Contribuição do Ultra-Som Intracoronário como Método-Guia para o Implante Ótimo de Stent: Impacto na Reestenose Clínica

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1 Rev Bras Cardiol Invas 2004; 12(2): Abizaid A, et al. Contribuição do Ultra-Som Intracoronário como Método-Guia para o Implante Ótimo de Stent: Impacto na Artigo Original Contribuição do Ultra-Som Intracoronário como Método-Guia para o Implante Ótimo de Stent: Impacto na Reestenose Clínica Alexandre Abizaid 1, Antonio Carlos Carvalho 2, Paulo M. S. Nunes 1, Gary Mintz 3, Andrea S. Abizaid 1, Augusto Pichard 4, Lowel Satler 4, Kenneth Kent 4, Martin Leon 3, Amanda Sousa 1, J. Eduardo Sousa 1 RESUMO Objetivo: Analisar a incidência de revascularização de lesãoalvo (RLA) e eventos cardíacos maiores (ECM) em pacientes de alta complexidade, submetidos a implante ótimo de stent guiado pela ultra-sonografia intravascular (IVUS), em um ano de seguimento clínico. Método: Entre janeiro de 1997 e janeiro de 1998, 1196 pacientes com 1340 lesões (L), em artérias coronárias naturais, foram submetidos a implante de stent com altas pressões guiado por IVUS. Os critérios da IVUS para o implante ser considerado ótimo foram preestabelecidos: as hastes das próteses deviam estar completamente apostas à parede do vaso e a área mínima da luz intra-stent (AMS) devia atingir pelo menos 80% da média das áreas de referência proximal e distal do vaso-alvo e/ou AMS 7,5 mm 2. Resultados: Após resultado angiográfico satisfatório, 469 (35%) das lesões não preencheram os critérios da IVUS e necessitaram de dilatações adicionais. Com isto, houve aumento da AMS de 7,25±2,15 para 7,84±2,45 mm 2 (p=0,0001). As taxas de complicações foram baixas (0,6%), sendo 0,08% óbito, 0,2% infarto e 0,3% cirurgia de emergência. Não foram identificadas quaisquer complicações no vaso-alvo relacionadas à presença do cateter de IVUS e trombose subaguda da prótese ocorreu em um (0,09%) caso, sete dias após o implante. A RLA foi necessária em 146 (12,2%) pacientes e ECM incidiram em 189 (15,9%), no período de 12 meses. Os fatores independentes com valor prognóstico para RLA foram a presença de diabetes melito (OD=2,1; p=0,01) e a AMS medida pela IVUS (OD=0,73; p=0,0001). Essas duas variáveis também apresentaram valor prognóstico para eventos cardíacos um ano após o procedimento. Conclusão: O implante ótimo de stents monitorado pela IVUS exibe taxas de RLA (12,2%) e de ECM (15,9%) semelhantes aos estudos randomizados. A IVUS mostrouse segura (complicações maiores da IVUS - 0%) e identificamos dois fatores com implicação prognóstica para RLA e ECM: diabete e AMS. DESCRITORES: Contenedores. Vasos coronários, ultra-sonografia. Ultra-sonografia de intervenção.recidiva. SUMMARY Intracoronary Ultrasound Guidance Method for Optimal Stent Deployment: Impact on Clinical Restenosis Objective: Analyze the incidence of target lesion revascularization (TLR) and major cardiac events (MCE) in highly complex patients submitted to optimal stent deployment guidance by intravascular ultrasound (IVUS) in a 1-year clinical follow-up. Method: Between January/1997 and January/1998, 1196 patients with 1340 lesions (L) in native coronary arteries were submitted to high pressure, IVUS guidance stenting. Decision making criteria for IVUS stenting to be ranked optimal had been previously defined: prosthesis shafts had to be fully apposed to vessel wall, and in-stent minimal lumen area (MLA) would have to cover at least 80% of target vessel mean proximal and distal areas and/or MLA 7.5 mm 2. Results: After satisfactory angiographic result, 469 (35%) lesions did not fulfill IVUS criteria, and required additional dilatation. That resulted in increased MLA from 7.25±2.15 up to 7.84±2.45 mm 2 (p=0.0001). Complication rates were low (0.6%), being death = 0.08%, infarction = 0.2%, and emergency surgery = 0.3%. No target vessel complications were detected related to the use of ultrasound catheter. Subacute thrombosis of prosthesis was reported for 1 (0.09%) patient seven days after deployment. TLR was carried out in 146 (12.2%) patients and MCE were reported by 189 (15.9%) patients in 12 months. Independent factors prognostic for TLR were: diabetes mellitus condition (OD=2.1; p=0.01) and MLA measured by ultrasound (OD=0.73; p=0.0001). Those two variables were also prognostic for cardiac events a year after the procedure. Conclusion: Optimal stent deployment with IVUS guidance reports TLR rates (12.2%) and MCE rates (15.9%) similar to randomized studies. Ultrasound was shown to be safe (major US complications - 0%). Two factors were identified with prognostic implication for TLR and MCE: diabetes and MLA. DESCRIPTORS: Stents. Coronary vessels. Intravascular ultrasound. Ultrasonography, interventional. Recurrence. 1 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, Brasil. 2 Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, São Paulo, Brasil. 3 Columbia University, Nova York, EUA. 4 Washington Hospital Center, Washington, EUA. Correspondência: Alexandre Abizaid. Av. Dr. Dante Pazzanese, 500. Setor Angioplastia. São Paulo - SP - CEP Recebido em: 08/06/2005 Aceito em: 20/06/ Abizaid Orig.p65 66

2 Desde a introdução da angioplastia coronária, em 1977, por Andreas Gruentzig, a cardiologia intervencionista tem apresentado crescimento exponencial, com ampliação das indicações terapêuticas e com a incorporação de novas modalidades propedêuticas, como a ultra-sonografia intracoronária (IVUS). A IVUS é uma técnica tomográfica invasiva, que permite o estudo in vivo da parede vascular, dos componentes da placa aterosclerótica e das características quantitativas e qualitativas que envolvem o ateroma 1. A IVUS trouxe também contribuições incontestes para o melhor conhecimento do fenômeno da reestenose intra-stent e na identificação dos preditores para otimização dos resultados nas diferentes intervenções percutâneas 2. Neste estudo, investigamos o valor da IVUS para guiar o implante ótimo de stents, em uma grande série de pacientes consecutivos da rotina hospitalar. Os objetivos principais foram avaliar as taxas de revascularização da lesão-alvo e de eventos cardíacos maiores infarto, revascularização e óbito. Também verificamos a segurança do método (complicações relacionadas à IVUS), assim como os fatores com valor prognóstico para eventos cardíacos maiores. MÉTODO No período de janeiro de 1997 a janeiro de 1998, 1196 pacientes consecutivos foram submetidos a implante uniarterial, eletivo, de stent guiado por IVUS, para tratar 1340 lesões em artérias coronárias naturais, no Washington Hospital Center, em Washington, DC, EUA. Foram incluídos, no estudo, aqueles pacientes que apresentassem: doença coronária sintomática e/ou evidência objetiva de isquemia miocárdica, angina ou alterações em prova funcional (teste ergométrico ou cintilografia do miocárdio com tálio-201 ou isonitrila), evidência angiográfica de doença obstrutiva na rede coronária natural, com acometimento de um ou mais vasos, sendo a lesão-alvo maior que 50%. Foram excluídos os seguintes pacientes: nos quais houvesse impossibilidade de obtenção de imagens ultra-sonográficas após o implante do stent, portadores de lesões maiores que 50% em dois ou mais vasos e aqueles com lesões em enxertos de veia safena. Após administração de heparina intravenosa (100UI por kg), um guia metálico foi posicionado distalmente à lesão-alvo, sobre o qual o cateter de IVUS foi avançado e obtidas as imagens pré-intervenção. O número e as dimensões dos stents foram selecionados com base na avaliação do IVUS pré-intervenção, com o objetivo de cobrir toda a lesão e ancorar o stent no segmento de referência que exibisse o menor volume de placa possível. A pré-dilatação foi realizada rotineiramente e, após obtenção de lesão residual menor que 50%, o stent foi liberado com, no mínimo, 8 atmosferas de pressão. Em seguida, realizavam-se expansões adicionais, com pressões superiores a 12 atmosferas, repetidas até que a angiografia confirmasse lesão residual inferior a 10%, pelo método visual. A análise da IVUS pré-procedimento definia a escolha adequada do instrumental, baseada no cálculo da média entre os diâmetros máximos da luz dos segmentos de referência distal e proximal, e identificava a morfologia da placa aterosclerótica, de acordo com a ecodensidade: lipídica, fibrótica, calcificada e mista. A extensão da lesão-alvo foi calculada graças à capacidade de tração automática do equipamento, sempre do segmento distal para o proximal. Liberado e expandido o stent, foi realizada a IVUS para definir a qualidade do implante. A intervenção coronária foi encerrada atingindo os critérios de implante ótimo, definidos como: aposição completa de todas as hastes do stent à placa ou à parede do vaso, e expansão ótima do stent na qual a área mínima da luz intrastent (AMS) deve atingir pelo menos 80% da média das áreas das luzes das referências proximal e distal do vaso-alvo ou a AMS deve ser maior ou igual a 7,5 mm 2. Caso os critérios de implante ótimo pela IVUS não fossem preenchidos, apesar do resultado angiográfico satisfatório, novas insuflações com pressões mais elevadas foram, então, praticadas. A avaliação angiográfica off-line foi realizada em um laboratório independente, por observadores que não tinham conhecimento dos resultados hospitalares ou tardios. No período pós-intervenção, todos os pacientes foram tratados com aspirina (325 mg/dia), indefinidamente, e ticlopidina (500 mg/dia), por 30 dias. O tempo de seguimento pós-intervenção foi pelo menos de 12 meses, sendo os pacientes divididos em dois grupos: aqueles que necessitaram de revascularização da lesãoalvo em um ano, ou seja, com reestenose clínica (Grupo I) e aqueles que não necessitaram de revascularização da lesão-alvo em um ano, ou seja, sem reestenose clínica (Grupo II). Para avaliação estatística, utilizou-se programa SAS (SAS Institute, Cary, NC). As variáveis contínuas foram comparadas, utilizando-se o teste t de Student não pareado. Variáveis dicotômicas foram comparadas, utilizando-se o teste estatístico do Qui-quadrado. As variáveis consideradas estatisticamente significantes (nível de referência: α=0,05) na análise univariada e alguns dados clínicos como sexo, idade e presença de angina instável, foram incluídos no modelo de regressão logística para revascularização da lesão-alvo e também para os eventos cardíacos tardios. 67 Abizaid Orig.p65 67

3 RESULTADOS Esta série foi composta por 1196 pacientes. O sexo masculino foi predominante na amostra 855 (72%). A média de idade foi de 63±11 anos. Quanto aos fatores de risco para doença coronária (DAC): 336 (28,1%) pacientes eram diabéticos; 693 (58%) hipertensos; 817 (68,3%) dislipidêmicos e 587 (49,1%) com história de tabagismo. Quanto ao quadro clínico de apresentação de DAC, 814 (68,1%) pacientes eram portadores de angina instável e angina estável e os pacientes assintomáticos com evidência funcional de isquemia totalizaram 383 (32%), enquanto o infarto prévio ocorreu em 586 (49%) e revascularização miocárdica prévia em 750 casos: cirurgia em 320 (26,8%) e intervenção percutânea em 430 (36%) - Tabela 1. Os pacientes foram divididos em dois grupos. Grupo I constituído pelos 146 (12,2%) pacientes que necessitaram revascularização da lesão-alvo e o Grupo II pelos restantes 1049 (77,8%) pacientes, considerandose que houve o óbito de um paciente, na fase hospitalar. Quanto às características angiográficas pré-procedimento, não houve diferença significante na análise estatística entre os achados dos dois grupos em relação ao vaso tratado, no entanto, observou-se maior incidência de lesões ostiais no Grupo I (11,8% x 6,8%, p=0,003) - Tabela 2. A angiografia coronária quantitativa pré-procedimento evidenciou que a média dos diâmetros de referência dos vasos tratados foi de 3,05±0,59 mm, sendo 2,88±0,54 mm no Grupo I e de 3,07±0,61 mm no Grupo II (p=0,0001). Em 59 (4,9%) dos 1196 pacientes, não foram obtidas imagens de IVUS pré-intervenção, pois o cateter de IVUS não cruzou a lesão-alvo devido à presença de tortuosidades excessivas, impedindo a progressão do sistema, ou havia grande quantidade de cálcio. A média dos diâmetros de referência dos vasosalvo pela IVUS foi de 3,46±0,61 mm, sendo a diferença dos dados da angiografia quantitativa (3,05±0,59) estatisticamente significante (p=0,0001). TABELA 1 Dados clínicos dos pacientes da série, conforme necessidade (Grupo I) ou não (Grupo II) de revascularização da lesão-alvo Variáveis Grupo I n=1050 (%) Grupo II n=146 (%) p Idade (anos) ,578 Sexo masculino 744 (70,8) 111 (76,1) 0,195 Diabetes 275 (26,2) 51 (34,9) 0,010 Hipertensão 610 (58,1) 83 (56,8) 0,775 Hipercolesterolemia 711 (68,1) 106 (72,6) 0,235 Tabagismo 515 (49,0) 72 (49,3) 0,952 Angina Instável 706 (67,2) 108 (73,9) 0,103 História de infarto do miocárdio 518 (49,3) 69 (47,3) 0,639 Angioplastia prévia 352 (33,5) 78 (53,4) 0,001 Cirurgia revascularização prévia 278 (26,4) 42 (28,7) 0,558 Função ventricular esquerda 0,46 ± 0,15 0,49 ± 0,13 0,356 TABELA 2 Características angiográficas qualitativas das 1340 lesões Variáveis Grupo I n=1171 (%) Grupo II n=169 (%) p Vaso Tronco 5 (0,4) 1 (0,6) 0,724 Descendente anterior 449 (38,3) 73 (43,2) 0,147 Circunflexa 234 (19,9) 31 (18,3) 0,579 Coronária direita 480 (41,0) 64 (37,8) 0,320 Seguimento do vaso Ostial 80 (6,8) 20 (11,8) 0,003 Proximal 484 (41,3) 64 (37,8) 0,541 Medial 449 (38,3) 73 (43,2) 0, Abizaid Orig.p65 68

4 Implantada a prótese e expandida, praticou-se a IVUS em todos os casos. Observou-se, então, que em 469 (35%) lesões, os critérios de implante ótimo pela IVUS não foram atingidos: em 29% verificou-se expansão inadequada, em 4,5% identificou-se má aposição e em 1,5% detectou-se dissecção dos bordos dos stents. Foram praticadas, então, novas insuflações com pressões mais elevadas e/ou com balões de diâmetros maiores. A média do diâmetro do balão final no Grupo I foi de 3,39±0,52 mm e no Grupo II, 3,63±0,57 mm (p=0,0001). A pressão final de expansão da prótese foi de 16,8± 3,8 atm no primeiro grupo versus 16,6±3,2 atm no grupo II (p=ns). Percebeu-se, ainda, que o diâmetro e área mínima da luz intra-stent, avaliados pela IVUS ao encerramento da internação, foram significativamente menores no grupo que evoluiu com reestenose clínica. DISCUSSÃO Com a difusão crescente e rápida dos stents coronários, a cardiologia intervencionista defrontou-se com um novo problema, a reestenose intra-stent. Inúmeros estudos comprovam que a reestenose intra-stent é diretamente proporcional ao diâmetro luminal pós-procedimento e que este se constituiu num preditor independente para a recorrência. Vários estudos também já demonstraram, em casuística pequena, a habilidade da IVUS no auxílio da obtenção de dimensões amplas luminais no final do procedimento, com conseqüente redução nas taxas de reestenose 3-6. Vale ressaltar que, nesta série, 28% dos pacientes apresentavam diabete, 68% angina instável, 49% exibiam algum grau de comprometimento da função ventricular Após essas manobras adicionais, a angiografia coronária quantitativa registrou aumento do diâmetro mínimo da luz e redução no porcentual do diâmetro da estenose. Configurou-se um ganho imediato que se mostrou significativamente diferente entre os dois grupos. O sucesso do procedimento foi elevado (99,3%). Foi diagnosticado infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST em 4 (0,3%) e houve um (0,08%) paciente que faleceu por dissecção e oclusão aguda do tronco da artéria coronária esquerda, durante o implante de stent em artéria descendente anterior. Infarto agudo do miocárdio sem supra do segmento ST foi identificado em 62 (5,2%) casos. Tiveram alta 1195 pacientes que foram, então, seguidos clinicamente. Após alta, verificou-se um (0,08) caso de trombose subaguda da prótese, sete dias após o procedimento, sofrendo conseqüentemente nova intervenção com balão. Quanto aos resultados tardios, 146 (12,2%) pacientes dos 1195 que tiveram alta hospitalar necessitaram revascularização da lesão-alvo, em um ano. Destes, 48/146 (32,9%) foram submetidos à revascularização cirúrgica e 98 (67,1%), à percutânea. Os eventos cardíacos ocorreram, neste período, em 286/1196 (24%) casos, sendo que 189 (189/ ,9%) apresentaram eventos cardíacos maiores após o primeiro mês (19 exibiram infarto agudo do miocárdio; 24 óbito cardíaco e 146 revascularização da lesão-alvo) e 97 (8,2%) foram submetidos à revascularização miocárdica ou percutânea, para tratar progressão de DAC, em outros vasos que não a artéria-alvo (Figuras 1 e 2). Após realização de análise da regressão logística, os preditores independentes para restenose clínica foram a área mínima da luz intra-stent ao final do procedimento (OR=0,73; p=0,0001) e a história de diabete (OR=2,1; p=0,01). Os fatores com valor prognóstico para eventos cardíacos em um ano foram, também: área mínima da luz intra-stent ao final do procedimento (OR=2,1; p=0,01) e presença de diabete (OR=1,9; p=0,01). Figura 1 - Incidência de eventos cardíacos (EC) em 1 ano, de acordo com a área mínima da luz intra-stent (AMS) ao final do procedimento, em pacientes com e sem diabetes. Figura 2 - Incidência de revascularização da lesão-alvo (RLA) em 1 ano, de acordo com a área mínima da luz intra-stent (AMS) ao final do procedimento, em pacientes com e sem diabetes. 69 Abizaid Orig.p65 69

5 esquerda devido, principalmente, à presença de infarto prévio (fração de ejeção média de 47,2%) e 36% tinham lesão > 50% em mais de um vaso na angiografia pré-procedimento. Isto configura uma população de doença coronária de moderada à alta complexidade, o que diferencia das casuísticas dos estudos randomizados, que incluem rotineiramente pacientes de baixa complexidade clínica e anatômica Em estudos contemporâneos, incluindo pacientes de baixa complexidade, foi demonstrada incidência de RLA variando de 8,9% a 15,3% (versus 12,2% do presente estudo) e de ECM entre 9% a 37% (versus 15,9% de nossa série) Outro aspecto de grande importância, verificado neste estudo, foi a contribuição fundamental do IVUS para a escolha adequada das dimensões do instrumental. O critério de escolha baseava-se no cálculo da média dos diâmetros de referência obtidos pelo IVUS. De fato, por este método, a média dos diâmetros dos vasos tratados encontrada foi de 3,42±0,61 mm e a média dos balões utilizados para liberação e expansão da prótese foi de 3,42±0,43 mm. Estes valores excedem, portanto, a média dos diâmetros de referência encontrada pela angiografia quantitativa, em cerca de 0,4 mm aproximadamente, observação concordante com os achados de Mintz et al. 15 e de Hoffmann et al. 16. Se considerarmos que esta diferença representa, na maioria das populações, cerca de 10% dos diâmetros de vasos naturais, podemos inferir o quanto significa ganharmos estas dimensões em termos de alargamento da área da luz, se utilizarmos a IVUS. E se considerarmos, ainda, que o resultado final tem influência independente na evolução tardia, o emprego deste método reforça-se substancialmente. Neste sentido, a opção pela IVUS para guiar o implante de stent veio trazer outra contribuição adicional: detectar falhas no implante, após os procedimentos terem sidos julgados satisfatórios pela avaliação angiográfica visual de operadores experientes. A IVUS documentou em 35% dos procedimentos, características de aposição das hastes e expansão da prótese não perfeitas, exigindo insuflações adicionais. A média da área mínima da luz, por influência do trabalho adicional desencadeado pela IVUS, teve um ganho adicional de 8%, sendo a diferença entre as áreas pré e pós-otimização final estatisticamente significante (p= 0,0001). Outra contribuição fundamental da IVUS, verificada nesta série, foi a mensuração com precisão da área mínima da luz e, assim, estabelecer uma diferença mais notável entre as fases do procedimento e entre os grupos desta série, constituindo-se esta variável num forte fator prognóstico, já que na análise multivariada foi identificada como fator independente, tanto para revascularização da lesão-alvo como para eventos cardíacos em um ano. Na era dos stents, a busca dos fatores com valor prognóstico para reestenose é incessante. A restenose intra-stent é um fenômeno multifatorial e não há ainda uniformidade na identificação desses fatores. Vários trabalhos recentes têm verificado consensualmente o diabete como um dos mais importantes. Nossos resultados confirmam estes achados, demonstrando que 35% dos pacientes com reestenose clínica apresentaram diabete versus 26% daqueles que não tiveram recorrência (p=0,01). Além disso, o diabete foi aqui também identificado na análise multivariada como fator independente de prognóstico, tanto para revascularização da lesãoalvo, como para eventos cardíacos. O fato é que, em pacientes diabéticos, a expansão do stent deve ser mais otimizada, garantindo uma maior área luminal intrastent, o que pode causar impacto positivo no que diz respeito à diminuição da reestenose clínica Foram sugeridas duas explicações para o aumento da restenose intra-stent em diabéticos: hiperplasia neointimal exagerada e incidência mais elevada de vasos com diâmetro de referência menores 19,20. Tanto pela angiografia quantitativa, quanto pela IVUS, os pacientes que apresentaram reestenose clínica tinham diâmetro de referência menores pela angiografia. Isto não significa somente vasos de pequeno calibre, mas também vasos com presença de ateromatose difusa, característica dos diabéticos. A IVUS pode identificar com perfeição estas circunstâncias e, assim, oferecer informações de extrema importância para a escolha adequada das dimensões do instrumental e para a garantia do melhor resultado possível 21. Concluímos, finalmente, que: o implante ótimo de stents guiado por IVUS acompanha-se de taxas de revascularização da lesão-alvo (12,2%) e de eventos cardíacos maiores (15,9%), em um ano após o procedimento, semelhantes às dos ensaios clínicos randomizados. A IVUS é um método seguro, pois seu uso não desencadeia complicações maiores na rede arterial coronária 22 ; os fatores com valor prognóstico, em um ano, pela análise multivariada, são: a presença do diabete e a área mínima da luz intra-stent medida pela IVUS; o diabete e a área mínima da luz ao final do procedimento foram novamente identificadas como preditores para eventos cardíacos, na evolução tardia. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Abizaid A, Pinto IM, Tanajura LF, Abizaid AS, Mattos LP, Feres F et al. 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