Este é um Plano para Grupos Grandes de Massachusetts.

Transcrição

1 Este é um Plano para Grupos Grandes de Massachusetts. Este plano de saúde atende os padrões de Cobertura Admissível Mínima (Minimum Creditable Coverage) e irá satisfazer o mandado individual de que você tenha seguro de saúde. Requisito de Massachusetts de Adquirir Seguro de Saúde: A partir de 1º de janeiro de 2009, a Lei de Reforma dos Cuidados de Saúde de Massachusetts exige que os residentes de Massachusetts, com dezoito (18) anos de idade ou mais, tenham cobertura de saúde que satisfaça os padrões de Cobertura Admissível Mínima, estabelecidos pelo Commonwealth Health Insurance Connector (Conector de Seguros de Saúde do Estado), a não ser que dispensados da obrigação de seguro de saúde devido a insuficiência de recursos financeiros ou a dificuldades individuais específicas. Para obter mais informações, ligue para o Connector no número MA-ENROLL ou visite o site do Connector ( Este plano de saúde satisfaz os padrões de Cobertura Admissível Mínima que entraram em vigor em 1º de janeiro de 2010, como parte da Lei de Reforma dos Cuidados de Saúde de Massachusetts. Se você comprar este plano, você irá satisfazer o requisito legal de ter um seguro de saúde que satisfaça essas normas. Esta divulgação é para os padrões de Cobertura Admissível Mínima que entraram em vigor em 1º de janeiro de Já que essas normas podem mudar, revise o material do plano de saúde todos os anos para determinar se o plano satisfaz as normas mais recentes. Se tiver alguma dúvida sobre esta comunicação, você pode entrar em contato com a Divisão de Seguros, ligando para (617) ou visitando o site Este plano inclui uma rede de provedores escalonada com vários níveis chamada Your Choice. Neste plano, você paga níveis diferentes de copagamentos, eou franquias, dependendo das características de seu plano e do nível do provedor que esteja fornecendo um serviço ou suprimento coberto. Este plano poderá fazer alterações ao nível de benefícios dos provedores anualmente em 1º de janeiro. Favor consultar o diretório de provedores do Your Choice ou acessar a ferramenta de pesquisa de provedores em tuftshealthplan.com e clicar em uma pesquisa de médicos para determinar o nível dos provedores na sua rede de provedores escalonada Your Choice. Se precisar de uma cópia impressa do diretório de provedores, entre em contato com o Serviço de Atendimento ao Cliente (Member Services).

2 Resumo dos Benefícios e da Cobertura: o que este plano cobre e o que você paga pelos serviços cobertos Período de cobertura: PPO Your Choice Nível 3-0 Cobertura para: IndivíduoFamília Tipo de Plano: PPO O documento de Resumo de Benefícios e Cobertura (SBC) ajudará você a escolher um plano de saúde. O SBC exemplificará como você e o plano compartilhariam os custos de serviços de cuidados de saúde cobertos. OBS.: As informações sobre o custo deste plano (chamado de prêmio) serão fornecidas separadamente. Este documento é somente um resumo. Para obter mais informações sobre sua cobertura, ou para receber uma cópia dos termos completos da cobertura, consulte ou ligue para Para ver as definições gerais de termos comuns, como valor permitido, cobrança de diferença,, co-pagamento, franquia, provedor, ou outros termos sublinhados, consulte o Glossário. Acesse o Glossário em ou ligue para para solicitar uma cópia. Perguntas importantes Respostas Por que isto tem importância: Qual é o valor da franquia global? Há serviços que são cobertos antes de você atingir sua franquia? Há outras franquias para serviços específicos? Qual é o limite de custos não cobertos para este plano? O que não está incluído no limite dos custos não cobertos? Você pagará menos se usar um provedor conveniado da rede? Preciso de um encaminhamento para me consultar com um especialista? $0 por pessoa$0 por família de franquia médica para o Nível 1; $750 por pessoa$1.500 por família de franquia médica para o Nível 2; $2.000 por pessoa$4.000 por família de franquia médica para o Nível 3. $2.000 por pessoa$4.000 por família franquia médica fora da rede. Sim. Serviços de cuidados preventivos, cuidados primários e cuidados de especialistas na rede de conveniados são cobertos antes de você atingir sua franquia. Não. $5.000 por pessoa$ por família para despesas médicas e com farmácia na rede de conveniados; $5.000 por pessoa$ por família para despesas médicas fora da rede de conveniados. Prêmios, cobranças de diferenças e cuidados de saúde não cobertos por este plano. Sim. Veja Find a doctor, hospital (Encontrar um médico, hospital, etc...) ou ligue para para obter uma lista de provedores conveniados. Não PPO-Your Choice 3-Tier Geralmente, você deve pagar todos os custos dos provedores até o valor da franquia antes destes plano começar a pagar. Se houver outras pessoas de sua família no plano, cada membro da família deve pagar sua franquia individual até que o valor total das despesas com franquias pagas pelos membros da família atinjam a franquia geral da família. Este plano cobre alguns itens e serviços mesmo se você ainda não tiver pago o valor da franquia. Mas, co-pagamento ou ainda podem ser dos. Por exemplo, este plano cobre certos serviços preventivos sem compartilhamento de custos antes de você pagar toda a sua franquia. Para ver uma lista dos serviços preventivos cobertos, acesse Você não tem de atingir as franquias para serviços específicos. O limite dos custos não cobertos é o máximo que você pagaria em um ano por serviços cobertos. Se houver outros membros de sua família neste plano, eles teriam de atingir seus próprios limites de custos não cobertos até que o limite dos custos não cobertos geral da família seja atingido. Embora você pague estas despesas, elas não contam para o limite de custos não cobertos. Este plano usa uma rede de provedores conveniados. Você pagará menos se usar um provedor do Nível 1. Você pagará mais se usar um provedor do Nível 3. Você pagará mais se usar um provedor não conveniado, e poderá receber uma conta de um provedor pela diferença entre a cobrança do provedor e o valor que o plano paga (cobrança de diferença). Esteja ciente de que um provedor conveniado pode usar um provedor fora da rede para alguns serviços (como exames laboratoriais). Verifique isso com o seu provedor, antes de obter algum serviço. Você pode se consultar com o especialista que escolher sem um encaminhamento. 1 of 9

3 Todos os custos de co-pagamento e mostrados nesta tabela são depois que você tiver atingido sua franquia, se a franquia se r. O que você pagará Evento médico comum Serviços de que você pode precisar Nível 1 (Você pagará o preço mais baixo) Nível 2 Nível 3 Provedor fora da rede (Você pagará o preço mais alto) Limites, exceções e outras informações importantes Se se consultar em uma clínica ou consultório de um provedor de cuidados de saúde Uma consulta de cuidados primários para tratar um ferimento ou doença $25 de copagamento $35 de copagamento $50 de copagamento Nenhum Consulta com especialista $35 de copagamento $50 de copagamento $75 de copagamento Pode ser necessária autorização prévia. Cuidados preventivos triagem imunização ; a Você pode ter que pagar por serviços que não sejam preventivos. Pergunte ao seu provedor se os serviços de que você precisa são preventivos. Depois, verifique quanto o seu plano pagará. Se você fizer um exame Exames diagnósticos (raios-x, exames de sangue) ; a Pode ser necessária autorização prévia. Exames de imagem [exames por TCPET, ressonância magnética (MRI)] Provedor não hospitalar - $150 de co-pagamento Hospital - $150 de copagamento $450 de copagamento consulta É necessária autorização prévia. 2 of 9

4 O que você pagará Evento médico comum Serviços de que você pode precisar Nível 1 (Você pagará o preço mais baixo) Nível 2 Nível 3 Provedor fora da rede (Você pagará o preço mais alto) Limites, exceções e outras informações importantes Se você precisar de medicamentos para tratar uma doença ou condição Mais informações sobre a cobertura de medicamentos receitados estão disponíveis em n.com Este é um Plano para Grupos Grandes de Massachusetts. Nível 1 - Medicamentos genéricos Nível 2 - Marcas preferenciais e alguns medicamentos genéricos Nível 3 - Medicamentos de marcas não preferenciais Medicamentos especiais $15 co-pagamento aviamento (varejo); $30 copagamento aviamento (pelo correio); a $30 co-pagamento aviamento (varejo); $60 copagamento aviamento (pelo correio); a $50 co-pagamento aviamento (varejo); $100 copagamento aviamento (pelo correio); a Limitado a um suprimento de 30 dias com o copagamento do nível apropriado (ver acima), quando comprados em uma farmácia especializada designada Reembolsável no nível da rede Não cobertos O compartilhamento de custos do varejo é para um suprimento de até 30 dias; o compartilhamento de custos de um pedido pelo correio é para até 90 dias. Alguns medicamentos precisam de autorização prévia para que sejam cobertos. Alguns medicamentos têm limitações de quantidade. Limitado a um suprimento de 30 dias. Deve ser obtida em uma farmácia especializada designada. Alguns medicamentos precisam de autorização prévia para que sejam cobertos. Alguns medicamentos têm limitações de quantidade. Alguns medicamentos especiais podem também ser cobertos por seu benefício médico. 3 of 9

5 Evento médico comum Se você fizer uma cirurgia ambulatorial Se necessitar de cuidados médicos imediatos Serviços de que você pode precisar Taxa das instalações (p. ex., centro cirúrgico ambulatorial) Honorários do médicocirurgião Serviços de emergência (prontosocorro) Transporte médico de emergência Atendimento de urgência Nível 1 (Você pagará o preço mais baixo) Provedor não hospitalar - $350 de co-pagamento Hospital - $350 de co-pagamento Provedor não hospitalar - ; a Hospital - Gratuito; a Nível 2 O que você pagará Nível 3 $1.000 de copagamento consulta $150 de co-pagamento Gratuita Provedor fora da rede (Você pagará o preço mais alto) Centro de atendimento de urgência (não hospitalar) - $35 de co-pagamento PCP do Nível 1 - $25 de co-pagamento PCP do Nível 2 - $35 de co-pagamento PCP do Nível 3 - $50 de co-pagamento Especialista do Nível 1 - $35 co-pagamento Especialista do Nível 2 - $50 co-pagamento Especialista do Nível 3 - $75 co-pagamento Limites, exceções e outras informações importantes Algumas cirurgias requerem autorização prévia para poderem ser cobertas. O compartilhamento de custos será anulado, caso seja necessária hospitalização. Alguns transportes de emergência exigem autorização prévia para serem cobertos. Serviços de provedores não conveniados, dentro da área de serviço, são cobertos, mas estão sujeitos à franquia e ao. 4 of 9

6 O que você pagará Evento médico comum Serviços de que você pode precisar Nível 1 (Você pagará o preço mais baixo) Nível 2 Nível 3 Provedor fora da rede (Você pagará o preço mais alto) Limites, exceções e outras informações importantes Se você for internado(a) no hospital Taxa das instalações (p. ex., quarto de hospital) $350 de copagamento internação; a $1.000 de copagamento internação Algumas hospitalizações exigem autorização prévia para serem cobertas. Honorários do médicocirurgião ; a Se precisar de serviços de saúde mental, saúde comportamental ou abuso de substâncias Serviços ambulatoriais $25 de co-pagamento Pode ser necessária autorização prévia. Serviços que requerem internação $350 de co-pagamento internação; a Pode ser necessária autorização prévia. Se você estiver grávida Consultas em consultório Serviços profissionais de partonascimento Serviços de instalações para partonascimento $25 de copagamento ; a $350 de co-pagamento internação; a $35 de copagamento $50 de copagamento $1.000 de copagamento internação O compartilhamento de custos não se a certos serviços preventivos. Dependendo do tipo de serviço, o co-pagamento, ou franquia podem ser aplicáveis. Cuidados de maternidade podem incluir exames e serviços descritos em outras partes do SBC (p.ex., ultrassom). 5 of 9

7 O que você pagará Evento médico comum Se você precisar de ajuda para se recuperar ou tiver outras necessidades de saúde especiais Se o seu filho precisa de cuidados odontológicos ou oftalmológicos Serviços de que você pode precisar Cuidados de saúde domiciliares Serviços de reabilitação Serviços de habilitação Cuidados especializados de enfermagem Equipamentos médicos duráveis Serviços de cuidados paliativos Exame de vista de crianças Nível 1 (Você pagará o preço mais baixo) Nível 2 ; a Nível 3 $35 de co-pagamento $35 de co-pagamento ; a 30% de ; a ; a $25 de co-pagamento Provedor fora da rede (Você pagará o preço mais alto) Óculos para crianças Não cobertos Não cobertos Nenhum Check-up odontológico infantil Não cobertos Não cobertos Nenhum Limites, exceções e outras informações importantes É necessária autorização prévia. Fisioterapia e terapia ocupacional de curto prazo, limitada a 30 consultas para cada tipo de serviço por ano. Sem limite definido para a terapia da fala. Pode ser necessária autorização prévia. Fisioterapia e terapia ocupacional de curto prazo, limitada a 30 consultas para cada tipo de serviço por ano. Sem limite definido para a terapia da fala. Pode ser necessária autorização prévia. Limitados a 100 dias por ano. É necessária autorização prévia. Pode ser necessária autorização prévia. É necessária autorização prévia. Limitado a uma consulta a cada 24 meses com um provedor do EyeMed Vision Care. 6 of 9

8 Serviços excluídos e outros serviços cobertos: Serviços que seu plano geralmente NÃO cobre (verifique sua apólice ou o documento do plano para obter mais informações e ver uma lista de outros serviços excluídos) Acupuntura Cuidados de longo prazocuidados custodiais Cuidados rotineiros com os pés Cirurgia cosmética Cuidados não emergenciais durante viagens para Tratamento que seja experimental ou Cuidados odontológicos (Adulto) fora dos EUA investigacional, para fins educativos ou desenvolvimentais, ou que não satisfaça as Cuidados de enfermagem particular Diretrizes de Necessidade Médica do Tufts Health Plan (Tufts Health Plan Medical Necessity Guidelines) (com as exceções limitadas especificadas no seu documento do plano) Programas de redução de peso Outros serviços cobertos (pode haver limitações aplicáveis a esses serviços. Esta não é uma lista completa. Consulte o documento do plano.) Cirurgia bariátrica Quiropraxia (manipulação da coluna) Aparelhos auditivos (21 anos ou menos) Tratamento de infertilidade Cuidados oftalmológicos de rotina (Adulto) Seus direitos de continuar a cobertura: Há agências que podem ajudar, se você quiser continuar sua cobertura após o seu término. As informações de contato para tais agências são: Employee Benefits Security Administration (Agência de Segurança e Benefícios dos Trabalhadores) do U.S. Department of Labor (Departamento de Trabalho dos EUA), telefone EBSA (3272) ou e Health Policy Commission (Comissão de Políticas de Saúde), Office of Patient Protection (Gabinete de Proteção do Paciente), Two Boylston St., 6th Fl., Boston MA 02116, (800) (telefone), HPC-OPP@state.ma.us. Outras opções de cobertura também podem estar disponíveis para você, incluindo a compra de cobertura de seguro de saúde individual através do Health Insurance Marketplace (Mercado de Seguro de Saúde). Para obter mais informações sobre o Marketplace, acesse ou ligue para Se você é um residente de Massachusetts, entre em contato com o Massachusetts Health Connector no site Seus direitos a queixas e apelações: Há agências que podem ajudar se você tiver uma queixa contra o seu plano quanto à negação de um pedido. Esta queixa é chamada de reclamação ou recurso. Para obter mais informações sobre os seus direitos, consulte a explicação dos benefícios que você receberá para a reivindicação de pagamento de cuidados médicos. Os documentos do plano também fornecem informações completas sobre como apresentar ao seu plano uma queixa, recurso ou reclamação por qualquer motivo. Para obter mais informações sobre seus direitos ou sobre esta comunicação, ou para receber assistência, entre em contato com: Tufts Health Plan Member Services (Serviço de Atendimento ao Cliente do Tufts Health Plan) pelo telefone Ou escreva para Tufts Health Plan, Appeals and Grievances Department, 705 Mt. Auburn St., P.O. Box 9193, Watertown, MA ; ou entre em contato com o Employee Benefits Security Administration (Agência de Segurança e Benefícios dos Trabalhadores) do U.S. Department of Labor (Departamento de Trabalho dos EUA) pelo telefone EBSA (3272) ou no site ou com a Health Policy Commission (Comissão de Políticas de Saúde), Office of Patient Protection (Gabinete de Proteção do Paciente), Two Boylston St., 6th Fl., Boston MA 02116, telefone (800) , ou no site HPC-OPP@state.ma.us. Além disso, um programa de assistência ao consumidor pode ajudá-lo a apresentar o seu recurso. Contato: MA: Health Care for All, One Federal Street, Boston, MA 02110, , 7 of 9

9 Este plano proporciona a Cobertura Essencial Mínima (Minimum Essential Coverage)? Sim Se você não tiver Cobertura Mínima Essencial por um mês, terá que fazer um pagamento quando você declarar seu imposto de renda, a menos que se qualifique para uma isenção da exigência de que tenha cobertura de saúde para esse mês. Este plano satisfaz os Padrões de Valor Mínimo (Minimum Value Standards)? Sim Se seu plano não satisfizer os Padrões de Valor Mínimo, você pode ser elegível para receber um crédito no imposto de renda relativo aos prêmios para ajudá-lo a pagar um plano através do Marketplace. Serviços de acesso por idioma: Espanhol (Español): Para obtener asistencia en Español, Llame al Filipino (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chinês Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' Para ver exemplos de como este plano poderá cobrir os custos de uma situação médica de exemplo, veja a próxima página. 8 of 9

10 Sobre estes exemplos de cobertura: Este documento não é um estimador de custos. Os tratamentos mostrados são apenas alguns exemplos de como este plano pode cobrir cuidados médicos. Os seus custos reais serão diferentes dependendo dos cuidados que você receber, dos preços que seus provedores cobram, e de vários outros fatores. Concentre-se nos valores de compartilhamento de custos (franquias, co-pagamentos e ) e serviços excluídos no âmbito do plano. Use essas informações para comparar a parte dos custos que você pode ter de pagar em diferentes planos de saúde. Note que estes exemplos de cobertura são baseados na cobertura individual. Peg vai ter um bebê (9 meses de cuidados pré-natal na rede e parto hospitalar) Gerenciamento do Diabetes do Tipo 2 de Joe (um ano de cuidados rotineiros na rede de conveniados para uma condição bem controlada) Fratura Simples da Mia (serviço de emergência na rede de conveniados e cuidados de acompanhamento) A franquia geral do plano para o Nível 1 $0 A franquia geral do plano para o Nível 1 $0 A franquia geral do plano para o Nível 1 $0 Co-pagamento de especialista para o $35 Co-pagamento de especialista para o $35 Co-pagamento de especialista para o $35 Nível 1 Nível 1 Nível 1 Co-pagamento de hospital (instalações) $350 Co-pagamento de hospital (instalações) $350 Co-pagamento de hospital (instalações) $350 para o Nível 1 para o Nível 1 para o Nível 1 Cosseguro do plano para o Nível 1 0% Cosseguro do plano para o Nível 1 0% Cosseguro do plano para o Nível 1 0% Este evento de EXEMPLO inclui serviços como: consultas especializadas (pré-natal), serviços profissionais de nascimentoparto, serviços de instalações para o nascimentoparto Exames diagnósticos (ultrassom e exames de sangue) Consulta com especialista (anestesia) Este evento de EXEMPLO inclui serviços como: Consultas no consultório do médico de cuidados primários (incluindo educação sobre doenças) Exames diagnósticos (exames de sangue) Medicamentos receitados Equipamento médico durável (medidor de glicose) Este evento de EXEMPLO inclui serviços como: Atendimento de emergência (incluindo suprimentos médicos) Exames diagnósticos (raios-x) Equipamentos médicos duráveis (muletas) Serviços de reabilitação (fisioterapia) Exemplo do Custo Total $ Exemplo do Custo Total $7.400 Exemplo do Custo Total $1.900 Neste exemplo, Peg pagaria: Neste exemplo, Joe pagaria: Neste exemplo, Mia pagaria: Compartilhamento de custos Compartilhamento de custos Compartilhamento de custos Franquias $2.500 Franquias $200 Franquias $1.000 Co-pagamentos $500 Co-pagamentos $3.400 Co-pagamentos $700 Cosseguro $0 Cosseguro $0 Cosseguro $0 O que não é coberto O que não é coberto O que não é coberto Limites ou exclusões $0 Limites ou exclusões $60 Limites ou exclusões $0 O total que Peg pagaria seria $3.000 O total Joe pagaria seria $3.660 O total Mia pagaria seria $1.700 O plano seria responsável pelos outros custos neste EXEMPLO de serviços cobertos. 9 of 9

11 DISCRIMINAÇÃO É CONTRA A LEI ADENDO O Tufts Health Plan cumpre as leis de direitos civis federais aplicáveis e não discrimina por raça, cor, origem nacional, idade, deficiência, ou sexo. O Tufts Health Plan não exclui pessoas nem as trata de maneira diferente devido à sua raça, cor, origem nacional, idade, deficiência, ou sexo. O Tufts Health Plan: Fornece auxílios e serviços gratuitos a pessoas com deficiências para que possam se comunicar conosco de maneira eficaz, como: - Informações escritas em outros formatos (em letras grandes, áudio, formatos eletrônicos acessíveis, outros formatos) Fornece serviços linguísticos gratuitos a pessoas cuja língua materna não seja o inglês, como: - Intérpretes qualificados - Informações escritas em outros idiomas Se precisar desses serviços, entre em contato com o Tufts Health Plan pelo telefone Se, em sua opinião, o Tufts Health Plan falhou em fornecer estes serviços, ou o discriminou de alguma outra maneira devido à sua raça, cor, origem nacional, idade, deficiência, ou sexo, você pode fazer uma reclamação no seguinte departamento: Tufts Health Plan, Attention: Civil Rights Coordinator Legal Dept. 705 Mt. Auburn St. Watertown, MA Telefone: ramal 48000, [Telefone TTY ramal 711] Fax: , OCRCoordinator@tufts-health.com Você pode fazer uma reclamação pessoalmente ou por correio, fax ou . Se precisar de ajuda para fazer uma reclamação, o Coordenador de Direitos Civis do Tufts Health Plan está disponível para ajudá-lo. Você também pode fazer uma reclamação de infração de direitos civis com o U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights (Gabinete de Direitos Civis do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA), eletronicamente através do Office for Civil Rights Complaint Portal (Portal de Reclamações do Gabinete de Direitos Civis), no endereço por correio ou por telefone: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Formulários de reclamações encontram-se disponíveis em

12