Capítulo 1 - Aspectos epidemiológicos do Diabetes Mellitus e seu impacto no indivíduo e na sociedade

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1 Capítulo 1 - Aspectos epidemiológicos do Diabetes Mellitus e seu impacto no indivíduo e na sociedade Dra. Sandra Roberta Gouvea Ferreira > Professora Livre Docente de Medicina Preventiva da UNIFESP > Professora Titular do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da USP Dra. Bianca de Almeida Pititto > Médica do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP 1 PANORAMA ATUAL DO DIABETES MELLITUS NO BRASIL O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é considerado uma das grandes epidemias mundiais do século XXI e problema de saúde pública, tanto nos países desenvolvidos como em desenvolvimento. As crescentes incidência e prevalência são atribuídas ao envelhecimento populacional e aos avanços no tratamento da doença, mas, especialmente, ao estilo de vida atual, caracterizado por inatividade física e hábitos alimentares que predispõem ao acúmulo de gordura corporal. A maior sobrevida de indivíduos diabéticos aumenta as chances de desenvolvimento das complicações crônicas da doença, estreitamente associadas ao tempo de exposição à hiperglicemia. Tais complicações - macroangiopatia, retinopatia, nefropatia e neuropatias - podem ser muito debilitantes ao indivíduo e são muito onerosas ao sistema de saúde. A doença cardiovascular é a primeira causa de mortalidade de indivíduos com DM2; a retinopatia representa a principal causa de cegueira adquirida e a nefropatia uma das maiores responsáveis pelo ingresso a programas de diálise e transplante; o pé diabético se constitui em importante causa de amputações de membros inferiores. Assim, procedimentos diagnósticos e terapêuticos (cateterismo, bypass coronariano, fotocoagulação retiniana, transplante renal e outros), hospitalizações, absenteísmo, invalidez e morte prematura elevam substancialmente os custos diretos e indiretos da assistência à saúde da população diabética. Ainda, o DM é frequentemente acompanhado de outras morbidades que podem tornar os custos totais exorbitantes. Hoje existem amplas evidências sobre a viabilidade da prevenção, tanto da doença como de suas complicações crônicas. O número de indivíduos com DM permite avaliar a magnitude do problema e, nesse sentido, estimativas têm sido publicadas para diferentes regiões do mundo, incluindo o Brasil. Em termos mundiais, 135 milhões apresentavam a doença em 1995, 240 milhões em 2005 e há projeção para atingir 366 milhões em 2030, sendo que dois terços habitarão países em desenvolvimento (1,2), como mostra a figura 1.

2 Figura 1 Evolução do diabetes no mundo ( ) Dados sobre prevalência de DM representativos da população residente em 9 capitais brasileiras datam do final da década de 80 (3). Nesta época, estimou-se que, em média, 7,6% dos brasileiros entre 30 e 69 anos de idade apresentavam DM, que incidia igualmente nos dois sexos, mas que aumentava com a idade e a adiposidade corporal. As maiores taxas foram observadas em cidades como São Paulo e Porto Alegre, sugerindo o papel da urbanização e industrialização na patogênese do DM2, conforme mostra a figura 2. Figura 2 Prevalência de diabetes no Brasil segundo o Estudo Multicêntrico de Prevalência de Diabetes Um achado relevante na ocasião foi o de que cerca da metade dos indivíduos diagnosticados diabéticos naquela ocasião desconhecia sua condição. Isso significa que os serviços de saúde têm diagnosticado casos de DM tardiamente, dificultando o sucesso do tratamento em termos de prevenção das complicações crônicas. As informações deste estudo multicêntrico sobre prevalência de DM no Brasil não foram atualizadas. Dados sobre frequência de DM em localidades específicas têm sido levantados, como os da população de Ribeirão Preto, interior de São Paulo (4), conforme mostra a figura 3.

3 Figura 3 Prevalência de tolerância à glicose diminuída e de diabetes em estudo de base populacional (30-69 anos) em Ribeirão Preto Segundo o estudo de Ribeirão Preto, a prevalência do DM, na faixa dos 30 aos 69 anos, foi de 12,1% (em comparação com o Censo Nacional de Diabetes de 1988, no qual a prevalência nessa mesma faixa etária foi de 7,6%), sugerindo que a doença está aumentando, pelo menos na população desta região. Para estimativa mais atualizada da prevalência do DM em determinada população, por exemplo, em um município, deve-se levar em consideração a prevalência média do DM em 3 faixas etárias: abaixo de 30 anos, entre 30 e 69 anos e com 70 anos ou mais, aplicando os percentuais aos estratos da população de cada faixa etária, conforme o último censo populacional do IBGE. Com método, utilizando-se a prevalência do estudo de Ribeirão Preto (12,1%) ao invés da prevalência do Censo Nacional de Diabetes (7,6%) para a faixa etária de 30 a 69 anos, o número estimado de portadores de DM no Brasil é de aproximadamente 10,3 milhões, conforme mostra a figura 4. Figura 4 Estimativa da população diabética em 2006 com base em prevalência de 12% observada em adultos de Ribeirão Preto, SP

4 Uma previsão mais atual sobre a prevalência de DM no Brasil tem sido baseada no sistema de Vigilância de fatores de risco por meio de inquérito telefônico (VIGITEL), implantado a partir de 2006 em 27 capitais. O VIGITEL 2011 apontou prevalência de 5,6% de DM auto-referido em indivíduos 18 anos, aumentando com a idade, sendo 9,4% entre 35 a 64 anos de idade e 18,6% na população brasileira > 64 anos (5). Essa pesquisa também encontrou 23% de hipertensão arterial na população adulta, também com percentuais crescentes com a idade (6,7) (figura 5). Figura 5 Prevalência de HAS e de DM segundo VIGITEL 2011 Dados mais preocupantes têm sido relatados para subgrupos da nossa população, como os indígenas e os de ascendência oriental. Populações indígenas encontram-se numa transição epidemiológica, caracterizada por aumento de doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT), coexistindo com prevalências significativas de doenças infecto-parasitarias. Entre as décadas de 1970 e 1990 eram raros os casos de alteração glicêmica em povos indígenas (8,9). Mais recentemente, estudo em indígenas do estado de Mato Grosso encontrou 4,5% de DM e 2,2% de tolerância à glicose diminuída; constatou-se, ainda, que a obesidade esteve presente em 14,2% dos homens e em 30,8% das mulheres, alertando para um perfil de risco cardiometabólico desta população. Em índios Xavantes, as taxas de DM são alarmantes, da ordem de 28,2%, sendo 18,4% em homens e 40,6% nas mulheres; tolerância à glicose diminuída foi diagnosticada em 32,3%, hipertensão arterial em 17,5% e obesidade de 50,8% dos indivíduos (10). Ainda mais impactantes são os achados em indivíduos japoneses ou seus descendentes residentes no Brasil (11). Nipo-brasileiros apresentam pelo menos o dobro da prevalência de DM quando comparado à população geral brasileira; os pesquisadores têm atribuído este fato tanto a fatores do ambiente ocidental como à predisposição genética (figura 6). Figura 6 Prevalência de DM em descendentes de japoneses vivendo no Brasil Os números relacionados à morbi-mortalidade por DM são preocupantes devido a seu impacto na saúde da população brasileira. O DM representa 5,2% das causas de morte no país, é fator de risco importante para as doenças cardiovasculares que são responsáveis por 31,3% dos óbitos (12) e está frequentemente associado a outros fatores de risco cardiovascular, como a hipertensão e dislipidemia. De acordo com o Projeto sobre Carga Global de Doenças no Brasil ( o DM é responsável por 5,1% e DCV por 13,3% dos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (Disability-Adjusted Life Years - DALYs). Dados de hospitalização do Ministério da Saúde indicam que o DM e a hipertensão em adultos estão envolvidos na grande maioria dos casos. Publicações atuais têm revelado declínio na mortalidade por doença cardiovascular no Brasil, assim como em países desenvolvidos. Esta tendência foi atribuída ao melhor controle de certos fatores de risco, como o tabagismo, hipertensão e dislipidemia. Estratégias para controlar outros fatores, como a obesidade e DM têm falhado; apenas reduções discretas da mortalidade de origem cardiovascular têm sido observadas em indivíduos com DM.

5 Diante deste quadro alarmante do DM no mundo, tem-se buscado compreender causas ou fatores determinantes, passo fundamental na tentativa de reverter a progressão desta epidemia. Parte desta pode ser atribuída ao aumento global da expectativa de vida, observado inclusive no Brasil (13), principalmente devido à redução da mortalidade infantil, que implica em aumento do percentual de casos de DM (14). Não cabe detalhar os avanços na identificação de fatores causais do DM2 mas é fundamental que se reforce o papel definitivo do estilo de vida moderno que implica em acúmulo de adiposidade corporal, sendo especialmente deletério na região visceral. Como contraprova para a importância do estilo de vida para o risco de DM, estudos de grande porte, conduzidos em diferentes partes do mundo, provaram que hábitos de vida mais saudáveis (dieta balanceada associada à atividade física) são capazes - em indivíduos de risco - de reduzir seu risco de DM. A figura 7 mostra resultados do Finnish Diabetes PreventionStudy (DPS) no qual estas medidas foram capazes de reduzir em 58% o risco de pessoas com tolerância diminuída à glicose de desenvolver DM em 6 anos de seguimento (15). Figura 7 Risco de desenvolver DM no Finnish Diabetes Prevention Study Mais interessante ainda foi a observação no estudo desenvolvido pelo Diabetes Prevention Program Research Group, conduzido nos EUA, no qual a tentativa de prevenção farmacológica da doença, por meio da metformina, trouxe resultados piores que os observados com a mudança do estilo de vida, com reduções no risco de DM de 31% e 58%, respectivamente (16), conforme mostra a figura 8.Outros estudos de prevenção primária de DM2 com intervenção farmacológica, conduzidos em diferentes populações, empregando medicamentos destinados ao tratamento da obesidade ou do DM2, obtiveram sucesso na redução de risco, embora de magnitude inferior à alcançada com mudanças no estilo de vida (17,18). Figura 8 Eficácia das alterações do estilo de vida na redução de risco de DM no Diabetes Prevention Program

6 Dentre os fatores de risco associados ao DM, a obesidade apresenta papel chave no desenvolvimento da resistência à insulina e está associada a fatores dieta inadequada e sedentarismo. Pesquisa de base populacional conduzida no Brasil vem mostrando aumento da prevalência da obesidade em todas as faixas etárias. A Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) revelou que a frequência de excesso de peso (IMC > 25 kg/m2) aumentou de 16% para 50% em homens e de 28% para 48% nas mulheres nos últimos 36 anos (19). Considerando os últimos 6 anos a prevalência de obesidade (IMC >30 kg/m2) aumentou de 8.9% para 12,5% em homens e de 13,1% para 16,9% nas mulheres (19). A avaliação de hábitos de vida associados ao DM e doença cardiovascular na população brasileira também encontrou proporções preocupantes de ingestão de refrigerante (38,1%) e de carne gorda (34,2%), de abuso de bebida alcoólica (18%), de tabagismo (15%), de consumo de frutas e verduras (15%) e de atividade física em tempo livre (18%). As frequências desses fatores de risco foram associadas a sexo, idade e nível educacional, indicando que essas variáveis devem ser levadas em consideração em programas de promoção de saúde e estratégias de prevenção (5). Há consenso de que o indivíduo diabético é de alto risco cardiovascular, comparável àquele não-diabético que já apresentou um infarto do miocárdio (20). Estudo mostrou que a incidência de infarto agudo do miocárdio em indivíduos diabéticos sem história prévia de doença arterial coronariana (DAC) é similar àquela dos indivíduos não diabéticos com história prévia de DAC, conforme ilustra a figura 9. Figura 9 Incidência de infarto agudo do miocárdio em pacientes diabéticos com ou sem história prévia de doença arterial coronariana (DAC) Apesar dos achados deste estudo não terem sido posteriormente reproduzidos, a presença de DM é suficiente para elevar a categoria de alto risco cardiovascular para os portadores desta doença. Dessa forma, justificam-se as metas rigorosas em termos de valores de glicemia (jejum e pós-prandial), hemoglobina glicada, pressão arterial e lipoproteínas estabelecidas por sociedades científicas como a SBD (21), American Diabetes Association e American Heart Association (22). Evidências recentes mostram que não só nos indivíduos com DM a progressão da aterosclerose é mais grave, mas também naqueles com alterações mais discretas do metabolism glicídico (23), quando marcadores precoces de aterogênese já podem ser identificados, reforçando a importância de programas de prevenção primária. O estudo DECODE avaliou a correlação entre a tolerância à glicose e a mortalidade, fornecendo convincentes evidências sobre a importância de se obter também a normalização da glicemia pós-prandial como uma das metas importantes para a redução do risco cardiovascular (24), como mostra a figura 10. Figura 10 DECODE: risco de morte cardiovascular eleva-se com aumento da glicemia de jejum e pós-sobrecarga

7 Há amplas evidências de que o bom controle da glicemia e dos demais fatores de risco previnem complicações crônicas. Em se tratando do DM2, o UKPDS, no século passado, questionou se a eficácia do controle glicêmico preveniria as complicações crônicas diabéticas. Apesar de comprovar significantes benefícios do controle da glicemia na prevenção da microangiopatia (retino e nefropatia) - à semelhança do previamente documentado em portadores de DM1 no DCCT (25) - não demonstrou redução de eventos cardiovasculares e morte (26). As razões para tais achados foram em parte explicadas. A figura 11 resume os benefícios do controle da hipertensão e da glicemia em termos de redução relativa de complicações. Figura 11 Benefícios do controle da hipertensão e da glicemia sobre a ocorrência de complicações Outro marco importante na prevenção secundária foi a divulgação do estudo Steno-2 que convenceu a sociedade científica da necessidade de se tratar intensivamente os múltiplos fatores de risco (níveis glicêmicos, pressóricos, perfil lipídico e a microalbuminúria) para obter redução significante também dos eventos cardiovasculares e mortalidade em indivíduos com DM2 (27). Tal programa de tratamento intensivo dos múltiplos fatores de risco em pacientes com DM2 e microalbuminúria reduz o risco de eventos cardiovasculares e microvasculares em cerca de 50%, como mostra a figura 12. voltar ao topo Figura 12 Resultados do estudo STENO-2: eficácia da abordagem intensiva Diante dos primeiros resutlados do UKPDS e DCCT, e do Steno-2, a dúvida sobre o quanto reduzir a HbA1c traria impacto na redução de risco de eventos cardiovascular era um dos grandes questionamentos da diabetologia. Estudos desenvolvidos para responder a esta questão (ACCORD, ADVANCE e VADT) trouxeram resultados preocupantes no sentido de relatarem até aumento na mortalidade cardiovascular com controle glicêmico rigoroso de indivíduos com DM2 de longa duração (28). Porém, o acompanhamento da população que participou do UKPDS e DCCT após sua finalização trouxe informações relevantes neste aspecto. Nestes grandes estudos, a diferença de controle glicêmico foi perdida com o fim da intervenção, mas o risco de complicações microvasculares continuou menor no grupo previamente alocado no controle intensivo e foi identificada redução no risco de infarto agudo do miocárdio e morte por qualquer causa após 10 a 15 anos de seguimento observacional (29,30). A interpretação dos resultados desses grandes estudos epidemiológicos mostrou, portanto, que intervenção intensiva é mais efetiva quando implementada precocemente no curso clínico do DM e que se essa busca intensiva pelo controle glicêmico for postergada, o momentum para se prevenir as complicações crônicas do DM pode ser perdido. O fato do benefício da terapia intensiva em prevenir eventos cardiovasculares se prolongar para depois de finalizada a intervenção, e pelo menos 10 anos após a perda de diferença de glicemia entre os grupos, foi interpretado como benefício do controle metabólico precoce (legacy effect), respaldando o conceito de memória metabólica. Desta forma, o conhecimento científico adquirido por estes estudos aponta que o nível glicêmico e a duração do DM são os fatores centrais na gênese das complicações microvasculares e no desenvolvimento de aterosclerose.

8 O panorama atual do DM na nossa população reflete a necessidade de se instituir medidas de prevenção em todos os níveis, baseado em evidência científica, visando instrumentalizar o profissional de saúde na prática clínica, bem como os órgãos governamentais para estabelecimento de políticas públicas. Referências Bibliográ cas: Leitura recomendada 1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes. Estimates for the year 2000 and projections for 2030: Diabetes Care 27(5): , Barceló A, Aedo C, Rajpathak S, Robles S. The cost of diabetes in Latin America and the Caribean: Bull World Health Organ 81(1): 19-27, Malerbi D, Franco LJ. The Brazilian Cooperative Group on the Study of Diabetes Prevalence. Multicenter Study of the Prevalence ofdiabetes mellitus and Impaired Glucose Tolerance in the urban Brazilian population aged years: Diabetes Care, 15: , Torquato MTCG, Montenegro Jr RN, Viana LAL, Souza RAHG, Lanna CMM, Lucas JCB et al. 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