitada às normas e tabelas vigentes nos SSCGD, nomeadamente no que diz respeito ao sistema de complementaridade. Caso o/s ato/s em causa não estejam previstos nas normas e tabelas vigentes nos SSCGD, o adiantamento terá como valor limite o montante orçamentado; Normas dos SSCGD VS Pág.5 / 11

6 Apenas é efetuada para despesas superiores a 100,00; Carece da apresentação de uma estimativa da despesa e da especificação dos atos de saúde a realizar Os valores em dívida referentes às comparticipações atribuíveis por outros sistemas complementares de saúde são ressarcidos aos SSCGD com caraterísticas de um crédito ao sócio, regido pelo Regulamento Adiantamentos para recurso à Assistência Médica. 3.4 Os procedimentos a observar em matéria de adiantamentos são objeto do regulamento acima mencionado. Capítulo 5 Comparticipação 1 - É atribuída comparticipação em assistência hospitalar e intervenções cirúrgicas, em unidades privadas, por aplicação das percentagens previstas na presente norma ao menor dos seguintes valores valor fatura/recibo do prestador, valor de tabela dos SSCGD (em anexo). 2 - A natureza do internamento e/ou da intervenção cirúrgica determina a forma de aplicação das tabelas anexas considerada mais adequada para os SSGCD. 3 Sem prejuízo das especificidades e exceções indicadas na presente norma, a assistência hospitalar e as intervenções cirúrgicas são comparticipadas em: Sócios e beneficiários menores 90%; Restantes beneficiários 80%; 3.3 Dos valores estipulados nos termos do Capítulo Aos sócios e beneficiários abrangidos pelo Regime do Grande Doente, as comparticipações estipuladas na presente norma são majoradas em 10% sempre que estiver em causa o tratamento da patologia que concedeu o regime, sem prejuízo das especificidades e regras previstas nesse mesmo regime. 5 - O recurso à complementaridade é obrigatório nos termos previstos no normativo aplicável. 6 - O pagamento de taxas moderadoras cobradas pelo SNS ou SRS é sempre da responsabilidade dos sócios ou dos beneficiários e o encargo daí resultante não é objeto de comparticipação. 7 - Não é atribuída comparticipação em custos adicionais associados à utilização de equipamentos e tecnologias alternativas, nomeadamente sistemas de cirurgia robótica, entre outros. Normas dos SSCGD VS Pág.6 / 11

7 8 O normativo a aplicar aos Medicamentos Hospitalares de Dispensa em Ambulatório (MHDA), bem como os Medicamentos Dispensados em Farmácia Comunitária, é definido na norma Medicamentos. 9 Prestadores não convencionados 9.1 Aos serviços realizados por prestadores não convencionados ou aos serviços não convencionados aplicam-se as regras de comparticipação previstas na presente norma, nomeadamente no que diz respeito ao enquadramento desses serviços nos regimes aberto ( linha-a-linha ) e preços fechados ( pacotes ). 9.2 Para efeito do disposto no ponto anterior, os sócios devem remeter aos SSCGD, em simultâneo, todos os recibos e demais documentação necessária, relativos a cada intervenção cirúrgica/internamento. 9.3 Em caso de incumprimento do disposto no ponto anterior, nomeadamente em caso de envio desfasado de recibos de honorários e de recibos de despesas hospitalares, será considerada apenas a primeira remessa. Capítulo 6 Alta Hospitalar 1 - As altas hospitalares são objeto do regulamento anexo à presente norma. 2 - Nomeadamente para cumprimento das regras estipuladas para a complementaridade, os sócios e os beneficiários podem optar pelo pagamento direto dos serviços prestados, sem a mediação dos SSCGD. O prestador não poderá recusar essa opção, devendo efetuar a cobrança e emitir o recibo de quitação em nome do interessado, de acordo com as tabelas e preçários acordados e em vigor no momento da prestação dos serviços. 3 - O disposto no número anterior tem caráter obrigatório para os beneficiários inscritos ao abrigo do Comunicado 08/2000 da DSS. Capítulo 7 Especificidades e Exceções 1. Assistência Materno-Infantil A Assistência Materno-Infantil prestada aos sócios e beneficiários dos SSCGD, sem prejuízo do disposto em matéria de recurso à complementaridade, é comparticipada em 100% até aos limites previstos na tabela dos SSCGD e compreende: Em relação à parturiente: Consultas de Ginecologia/Obstetrícia; Normas dos SSCGD VS Pág.7 / 11

8 Meios auxiliares de diagnóstico e tratamentos, desde que prescritos por médico da especialidade de Ginecologia/Obstetrícia e no âmbito da situação de gravidez ou maternidade Em relação ao recém-nascido: Consultas; Meios auxiliares de diagnóstico e tratamentos A atribuição de comparticipações neste âmbito carece de, conforme aplicável: Declaração médica comprovativa da situação de gravidez e data previsível do parto; Declaração médica nas situações em que se verificou interrupção da gravidez; Declaração da unidade hospitalar com indicação da data em que ocorreu o parto; As declarações mencionadas no ponto anterior produzem efeitos na data de entrada nos SSCGD, sem retroatividade, e abrangem: A parturiente até 6 meses após o parto ou interrupção da gravidez; O recém-nascido até atingir um ano de idade. 2. Enfermagem Privativa Durante o Internamento 2.1 A comparticipação de serviços de enfermagem privativa durante o internamento incide apenas sobre casos excecionais, clinicamente fundamentados, e mediante parecer da AC. 2.2 Com parecer positivo da AC, são comparticipados em 50% do valor da fatura/recibo, até um máximo de 10 dias por episódio de internamento. 3. Medicina da Dor (Tratamento da Dor Crónica) A celebração de contratos para a prestação de serviços externos (convenções) no âmbito da Medicina da Dor, é apenas admissível a unidades de saúde com consulta de dor crónica instituída Por consulta de dor crónica entende-se uma forma organizada de diagnóstico e tratamento da dor crónica (adaptado de Programa Nacional de Controlo da Dor, Direção Geral da Saúde), que: Normas dos SSCGD VS Pág.8 / 11

9 Pode funcionar com um número mínimo de médicos (no limite, apenas 1) ; Deve realizar atividade regular e proceder ao registo dos doentes ; Integre médicos com treino adequado em tratamento da dor, devendo existir, pelo menos, um médico com a Competência em Medicina da Dor atribuída pela Ordem dos Médicos Os tratamentos realizados no âmbito da Medicina da Dor carecem de AP, nos termos previstos no respetivo normativo A valorização e a comparticipação de tratamentos de Medicina da Dor é definida em normativo específico, anexo à presente norma. 4. Tratamento da Obesidade Mórbida A celebração de contratos para a prestação de serviços externos (convenções) no âmbito do Tratamento da Obesidade Mórbida restringe-se a entidades que declarem junto da Direção Geral de Saúde cumprir os requisitos para se constituírem como Centros de Tratamento em Obesidade e está dependente de parecer da AC O Tratamento da Obesidade Mórbida, em qualquer uma das suas etapas, carece de AP, nos termos previstos no respetivo normativo A valorização do Tratamento da Obesidade Mórbida é definida em normativo específico, anexo à presente norma. 5. Oftalmologia - Cirurgia Refrativa (Queratomileusis por Lasik) A Cirurgia Refrativa (Queratomileusis por Lasik), independentemente do tipo de laser utilizado (nomeadamente Excimer, Femtosegundo, entre outros), carece de AP nos termos previstos no respetivo normativo A comparticipação contempla apenas os beneficiários portadores das seguintes graduações: Miopia igual ou superior a 5 dioptrias Astigmatismo igual ou superior a 3 dioptrias Hipermetropia igual ou superior a 3 dioptrias Anisometropia igual ou superior a 5 dioptrias Normas dos SSCGD VS Pág.9 / 11

10 6. Serviços de Sangue Os serviços de sangue (imunohemoterapia/medicina transfusional) são valorizados de acordo com a tabela anexa à presente norma. Capítulo 8 Disposições Finais 1 - As exposições sobre situações omissas na presente norma serão apreciadas pela DSS. 2 - A presente norma aplica-se aos serviços prestados a partir do dia 01/09/2016 (inclusive) e revoga todas as disposições anteriormente vigentes. Normas dos SSCGD VS Pág.10 / 11

11 ANEXOS: I - Código de Nomenclatura e Valor Relativo de Atos Médicos da Ordem dos Médicos (v 1997) II - Tabela de Assistência Hospitalar e Intervenções Cirúrgicas em regime preço fechado (pacote) III - Tabela de Assistência Hospitalar e Intervenções Cirúrgicas em regime aberto (linha-a-linha) IV - Medicina da Dor (preços fechados) V - Tratamento da Obesidade Mórbida (preços fechados) VI - Serviços de Sangue VII - Regulamento de Altas Hospitalares VIII - Regulamento - Processo de adiantamento para recurso à assistência médica IX - Formulário de Pedido de Adiantamento para Assistência Médica Normas dos SSCGD VS Pág.11 / 11