INTRODUÇÃO 1. OBJETIVO DOCUMENTO OFICIAL. O objetivo deste documento é: Status Aprovado. Versão 1 PT.ASS.MEDI Data Aprovação 23/11/12
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1 TE-5 REMESSA DE documentos de CAIXA, EXTRA-CAIXA E CONTABILIDADE PARA MICROFILMAGEM DIBAN/DPSAG - Depto. de Processos e Suporte às Agências Tipo Documental INTRODUÇÃO A faringoamigdalite aguda é um diagnóstico muito frequente no pronto socorro pediátrico sendo definida como infecção aguda das tonsilas palatinas e/ou faringe. Causada principalmente pelos virus destacando o Rinovirus, Coronavirus e Adenovirus. Outros virus descritos são o Epstein Baar, Influenza, Parainfluenza, Sincicial Respiratório, Enterovirus, Herpes simples e CMV. Entre as causas bacterianas o Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta hemolítico do grupo A) é o agente predominante sendo responsável por 37 % de todas as faringoamigdalites em indivíduos de 5 a 8 anos 2. Outras bactérias descritas são os Streptococcus do Grupo C e G, Clamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium difteriae, Neisseria Gonorrhoae e Anaeróbios. A Faringite estreptocócica tem sua maior incidência em indivíduos com idade entre 5 a 5 anos, sendo incomum antes dos 3 anos de idade, pois nesta idade as células epiteliais da orofaringe possuem menos receptores para o Streptococcus pyogenes.com transmissão por gotículas e principalmente na fase aguda é mais frequente no inverno e início da primavera com periodo de incubação de 2-5 dias, com erradicação da transmissão após 24 horas de antibiótico 3. É uma doença de evolução auto-limitada sendo necessário o tratamento antibiotico para evitar suas complicacões, melhorar os sintomas e diminuir a transmissão de contactantes 3. É definido como surto a ocorrência de dois ou mais casos que preencham a definição de caso suspeito em determinado espaço geográfico e relacionados no tempo, devendo ser notificados. Nader et al concluiram que 2% das crianças entre 5 e 8 anos e 4 % dos menores de 5 anos são portadores assintomáticos do Streptococcus pyogenes 4, sendo que podem ser portadores de semanas a meses 2.. OBJETIVO O objetivo deste documento é: 3//2 por 23//2
2 Realizar diagnóstico etiológico preciso Reduzir a duração e gravidade dos sinais e sintomas Evitar o uso indiscriminado de antibióticos e assim minimizar a resistência bacteriana e efeitos adversos Evitar complicacões supurativas (abscesso periamgdaliano, linfadenite, abscesso retrofaríngeo, otite media, mastoidite e sinusite) e não supurativas (febre reumática, glomerulonefrite pós estreptocóccica, artrite reativa e desordens neuropsiquiátricas pediátricas auto-imunes) Reduzir a transmissão entre contactantes próximos 2. ABRANGÊNCIA Abrange as seguintes áreas organizacionais: Unidades de 3. REFERÊNCIAS INTERNAS 4. DEFINIÇÕES DIAGNÓSTICO CLÍNICO Vários estudos comprovaram que não há sinal, sintoma único ou grupo de sinais e sintomas patognomônico para confirmar o diagnóstico de faringoamigdalite estreptocócica 4,5,6,7. Fatores Sugestivos de Faringoamigdalite Estreptocócica (2A) dor de garganta (início súbito) Dor a deglutição, Febre Dor de cabeça Fatores Sugestivos de Faringoamigdalite Viral (2A) Conjuntivite Coriza Rouquidão Tosse 3//2 por 23//2
3 Náusea, vômitos e dor abdominal Diarreia Hiperemia de faringe e amigdalas Presença de exsudato Linfadenite cervical anterior, linfadenite submandibular Petéquias em palato Edema e hiperemia de úvula Criança de 5-5 anos Apresentação no inverno e início da primavera Rash escarlatiniforme Contactante de caso diagnosticado com doença streptocóccica Exantema característico Enantema caracterestíco Alguns autores descreveram escores clínicos para o diagnostico de faringite estreptocócica como Wald et al, Smeesters et al e Cardoso et al não encontrando nenhum escore clinico que excluísse os exames complementares para o diagnóstico 890. (2A) Um dos scores clínicos mais utilizados como referência na literatura é o score de McIsaaac et al, mas tem sido utilizado para definir que pacientes devemos realizar o streptotest ou cultura e não definir diagnóstico,2. O score de 0 ou - está associado a risco de a 2,5% para cultura de orofaringe positiva. Score : 5 a0%; score 2: a7%; score 3: 28 a 35% e score 4: 5 a 53% (figura ) 3 CRITÉRIOS PONTOS Febre (> 38 C) Ausência de tosse Aumento de nódulos cervical anterior Edema ou exsudato nas amigdalas Idade 3//2 por 23//2
4 3 a 5 anos 5 a < 45 anos 0 45 anos (-) DIAGNÓSTICO LABORATORIAL EXAME Cultura de Orofaringe (2A) Testes Rápidos (2A) Quickvue Strep A test Sorologia Coleta de material (Teste rápido ou cultura de orofaringe) CONSIDERAÇÕES Exame padrão ouro, realizado em placa agar sangue, após coleta de swab obtido das duas amigdalas e parede posterior da faringe 7. Testes que fazem a detecção de antígenos do streptococco com resultado quase que imediato. Swab obtido das duas amigdalas e parede posterior da faringe 7. Tem especificidade maior que 95% e sensibilidade bastante variável (62-87%) 4. O teste rápido utilizado pelo HIAE é o Quickvue Strep A test. Em trabalho realizado no Láboratório de Qualidade do HIAE com este teste rápido em 2008, evidenciou sensibilidade de 7% e especificidade de 00% 5. Não ajudam no diagnóstico, somente para confirmar contato prévio. Material deve ser colhido com boa visualização de orofaringe, se possível com foco de luz, com swab vigoroso de ambas amigdalas (ou fossa amigdaliana em pacientes submetidos a amigdalectomia) e parede posterior de orofaringe. O Swab não deve tocar a língua ou mucosa oral na entrada e saída da boca 6,7. Quando o teste ou cultura for positiva, nunca deve ser repetido após o tratamento. TRATAMENTO É importante deixar claro que a faringoamigdalite estreptocócica é uma doença auto-limitada, com melhora dos sintomas em 2 a 5 dias sem antibiótico. 3//2 por 23//2
5 SITUAÇÃO Pacientes sintomáticos com teste rápido ou cultura positiva RECOMENDAÇÃO Amoxacilina: 50 mg/kg/dia, 2-3 vezes/ dia por 0 dias. (2A) Penicilina G Benzatínica: 27 kg, IM, vez. >27 kg, IM, vez, dose única (2A) Penicilina V: U (< 27 kg) ou (> 27 kg) 2-3/dia por 0 dias. (2A) Alérgicos a Penicilina Cefalosporinas de primeira geração: quando não houver hipersensibilidade tipo. Cefalexina 50 mg/kg/dia 2/2 por 0 dias. Cefadroxil: 30 mg/kg/dia 2/2h por 0 dias. (2A) Claritromicina: 5mg/kg/dia, 2/2h por 0 dias (dose máxima 500 mg/dia). (2B) Azitromicina: 2mg/dia, vez ao dia (dose máxima 500 mg/dia) por 5 dias. (2B). Clindamicina: 20 mg/kg/dia 8/8h (dose máxima,8 gr/dia) por 0 dias. (2B) Má aderência Penicilina G Benzatínica: 27 kg, IM, dose única; >27 kg, IM, dose única. (2B) Falha de tratamento (persistência da febre por mais de 72 horas de tratamento) ou recorrência confirmada em até 2 semanas do final do tratamento Amoxacilina com Clavulanato: 50 mg/kg/dia 2-3 vezes ao dia, por 0 dias. (2B) Cefuroxima: 20 mg/kg/dia; 2 vezes ao dia por 0 dias. (2B) Claritromicina: 5mg/kg/dia, 2/2h por 0 dias. (2B) Clindamicina: 20 mg/kg/dia 8/8h (dose maxima,8 gr/dia) por 0 dias. (2B) 3//2 por 23//2
6 INDICAÇÕES DE INTERNACÃO Complicacões Supurativas: abcesso periamigdaliano, abcesso retrofaríngeo. mastoidite Complicações não-supurativas: febre reumática com cardite, glomerulonefrite pós estreptocóccica, coréia de Sydenham, Síndrome do choque tóxico estreptocóccico, artrite reativa e desordens neuropsquiátricas pediátricas auto-imunes ORIENTAÇÕES PÓS-ALTA Orientar o afastamento da escola até ter completado 24 horas de uso de antibiótico para evitar o contágio da doença. Procure seu pediatra ou retorne ao serviço de em caso de: Persistência da febre após 72 horas completas de tratamento Dor local de dor intensidade Dificuldade para abrir a boca Inchaço na face e no pescoço Prostação, mal estar, dificuldade de ingerir líquidos 3//2 por 23//2
7 5. CRITÉRIOS População alvo População pediátrica 2 a 6 anos com sintomas de faringoamigdalite Critérios de exclusão Pacientes menores de 2 anos e maiores de 6 anos Pacientes com lesões aftóides em boca (mucosa jugal, gengiva, pálato ou pilares amigdalianos Pacientes com imunodeficiências e/ou em tratamento imunossupressivo 3//2 por 23//2
8 6. PROTOCOLO Aspectos clínicos e epidemiológicos NÃO Etiologia Estreptocócica SIM Terapia sintomática POSITIVO STREPTOTEST NEGATIVO Antibioticoterapia POSITIVO Cultura de orofaringe e sintomáticos NEGATIVO Antibioticoterapia Terapia sintomática 3//2 por 23//2
9 7. RESPONSABILIDADES 6. Responsáveis pela elaboração: Grupo de Protocolos de Pediatria das Unidades de (Elda Maria Stafuzza Goncalves Pires, Cristina Quagio Grassioto, Ariel Levy, Edwin Adolfo Silva Tito, Brito Marques) e Ana Catarina C. Lunz Macedo, Edwin Adolfo Silva Tito, Melissa Ramos Morais e Alfredo Elias Gilio 8. HISTÓRICO Esta é a primeira versão do Protocolo. Qualquer alteração necessária deverá ser elaborada, revisada, validada pelas áreas envolvidas e aprovada pela diretoria para entrar em vigor. 9. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os critérios e procedimentos aqui descritos estarão válidos a partir de sua divulgação pela intranet da SBIBAE. Referências. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney IM, Kaplan EL, Schwartz RH. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A Streptococcal pharyngitis. Waltham: Up to date; Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics 200; 26: e American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases: Red Book:Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk. Grove Village;, Choby BA: Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician 2009, 79: Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr, Kaplan EL, Schwartz RH, Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2002;35(2):3. 6. Lin MH, Fong WK, Chang PF, Yen CW, Hung KL, Lin SJ: Predictive value of clinical features in differentiating group A beta-hemolytic 3//2 por 23//2
10 streptococcal pharyngitis in children. J Microbiol Immunol Infect. 2003;36():2. 7. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, Taubert KA. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation. 2009;9(): Wald ER. Approach to acute pharyngitis in children. Waltham:Up to date; Smeesters PR, Campos D Jr, Van Melderen L, Aguiar E, Vanderpas J, Vergison A.Pharyngitis in low-resources set- tings: a pragmatic clinical approach reduce unnecessary antibiotic use. Pediatrics. 2006;8(6):e Cardoso DM, Sabino HM, Gilio AE, Machado BM, Lotufo JPB, Passadore LF, Martinez MB. Faringoamidalite estreptocócica: comparação entre diagnóstico clínico e microbiológico. Pediatria São Paulo. 2009;3(2): McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE: A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ 998, 58(): McIssac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000;63(7): McIsaac WJ, Kellner JD, Aufrich P, Vanjaka A, Low DE. Empirical validation og guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA 2005; 294: Ebell MH. Making decisions at the point of care: sore throat. Fam Pract Manag. 2003;0(8): Mouro A, Hidal LBT, Martino MDV, Pasternark J. Prevalência das infecções de vias aéreas superiores em um hospital terciário na cidade de São Paulo. Einstein, 200;8: Pinichero ME. Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and treatment. Ann Emerg Med 995;25: Kurtz B, Kurtz M, Roe M, Todd J. Importance of inoculum size and sampling effect in rapid antigen detection for diagnosis of Streptococcus pyogenes pharyngitis. L Clin Microbiol 2000; 38: Robertson KA, Volmink JA, Mayosi BM. Antibiotics for the orimary prevention of acute rheumatic fever: a meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord 2005; 5: 9. Randolf MF, Gerber MA. Effect of antibiotic therapy on the clinical course of streptococcal pharyngitis. J Pediatr 985; 06: 870-5s 0. ANEXOS. DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO 3//2 por 23//2
11 (3//202 04:56:24 PM) - Protocolo tem o objetivo de orientar o exame físico, exames complementares e tratamento. 3//2 por 23//2
1. INTRODUÇÃO 2. OBJETIVOS. Os objetivos deste documento são:
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