Faringoamidalite estreptocócica: comparação entre diagnóstico clínico e microbiológico

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1 PEDIATRIA (SÃO PAULO) 2009;31(2): n Artigo ORIGINAL Faringoamidalite estreptocócica: comparação entre diagnóstico clínico e microbiológico Streptococcal pharyngitis: comparison between the clinical and microbiological diagnosis Faringoamidalite estreptococos: comparación entre el diagnóstico clínico y microbiológico Débora Morais Cardoso 1, Heloísa Murr Sabino 2, Alfredo Elias Gilio 3, Beatriz Marcondes Machado 1, João Paulo Becker Lotufo 4, Lilian Ferri Passadore 5, Marina Baquerizo Martinez 6 1 Médica assistente do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. 2 Ex-Médica assistente do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. 3 Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 4 Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 5 Mestre em Farmácia pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo. 6 Professora Titular da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo. Resumo Introdução: Faringoamidalite é queixa frequente nos pronto-socorros pediátricos, com presença do Streptococcus pyogenes em 20% dos casos. Os sinais e sintomas clínicos são insuficientes para diferenciar quadros virais dos bacterianos. Os métodos microbiológicos, teste rápido (TR) e cultura orofaringe (CO) são indispensáveis para diagnóstico e redução do uso de antibiótico. Objetivos: Comparação dos diagnósticos clínico e microbiológico, estabelecer a sensibilidade e especificidade do TR e definir em quais pacientes o TR é necessário. Método: Estudadas crianças entre 2 e 15 anos com dor de garganta, atendidas no PS Infantil de um Hospital Geral, em agosto/2006 e fevereiro a maio/2007. Formados 3 grupos segundo os sinais e sintomas clínicos: GI com alta probabilidade de infecção estreptocócica; GII com baixa probabilidade; GIII com dor de garganta e não classificados nos grupos anteriores. Realizados CO e TR para S. pyogenes em todos os pacientes. Resultados: Estudadas 122 crianças, sendo 44 do GI, 32 do GII e 46 do GIII. A CO foi positiva no GI em 13 (29,5%) pacientes, sendo 12 com TR positivo; no GII em 5 (15,6%) e GIII em 10 (21,7%), todas com TR positivo. No GI, a especificidade do TR foi 100% e a sensibilidade, 92%. Nos GII e GIII, a especificidade e a sensibilidade foram 100%. O exame clínico não foi estatisticamente significante (p=0,3541). Conclusões: O exame clínico sem o uso de técnicas microbiológicas é insuficiente para detecção de faringoamidalite estreptocócica. O TR deve ser o exame de triagem nos pacientes com probabilidade de faringoamidalite, considerando-se alta sensibilidade e especificidade quando comparado à CO. Descritores: Faringite. Tonsilite. Streptococcus. Criança. Diagnóstico.

2 Faringoamidalite estreptocócica: comparação entre diagnóstico clínico e microbiológico Abstract Introduction: Pharyngitis is a common complaint in the emergency room for children, with the presence of Streptococcus pyogenes in 20% of the cases. The clinical signs and symptoms are insufficient to differentiate viral from bacterial infections. The microbiological methods, rapid test (RT) and oropharynx culture (OC), are essential for diagnosis and for reducing the use of antibiotics. Objectives: Comparison of clinical and microbiological diagnosis, establish the sensitivity and specificity of RT and define in which patient the RT is needed. Methods: We studied children between 2 and 15 years with sore throat, that attended our emergency room in August 2006 and February to May/2007. Three groups were formed according to clinical signs and symptoms: GI with a high probability of streptococcal infection, GII with low probability, GIII with sore throat and not ranked in the preceding groups. OC and RT were made for S.pyogenes at all groups. Results: We studied 122 children: 44 of GI, 32 of GII and 46 of GIII. The OC was positive in 13 (29.5%) of GI and 12 with positive RT; GII in 5 (15.6%) and GIII in 10 (21.7%) all with positive RT. The specificity of the RT in GI was 100% and sensitivity 92%. In GII and GIII the sensitivity and specificity were 100%. Clinical examination was not statistically significant (p = ). Conclusions: The clinical examination without the use of microbiological techniques is insufficient for the detection of streptococcal pharyngitis. The RT should be the test of screening in patients likely to have pharyngitis, due to the high sensitivity and specificity when compared to OC. Keywords: Pharyngitis. Tonsillitis. Streptococcus. Child. Diagnosis. Resumen Introducción: Faringoamidalite queja es común en la sala de emergencia de los niños, con la presencia de Streptococcus pyogenes en el 20% de los casos. Los signos y síntomas clínicos no son suficientes para diferenciar viral bacteriana de los cuadros. Los métodos microbiológicos, pruebas de diagnóstico rápido (RT) y la cultura orofaringe (CO), son esenciales para el diagnóstico y reducir el uso de antibióticos. Objetivos: Comparación de los exámenes clínicos y diagnóstico microbiológico, establecer la sensibilidad y la especificidad de TR y definir qué pacientes en el TR es necesario. Método: Se estudiaron los niños de entre 2 y 15 años con dolor de garganta, PS cuidado de niños en un Hospital General en agosto de 2006 y febrero de Mayo/2007. Formaron 3 grupos de acuerdo a los signos clínicos y síntomas: GI con una alta probabilidad de infección por estreptococos, GII con baja probabilidad, GIII con dolor de garganta y no clasificó en los anteriores grupos. CO TR y formuló para S. pyogenes a todos. Resultados: Se estudiaron 122 niños y 44 de la GI, 32 y 46 de la GII y GIII. El CO fue positivo en GI en 13 (29,5%) y 12 con TR positivo; GII en 5 (15,6%) y GIII en 10 (21,7%), todas con TR positivo. GI en la especificidad de la TR fue del 100% de sensibilidad y 92%. En el GII y GIII la sensibilidad y la especificidad fue del 100%. El examen clínico no fue estadísticamente significativa (p = 0,3541). Conclusiones: El examen clínico sin el uso de técnicas microbiológicas es insuficiente para la detección de estreptococos faringoamidalite. El TR debe ser la prueba de cribado en pacientes faringoamidalite probable que, dada de alta sensibilidad y especificidad cuando se compara con la delincuencia organizada. Palabras-clave: Faringitis. Tonsilitis. Streptococcus. Niño. Diagnóstico. Introdução As infecções de vias aéreas superiores (IVAS) estão entre as principais causas de procura a pronto-socorros pediátricos. As faringoamidalites, dentre as IVAS, são queixas frequentes. São causadas principalmente por vírus, destacando-se o adenovírus e o rinovírus, além de coronavírus, vírus respiratório sincicial e o parainfluenza 1,2. Entre as causas bacterianas, o Streptococcus pyogenes ou estreptococo do grupo A é responsável por cerca de 20% dos casos de faringoamidalites. As faringoamidalites causadas por S. pyogenes merecem destaque especial, pois antibioticoterapia adequada está indicada para prevenção de sequelas não supurativas (principalmente a febre reumática) e supurativas (abscesso periamidaliano) 1,2. Entretanto, faz-se necessário um diagnóstico etiológico preciso com o intuito de se evitar o uso indiscriminado de antibióticos e suas consequências, como o aumento da resistência bacteriana de outros agentes de infecções comunitárias (Streptococcus pneumoniae) 1,3,4. Apenas pelos sintomas e sinais clínicos é difícil diferenciar os quadros virais de bacterianos. Habitualmente, a faringoamidalite estreptocócica tem início abrupto, com odinofagia e febre. Dor abdominal, vômitos e cefaléia podem estar presentes. O exantema escarlatiniforme é bastante indicativo de 95

3 PEDIATRIA (SÃO PAULO) 2009;31(2): doença bacteriana, entretanto, é pouco frequente 1,5. Alguns autores desenvolveram escores clínicos para a identificação da faringoamidalite estreptocócica 3,6. O escore de Wald 6 é definido por 6 itens clínico-epidemiológicos que são: idade (5 a 15 anos); estação do ano (fim de outono, inverno e início da primavera); evidências de faringoamidalite aguda (hiperemia e hipertrofia e/ou exsudato, desvio da úvula, petéquias em palato); adenomegalia cervical dolorosa à palpação; febre e ausência de sinais e sintomas de infecções de vias aéreas superiores, como tosse, coriza, lacrimejamento ocular e obstrução nasal. A presença dos 6 itens faz o diagnóstico de faringoamidalite estreptocócica com um VPP (valor preditivo positivo) de 85%, entretanto, na ausência de qualquer um dos sinais ou sintomas, o valor preditivo positivo cai para 50%. Apenas 15% dos pacientes com amidalite estreptocócica têm a apresentação clássica 6. Smeesters et al. 3, em estudo recente realizado em 3 hospitais públicos de Brasília, estabeleceram um escore clínico diferenciado adaptado à realidade brasileira. Foram estudadas 220 crianças de 0 a 15 anos de idade e avaliadas quanto a idade, presença de sinais virais (conjuntivite, coriza, tosse, diarréia e exantema) e presença de sinais bacterianos (febre >38,5 C, linfonodos cervicais, cefaléia, petéquias em palato, dor abdominal e início súbito, menor que 12 horas). As crianças foram divididas em grupos e receberam pontuações. Com relação à idade, as crianças foram divididas em < 35 meses (20 pontos), meses (6 pontos), > 60 meses (2 pontos). A presença de sinais virais também foi pontuada com 0 na ausência de sinais, 7 na presença de 1 sinal e 10 quando > 2 sinais. Os sinais bacterianos, da mesma forma, 10 na ausência de sinais, -2 na presença de 1 sinal e -4 quando > 2 sinais. O total do escore resulta da soma atribuída aos 3 valores. Escore > 8 foi considerado quadro viral e indicados sintomáticos. Quando o valor é < 8, foi considerado quadro bacteriano e indicada antibioticoterapia empírica. A sensibilidade, especificidade, VPP + do escore clínico foi de 95% 3. Recentemente, em uma meta-análise realizada com pacientes (Michigan EUA 2003) 7, não foi possível identificar um sinal ou sintoma isolado capaz de determinar o diagnóstico de faringoamidalite estreptocócica. Por esta razão, a Academia Americana de Pediatria recomenda o uso de testes microbiológicos (cultura e teste rápido para detecção de S. pyogenes) 1,2,6,8,9. Segundo estudo realizado por McIsaac et al. 8, o uso de métodos microbiológicos para detecção de S. pyogenes é indispensável para o diagnóstico de faringoamidalite e reduz o uso de antibiótico desnecessário nesta doença. A cultura de orofaringe é o exame padrão-ouro para o diagnóstico da faringoamidalite estreptocócica 1,2,6,10,11. O teste rápido para S. pyogenes, quando disponível, deve ser utilizado. Sua sensibilidade é bastante variável (62 a 87%), dependendo do estudo clínico realizado e do modo como é colhido. Sua especificidade é alta, geralmente acima de 95% 11. Porém, o alto custo deste método diagnóstico ainda dificulta a sua indicação de rotina na prática médica em nosso país. Os objetivos de nosso estudo foram: comparar o método diagnóstico clínico e microbiológico, estabelecer a sensibilidade e especificidade do teste rápido e definir em qual grupo de pacientes o uso do teste rápido é necessário. Método Realizado estudo prospectivo no Pronto- Socorro Infantil (PSI) do Hospital Universitário- USP, nos períodos de agosto de 2006 e de fevereiro a maio de 2007, aprovado pela CEP (Comissão de Ética e Pesquisa), sob n 610/05. Participaram do estudo todos os pacientes entre 2 e 15 anos de idade, cuja queixa era dor de garganta. Após atendimento realizado pela equipe do PSI (médicos assistentes da unidade e residentes de primeiro ano ou acadêmicos do quinto ano de medicina da FMUSP), os responsáveis legais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e, então, os pacientes foram divididos em três grupos, segundo os sinais e sintomas clínicos encontrados durante a consulta. O primeiro grupo (Grupo I/ alta probabilidade de infecção estreptocócica) foi composto por pacientes que apresentavam sinais e sintomas clínicos compatíveis com faringoamidalite bacteriana. Os componentes deste grupo apresentavam, além de odinofagia, pelo menos três dos seguintes achados: febre alta, exsudato em amídalas, adenopatia cervical e ausência de sinais de infecções de vias aéreas superiores, como tosse, espirros, lacrimejamento ocular ou obstrução de vias aéreas superiores. O segundo grupo (Grupo II/ baixa probabilidade de infecção estreptocócica) foi composto

4 Faringoamidalite estreptocócica: comparação entre diagnóstico clínico e microbiológico por pacientes com baixa probabilidade de infecção bacteriana. Neste grupo, os pacientes apresentavam ausência de exsudato em amídalas e pelo menos dois dos seguintes sintomas: coriza nasal, rinorréia, conjuntivite, tosse e/ou espirros. O terceiro grupo (Grupo III/ moderada probabilidade de infecção estreptocócica) foi composto por pacientes com queixa de dor de garganta que não foram classificados nos outros dois grupos; portanto, com queixa de odinofagia sem evidência de sinais e sintomas sugestivos de infecções de vias aéreas superiores (IVAS) e sem preencher os critérios do grupo I. Um protocolo contendo os seguintes dados foi preenchido durante a consulta no Pronto-Socorro: identificação do paciente, dados sobre história e exame físico do paciente, classificação do paciente em um dos grupos e exames realizados. Em todos os pacientes foram realizados a cultura de orofaringe e o teste rápido para detecção de S. pyogenes, que foram colhidos pelo médico responsável pelo atendimento. Após a coleta, o material foi encaminhado ao laboratório de microbiologia. O teste rápido para pesquisa de S. pyogenes foi realizado imediatamente após o recebimento da amostra (swab encaminhado no tubo seco estéril). O teste utilizado foi o Clearview Strep A (Oxoid), que consiste em um imunoensaio rápido para a detecção qualitativa de antígenos de estreptococos do grupo A. A metodologia foi utilizada de acordo com as recomendações do fabricante. O material encaminhado em meio de transporte Stuart (Oxoid) foi semeado em ágar sangue de carneiro 5% e em caldo Todd-Hewitt (Oxoid) e foram encubados em estufa com 5 a 10% de CO 2 a 35 ± 2 C. Após o período de incubação inicial de 18 a 24 horas, foi realizada a leitura da placa de ágar sangue. Na ausência de crescimento bacteriano, a placa foi incubada por mais 24 horas. O caldo Todd Hewitt foi repicado em outra placa de ágar sangue e incubado por 18 a 24 horas em estufa com 5 a 10% de CO 2 a 35 ± 2 C e feita pesquisa da presença de colônias com características de S. pyogenes. As colônias beta-hemolíticas presentes no ágar sangue foram isoladas e posteriormente identificadas pelo método automatizado Vitek (Biomérieux) e se necessário foi realizado o teste de aglutinação em látex para a identificação dos grupos de estreptococos beta-hemolíticos Streptococcal Grouping Kit (Oxoid). Análise Estatística Para a análise estatística foi utilizado o Programa Epi-Info. Para a comparação de proporções foi utilizado o teste de qui-quadrado, com nível de significância de 0,05. Foram, também, aplicadas análise de sensibilidade e especificidade para a avaliação do teste rápido. Resultados Participaram do estudo 122 pacientes, sendo que 44 foram classificados como Grupo I (alta probabilidade de infecção estreptocócica), 32 como Grupo II (baixa probabilidade de infecção estreptocócica) e 46 como grupo III (moderada probabilidade de infecção estreptocócica). No Grupo I, 13 (29,5%) pacientes apresentaram cultura de orofaringe positiva para S. pyogenes e 12 (27,2%) apresentaram teste rápido positivo. Nesse grupo, a especificidade do teste rápido foi de 100% e a sensibilidade de 92%. Dos 13 pacientes com cultura positiva, 11 estavam na faixa etária de 5 a 15 anos. No Grupo II, 5 (15,6%) pacientes apresentaram cultura e teste rápido positivo para S. pyogenes. Nesse grupo, a sensibilidade e a especificidade do teste rápido foram de 100%. Dos 5 pacientes, 3 estavam na faixa etária de 5 a 15 anos. No Grupo III, 10 (21,7%) pacientes apresentaram cultura de orofaringe e teste rápido positivos para S. pyogenes. A sensibilidade e a especificidade do teste rápido foram de 100%. Dos 10 pacientes, 9 estavam na faixa etária de 5 a 15 anos. Na tabela 1 estão detalhados os resultados do teste rápido e da cultura de orofarinfe de acordo com o grupo estudado. A análise estatística, com base no programa Epi-Info, dos dados clínicos para diagnóstico de faringoamidalite estreptocócica mostrou um p=0,3541. Ou seja, não houve diferença estatística significante entre os 3 grupos estudados com cultura de orofaringe positiva, o que nos demonstrou que somente os dados clínicos são marcadores ruins para o diagnóstico de faringoamidalite estreptocócica. Discussão Em nosso estudo, avaliando crianças de 2 a 15 anos que procuraram o Pronto-Socorro infantil com queixa de odinofagia, houve positividade de 97

5 PEDIATRIA (SÃO PAULO) 2009;31(2): Tabela 1. Resultado do teste rápido e da cultura de orofarinfe de acordo com o grupo estudado. GRUPO 1 n=44 GRUPO 2 n=32 GRUPO 3 n=46 Prova Rápida Positiva 12 (27,2%) 5 (15,06%) 10 (21,7%) Cultura Positiva 13 (29,5%) 5 (15,06%) 10 (21,7%) p= 0,3541 Nota: Grupo 1: alta probabilidade de infecção estreptocócica / Grupo 2: baixa probabilidade de infecção estreptocócica / Grupo 3: moderada probabilidade de infecção estreptocócica culturas para o S. pyogenes de 22,95%, considerando que crianças com sintomatologia sugestiva de infecções do trato respiratório alto também foram submetidas a coleta de cultura de orofaringe e teste rápido para o S. pyogenes. Nos pacientes dos grupos I e III, a positividade das culturas para o S. pyogenes foi de 25,5% (23/90). Esses dados nos permitem afirmar que a nossa frequência de faringoamidalites estreptocócicas corresponde à encontrada em dados de literatura mundial 1,2,4,6,7. No nosso estudo, o exame clínico sem o uso de técnicas microbiológicas concomitantes foi um instrumento diagnóstico ruim para a detecção de faringoamidalite estreptocócica, o que está de acordo com diversos autores que encontraram resultados semelhantes 1,2,4,6,7. Interessante observar que no Grupo I, onde o diagnóstico clínico seria de faringoamidalite estreptocócica, apenas 29,5% dos pacientes tiveram cultura positiva, o que significa que mais de 70% desses pacientes receberiam antibiótico desnecessariamente se o teste microbiológico não fosse utilizado. Portanto, quando se analisa o custo da prova rápida é necessário também levar em conta o custo do tratamento desnecessário e o impacto na resistência antimicrobiana do uso desnecessário de antibiótico. Não houve diferença estatística significante quando foram comparados os 3 grupos clínicos com cultura positiva. Entretanto, a sensibilidade e especificidade do teste rápido quando comparados à cultura positiva foram altas nos 3 grupos. Porém a amostra estudada é pequena. Nos pacientes do grupo II, apesar de quadro clínico sugestivo de infecção de vias aéreas superiores (IVAS) com tosse, coriza, lacrimejamento ocular e espirros, houve 5 (15,6% ) casos com teste rápido e cultura de orofaringe positivos. Como neste estudo foram realizadas pesquisas microbiológicas em todas as crianças, era esperado encontrar pacientes colonizados por S. pyogenes, porém sem infecção (portadores assintomáticos). Em revisão de prontuários dos pacientes do grupo 2, nenhum apresentava quadro de amidalites de repetição e/ou vindas frequentes ao pronto-socorro. É importante ressaltar que o resultado positivo no teste rápido e ou cultura de orofaringe não distingue entre infecção por S. pyogenes e colonização de orofaringe por S. pyogenes, devendo ficar a critério do examinador a condução do diagnóstico. Pesquisas de culturas de orofaringe de crianças assintomáticas durante surtos escolares de faringite detectaram altas taxas de prevalência de S. pyogenes (15 a 50%) 5. Estas incluem crianças com infecções assintomáticas e portadores faríngeos sem resposta imune subsequente a antígenos celulares ou extracelulares de S. pyogenes. O estado de portador pode persistir por muitos meses, mas o risco de transmissão a outros não é apreciável 5. Na ausência de um surto epidêmico, a prevalência de colonização faríngea de crianças que frequentam escolas, creches ou que têm contato intenso com outras crianças pelo S. pyogenes é de 15% 5. Conclusão O teste rápido deve ser realizado em todos os pacientes classificados com probabilidade de infecção estreptocócica. Deve ser o exame de triagem inicial, quando disponível, visto que apresenta alta sensibilidade e especificidade quando comparado à cultura de orofaringe. A cultura de orofaringe está indicada quando o teste rápido é negativo, já que a sensibilidade do teste rápido é variável (62 a 87%). Entretanto, em nosso estudo, a sensibilidade e a especificidade do teste rápido foram altas quando realizadas em pacientes com alta e moderada probabilidade de infecção estreptocócica. Portanto, a nossa proposta é a indicação do teste rápido para todas as crianças com alta ou moderada probabilidade de infecção estreptocócica e, naqueles em que esse teste for negativo, a realização de cultura de orofaringe, especialmente para crianças na faixa etária de 5 a 15 anos. Com

6 Faringoamidalite estreptocócica: comparação entre diagnóstico clínico e microbiológico isso, pretendemos diminuir o uso desnecessário de antibióticos e, portanto, diminuir a resistência bacteriana a antibioticoterapia, além de fazer a prevenção de complicações supurativas e não supurativas. Novos estudos estão sendo realizados em nosso serviço com o intuito de ampliar a casuística, a fim de identificar os indivíduos colonizados por S. pyogenes e identificar eventuais diferenças significativas entre os grupos. Referências 1. Santos AGP, Berezin EN. Comparação entre métodos clínicos e laboratoriais no diagnóstico das faringotonsilites estreptocócicas. J Pediatr. (Rio J.) 2005;81(1): Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney IM, Kaplan EL, Schwartz RH. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A Streptococcal pharyngitis. Waltham: Up to date; Smeesters PR, Campos D Jr, Van Melderen L, Aguiar E, Vanderpas J, Vergison A. Pharyngitis in low-resources settings: a pragmatic clinical approach reduce unnecessary antibiotic use. Pediatrics. 2006;118(6):e McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004;291(13): American Academy of Pediatrics. Infecções estreptocócicas do grupo A. In: Pickering LK, ed. Red book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 26a ed. Elk Groove Village: American Academy of Pediatrics;2003. p Wald ER. Approach to acute pharyngitis in children. Waltham:Up to date; McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ. 1998;158(1): Pichichero ME. Treatment and prevention of streptococcal tonsilopharyngitis. Waltham: Up to date; Gieseker KE, Roe MH, Mackenzie T, Todd JK. Evaluating the American Academy of Pediatrics Diagnostic Standard for Streptococcus pyogenes pharyngitis: backup culture versus repeat rapid antigen test. Waltham: Up to date; Stevens DL, Kaplan SL. Group A streptococcal (Streptococcus pyogenes) bacteremy in children. Waltham: Up to date; Ebell MH. Making decisions at the point of care: sore throat. Fam Pract Manag. 2003;10(8): Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Débora Morais Cardoso Hospital Universitário da Universidade de São Paulo Av. Professor Lineu Prestes, 2565 Butantã - Universidade de São Paulo São Paulo, SP, Brasil - CEP debora@hu.usp.br Submissão: 18/3/2009 Aceito para publicação: 16/5/2009