PUC GO. Avaliação dos níveis glicêmicos, de hemoglobina glicada (A1C) e de hemoglobinas variantes em policiais militares do Estado de Goiás, Brasil

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1 e vs PUC GO ISSN X Avaliação dos níveis glicêmicos, de hemoglobina glicada (A1C) e de hemoglobinas variantes em policiais militares do Estado de Goiás, Brasil Assessment of glycemic indexes, glycated hemoglobin (a1c) and hemoglobin variants among military officers of the State of Goiás, Brazil José Rodrigues de Melo Neto,1, Rodrigo Moura Figueiredo 2, Carla Danielle Dias Costa 3, Karlla Greick Batista Dias Penna 4, Keila Correia de Alcântara 5, Sérgio Henrique Nascente Costa 6 1 Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Escola de Ciências Médicas, Farmacêuticas e Biomédicas. Avenida Universitária, 1440 Setor Universitário. CEP Goiânia - GO. 2 Universidade Federal de Goiás. Programa de Pós-Graduação em Assistência e Avaliação em Saúde. Rua 240, esquina com a 5ª Avenida, s/ nº Setor Leste Universitário. CEP Goiânia - GO. 3 Universidade Federal de Goiás. Programa de Pós-Graduação em Assistência e Avaliação em Saúde. Rua 240, esquina com a 5ª Avenida, s/ nº Setor Leste Universitário. CEP Goiânia - GO. 4 Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Escola de Ciências Médicas, Farmacêuticas e Biomédicas. Avenida Universitária, 1440 Setor Universitário. CEP Goiânia - GO. 5 Universidade Federal de Goiás. Programa de Pós-Graduação em Assistência e Avaliação em Saúde. Rua 240, esquina com a 5ª Avenida, s/ nº Setor Leste Universitário. CEP Goiânia - GO. 6 Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Escola de Ciências Médicas, Farmacêuticas e Biomédicas. Avenida Universitária, 1440 Setor Universitário. CEP Goiânia - GO. Resumo: A prevalência de diabetes mellitus (DM) na população mundial tem sofrido um aumento dramático. A hemoglobina glicada A1C é útil para o diagnóstico da DM, mas hemoglobinopatias podem interferir com o teste, e devem ser levadas em consideração. Investigar a prevalência de DM e hemoglobinopatias entre policiais militares no Estado de Goiás, Brasil. Entre agosto de 2014 e abril de 2015, policiais militares foram convidados a fornecer amostra de sangue para os testes de índices de glicemia, hemoglobina glicada e de investigação das variantes de hemoglobina. Os índices glicêmicos foram avaliados através da medição do nível de glicose em jejum com equipamento automatizado A15 do BioSystems ; para A1C utilizou-se equipamento flexor EL200 (ELITech ) e para hemoglobina foi realizada eletroforese em ph alcalino. As amostras com hemoglobina anormal foram confirmadas por Cromatografia Líquida de Alta Eficiência (HPLC). Também mediu-se a hemoglobina A2 por troca iônica, com kits BioSystems. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa GraphPad Prism Versão 5.4. O estudo incluiu 396 policiais, com idades entre 23 e 57 anos. DM foi detectado em 2,3% dos indivíduos com correlação positiva (r = 0,641; p = <0,001) entre os índices glicêmicos e A1C. Um total de 3,0% dos militares foram heterozigotos AS ou AC. Hemoglobina A2 foi maior entre estes indivíduos (p = 0,002). A hemoglobina glicada A1C é uma importante ferramenta para o diagnóstico precoce de DM. Os novos métodos para testes de A1C não sofreram interferência quando a hemoglobina variante estava presente. Palavras-chave: A1C. Hemoglobinopatias. Glicemia. Hemoglobina A2. HPLC. Abstract: Diabetes mellitus (DM) prevalence in the world population has undergone a dramatic increase. Glycated hemoglobin A1C is useful for the diagonsis of DM, but hemoglobinopathies can interfere with the test, and should be taken into account. To investigate the prevalence of DM and hemoglobinopathies among military police officers in Goias State, Brazil. Between august 2014 and april 2015, military officers were invited to provide a blood sample for glycemic indexes, glycated hemoglobin and variant hemoglobin investigation testing. Glycemic indexes were assessed by measuring the fasting glucose level with automated equipment A15 of the BioSystems ; for A1c flexor equipment EL200 (ELITech ) were used and the hemoglobin electrophoresis was performed in alkaline ph. The samples with abnormal hemoglobin were confirmed by High Performance Liquid Chromatography (HPLC). It is also measured hemoglobin Autor correspondente: joserodrigues@gmail.com Recebido: fevereiro, 2016 Aceito: março, 2016 Publicado: outubro, 2016 Este artigo está licenciado com uma Licença Creative Commons. Atribuição Sem Derivações 4.0 CC BY-NC-ND.

2 A2 by ion exchange, with BioSystems kits. Statistical analyzes were performed using GraphPad Prism Version 5.4 software. The study included 396 police officers, aged between 23 and 57 years. DM was detected in 2,3% of the individuals with positive correlation (r=0,641; p=<0,001) between glycemic indexes and A1C. A total of 3,0% of the military officers were heterozygous AS or AC. Hemoglobin A2 were higher among this subjects (p=0.002). The Glycated hemoglobin A1C is an important tool for early diagnosis of DM. The new methods for testing A1C did not suffer interference when variant hemoglobin was present. Keywords: A1C. Hemoglobinopathies. Glycemia. Hemoglobin A2. HPLC. INTRODUÇÃO A prevalência de diabetes mellitus (DM) aumenta constantemente em todo mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 366 milhões de pessoas serão afetadas pelo DM até o ano de , 2, 3. No Brasil, este número pode chegar a 11,3 milhões neste mesmo período, tornando o país o oitavo representante na colocação mundial de pessoas acometidas por esta doença 2. Segundo a classificação proposta pela Associação Americana de Diabetes (ADA) 4 e pela Organização Mundial da Saúde (OMS), o DM é composto por quatro formas clínicas: DM tipo 1 (DM 1), DM 2, DM gestacional (DMG) e outros tipos específicos que envolvem variadas causas 5, 6. Os critérios diagnósticos do DM são dados pelos níveis sanguíneos de glicose ou de hemoglobina A1C (A1C). Para a utilização da A1C como um dos critérios, o método empregado deve ser certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) e rastreado, como ensaio de referência, pelo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 7. Resultados iguais ou maiores que 126 mg/dl na glicemia plasmática de jejum (GPJ); ou, maiores ou iguais a 200 mg/dl, no teste oral de tolerância a glicose (TOTG) após sobrecarga de 75g de glicose; ou ainda a associação de sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise hiperglicêmica em paciente com GPJ aleatória superiores a 200 mg/dl, caracterizam a presença de DM. Para a dosagem de A1C, valores iguais ou superiores a 6,5%, correspondem ao diagnóstico de DM 8, 9. A A1C, também conhecida como hemoglobina glicada, refere-se à parte da hemoglobina A1 que se liga estável e irreversivelmente à glicose, na porção N-terminal da valina na cadeia β de hemoglobina. Além da subunidade A1C, existem também outros subtipos que podem ser diferenciados por cromatografia, tais como: hemoglobina A1a1, hemoglobina A1a2 e hemoglobina A1b 10. A A1C se acumula no interior dos eritrócitos que por sua vez, possuem uma média de vida em torno de 120 dias. Com isso, os valores encontrados nas dosagens representam a média de concentrações de glicose sanguínea entre 60 a 90 dias, ou até mesmo 120 dias, dependendo do sexo do paciente 4. Atualmente a A1C consiste em uma das ferramentas mais importantes no diagnóstico e na avaliação do controle glicêmico, podendo também ser utilizada como marcador de risco em longo prazo de pacientes diabéticos 4, 8, 11, 12. Por isso é necessário conhecer as principais condições clínicas que podem interferir no teste para a sua dosagem, que podem resultar tanto na redução quanto na elevação dos valores reais de A1C. Dentre as condições que podem concorrer com a redução dos níveis de A1C estão: anemias hemolíticas, comprometimento da medula óssea, hemoglobinopatias (que podem também elevar o percentual de A1C), hipertireoidismo, queimaduras graves, leucemia, mieloma múltiplo, deficiência de eritropoietina secundária ao comprometimento renal, intoxicação por chumbo, presença de grandes quantidades de vitaminas A e C e deficiência nutricional de ácido fólico, vitaminas B 6 e B 12. Em relação aos fatores que podem ocasionar a elevação dos valores reais de A1C estão: presença de hemoglobina carbamilada (em pacientes com insuficiência renal), deficiência nutricional de ferro e presença de hemoglobina acetilada (pacientes que fazem uso de AAS Ácido Acetil Salicílico). Há também outros fatores como a hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, alcoolismo crônico e uso crônico de opiáceos que estão também relacionados com a elevação dos valores de A1C 9, 13, 14, 15, 16. Em alguns casos, a dosagem de A1C pode não ser confiável para diagnosticar ou monitorar o DM. Pessoas com hemoglobinopatias, por exemplo, são geralmente heterozigotos, assintomáticos e não sabem que carregam este tipo de herança hereditária, que está associada com a diminuição da sobrevida dos eritrócitos e diminuição do percentual de A1C. Deste modo, podem produzir valores falsamente elevados ou baixos quanto à variante de hemoglobina, ou a sua porção ligada à glicose, não forem capaz de se separar da hemoglobina A ou A1C 1,

3 41 Os policiais militares estão frequentemente expostos a situações de elevado risco, que envolve violência, brutalidade, morte e carga horária excessiva 18,19. Tais condições podem gerar diversos tipos de desgastes físicos e psicossociais, que somados a pré-disposições biológicas, podem acarretar ou acentuar quadros de estresse, estando também relacionados à dieta inadequada e consequentemente com o surgimento de doenças 19. Diante desse contexto, este estudo teve como objetivo avaliar a prevalência de diabetes mellitus e identificar a presença de hemoglobinas variantes em policiais militares do Estado de Goiás, atendidos pelo Centro de Saúde Integral do Policial Militar (CSIPM) na capital e interior. MATERIAL E MÉTODOS 1. Casuística e aspectos éticos No período entre agosto de 2014 e abril de 2015 foram coletadas amostras de policiais militares de ambos os sexos, provenientes de diversas regiões do Estado de Goiás para avaliação laboratorial. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFG, parecer número de 24/03/2014. Os voluntários foram selecionados aleatoriamente, mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) que continha uma explicação sobre as análises envolvidas. Foram analisados os resultados de hemoglobina A1C, GPJ, eletroforese de hemoglobina em ph alcalino, Cromatografia Líquida de Alta Pressão (HPLC) e dosagem de hemoglobina A2. 2. Métodos empregados As amostras para análise da GPJ foram colhidas dos indivíduos que tinham de 10 a 14 horas de jejum, em tubo de EDTA fluoretado e analisados por metodologia enzimática (oxidase/peroxidase), em equipamento automatizado A15 da marca BioSystems. Para a realização dos testes de A1C, eletroforese e dosagem de hemoglobina A2, o sangue coletado foi colocado em tubos contendo ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) como anticoagulante. As dosagens de A1C foram realizadas por imunoturbidimetria utilizando kits da marca ELITech, produto certificado pela NGSP 20, e quantificadas em equipamento Flexor EL200, também da mesma marca. Para validação dos ensaios de A1C foi utilizado sangue controle da marca ELITech. A pesquisa de hemoglobinas variantes foi realizada por eletroforese em ph alcalino com fitas de acetato celulose, utilizando tampão Tris-EDTA-Borato (TEB) e hemolisado obtido a partir da homogeneização de 100 µl de sangue total com 200 µl de saponina a 1%. As amostras que apresentaram a presença de hemoglobinas anormais foram encaminhadas a um laboratório terceirizado para serem confirmadas por HPLC. Nos testes em que foram detectados heterozigose para hemoglobina C e S, foi dosada a hemoglobina A2 pela metodologia de troca iônica, com kits da marca BioSystems tendo suas absorvências reconhecidas por espectrofotômetro da marca CELM. As análises e tratamento dos dados, bem como a elaboração do gráfico de dispersão para comparação dos resultados obtidos, foram feitas por meio do cálculo de correlação de Pearson e teste t student, no GraphPad Prism Version Resultados Um total de 396 amostras de policiais militares foi coletado para análise laboratorial, entre agosto de 2014 e abril de 2015, provenientes de variadas regiões do Estado de Goiás, e de ambos os sexos, sendo 96,0% (380/396) de homens, com idade que variavam entre 23 a 57 anos. No total de sujeitos, 4,5% (18/396) apresentaram valores de A1C maior ou igual a 6,5%. Desses policiais, 3 não realizaram GPJ; 26,7% (4/15) obtiveram valores normais de GPJ; 13,3% (2/15) mostraram GPJ entre 100 e 125 mg/dl e 60,0% (9/15) evidenciaram valores elevados de GPJ (maior ou igual a 126 mg/dl), sendo considerados como verdadeiramente diabéticos. Um total de 22,0% (87/396) dos indivíduos expressou valores de A1C entre 5,7% a 6,4%, sendo que 31 não fizeram a GPJ; 5,3% (3/56) possuíam GPJ acima dos limites de referência; 19,7% (11/56) com valores de GPJ entre 100 e 125 mg/dl e 75,0% (42/56) demonstraram valores normais de GPJ. Finalmente, 73,5% (291/396) dos policiais não apresentaram resultados anormais de A1C e 17 não submeteram a GPJ. Desse grupo de servidores policiais, 0,3% (1/274) obtiveram GPJ acima dos valores aceitáveis (maior ou igual a 126 mg/ dl); 11,0% (30/274) com GPJ entre 100 e 125 mg/dl e 88,7% (243/274) com níveis de GPJ normais. Esses resultados estão apresentados na tabela 1.

4 Tabela 1. Relação entre A1C e GPJ em policiais do Estado de Goiás (n=345*) Melo Neto, J. R. et al. Avaliação dos níveis glicêmicos... A1C GPJ 6,5** 5,7 e 6,4** A1C Normal** N (%) N (%) N (%) 126*** 9 (60,0) 3 (5,3) 1 (0,3) *** 2 (13,3) 11 (19,7) 30 (11,0) 99*** 4 (26,7) 42 (75,0) 243 (88,7) TOTAL 15 (100,0) 56 (100,0) 274 (100,0) * Os outros servidores policiais não realizaram GPJ; ** Valores dados em porcentagem (%); *** Valores dados em mg/dl. A1C: Hemoglobina A1C; GPJ: Glicemia Plasmática de Jejum. Numa perspectiva de verificar a correlação dos resultados obtidos por meio da dosagem de A1C e GPJ proposta nesse estudo, foi utilizado o coeficiente de correlação (r) de Pearson, que resultou em r = 0,641, ou 64,1% de correlação entre ambos os testes (p=<0,001), demostrando que os dois ensaios possuem concordância na classificação dos indivíduos normoglicêmicos e hiperglicêmicos (Figura 1). A partir da realização de eletroforese de hemoglobina, confirmadas por HPLC, observou-se a presença de hemoglobinas variantes em 3,0% (12/396) dos indivíduos, sendo 91,7% (11/12) com heterozigose para hemoglobina S (perfil AS) e 8,3% (1/12) de heterozigose para hemoglobina C (perfil AC). Em relação à avaliação da A1C nos indivíduos AS, 27,3% (3/11) tiveram A1C entre 5,7 e 6,4% e 72,7% (8/11) apresentaram níveis normais de A1C. O único indivíduo com perfil AC apresentou níveis normais de A1C. Na amostra total (n=396), a prevalência de hemoglobinas variantes encontradas na população estudada foi de 2,8% (11/396) para o perfil AS e 0,2% (1/396) para o perfil AC. Dos indivíduos que apresentaram algum tipo de hemoglobinopatia, 25,0% (3/12) apresentaram valores elevados de hemoglobina A2 (maior que 4%) pela metodologia de troca iônica que, por sua vez, elimina os interferentes causados por hemoglobina S (Tabela 2). Os policiais com aumento de hemoglobina A2 (por troca iônica) podem estar associados também com a presença de talassemias, sendo, portanto, eliminados da comparação entre as duas metodologias utilizadas. Figura 1. Correlação entre os níveis de A1C (em %) e GPJ (mg/dl) Legenda: r = Teste de correlação de Pearson; p = Teste t Student; Seta: Resultados discrepantes. A1C: Hemoglobina A1C; GPJ: Glicemia Plasmática de Jejum. 42

5 Tabela 2. Distribuição quantitativa das hemoglobinas dos policiais AS (n=9**) Policial (Perfil hemoglobínico) Hb em HPLC (%) A1 A2* F S Cromatografia de troca iônica Hb A2 (%)* 13 (AS) 56,8 4,8 0,3 38,1 2,8 45 (AS) 57,0 4,7 0,2 38,1 2,9 52 (AS) 69,4 4,8 0,6 25,2 2,8 61 (AS) 63,8 4,9 0,5 30,8 3,3 97 (AS) 62,2 1,9 0,3 35,6 2,4 218 (AS) 57,6 4,2 0,2 38,0 3,1 221 (AS) 56,5 3,6 0,3 39,6 2,9 319 (AS) 56,6 4,4 0,7 38,3 3,2 354 (AS) 61,9 2,8 1,1 34,2 2,1 *p = 0,002 (teste T student) ** Os outros servidores policiais apresentaram elevação dos níveis de hemoglobina A2 por troca iônica; Hb: Dosagem de hemoglobina; HPLC: Cromatografia Líquida de Alta Pressão. DISCUSSÃO 43 Pela tendência do aumento da prevalência de DM, torna-se necessária a adoção de testes alternativos com sensibilidade e eficiência, como o da A1C, para gerenciar o controle glicêmico e acompanhar em longo prazo o paciente diabético 1. Com a A1C sendo utilizada também para o diagnóstico de DM, pode-se observar uma maior atenção em relação à medicina propedêutica e ao correto seguimento do tratamento, podendo evitar assim as complicações da doença. Vale destacar que os níveis de A1C oferecem um diagnóstico preciso e precoce, desde que a metodologia empregada na dosagem de A1C seja certificada e rastreada pela NGSP, entidade que padronizou o uso da A1C na medicina laboratorial e avaliou os possíveis interferentes nesta dosagem 8. Segundo estudo de Nathan (2008), a A1C permite ainda estabelecer o valor da glicemia média estimada (dada em mg/dl pela fórmula: 28,7 x A1C 46,7), sendo que os resultados encontrados correspondem com cerca de 90% das dosagens de GPJ 21. É importante ressaltar que o teste utilizado para quantificar a A1C nesse estudo foi certificado pela NGSP em maio de 2015, sendo que cada certificação é concedida pelo período de um ano, tendo que ser renovada sempre que expirada. Em cinco pacientes foi demonstrado que os valores encontrados na GPJ não correspondem com os níveis de A1C, podendo inferir então que a dosagem de GPJ pode ser instável e sofrer diversas interferências, dentre os quais podemos citar: informações incorretas acerca do tempo de jejum, horário de coleta (vista a interferência causada pelo ciclo circadiano do cortisol, que pode atuar como hormônio hipoglicemiante), uso de tabaco (pois a nicotina reduz os níveis de glicose), intensa atividade física (no período que antecede a coleta) e uso de alguns medicamentos (como o ácido ascórbico, por exemplo). Não podemos descartar também problemas pontuais nos aparelhos utilizados para a quantificação dos testes, mas verificado a validação dos controles, considera-se como mínima essa interferência. Mesmo diante dessas situações, pode-se verificar uma correlação moderadamente positiva (r = 0,641) mostrando que, apesar das intercorrências na dosagem de GPJ e A1C, os níveis encontrados em ambos os testes ainda se equiparam, e possuem importante valor clínico no diagnóstico de DM. Porém, tanto a GPJ quanto a A1C possuem a desvantagem de ainda exigirem a confirmação de hiperglicemia com uma nova amostra coletada em outro dia, seguindo as mesmas recomendações pré-analíticas. Soma-se, ainda, o fato de que essa confirmação não é necessária se a GPJ encontrada for maior que 200 mg/dl e o paciente apresentar sintomatologia clássica de crise hiperglicêmica ou hiperglicemia, como: poliúria, polifagia ou polidipsia, perda de peso, parestesia e em alguns casos até visão turva 22, 23. Diante das alterações causadas pelo aumento dos níveis glicêmicos podem-se encontrar ainda lesões microvasculares (retinopatia, neuropatia, nefropatia) e doenças que afetam o sistema cardiovascular 24,25. Nesse estudo, foi verificado que o CSIPM ainda utiliza a A1C apenas para controle glicêmico dos indivíduos afetados pelo DM, assim como ocorre na maio-

6 ria dos casos do país, que seguem as recomendações da A presença das hemoglobinas variantes, identificadas primeiramente pela eletroforese em ph alcali- Diretriz Brasileira de Diabetes (2014) 6, que não adota a A1C como critério de diagnóstico. no, foram confirmadas por HPLC e posteriormente foi Ao mesmo tempo em que a GPJ sofre variação dosada a hemoglobina A2 por cromatografia de troca por diversos fatores, a A1C também pode sofrer algumas iônica, devido pequenas porções da fração de hemoglobina A2 migrarem juntamente com outras hemo- interferências, como a presença das hemoglobinas variantes. As hemoglobinas S, C, E, D e Fetal elevada podem ocasionar resultados falsamente elevados ou baixos, real porcentagem. O kit utilizado neste estudo para a globinas variantes na HPLC, subestimando assim sua tendo como consequência o tratamento desnecessário ou quantificação da hemoglobina A2 pela metodologia de inadequado de DM 26. Porém a metodologia empregada troca de iônica elimina os interferentes causados pela no presente estudo elimina as interferências significativas presença da hemoglobina S. Desse modo, foi possível causadas pelas variantes: hemoglobina carbamilada (até comparar também os dois testes que quantificam a hemoglobina A2, onde se pode observar uma diferença 7,5 mmol/l), hemoglobina acetilada (até 5,0 mmol/l), hemoglobina C, hemoglobina S, hemoglobina E e hemoglobina D. Portanto, apesar de verificar que, na população sada isoladamente, não seja tão eficaz para a investiga- significativa (p<0,05). Isso faz com que a HPLC, anali- estudada, apenas 12 indivíduos apresentaram hemoglobinas variantes (11 AS e 1 AC), não foi considerada essa Os resultados deste estudo permitem concluir ção de hemoglobinopatias associadas com talassemias. condição como interferente na dosagem de A1C. que, mesmo evidenciada baixa prevalência de DM Em Goiás, estima-se que 2,2% da população (2,3%), a adoção da A1C para o diagnóstico precoce sejam portadoras do perfil AS que equivale à estimativa nacional, que é cerca de 2% a 2,2% 27. No presente siderando as elevadas estimativas de crescimento dessa de diabetes constitui uma importante ferramenta, con- estudo, a prevalência de heterozigose para hemoglobina S foi de 2,8% (11/396), correspondendo a uma os maiores índices de causa mortis de toda a população doença que, se não tratada e controlada, contribui com taxa levemente aumentada em relação à população do mundial. Além disso, foi visto que as novas metodologias eliminam os interferentes significativos para dosa- Brasil. Entretanto, foi analisada apenas a presença de hemoglobina S e C, sem considerar outras variantes gem de A1C, existindo um programa internacional que como a presença de hemoglobina H e de talassemias controla, gerencia e normatiza este teste. Deve-se notar, todavia, que a ação de interferentes como a presen- (identificadas por testes específicos como a pesquisa intra-eritrocitária de agregados de hemoglobina H e ça de hemoglobinas variantes, demonstradas também eletroforese em ph ácido). Em relação à presença de nessa população (3,0%), não é mais alvo de preocupação clínica, permanecendo, na maioria dos casos, como hemoglobina C, este estudo identificou apenas um indivíduo com perfil AC, o que corresponde a cerca de uma condição genética assintomática. 0,2% (1/396). Se comparado às prevalências encontradas no estudo de Melo-Reis (2006) que corresponde AGRADECIMENTOS a cerca de 1,0%, esta análise apresentou uma redução tanto no percentual encontrado em Goiás como também a nível nacional, que em média é 0,5% 27. No ensibilitou a realização dos testes empregados neste estudo, Ao Laboratório Clínico da PUC Goiás, que postanto, esta prevalência foi compatível com a encontrada no trabalho de Carneiro, Gonçalves e Xavier (2012), ção de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG), bem como à Policia Militar do Estado de Goiás e à Funda- com recém-nascidos de Fortaleza, no Ceará 28. pela autorização e apoio financeiro concedidos. REFERÊNCIAS 1. BOUZID, K., AHMED, H. B., KALAI, E., BLIBECHE, S., COUQUE, N., KHIARI, K., BAHLOUS, A. & ABDELMOULA, J Prevalence of hemoglobin variants in a diabetic population at high risk of hemoglobinopathies and optimization of HbA1c monitoring by incorporating HPLC in the laboratory workup. Libyan Journal of Medicine 9:

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