JOÃO AFONSO RUARO. ANÁLISE DA ADEQUAÇÃO DE TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL DE COTOVELO E PUNHO NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO: estudo de caso

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1 JOÃO AFONSO RUARO ANÁLISE DA ADEQUAÇÃO DE TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL DE COTOVELO E PUNHO NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO: estudo de caso Cascavel 2003

2 JOÃO AFONSO RUARO ANÁLISE DA ADEQUAÇÃO DE TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL DE COTOVELO E PUNHO NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO: estudo de caso Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE, Campus Cascavel, para obtenção do título de graduado em Fisioterapia. Orientador: Alberito Rodrigo de Carvalho Cascavel 2003

3 TERMO DE APROVAÇÃO JOÃO AFONSO RUARO ANÁLISE DA ADEQUAÇÃO DE TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL DE COTOVELO E PUNHO NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO: estudo de caso Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do titulo graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.... Alberito Rodrigo de Carvalho UNIOESTE (Orientador)... Karen Andréa Comparin UNIOESTE (Banca)... Rodrigo Daniel Genske UNIOESTE (Banca) Cascavel, 16 de abril de 2003.

4 Eu acredito que o ponto alto na vida de um homem, a sua maior realização, é aquele momento em que ele deu o sangue por uma boa causa, e está no campo de batalha, caído, exausto... Vitorioso. Vince Lombardi ( )

5 DEDICATÓRIA Dedico esta vitória ao meu pai e à minha mãe, Oscar e Ivete, por todo o apoio, compreensão, amor e carinho, que sempre tive durante a minha vida.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, pelo dom da vida. À minha família: Pai, Mãe, Preta e Nana, por sempre terem feito tudo que estivesse ao seu alcance por mim, nunca medindo esforços. Ao professor Alberito, pela orientação do estudo. Aos meus amigos, por tudo que já passamos juntos e pela saudade que ficará. Afinal, Deus não pode estar em todos os lugares, por isso inventou os amigos. Aos meus professores, pelo grande conhecimento compartilhado durante esta caminhada, pois na verdade a nossa formação acadêmica é um reflexo dos nossos mestres. A todos aqueles que, embora não nomeados aqui, contribuíram de maneira direta ou indireta à realização deste trabalho. E especialmente à minha namorada Marinêz Boeing, por estar sempre presente e dividir comigo momentos únicos e inesquecíveis. A todos vocês, meu Muito Obrigado!

7 RESUMO A síndrome do túnel do carpo é uma patologia freqüente, ocorrendo pela compressão do nervo mediano na sua passagem pelo punho e acarretando sintomas bastante incapacitantes na região suprida pelo nervo, como dor, parestesia, diminuição de força muscular e limitação de movimento. Este trabalho se propôs a investigar a adequação de um protocolo de técnicas de terapia manual como recurso terapêutico para o tratamento de pacientes portadores da síndrome, fazendo o estudo de um caso. Uma paciente foi submetida ao protocolo por dez sessões, e na análise dos resultados obtidos constatou-se que o modelo de tratamento apresentado foi adequado, com resultados bastante satisfatórios no que diz respeito à dor, parestesia e força muscular, e secundariamente na amplitude de movimento. Entretanto, não há significância estatística pelo tamanho reduzido da amostra. Palavras-chave: Síndrome do túnel do carpo, nervo mediano, terapia manual, fisioterapia.

8 ABSTRACT The carpal tunnel syndrome is frequent pathology, it is happening for the compression of the median nerve in your passage for the wrist, causing symptoms enough incapacities in the area supplied by the nerve, as pain, paresthesia, decrease of muscular force and movement limitation. This work intended to investigate the adaptation of a protocol of manual therapy techniques as a therapeutic recourse for the treatment of patient bearers of the syndrome, making the study of a case. One patient was submitting to the protocol by ten sessions. At the analysis of the results obtained it was verifying that the model of presented treatment was adequate, with quite satisfactory results in what concerns to the pain, paresthesia and muscular force, and secondarily in the width movement. However, there is not statistical significance for the reduced size of the sample. Keywords: carpal tunnel syndrome, median nerve, manual therapy, physiotherapy.

9 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS LISTA DE GRÁFICOS LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS INTRODUÇÃO Objetivo ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO COMPLEXO DO PUNHO E DA MÃO Músculos que passam pelo túnel do carpo Flexor profundo dos dedos Flexor superficial dos dedos Flexor longo do polegar Anatomia do nervo mediano SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO Histórico Fisiopatologia Etiologia Estágios da sintomatologia Diagnóstico Diagnóstico diferencial Incidência e prevalência Tratamento Tratamento conservador Tratamento cirúrgico TERAPIA MANUAL MATERIAIS E MÉTODOS Caracterização do estudo Critérios de inclusão Critérios de exclusão Metodologia... 31

10 5.4.1 Dor Parestesia Força muscular Amplitude de movimento Flexão do punho Extensão do punho Desvio radial Desvio ulnar Pronação Supinação Técnicas utilizadas Técnica de tração do cotovelo Técnica articulatória do cotovelo Streching do retináculo flexor Técnica articulatória do punho Músculo-energia do pronador redondo Método de busca RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO A ANEXO B ANEXO C... 57

11 LISTA DE FIGURAS Figura 01 Anatomia do túnel do carpo vista Palmar Figura 02 Anatomia do nervo mediano Figura 03 Escala visual analógica de dor Figura 04 Mensuração do movimento de flexão do punho Figura 05 Mensuração do movimento de extensão do punho Figura 06 Mensuração do movimento de desvio radial do punho Figura 07 Mensuração do movimento de desvio ulnar do punho Figura 08 Mensuração do movimento de pronação do punho Figura 09 Mensuração do movimento de supinação do punho Figura 10 Técnica de tração do cotovelo Figura 11 Técnica articulatória do cotovelo Figura 12 Streching do retináculo flexor Figura 13 Técnica articulatória do punho Figura 14 Músculo-energia do pronador redondo... 41

12 LISTA DE TABELAS Tabela 01 Escala de parestesia... Tabela 02 Graduação de prova de força muscular... Tabela 03 Resultados obtidos com a evolução do tratamento

13 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 01 Grau de dor apresentado pela paciente durante as 10 sessões Gráfico 02 Grau de parestesia apresentado pela paciente durante as 10 sessões Gráfico 03 Grau de força muscular apresentado pela paciente durante as 10 sessões Gráfico 04 Amplitude de movimento apresentada pela paciente na primeira e última sessões... 46

14 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ADM Amplitude de movimento AVD Atividade de vida diária cap. Capítulo Capes Coordenação de aperfeiçoamento de pessoal de ensino superior CCBS Centro de ciências biológicas e da saúde et al. E demais autores EVA Escala visual analógica fig. Figura FM Força muscular n. Número NCS Nerve conduction studies p. Página (s) SNC Sistema nervoso central STC Síndrome do túnel do carpo tab. Tabela UNIOESTE Universidade estadual do oeste do Paraná v. Volume

15 1 INTRODUÇÃO A mão do homem é uma ferramenta maravilhosa, capaz de executar inumeráveis ações graças à sua função principal: a preensão. É o instrumento dos instrumentos, como disse Aristóteles. Do ponto de vista fisiológico, a mão representa a extremidade realizadora do membro superior, que constitui o seu suporte e lhe permite adotar a posição mais favorável para uma determinada ação. É uma estrutura perfeitamente lógica e adaptada às suas diferentes funções (KAPANDJI, 2000). Ela é o segmento anatômico mais usado para realizarmos as atividades de vida diárias, e qualquer disfunção que a afete parcial ou totalmente, acarretará sérios prejuízos funcionais. Dentre estas disfunções, podemos citar como exemplo a síndrome do túnel do carpo. Dawson (1993) relata que a síndrome do túnel do carpo é produzida pela compressão do nervo mediano na sua passagem pelo punho. Segundo Pereira et al. (1993), ela foi descrita pela primeira vez por Sir James Paget em 1854, e para Martyn e Hughes 1 (apud Verdugo et al., 2002), ela é aceita como a síndrome de compressão nervosa mais comum. O túnel do carpo é um espaço fechado que corre dos ossos escafóide e trapézio, situados radialmente, em direção aos ossos pisiforme e hamato na borda ulnar. O ligamento transverso do carpo fica situado ventralmente através dos ossos do carpo, recobrindo o espaço. Dentro do túnel ficam os tendões dos músculos: flexor profundo dos dedos, flexor superficial dos dedos, flexor longo do polegar e o nervo mediano. A compressão pode ocorrer por vários fatores (NADLER e NADLER, 2002). Verdugo et al. (2002) relatam que a compressão produz isquemia do nervo mediano, prejudicando a condução nervosa, e os sintomas mais comuns são parestesia, hipoestesia, fraqueza muscular e dor dentro da distribuição do nervo mediano (particularmente os dedos polegar, indicador, médio e metade radial do dedo anular). 1 MARTYN, C. N.; HUGHES, R. A. C. Epidemiology of peripheral neuropathy. Journal of neurology, neurosurgery and psychiatry. v. 62, n. 04, p , apr

16 Técnicas de terapia manual podem ser uma alternativa para o tratamento da STC, pois hoje estas têm ocupado destacada posição como método terapêutico dentro da fisioterapia. Barak et al. (1993) explicam que a terapia manual pode ser definida como um método de avaliação e tratamento de disfunções do sistema neuromusculoesquelético, que visa a diminuição das tensões musculares, a restauração da mobilidade articular e, em geral, a regularização das funções. Engloba diversas técnicas as quais possuem ações específicas sobre diferentes partes do corpo, sendo que a escolha de cada técnica varia de acordo com o tipo de problema apresentado pelo indivíduo. Levando-se em consideração que foram encontradas poucas pesquisas semelhantes na literatura, justifica-se a investigação feita neste estudo. 1.1 OBJETIVO Verificar se as técnicas de terapia manual de cotovelo e punho utilizadas serão adequadas para o tratamento da síndrome do túnel do carpo, analisando a evolução de um grupo de variáveis durante o decorrer do tratamento proposto.

17 2 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO COMPLEXO DO PUNHO E DA MÃO Os oito pequenos ossos do punho são denominados coletivamente como carpo. Ficam dispostos em duas fileiras, uma proximal e outra distal, cada uma contendo quatro ossos. A fileira proximal de ossos do carpo (de lateral para medial) consiste nos ossos escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme. O escafóide, em forma de barco, é o maior osso da fileira proximal e recebeu esse nome devido à sua semelhança com um barco a remos (do grego scaphe). O semilunar tem o formato de uma lua, e o piramidal lembra uma pirâmide. O pisiforme, que parece uma ervilha (do latim psium) está incluído na fileira proximal, embora seja um osso sesamóide do tendão do músculo flexor ulnar do carpo (MOORE, 1994). Moore (1994) ainda relata que a fileira distal de ossos do carpo (de lateral para medial) consiste no trapézio, trapezóide, capitato e hamato. O trapézio e o trapezóide lembram formas geométricas. O capitato (do latim caput) possui uma cabeça arredondada e o hamato pode ser identificado por seu processo proeminente, o hâmulo do hamato, que se projeta para frente. Os ossos do carpo articulam-se entre si e são unidos por vários ligamentos para formar uma massa compacta. O carpo possui uma concavidade anterior conhecida como sulco do carpo. O sulco é convertido em um túnel do carpo, osteofibroso. Para Nadler e Nadler (2002), este túnel do carpo é um espaço fechado que corre dos ossos escafóide e trapézio, situados radialmente, em direção aos ossos pisiforme e hamato na borda ulnar. O ligamento transverso do carpo fica situado ventralmente através dos ossos do carpo, recobrindo o espaço. Dentro do túnel ficam os quatro tendões do músculo flexor profundo dos dedos, mais quatro tendões do músculo flexor superficial dos dedos, tendão do flexor longo do polegar e o nervo mediano (fig. 01). A articulação entre as duas fileiras de carpos é denominada de articulação mediocárpica, e a articulação entre um par de carpos é chamada de intercárpica. Todas estas articulações são deslizantes nas quais são produzidos movimentos translatórios concomitantemente com os movimentos do punho, embora a fileira proximal seja mais móvel que a distal (HAMILL e KNUTZEN, 1999).

18 TÚNEL DO CARPO VISTA PALMAR Figura 01 Anatomia do túnel do carpo vista palmar Fonte: NETTER et al., (1999). O punho é capaz de realizar movimentos nos planos sagital e frontal, bem como de fazer movimento rotatório. A flexão é o movimento da superfície palmar da mão na direção do antebraço anterior. A extensão representa o retorno da mão à posição anatômica e, em hiperextensão a superfície dorsal da mão aproxima-se do antebraço posterior. O movimento da mão para o lado do polegar é o desvio radial, com o movimento na direção oposta sendo designado de desvio ulnar. O movimento rotacional da mão através de todas estas quatro direções produz a circundução (HALL, 2000). Para Hall (2000), os principais músculos responsáveis pela flexão são o flexor radial do carpo e o flexor ulnar do carpo, auxiliados pelo palmar longo. A extensão resulta primariamente da contração do extensor radial longo do carpo, extensor radial curto do carpo e extensor ulnar do carpo. A ação cooperativa dos músculos flexores e extensores produz os desvios laterais; o flexor radial do carpo e os extensores radiais longo e curto do carpo produzem o desvio radial enquanto o flexor e o extensor ulnar do carpo produzem o desvio ulnar.

19 Correlacionando a ação conjunta da mão e do punho, Hamill e Knutzen (1999) relatam que a mão é usada primariamente para atividades de manipulação que requeiram movimentos muito finos, com uma ampla variedade de posturas da mão e dos dedos. Conseqüentemente, ocorre um grande intercâmbio entre as posições da articulação do punho e a eficiência das ações dos dedos. A região da mão tem muitos segmentos que são estáveis, apesar de bastante móveis, com ações musculares e articulares bem complexas. 2.1 MÚSCULOS QUE PASSAM PELO TÚNEL DO CARPO Flexor profundo dos dedos Origem: superfícies anterior e medial dos três quartos proximais da ulna, membrana interóssea e fáscia antebraquial profunda. Inserção: por quatro tendões nas bases das falanges distais, superfície anterior. Ação: flexiona as articulações interfalângicas distais dos dedos indicador, médio, anular e mínimo e auxilia na flexão das articulações interfalângicas proximais e metacarpofalângicas; pode auxiliar na flexão do punho. Inervação do músculo profundo, porção I e II: mediano. Inervação do músculo profundo, porção III e IV: ulnar (KENDALL et al., 1995) Flexor superficial dos dedos Origem da cabeça umeral: tendão flexor comum a partir do epicôndilo medial do úmero, ligamento colateral ulnar da articulação do cotovelo e fáscia antebraquial profunda. Origem da cabeça ulnar: lado medial do processo coronóide. Origem da cabeça radial: linha oblíqua do rádio. Inserção: por quatro tendões nos lados das falanges intermediárias do segundo até o quinto dedo. Ação: flexiona as articulações interfalângicas proximais do segundo até o quinto dedo, auxilia na flexão das articulações metacarpofalângicas e na flexão do punho. Inervação: mediano (KENDALL et al., 1995).

20 2.1.3 Flexor longo do polegar Origem: superfície anterior do corpo do rádio abaixo da tuberosidade, membrana interóssea, borda medial do processo coronóide da ulna e epicôndilo medial do úmero. Inserção: base da falange distal do polegar, superfície palmar. Ação: flexiona a articulação interfalângica do polegar, auxilia na flexão da articulação metacarpofalângica e carpometacárpica e pode auxiliar na flexão do punho. Inervação: mediano (KENDALL et al., 1995). 2.2 ANATOMIA DO NERVO MEDIANO Segundo Dângelo e Fattini (1995), o nervo mediano é formado pela união das raízes medial e lateral, oriundas dos respectivos fascículos e possui fibras das raízes C5, C6, C7, C8 e T1. No braço ele situa-se lateralmente à artéria braquial e posteriormente à borda medial do músculo bíceps braquial. Neste segmento corpóreo, ele não lança ramos, mas à medida que corre distalmente, cruza anteriormente a artéria braquial para situar-se medialmente a ela na fossa do cotovelo (fig. 02). NERVO MEDIANO

21 Figura 02 Anatomia do nervo mediano Fonte: NETTER et al., (1999). Moore (1994) cita que este nervo entra no antebraço com a artéria braquial. Situa-se sobre o músculo braquial e passa entre as duas cabeças do músculo pronador redondo, emitindo ramos para elas. A seguir desce profundamente ao músculo flexor superficial dos dedos, ao qual está intimamente fixado pela bainha fascial do músculo e continua distalmente entre este músculo e o flexor profundo dos dedos. Próximo ao punho, o nervo mediano torna-se superficial através da passagem entre os tendões do músculo flexor superficial dos dedos e do flexor radial do carpo, profundamente ao tendão do músculo palmar longo. Como já foi dito anteriormente, o nervo mediano não possui ramos no braço. Eles se originam no antebraço e na mão da seguinte maneira: O nervo interósseo anterior origina-se do nervo mediano na parte distal da fossa ulnar, seguindo para baixo sobre a membrana interóssea com o ramo interósseo anterior da artéria ulnar. Continua entre os músculos flexor profundo dos dedos e flexor longo do polegar para atingir o músculo pronador quadrado. Supre os três músculos, embora o nervo ulnar supra metade do músculo flexor profundo dos dedos. Transforma-se no nervo interósseo dorsal, que por sua vez segue profundamente ao pronador quadrado e termina enviando ramos articulares para a articulação do punho (MOORE, 1994).

22 Wadsworth (1993) cita que a parte motora do nervo mediano ainda supre o abdutor curto do polegar, o oponente do polegar, o flexor curto do polegar e o primeiro e segundo músculos lumbricais. Moore (1994) revela que há o ramo palmar cutâneo, que se origina do nervo mediano imediatamente proximal ao retináculo dos flexores e torna-se cutâneo entre os tendões dos músculos palmar longo e flexor radial do carpo. Ele prossegue superficialmente ao retináculo dos flexores para suprir a pele da parte lateral da região palmar. Ainda com relação à parte sensitiva, Wadsworth (1993) menciona que o nervo mediano transmite a sensação da porção lateral da palma e superfície tenar, a parte palmar do polegar, indicador, médio e metade lateral do dedo anular, se estendendo sobre o dorso das falanges terminais; a inervação é pura no ápice dos dedos indicador e médio (fig. 02). É interessante citar o que Moore (1994) nos explica: ocasionalmente há comunicações entre os nervos mediano e ulnar no antebraço. Estes ramos são geralmente representados por vários nervos delgados; porém, essas comunicações são clinicamente importantes, porque mesmo com uma lesão total do nervo mediano, alguns músculos podem não ficar paralisados, o que pode levar à conclusão errada de que o nervo mediano não foi lesado.

23 3 SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO 3.1 HISTÓRICO Mello (2001) cita que, em 1865, foi realizada a primeira descrição de uma compressão crônica do nervo mediano por Paget. Putnan foi o primeiro a descrever os clássicos sintomas clínicos de parestesias nas mãos, de caráter noturno e intermitente. Entretanto, foi nas décadas de 40 e 50 que neurologistas e cirurgiões aumentaram seu interesse pela patologia. Em 1960, com o desenvolvimento dos testes eletrodiagnósticos, da eletromiografia e do estudo das conduções sensitivas e motoras, é que se pôde assim, aumentar o índice de diagnóstico de síndrome do túnel do carpo (STC). Segundo Pereira et al. (1993), existem relatos sobre tratamento conservador da síndrome desde 1956, incluindo uso de injeção de esteróides, splint para punho, splint combinado com o uso de vitaminas e splint combinado com o uso de esteróides e de antiinflamatórios não-hormonais. O tratamento cirúrgico foi realizado pela primeira vez em outubro de 1929 por James Learmonth, com a secção do ligamento transverso do carpo, técnica popularizada mais tardiamente (PEREIRA et al., 1993). 3.2 FISIOPATOLOGIA Síndrome do túnel do carpo é produzida pela compressão do nervo mediano na sua passagem pelo punho (DAWSON, 1993). Martyn e Hughes 2 (apud Verdugo et al., 2002) relatam que é aceita como a síndrome de compressão nervosa mais comum. Os sintomas mais comuns, de acordo com Verdugo et al. (2002), são hipoestesia, parestesia, fraqueza muscular e dor na região suprida pelo nervo mediano (particularmente os dedos polegar, indicador, médio e metade radial do dedo anular) piorando a noite ou aos esforços. Dawson (1993) relata que a dor pode irradiar proximalmente ao antebraço e braço. Exames em fases precoces não revelam 2 MARTYN, C. N.; HUGHES, R. A. C. Epidemiology of peripheral neuropathy. Journal of neurology, neurosurgery and psychiatry. v. 62, n. 04, p , apr

24 freqüentemente nenhuma anormalidade. Com a compressão nervosa mais severa o paciente terá perda sensorial em cima de alguns ou todos os dedos inervados pelo nervo mediano e fraqueza de abdução do dedo polegar. Estes pacientes ainda poderão sofrer fraqueza ou atrofia tenar e diminuição da força de preensão (NADLER e NADLER, 2002). Szabo e Chidgey 3 (apud Dawson, 1993) nos falam que, sob circunstâncias normais, a pressão tecidual estudada por uma técnica denominada pavio (wick technique) dentro de um compartimento de um membro é de 7 ou 8 mmhg. Em casos de síndrome do túnel do carpo, a pressão é freqüentemente 30 mmhg perto do nível ao qual ocorre a deficiência orgânica do nervo. Com flexão ou extensão do punho ela pode chegar a até 90 mmhg. Lundborg et al. (1982) mostram que em neuropatias agudas de compressão há um aumento súbito da pressão, o qual resulta em isquemia local, pois há colapso dos vasos capilares de vasa nervorum. Então o nervo é privado de oxigenação e a sua resposta fisiológica é o bloqueio de condução. Isso é rapidamente reversível quando a pressão é diminuída. A compressão externa pode ser aplicada de vários modos, incluindo: (a) uma baixa força, presente por longo período; (b) uma aplicação focal aguda de uma força externa grande ou (c) aplicação repetitiva sumária de grandes forças. Além disso, a compressão também pode estar associada ao alongamento. A resposta também será bloqueio ou redução na velocidade de condução (WERNER e ANDARY, 2002). Contudo, Werner e Andary (2002) ainda dizem que a fisiopatologia de como a pressão no túnel carpal aumenta com o passar do tempo e com respeito à posição do punho estão obscuras. Podem ser mostrados dois tipos de pressão: pressão de fluido intersticial dentro do canal carpal e pressão de contato direto no nervo mediano de tecidos adjacentes. O aumento da pressão fluida com o passar do tempo é pensado como sendo reflexo do espessamento sinovial em um espaço limitado. Há 3 SZABO, R. M.; CHIDGEY, L. K. Stress carpal tunnel pressures in patients with carpal tunnel syndrome and normal patients. Journal of hand surgery. v. 14, n. 04, p , jul

25 mudanças dramáticas de pressão fluida no túnel do carpo de acordo com a posição do punho, aumentando principalmente com a flexão ou extensão. Com relação à pressão de contato direto, Kouyoumdjian (1999a) diz que anormalidades estruturais se desenvolvem lentamente nas fibras nervosas como resultado da pressão abaixo do retináculo flexor. Werner e Andary (2002) relatam que a classificação típica de dano nervoso (neuropraxia, axoniotmese e neurotmese) é inadequada para descrever a maioria das mudanças fisiopatológicas vistas na STC. Modelos crônicos são mais pertinentes a neuropatias de encarceramento, as quais freqüentemente tem um curso lento, insidioso. Porém, infelizmente o autor não cita exemplos para estes modelos crônicos. Para Braun et al. (1989), a STC não segue um curso previsível. Alguns pacientes experimentam uma deterioração da função da mão, já outros descrevem períodos de silêncio e exacerbação intermitente de sintomas, enquanto ainda há os que revelaram melhoria espontânea de sintomas sem tratamento médico. Meals (2000) fala que qualquer que seja a etiologia da isquemia nervosa no canal carpiano, faz-se necessária uma compressão apenas moderada para produzir os sintomas quando o nervo já se encontra enfermo por outra etiologia. Exemplificando, o paciente pode estar sofrendo compressão do nervo mediano mais proximalmente, na coluna cervical, no desfiladeiro torácico ou cotovelo. Nessas circunstâncias há necessidade de menor pressão ao nível do punho para que sejam produzidos os sintomas. Essa é chamada síndrome do duplo esmagamento, ou double crush. 3.3 ETIOLOGIA Wadsworth (1993) fala que qualquer condição patológica que diminua a área do túnel do carpo ou aumente o volume do seu conteúdo pode comprimir o nervo mediano, como por exemplo: hipertrofia sinovial, tenossinovites, calos de fraturas e tumores. Kisner e Colby (1998) complementam dizendo que, além destes, ainda pode haver a compressão por tendinite dos flexores (por movimentos de punho repetitivos) e artrite. Mattar Jr et al. (1996) citam a artrite reumatóide, hipotireoidismo e mulheres na

26 gestação ou na menopausa (pela retenção hídrica e alteração hormonal, respectivamente). Entretanto, Meals (2000) explica que, mesmo que tenham sido explorados os vários possíveis fatores etiológicos como citados acima, a causa da isquemia nervosa na maioria dos pacientes permanece inexplicada; estes são os pacientes que têm síndrome do túnel do carpo idiopática. 3.4 ESTÁGIOS DA SINTOMATOLOGIA Dawson et al. 4 (apud Kouyoumdjian, 1999a) classificam os pacientes com STC em três grandes grupos ou categorias: 1. Sintomatologia leve intermitente: Dor, dormência e formigamento na área de representação do nervo mediano, predominantemente noturno, acordando o paciente várias vezes; sintomas diurnos posicionais como dirigir autos, segurar objetos na mesma posição ou fazer trabalhos manuais. O retorno à normalidade é alcançado rapidamente por mudança de postura ou movimentação das mãos; o exame neurológico está normal e os testes de Tinel e Phalen podem estar positivos. O exame de condução nervosa pode estar normal (anormalidade isquêmica rapidamente reversível) ou revelar lentificação incipiente da condução do nervo mediano no carpo. 2. Sintomatologia persistente: Déficit sensitivo e perda da habilidade manual (déficit para pinçamento); dor tipo queimação, dormência mais acentuada, sensação de edema e congestão na mão. Melhora muito mais lenta mesmo com mudança de postura ou movimentação das mãos. O exame neurológico revela déficit sensitivo e motor, testes de Tinel e Phalen positivos e eventualmente atrofia tenar; os achados clínicos não dependem do tempo de compressão e sim do grau de lesão do nervo 4 DAWSON, D. M.; HALLETT, M.; MILLENDER, L. H. Entrapment neuropathies. 2 ed, Boston: Little, Brown, 1990.

27 mediano. O exame de condução nervosa revela lentificação evidente do nervo mediano no carpo. 3. STC grave: Acentuada perda sensitiva, inclusive discriminação de dois pontos, com déficit funcional grave e acentuada atrofia tenar e de pele; prognóstico mais reservado mesmo após descompressão. 3.5 DIAGNÓSTICO Para Rempel et al. (1998), os sintomas exatos ou critérios para diagnosticar a STC permanecem pobremente definidos. Uma conferência foi organizada para fazer um consenso e identificar uma combinação de sintomas (parestesia, hipoestesia, queimação e dor em combinação com sintomas noturnos), mais função do nervo mediano anormal baseada em nerve conduction studies (NCS, ou seja, estudos de condução nervosa) como sendo o gold standard (padrão de ouro) para diagnóstico da STC. Porém, esta definição foi aceita apenas para estudos epidemiológicos, mas ainda há um pouco de confusão relativa à parte clínica. Dawson (1993) prega que os testes eletrofisiológicos são importantes para o diagnóstico preciso da STC e deveriam ser levados em consideração na maioria dos casos. Oliveira (2000) explica que o diagnóstico eletrofisiológico consiste na demonstração de bloqueio da condução no nervo mediano ao nível do punho através de estudos de condução nervosa. Os métodos para demonstração deste bloqueio são variados, sendo geralmente uma questão de preferência pessoal do eletromiografista. Os parâmetros utilizados na avaliação eletrofisiológica da STC são: a latência motora distal; a latência sensitiva distal (ortodrômica e antidrômica); a latência sensitiva da palma até o punho; estimulação seriada através do punho; comparação de latências sensitivas entre os nervos mediano e ulnar, mediano e radial; comparação das latências sensitivas entre mediano e ulnar no dedo anular e a eletromiografia. Para Wiechers e Johnson (1994), a medida da amplitude do potencial não tem valor de localização, a menos que uma amplitude normal seja obtida com estímulos distais ao túnel do carpo. Özge et al. (2002) revelam que em casos mais severos, há redução significante da velocidade de latência distal pelo punho.

28 Além disso, há dois testes clínicos que são considerados para o diagnóstico da STC, que são: o teste de Phalen, no qual o paciente deve fazer a flexão máxima do punho e manter esta posição por no mínimo um minuto, sendo considerado positivo quando os sintomas da síndrome são reproduzidos; e o sinal de Tinel, que consiste em uma leve percussão sobre o curso do nervo mediano através do canal carpiano, sendo considerado positivo quando a percussão reproduzir dor e parestesia (HOPPENFELD, 1999; MEALS, 2000). Mas para Nadler e Nadler (2002), estes testes de Phalen e Tinel têm especificidade de apenas 59 a 77%. 3.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL É importante investigar a história clínica do paciente e realizar o exame físico. Ainda assim, devem ser excluídas outras patologias que possam confundir o diagnóstico, tais como radiculopatia cervical, neuropatia ulnar, síndrome do desfiladeiro torácico e síndromes de overuse (uso excessivo), que incluem: dor muscular, tendinite, fibrosite, epicondilite e condições psicológicas que possam contribuir à inaptidão (DAWSON, 1993). Além destas, ainda devemos estar atentos, de acordo com Johnson et al. (2000), para: tenossinovite do flexor radial do carpo, doença de Kienböck, compressão do nervo mediano no cotovelo, artrite pisotriquetal e artrite triescafóide. 3.7 INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA Há muita discordância sobre os números da síndrome do túnel carpal que atingem a população. Para Kouyoumdjian (1999b), estes valores ficam entre 51 a 125 para cada grupo de pessoas. Já Newport (2000) sugere que a incidência está aumentando, e que com uma expectativa de idade de 70 anos, 3,5% dos indivíduos do sexo masculino e 11% dos indivíduos do sexo feminino serão afetados pela STC.

29 Porém, é preciso observar que estes dados variam muito se compararmos a população geral com um grupo de pessoas que desempenham serviços manuais, pois estas têm uma maior predisposição à síndrome do túnel do carpo em relação àquelas. Hamill e Knutzen (1999) falam que, depois das lesões lombares, a síndrome do túnel do carpo é uma das lesões ocupacionais mais freqüentes. DeKrom et al. (1992) citam que a prevalência na população geral é de aproximadamente 5,8% no sexo feminino e 0,6% no sexo masculino. 3.8 TRATAMENTO Meals (2000) prega que o tratamento da síndrome do túnel do carpo se direciona para o alívio da pressão sobre o nervo mediano, e assim para a eliminação da isquemia e seus subseqüentes sintomas Tratamento conservador O tratamento conservador geralmente é realizado, de acordo com O Connor et al. (2002), quando os pacientes têm sintomas intermitentes ou moderados da síndrome, devendo ser iniciado quando estes começarem a incomodá-lo, ou quando os pacientes com indicação à cirurgia estiverem impossibilitados de realizá-la. O Connor et al. (2002) revelam que opções não-cirúrgicas para o tratamento da STC podem incluir intervenções múltiplas diferentes, como splinting, exercícios, ioga, ultra-som terapêutico, modificação de atividade, medicamento oral e vitaminas. A efetividade destas intervenções e o papel delas na administração da síndrome permanecem incertos. Para Johnson et al. (2000), a STC relacionada ao trabalho pode ser melhorada com modificações ergonômicas, como por exemplo, um apoio para o teclado ou antebraço e ajuste adequado da altura do teclado; por outro lado, deve-se evitar que o punho seja mantido em uma posição de flexão (como ocorre com dentistas), entre outras alterações. O uso de splinting no punho afetado em uma posição neutra é recomendado para mantê-lo em uma posição que tenha a mais baixa

30 pressão intra-canal e então uma menor pressão no nervo mediano (GELBERMAN et al., 1984; GERRITSEN et al., 2002). Para Ebenbichler et al. 5 (apud O Connor et al., 2002), o uso de ultra-som terapêutico é indicado por ter um efeito antiinflamatório e foi aplicado com a possibilidade de curar o nervo mediano em casos de STC, porém sem resultados comprovados. O uso da vitamina B6 é citado por Pereira et al. (1993), que falam que os resultados positivos obtidos com o tratamento pela vitamina podem variar entre 47 a 68% de remissão dos sintomas. Já Katz e Simmons (2002) não recomendam o uso de vitamina B6, pois não há nenhuma evidência de eficácia clínica de acordo com seus estudos. A ioga foi investigada como método de tratamento para STC por Garfinkel et al. (1998), que falam que o alongamento pode aliviar a compressão no túnel carpal, e demais posturas usadas na ioga podem diminuir a compressão nervosa, além de melhorar o fluxo sangüíneo ao nervo mediano. Pela mesma razão eles sugerem também mobilizar o nervo mediano dentro do canal carpal, se ele estiver aderente. De acordo com Meals (2000), injeção de corticosteróide no canal do carpo pode ser medida curativa para os sintomas iniciais e leves. Essa medicação acelera a resolução de qualquer espessamento tenossinovial inflamatório, proporcionando alívio da compressão. Katz e Simmons (2002) demonstram que a aplicação de corticosteróides pode melhorar os sintomas em 75% dos casos em relação ao placebo, porém muitos clínicos limitam o número de injeções no túnel carpal para aproximadamente três por ano para minimizar as complicações locais (como ruptura de tendões e irritação nervosa) e a possibilidade de efeitos tóxicos sistêmicos (como hiperglicemia ou hipertensão). Para Katz e Simmons (2002), quando a síndrome do túnel carpal surgir por fatores associados, como artrites reumáticas ou outros tipos de artrites inflamatórias, o tratamento da condição subjacente geralmente 5 EBENBICHLER, G. R.; RESCH, K. L.; NICOLAKIS, P.; WIESINGER, G. F.; UHL, F.; GHANEM, A.; FIALKA, V. Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome: randomised "sham" controlled trial. British medical journal. v. 316, p , 1998.

31 alivia os sintomas. O tratamento de outras condições associadas (como hipotireoidismo ou diabetes mellitus) também é apropriado, embora faltem dados se tal tratamento alivia a síndrome de túnel carpal. Os fatores que favorecem o tratamento incruento são: o surgimento dos sintomas em período inferior há um ano, ausência de fraqueza ou atrofia tenar, ausência de denervação no eletromiograma e prolongamento da latência evocada distal sensorial do nervo mediano inferior a 1 mseg com relação ao lado oposto. Já os que prevêem mau resultado são: manifestação dos sintomas há mais de um ano, entorpecimento constante nos dedos 1, 2 e 3, fraqueza e atrofia tenar, discriminação entre dois pontos maior que 6 mseg e evidência eletromiográfica de potenciais de fibrilação nos músculos tenares supridos pelo mediano (NADLER e NADLER, 2002) Tratamento cirúrgico De acordo com O Connor et al. (2002) e Mattar Jr et al. (1996), o tratamento cirúrgico geralmente é realizado, quando os pacientes têm síndrome do túnel do carpo severa (ou avançada) com sintomas constantes de perturbações sensórias e motoras e/ou fraqueza e atrofia tenar. Kouyoumdjian (1999a) fala que a cirurgia deve ser indicada após tratamento conservador ineficaz. O tratamento cirúrgico envolve basicamente técnicas para liberação do túnel do carpo, que podem ser abertas ou endoscópicas (SILVA et al., 1996; PEREIRA et al., 1993; VERDUGO et al., 2002). Kouyoumdjian (1999a) fala que a cirurgia, apesar de representar um procedimento terapêutico indiscutível (podendo ter eficiência de até 92%), continua sendo tema controverso, pois seus efeitos adversos, apesar de pequenos, não devem ser menosprezados, e incluem descompressão inadequada, síndrome recorrente, lesão nervosa, distrofia simpático reflexa, cicatriz hipertrófica, disestesias e infecção. Para Mattar Jr et al. (1996), ainda pode ocorrer aumento da sensibilidade na região da cicatriz, dor na borda ulnar do punho, paresia na pinça digital e retorno tardio às atividades de vida diária e ao trabalho. 4 TERAPIA MANUAL

32 Para Barak et al. (1993), a manipulação de tecidos moles é uma das formas mais antigas de terapia física mencionada em registros médicos. Hipócrates ( ac) em seu livro Corpus Hippocrates relacionou métodos de tratamento que são comparados às técnicas de mobilização utilizadas atualmente. Para Lederman (2001), a terapia manual consiste em utilizar as mãos para curar, e pode ser definida como o uso da manipulação com propósitos terapêuticos. As técnicas são os instrumentos do terapeuta manual. Uma gama de técnicas e a compreensão da sua base fisiológica permitem maior flexibilidade no tratamento de um grande número de doenças. Compreendendo os mecanismos que estão por trás da resposta fisiológica do corpo à manipulação, o profissional poderá empregar a técnica mais adequada e eficaz ao quadro clínico, proporcionando um tratamento mais seguro, mais eficaz e em menor tempo (LEDERMAN, 2001). Lederman (2001) relata sobre a aplicação de carga por tensão, que pode também ser chamada de tração, alongamento, alongamento longitudinal ou extensão. Os tecidos se alongam sob a aplicação de carga tensiva que, por esse motivo, é utilizada para aumentar o tamanho de tecidos encurtados. Durante os processos de reparo e remodelamento, há um aumento da aglomeração de colágeno, resultando num tecido mais espesso e mais denso, aumentando, dessa forma, sua força e rigidez. A compressão sustentada, em contrapartida, produz o efeito oposto, resultando num tecido mais fino e com qualidades mecânicas inferiores. Portanto, devemos aplicar a medida exata de tensão para obter um reparo tecidual adequado, preservando e equilibrando força, densidade e elasticidade, colaborando para que este tecido tenha qualidades mecânicas superiores. Melzack e Wall 6 (apud Lederman 2001) nos explicam que um achado clínico comum é o de que algumas técnicas manuais podem proporcionar o alívio imediato da dor. Uma explicação possível para a analgesia induzida manualmente pode estar relacionada a um processo neurológico chamado bloqueio sensorial, ou teoria das comportas, onde o processamento e a percepção de uma modalidade sensorial podem estar reduzidos por um estímulo concomitante sobre outro. O sistema nervoso possui 6 MELZACK, R.; WALL, P. D. Pain mechanisms: a new teory. Science. v. 150, p , 1965.

33 mecanismos capazes de aumentar ou diminuir o fluxo de impulsos dos nervos periféricos para o sistema nervoso central (SNC). Esses mecanismos atuam como um bloqueio para as informações sensoriais, pois fibras nervosas de maior diâmetro (com maior velocidade de condução), como os mecanoceptores, bloqueiam a comporta e contribuem para o alívio da dor; enquanto fibras de pequeno diâmetro abrem a comporta, aumentando a sensação de dor. Bienfait (1989) explica que, na fisiologia articular, os movimentos principais são de grande amplitude, em sentidos bem definidos e são chamados de movimentos maiores. Ao lado desses, que as articulações permitem, todas elas apresentam, em diversos graus, possibilidades de movimentos secundários perfeitamente fisiológicos. Eles são geralmente classificados de anormais, ou atribuídos a uma frouxidão mais ou menos patológica. Aquilo que muitos chamam de frouxidão, são apenas micromovimentos fisiológicos indispensáveis à harmonia do gesto. Os movimentos articulares não são feitos com peças mecânicas sobre eixos fixos. A coaptação articular, particularmente sobre as articulações que recebem carga, não pode ser realizada sem um tempo de escorregamento que permita a adaptação das superfícies, corrigindo a inevitável falta de precisão entre estas, e esse tempo de escorregamento só é possível por esta pseudofrouxidão. Ela é fisiológica, sendo que os ligamentos não são coaptadores articulares, mas limitantes dos micromovimentos secundários (BIENFAIT, 1989). A amplitude de movimento (ADM) das articulações é limitada pelo encontro de faces ósseas nas posições extremas, pelo alongamento dos componentes capsulares ou pela tensão dos elementos elásticos dos músculos que as movem. Estes fatores provocam, freiam, limitam e controlam as amplitudes articulares, mas a tensão que exercem não ocorre sempre nas melhores condições mecânicas, não tracionando o segmento móvel de forma direta, mas com menor ou maior obliqüidade, pois os

34 músculos trabalham em sinergismo, cada um controlando a obliqüidade do outro. A uma sinergia muscular, deve corresponder uma sinergia articular (BIENFAIT, 1989). Bienfait (1989) relata que estes micromovimentos são de importância capital à boa coaptação articular e à maior parte dos sinergismos, sendo solicitados, portanto, a todo momento. Exemplificando, Bienfait (1989) coloca que, além do movimento que ocorre entre o rádio e a ulna, a pronosupinação resulta de micromovimentos de abdução, adução e de rotações que ocorrem na articulação umeroulnar. Sem eles, este movimento não ocorreria tão perfeitamente.

35 5 MATERIAIS E MÉTODOS 5.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO Este estudo se caracterizou como sendo estudo de caso. 5.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Para ser incluso no trabalho, o indivíduo deveria ser portador da síndrome do túnel do carpo e ter disponibilidade e interesse para fazer parte do estudo. 5.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO O indivíduo seria excluído do estudo caso faltasse na terapia por 2 vezes consecutivas ou 3 alternadas, ou caso já tivesse sido submetido a procedimento cirúrgico. 5.4 METODOLOGIA Foi elaborado um projeto, denominado Análise da adequação de técnicas de terapia manual de cotovelo e punho no tratamento da síndrome do túnel do carpo. Este obteve aprovação pelo comitê de ética em pesquisa do CCBS/UNIOESTE, sob número de protocolo CR /2002 (anexo A). A intenção inicial seria realizar um estudo comparativo entre dois grupos de pacientes portadores de síndrome do túnel do carpo, tratando um grupo com terapia manual e outro com fisioterapia convencional; entretanto, não foi conseguido o número de pacientes inicialmente desejado. Assim sendo, foi realizado o estudo de um caso. No período compreendido entre 03/12/2002 a 19/12/2002, com freqüência de 4 vezes por semana (segunda-feira, terça-feira, quinta-feira e sexta-feira), foi realizada a coleta de dados. Para a realização do trabalho foi executada a aplicação de um protocolo de técnicas de terapia manual em uma paciente portadora de síndrome do túnel do carpo, que fora submetida a este protocolo por 10 sessões.

36 Inicialmente, foi realizada a avaliação através de uma ficha elaborada para o projeto (anexo B), que foi preenchida na primeira sessão. Durante as demais 9 sessões foi preenchida um ficha de evolução (anexo C), que mensurava apenas as variáveis estudadas. Estas variáveis e a maneira como foram mensuradas são descritas a seguir Dor Como procedimento de registro dos dados, para mensurar o grau de dor foi utilizada a escala visual analógica (EVA), proposta por Teixeira e Pimenta (2001), ilustrada na fig. 03. ESCALA DE DOR Figura 03 Escala visual analógica de dor Fonte: TEIXEIRA e PIMENTA, (2001). Foi solicitado que a paciente assinalasse, dentre as dez opções, aquela que mais se assemelhava à dor que ela sentiu, como se fizesse uma média da dor sentida no dia anterior Parestesia Como procedimento de registro dos dados, para mensurar o grau de parestesia da paciente foi usada a escala proposta por Louzão Neto (1998), descrita na tab. 01. ESCALA DE PARESTESIA Grau Parestesia 0 Parestesia ausente ou duvidosa 1 Parestesia leve que raramente incomoda o paciente 2 Parestesia moderada que incomoda claramente o paciente 3 Parestesia grave que incomoda muito o paciente.

37 Tabela 01 Escala de parestesia Fonte: LOUZÃO NETO, (1998). Foi solicitado que a paciente assinalasse, dentre as quatro opções, aquela que mais se assemelhava à sensação que ela sentiu, como se fizesse uma média da parestesia sentida no dia anterior Força muscular Para testar a força muscular (FM) do movimento de oponência do polegar, foi usado o teste proposto por Kendall et al. (1995). O examinador estabilizou a mão do paciente que, na prova, fez flexão, abdução e leve rotação medial do osso metacárpico de tal modo que a unha se apresentasse em vista palmar (fez o movimento de oponência, tentando encostar a ponta do polegar na ponta do dedo mínimo). O examinador exerceu a resistência fazendo pressão contra o osso metacárpico, na direção da extensão e adução com rotação lateral. O grau de força muscular foi atribuído de acordo com a escala de força proposta por Kendall et al. (1995), apresentada na tab. 02 GRADUAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR Força Grau Normal 5 Bom 4 Regular 3 Fraco 2 Traço 1 Zero 0 Tabela 02 Graduação de prova de força muscular Fonte: KENDALL et al., (1995). Segundo a tab. 02, o grau 5 representa que o paciente é capaz de superar maior quantidade de resistência do que um músculo são. O grau 4 representa que ele pode realizar o movimento até uma parte contra resistência externa bem como contra a gravidade. No grau 3 o paciente consegue realizar o movimento apenas contra gravidade, sem resistência. No grau 2 ele produz movimento com a gravidade eliminada, mas não é capaz de funcionar contra a gravidade. No grau 1 pode-se sentir a

38 contração muscular, mas não se consegue produzir o movimento. Já no grau 0 (zero) não se sente contração nenhuma (KENDALL et al., 1995) Amplitude de movimento A amplitude de movimento foi mensurada segundo o modelo proposto por Marques (1997). Para isso foi utilizado um goniômetro marca Carci. Os movimentos observados e sua respectiva forma de mensuração foram as seguintes: Flexão do punho (fig. 04) Amplitude normal: 0-90º Posição ideal: O indivíduo está posicionado com o antebraço em pronação e com o cotovelo fletido a aproximadamente 90º. Os dedos ficarão estendidos quando for realizado o movimento. Braço fixo do goniômetro: Colocado sobre a face medial da ulna. Braço móvel do goniômetro: Sobre a superfície medial do quinto metacarpo. Eixo: Superfície medial do punho. FLEXÃO Figura 04 Mensuração do movimento de flexão do punho Fonte: MARQUES, (1997) Extensão do punho (fig. 05) Amplitude normal: 0-70º Posição ideal: O indivíduo está posicionado com o antebraço em pronação e com o cotovelo fletido a aproximadamente 90º. Braço fixo do goniômetro: Colocado sobre a face medial da ulna. Braço móvel do goniômetro: Sobre a superfície medial do quinto metacarpo.

39 Eixo: Superfície medial do punho. EXTENSÃO Figura 05 Mensuração do movimento de extensão do punho Fonte: MARQUES, (1997) Desvio radial (fig. 06) Amplitude normal: 0-20º Posição ideal: O indivíduo está posicionado com o cotovelo fletido e o antebraço em pronação. A mão deve realizar o desvio radial. Braço fixo do goniômetro: Colocado sobre a região posterior do antebraço, apontando para o epicôndilo lateral. Braço móvel do goniômetro: Sobre a superfície dorsal do terceiro metacarpo. Eixo: Sobre a articulação radiocárpica. DESVIO RADIAL Desvio ulnar (fig. 07) Figura 06 Mensuração do movimento de desvio radial do punho Fonte: MARQUES, (1997). Amplitude normal: 0-45º Posição ideal: O indivíduo está posicionado com o cotovelo fletido e o antebraço em pronação, devendo a mão realizar o desvio ulnar. Braço fixo do goniômetro: Colocado sobre a região posterior do antebraço, dirigido para o epicôndilo lateral.

40 Braço móvel do goniômetro: Colocado paralelo e sobre a superfície dorsal do terceiro metacarpo. Eixo: Sobre a articulação radiocárpica. DESVIO ULNAR Figura 07 Mensuração do movimento de desvio ulnar do punho Fonte: MARQUES, (1997) Pronação (fig. 08) Amplitude normal: 0-90º Posição ideal: O indivíduo está posicionado, com o cotovelo fletido a 90º mantendo-se o braço junto ao corpo e o antebraço em posição neutra entre a pronação e a supinação, com o polegar estendido. O goniômetro é colocado na superfície dorsal dos metacarpianos. Braço fixo do goniômetro: Colocado sobre a superfície dorsal dos metacarpianos, paralelo ao eixo longitudinal do úmero. O goniômetro permanece fixo. Braço móvel do goniômetro: Alinhado paralelo ao eixo do polegar, acompanhar a pronação. Eixo: Sobre a articulação metacarpofalangeana do terceiro dedo. PRONAÇÃO Figura 08 Mensuração do movimento de pronação do punho Fonte: MARQUES, (1997) Supinação (fig. 09) Amplitude normal: 0-90º

41 Posição ideal: O indivíduo está posicionado, com o cotovelo fletido a 90º mantendo-se o braço junto ao corpo e o antebraço em posição neutra entre a pronação e a supinação, com o polegar estendido. O goniômetro é colocado na superfície dorsal dos metacarpianos. Braço fixo do goniômetro: Colocado sobre a superfície dorsal dos metacarpianos, paralelo ao eixo longitudinal do úmero. O goniômetro permanece fixo. Braço móvel do goniômetro: Alinhado paralelo ao eixo do polegar, acompanhar a supinação. Eixo: Sobre a articulação metacarpofalangeana do terceiro dedo. SUPINAÇÃO Figura 09 Mensuração do movimento de supinação do punho Fonte: MARQUES, (1997) Técnicas utilizadas Foi utilizado um protocolo composto por 5 técnicas de terapia manual. A seguir, segue a descrição de cada uma: Técnica de tração do cotovelo (adaptada de Edmond et al., 2000) Posicionamento: paciente deitado em decúbito dorsal. A articulação umeroulnar é colocada na posição de repouso, com flexão de cotovelo de 90º. O terapeuta fica ao lado do quadril do paciente, de frente para a articulação umeroulnar, com o braço do paciente apoiado na mesa. A mão que estabiliza segura o úmero distalmente pelo lado ventral. A mão que mobiliza segura o punho em forma de bracelete (fig. 10). Procedimento: a mão que estabiliza segura o úmero distal contra a mesa, ou divã. A mão que manipula traciona o punho para cima, afastando-o da superfície articular umeral. Esta técnica objetiva aumentar a mobilidade intra-articular na articulação umeroulnar, aumentar a ADM geral da articulação do cotovelo, diminuir a dor no cotovelo e aumentar a nutrição para as estruturas articulares.