EROSÃO DENTÁRIA OU PERIMÓLISE : A IMPORTÂNCIA DO TRABALHO DA EQUIPE EM SAÚDE

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1 EROSÃO DENTÁRIA OU PERIMÓLISE : A IMPORTÂNCIA DO TRABALHO DA EQUIPE EM SAÚDE DENTAL EROSION OR PERIMOLYSIS: THE IMPORTANCE OF HEALTH TEAM-WORK Vera Lúcia Silva Resende 1 Lia Silva de Castilho 1 Caroline Vasconcelos Carneiro Moreira Faria 2 Gisele Silva Teixeira 2 Isabel Cristina Passos de Lima 2 Maria Carolina Bittencourt Miranda de Campos 2 Marília Barbosa de Lucena Ruas 2 Renata Carvalho Portes Lopes 2 RESUMO A erosão dentária ou perimólise é uma lesão caracterizada pela dissolução do esmalte e dentina causada por ácidos de origem interna ou externa ao organismo humano que não envolve ação bacteriana. O quadro está relacionado a uma ingestão freqüente de alimentos ácidos ou à exposição aos produtos estomacais resultado de vômitos e/ou regurgitações freqüentes. As causas destes últimos envolvem distúrbios gastroesofágicos decorrentes do uso de medicamentos, gestação, indigestão crônica, hérnias de hiato, doença do refluxo gastroesofágico, distúrbios psicossomáticos, alcoolismo crônico, entre outras. A escovação logo após o vômito agrava o problema graças à ação mecânica da escova e aos abrasivos dos dentifrícios. As conseqüências da perimólise são: hipersensibilidade dentinária, exposição pulpar, diastemas, bordas incisais finas ou fraturadas, perda de dimensão vertical, proeminência das restaurações de amálgama (graças à dissolução do esmalte circundante), pseudomordida aberta e comprometimento estético. O tratamento varia desde procedimentos não invasivos como aplicações de fluoretos, aconselhamento sobre a escovação logo após o ato de regurgitar ou ingerir substâncias ácidas, até o tratamento endodôntico e reabilitador nos casos mais graves. É grande a responsabilidade do cirurgião-dentista no trabalho conjunto com a equipe multidisciplinar nos casos de pacientes já diagnosticados e maior ainda nos casos onde o paciente ainda não recebeu auxílio médico-psicológico para as reais causas do problema. Apesar disto, grande parte dos cirurgiões-dentistas ainda desconhece o fenômeno. Palavras-chave: Perimólise; erosão dental INTRODUÇÃO Lesões de erosão dentária, ou perimólise, são dissoluções de tecidos mineralizados dos dentes, por processos químicos prolongados e freqüentes, que não envolvem bactérias. Sendo assim, são causados por ácidos de origem interna ou externa ao organismo humano. As causas de origem externa (erosão extrínseca) podem estar associadas ao consumo exagerado e contínuo de alimentos e bebidas ácidas (sucos cítricos e refrigerantes) ou a medicamentos como vitamina C, ácido clorídrico, ou ácido acetil-salicílico (aspirina). 1,2,3 1Professora Assistente do Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia da UFMG 2 Aluna do Curso de Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da UFMG 132

2 O papel do refrigerante vem se tornando cada vez mais importante na geração da perimólise. Na Islândia, o consumo de refrigerantes aumentou em 16 vezes no período de 1957 a 2000, principalmente entre adolescentes. Neste país, foi realizado um estudo que comparou um grupo de jovens consumidores de refrigerantes e outro grupo de pacientes com doença do refluxo gastroesofágico. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos. Porém, é importante a constatação, no grupo de consumidores de refrigerantes (que ingerem tal bebida três vezes ou mais por semana), de que existe uma chance três vezes maior de desenvolvimento de lesões de erosão em molares ou incisivos naqueles indivíduos que ingerem refrigerantes do tipo Cola. Mais lesões de erosão são encontradas também naqueles indivíduos que consomem mais de 1 litro de refrigerante (todas as marcas) por semana. 4 Outros fatores têm sido relacionados à perda de esmalte, como acúmulo de ácidos resultantes da inflamação gengival, citratos e pirofosfatos contendo ácido clorídrico e exposições a ácidos industriais. 5 A perimólise também se manifesta entre operários da indústria quando são submetidos a ambientes ácidos e entre enólogos devido à exposição crônica do esmalte dentário ao ph ácido do vinho. 6 Além da erosão, existem outras formas clínicas de perda de esmalte, como a atrição e abrasão, sendo difícil estabelecer uma diferença entre elas, já que estas condições freqüentemente ocorrem combinadas. 6, 7. As lesões de causa endógena (erosão intrínseca) são causadas pela exposição freqüente dos dentes ao conteúdo ácido do estômago, provocada por vômitos e regurgitações crônicas. Tal situação é freqüente em pacientes com distúrbios psicossomáticos como anorexia e bulimia nervosa, em pacientes com doença do refluxo gástroesofágico e entre alcoólatras crônicos. As erosões com causas endógenas são mais severas do que aquelas com causas externas e o quadro é mais conhecido como perimólise. Essas alterações podem trazer como conseqüências: hipersensibilidade dentinária, exposição pulpar, diastemas, bordas incisais finas ou fraturadas, perda de dimensão vertical, proeminência das restaurações de amálgama (aspecto de ilha de metal ), pseudomordida aberta e comprometimento estético. 1,2,3 Outras condições que também causam o vômito ou a regurgitação como a gestação, a hérnia de hiato e a indigestão crônica podem causar alterações no esmalte por proporcionarem o contato do suco gástrico com o esmalte dentário 7. São, ainda, fatores agravantes do quadro clínico 133

3 da perimólise: o desgaste fisiológico, o emprego de técnica incorreta de escovação, abrasivos de dentifrícios e redução do fluxo salivar no diabetes insipidus. 6 Em todos estes distúrbios citados, devido às crises de vômito repetidas, os componentes gástricos com ph próximo a 1 afetam a superfície dental severamente, levando a uma taxa de erosão cerca de 31 vezes maior do que nos indivíduos normais. Os episódios de vômitos são geralmente seguidos de prática de limpeza dental vigorosa, que pode favorecer ainda mais a perda dos tecidos duros dentais (abrasão). 2,3,7 Além disso, essas desordens podem levar a alterações químicas e diminuição do fluxo salivar alterando a sua ação neutralizadora sobre os componentes ácidogástricos. A acidez se mantém especialmente na superfície da língua, o que levará a uma exposição interrupta das superfícies palatinas dos dentes anteriores superiores, nas quais a lesão irá se iniciar. Nos casos mais graves, essas lesões podem também se encontrar nas superfícies linguais dos incisivos inferiores e na superfície oclusal dos dentes posteriores. 1,2,3,7,8 Eccles e Jenkins 9, citados por Caldeira et al 2, propõem uma classificação de severidade e localização das lesões encontradas na perimólise, para que o registro clínico seja preciso para futuras comparações: * Classe I ou superficial: lesões que envolvem apenas as superfícies do esmalte. * Classe II ou localizada: lesões que envolvem a dentina em menos de 1/3 da superfície dental. * Classe II ou generalizada: lesões que envolvem dentina em mais de 1/3 da superfície dental. A classe III divide-se em quatro partes a saber: # Classe III a- para superfícies vestibulares # Classe III b- para superfícies linguais e palatinas # Classe III c- para superfícies oclusais e incisais # Classe III d- para múltiplas superfícies envolvidas severamente Em termos de prevalência das lesões, um estudo, realizado em 1993, na Inglaterra, com 2000 crianças, demonstrou que havia alguma evidência de erosão do esmalte palatino de incisivos anteriores em mais de ¼ das crianças acima de 11 anos. A erosão dental foi suficientemente severa em adolescentes de 13 a 15 anos, observando-se a lesão atingindo a dentina em 2 a 3 % dos casos

4 A prevalência da erosão dental varia de acordo com o grupo de indivíduos pesquisados. Na literatura existem relatos que variam de 2 a 77% sendo que a esta última porcentagem foi encontrada entre indivíduos vegetarianos estritos. Entre 117 pacientes que foram encaminhados ao Hospital da Universidade de Kuopio, Finlândia, para esofagogastroduodenoscopia devido ao diagnóstico prévio de doença do refluxo, 28 possuíam erosão dentária (24%). Aqueles que possuíam a lesão eram mais velhos, tinham histórico de refluxo há mais tempo que os que não apresentaram lesões e consumiam mais beta-bloqueadores. Neste estudo foi observado também que os pacientes que tinham erosão possuíam menos dentes do que aqueles que não possuíam a condição. 8 Em relação ao refluxo esofágico, cerca de 1/3 da população de países industrializados é afetada e indivíduos adultos de ambos os sexos são atingidos. Isto pode ser causado pelo tipo de alimentação (comidas gordurosas, café em excesso, alimentos ácidos, vinagre, comidas apimentadas e bebidas alcoólicas), obesidade, medicamentos usados de forma contínua (antiespasmódicos, antiinflamatórios não esteroidais e anticolinérgicos) ou por uma crise emocional. 3,8 A bulimia e a anorexia nervosa predominam no sexo feminino, em jovens entre 17 a 25 anos, de classe média alta, muito preocupadas com o peso e a forma do corpo. Na bulimia o indivíduo ingere, episodicamente, excesso de alimento seguido de auto-acusação e depressão. Esses sentimentos levam-no à indução do vômito. Um mínimo de dois episódios de comilança por semana durante pelo menos três meses, preocupação exagerada com peso e forma, sentimento de perda de controle durante a alimentação, entre outros, são critérios usados para diagnosticar bulimia. 1,3 Na anorexia nervosa o paciente desenvolve aversão a qualquer alimento. Em alguns casos a falta de apetite é interrompida por surtos de bulimia. Entre seus sinais e sintomas estão uso abusivo de laxantes e diuréticos, desnutrição, ansiedade e estresse emocional, amenorréia, insônia, hipotensão, hipotermia, bradicardia e alterações eletrolíticas. 3, 7 De acordo com a literatura, cerca de 1 a 2% da população de mulheres, jovens e adultas são afetadas pela bulimia que é mais prevalente do que a anorexia. 11 Os distúrbios alimentares são freqüentes, também, entre as idades de 9 a 17 anos em um percentual preocupante (13%) e podem ser atribuídos à ansiedade. 6 Segundo o Dr. Goerge Vaillant, citado por Pegoraro et al. 3, cerca de 10% da população mundial é alcoólatra crônica com predomínio na população adulta masculina. 135

5 No alcoolismo, os vômitos ocorrem preferencialmente pela manhã ou à noite. Apesar de ser mais freqüente entre os homens, nos últimos anos o alcoolismo aumentou 300% entre mulheres de 13 aos 19 anos. Do total, apenas 40 % reconhecem que possuem problemas com a sua maneira de beber. 12 Nassifi, Begosso e Corrêa 6, ao estudarem o conhecimento de cirurgiões-dentistas clínicos gerais, especialistas ou estudantes de pós-graduação, chegaram à preocupante porcentagem de 89% de profissionais que desconhecem a perimólise. Como a abordagem terapêutica só tem sentido se realizada multidisciplinarmente e como as situações predisponentes (consumo de refrigerantes, alcoolismo, bulimia e anorexia, entre outras) parecem aumentar na sociedade moderna é urgente que a classe odontológica se informe para enfrentar de forma mais eficiente o tratamento da perimólise. O tratamento odontológico da perimólise compreende a educação do paciente acerca das conseqüências do processo erosivo, orientação de higiene oral, instituição de bochechos fluoretados (NaF a 0,05% diariamente) e orientação ao paciente para não escovar os dentes imediatamente após a regurgitação, para não haver sinergismo do efeito erosivo e do mecânico. O tratamento restaurador definitivo só deve ser iniciado após o paciente adquirir controle sobre seus hábitos. Um acompanhamento ativo e permanente deve ser estabelecido, consistindo de consultas periódicas empregando-se critérios objetivos e subjetivos tais como registros de perda de material dentário e fotografias. 7,13 O paciente deve ser orientado a usar dentifrícios contendo menos abrasivos e escovas dentárias de cerdas macias. Caso se opte por restaurar definitivamente os dentes para estimular o paciente a parar com os hábitos deletérios, deve-se confeccionar uma placa de mordida para proteção dos dentes nos períodos de vômito. 2 Nos casos em que as lesões estejam causando sensibilidade, pode-se usar agentes anti-hiperestésicos como o oxalato de potássio, além do flúor semanal. Vernizes fluoretados também são usados para proteger os dentes contra os ácidos. 3 Vários tipos de tratamento restaurador definitivo podem ser empregados para lesões de perimólise. Nos casos de erosão avançada atingindo a parte palatina dos dentes do sextante anterior, pode-se optar por confecção de restauração de metal adesivo nestas faces, cuidando-se para não estender o metal para a borda incisal, evitandose o comprometimento estético. 14 Nos casos mais graves, nos quais estão envolvidas as faces vestibulares, palatinas e proximais, o esmalte pode ter 136

6 sido perdido de maneira que as coroas fiquem muito curtas e afuniladas no sentido vestíbulo palatino. Para estes quadros, abordagens mais conservadoras tais como coroas metalocerâmicas fixadas por resina, precedidas de tratamento endodôntico radical, podem ser consideradas. 11 CONSIDERAÇÕES FINAIS O cirurgião-dentista deve estar atento em relação aos comportamentos alimentares nocivos, pois estes estão se tornando comuns entre a população mundial. Muitas vezes, o paciente tende a omiti-los, na anamnese, por vergonha ou por não considerá-los como problemas, É fundamental o portador de lesões de perimólise, ser conscientizado sobre o problema e sobre a inutilidade de se proceder ao tratamento cosmético/restaurador das lesões sem um trabalho árduo no sentido de controle do comportamento alimentar nocivo. Por isto, o paciente deve ser estimulado a procurar ajuda médica e psicológica, já que o fenômeno, em muitos casos, envolve tanto aspectos físicos quanto aspectos comportamentais. Trabalhando sozinho, o cirurgião-dentista pode não conseguir a adesão do paciente para a apreensão de hábitos saudáveis e por isto deve sempre tentar envolver o cliente num trabalho com a equipe multidisciplinar. ABSTRACT Perimolysis, or dental erosion, is a dental lesion characterized by dentinal and enamel dissolution caused by acids of internal or external origin to the human organism, without bacterial involvement. This is related to frequent acid-food intake, or to exposure to gastric products resulting from vomits and/or frequent regurgitation. The latter may be caused by the use of medicine, pregnancy, chronic indigestion, hernias, gastro-oesophageal reflux disease, chronic alcoholism, psycho-somatic disturbance, etc. Tooth brushing just after vomiting worsens the erosion problem due to the mechanical action of the tooth brush and abrasive tooth paste. The consequences of perimolysis are: dental hypersensitivity, pulpar exposure, diastemas, broken and sharp teeth edges, loss of vertical dimension, damage of amalgam restorations (due to surrounding enamel dissolution), pseudo-open bite, and aesthetic risking. Treatment ranges from noninvasive procedures, such as fluoride applications, to endodontic treatment and total prosthetic rehabilitation. Since it has multifactorial causes, dentists should treat the patient with the aid of a multidisciplinary team, mainly because he/she will need a psychological support to treat the real cause of the problem. Despite its importance, many dentists are not aware of this problem. Key words: Dental Erosion ; Perimolysis 137

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