Enquadramento... 2 Identificação da Entidade... 3 Caracterização Geral... 4 Sistemas de Informação... 7 Outros Aspectos de Regulação, Organização e

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1 HOSPITAL SANTA MARIA MAIOR, EPE BARCELOS, 31 DE MARÇO DE 2010

2 ÍNDICE Enquadramento... 2 Identificação da Entidade... 3 Caracterização Geral... 4 Sistemas de Informação... 7 Outros Aspectos de Regulação, Organização e Controlo Interno com Reflexo no Acesso a Cuidados de Saúde... 9 Implementação da Carta dos Direitos de Acesso Análise Global de Tempos Máximos de Resposta Garantidos no Hospital Análise Específica do Hospital... 19

3 ENQUADRAMENTO O Hospital Santa Maria Maior, EPE (HSMM), foi transformado em sociedade anónima de capitais exclusivamente públicos pelo Decreto-Lei n.º 293/2002 de 11 de Dezembro, posteriormente, em entidade pública empresarial pelo Decreto-Lei n.º 233/2005 de 29 de Dezembro. O HSMM rege-se igualmente pelo regime jurídico do Sector Empresarial do Estado (Decreto-Lei n.º 558/99, de 17 de Dezembro) e por outras normas especiais decorrentes do seu objecto social. O HSMM está integrado na rede hospitalar do Serviço Nacional de Saúde, é uma pessoa colectiva de direito público de natureza empresarial, dotada de autonomia administrativa, financeira e patrimonial, constituída por tempo indeterminado. O HSMM está situado no Concelho de Barcelos, Distrito de Braga, com uma superfície de 379 km 2 e com uma população de cerca de habitantes, distribuída por 89 freguesias (INE Estrutura Etária da População Residente em 2008). Além da população do Concelho de Barcelos, a área de influência do Hospital, abrange ainda um elevado número de utentes a residir no Concelho limítrofe de Esposende, abarcando uma população total de cerca de habitantes (INE Estrutura Etária da População Residente em 2008). VERSÃO 1.0 2

4 IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE Designação Hospital Santa Maria Maior, EPE Localização da sede Campo da República, Barcelos Telefone Fax site VERSÃO 1.0 3

5 CARACTERIZAÇÃO GERAL Órgãos Administração, de Direcção, de Apoio Técnico e de Consulta Órgãos Direcção / Administração Presidente Vogal Executiva Directora Clínica Enfermeiro Director Directora Clínica Fiscalização Fiscal Único Efectivo Fiscal Suplente Participação/Consulta Conselho Consultivo Presidente Constituição / Nomeação Conselho de Administração, nomeado a 1 de Maio de 2007 Eng.º Lino Henrique Soares Mesquita Machado Dr.ª Maria José Correia Simões Dr.ª Maria do Sameiro Esteves Neves (a) Enfº. Adriano Rosa Araújo Valente da Silva Dra. Maria da Graça dos Santos Ferraz (b) António Borges & Associados, SROC, nomeado a 31 de Dezembro de 2005 Cruz, Cunha, Campos & Associados, SROC Carlos do Carmo Pereira Quinta e Costa, nomeado a 28 de Maio de Refª e/ou Observações Despacho n.º 9399/2007 de 24 de Maio, com efeitos a partir de 1 de Maio de (a) Renuncia. (b) Nomeação. Despacho nº 4607/2010, de 16 de Março de 2010, com efeitos a partir de 1 de Janeiro de Despacho n.º 5375/2006, de 31 de Dezembro de 2005 De acordo com os Estatutos Hospitais EPE. Apoio Técnico no domínio do acesso aos cuidados de saúde (Ex: Unidade Hospitalar de Gestão de Inscritos para Cirurgia; Unidade Hospitalar da Consulta a Tempo e Horas; Unidade Integrada para o Acesso a Cuidados de Saúde) Serviço de Gestão de Doentes que integra: Gestão de Inscritos para Cirurgia Consulta a Tempo e Horas VERSÃO 1.0 4

6 Órgãos Administração, de Direcção, de Apoio Técnico e de Consulta Órgãos Outras Comissões Comissão de Ética Comissão de Humanização e Qualidade Comissão de Controlo e Infecção Hospitalar Comissão de Farmácia e Terapêutica Constituição / Nomeação Enf. Carlos Caldas Silva Dr.ª Maria João Peixoto Dr. Fernando Santos Dr. Jaime Louro Dr.ª Júlia Pogeira Dr.ª Daniela Simões Sr. Padre Luís Gonçalves Dr. Luís Moniz Eng. Lino Mesquita Machado Dr.ª Maria Sameiro Neves Enf. Adriano Valente Dr.ª Graciete Pinheiro Dr.ª Fátima Lamas Dr.ª Ana Maria Silva Dr.ª Raquel Rio Novo Dr.ª Graciete Pinheiro Dr.ª Laura Riem Dr. Manuel José Rodrigues Silva Enf.ª Aura Maria Gonçalves Dr.ª Maria Sameiro Neves Dr. João Lomba Dr. Jaime Louro Dr.ª Maria João Peixoto Dr.ª Alexandra Meneses Refª e/ou Observações Presidente Gestora da Qualidade VERSÃO 1.0 5

7 Órgãos Administração, de Direcção, de Apoio Técnico e de Consulta Órgãos Constituição / Nomeação Refª e/ou Observações Comissão de Enfermagem Enf. Adriano Valente Enfermeiro Director Comissão Médica Dr.ª Maria Sameiro Neves Directora Clínica Comissão de Coordenação Oncológica Dr.ª Marta Gomes Dr.ª Engrácia Barros Dr. João Lomba Dr. Daniel Martins Enf. Carmo Soares Presidente Direcção de Internato Médico Dr.ª Isabel Chacim Equipa de Gestão de Altas Dr. Paulo Terceiro Ramos Dr.ª Ana Marta Dias Enf.ª Maria Manuela Correia Alves Gabinete do Utente Telefone Dr.ª Ana Marta Dias Dr.ª Júlia Pogeira gu@hbarcelos.min-saude.pt VERSÃO 1.0 6

8 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO 1. Aplicações informáticas em uso no(s) sector(es) que envolvem o acesso a cuidados e fornecidas pelo Ministério da Saúde/Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. (ou pelo antigo IGIF) no âmbito de contratos celebrados pelos serviços centrais (Assinalar com X) SONHO SINUS SAM SAPE CTH SIGIC SIES Sistema de Informação dos Equipamentos de Saúde SICA Agrupador GDH Integrador / WebGDH ASIS VERSÃO 1.0 7

9 2. Outras aplicações informáticas utilizadas no(s) sector(es) que envolvem o acesso a cuidados de saúde ALERT-EDIS (Serviço de Urgência) CLINIDATA (Laboratório) SGICM Logística / Farmácia Hospitalar ATHIS TAONET SGSR (SIM Cidadão) 3. Métodos e parâmetros de segurança e salvaguarda da confidencialidade da informação respeitante aos utentes, nos termos da legislação em vigor O acesso ao direito à informação está sobre a responsabilidade do Dr. Luís F. A. Moniz. A segurança de dados e acessos é mantida e gerida pelo Hospital sob responsabilidade do Serviço de Gestão de Sistemas de Informação. Os acessos aos dados são condicionados de acordo com as necessidades da cada perfil de utilizador. São respeitados os normativos instituídos pela Comissão Nacional de Protecção de Dados. VERSÃO 1.0 8

10 OUTROS ASPECTOS DE REGULAÇÃO, ORGANIZAÇÃO E CONTROLO INTERNO COM REFLEXO NO ACESSO A CUIDADOS DE SAÚDE Documentos de Orientação S N Refª e/ou Observações 1.1 O Regulamento Interno (global) da instituição identifica as estruturas responsáveis pelo acesso a cuidados de saúde? 1.2.Os Planos e Relatórios de Actividades incluem pontos relacionados com a matéria do acesso? 1.3. Os Planos e Relatórios apresentam avaliação da capacidade instalada/rentabilização dos recursos materiais e humanos disponíveis, designadamente ao nível das consultas e outras áreas de cuidados dos centros de saúde, consultas externas, MCDT, Bloco Operatório (qd. aplicável)? 1.4. Enumeração de Regulamentos/Manuais de Procedimentos de Sectores/Serviços fundamentais e/ou com afinidade temática com o acesso (gestão de doentes, Serviço Social, Gabinete do Utente, Serviços Financeiros/ Contratualização, ) 1. Manual de Gestão de Inscritos para Cirurgia 2. Manual de Gestão de Altas 3. Regulamento Interno do Serviço de Urgência 4. Regulamento Interno dos Serviços Financeiros 5. Manual do Controlo de Infecção 6. Tipologia de Contratação de Planeamento de Recursos Humanos VERSÃO 1.0 9

11 IMPLEMENTAÇÃO DA CARTA DOS DIREITOS DE ACESSO Medidas implementadas S N Refª e/ou Observações 1.1 Existe estrutura multidisciplinar interna tendo em vista a implementação da carta dos direitos de acesso? Indicar os serviços envolvidos e constituição 1.2 No caso afirmativo, existe suporte de regulação de procedimentos para o efeito? Indicar a data de deliberação do CA e Normativo Interno de publicitação 1.3 Estão definidos pela própria instituição, ou de acordo com a(s) instância(s) de contratualização, indicadores de resultados na componente do acesso e de produção? Apresentar em anexo os indicadores definidos 1.4. Em caso afirmativo, os indicadores têm em conta os Tempos de Resposta Garantidos fixados pela instituição e integrados nos seus planos de actividades e de desempenho? 1.5 Os indicadores de resultados direccionados ao acesso são utilizados a todos os níveis da instituição (verticais e horizontais)? Especificar 1.6 A instituição utiliza estes indicadores para efectuar relatórios periódicos de situação (para além do relatório anual previsto na Lei n.º 41/2007, de 24 de Agosto? 1.7 Existem planos especiais de monitorização e correcção de desvios e/ou incumprimento de objectivos? 1.8Verificam-se, com regularidade, processos de revisão crítica da relevância e actualidade dos indicadores utilizados e respectiva comunicação às entidades e organismos competentes? 1.9 Estão definidos procedimentos de controlo para minimizar o risco de erros, insuficiência, inadequação e eventual desvirtuação de informação (que constitui fonte ou está associada aos indicadores de resultados)? Não aplicável Definidos em Contrato-Programa 2009 níveis de produção globais e indicadores de acesso ao nível da Consulta Externa, Cirurgia de Ambulatório e Actividade Cirúrgica Programada na sua globalidade. Os indicadores fixados ao HSMM encontram-se reflectidos nos Planos de Actividade de cada Serviço Clínico. Planos de Actividade. VERSÃO

12 Medidas implementadas S N Refª e/ou Observações 1.10 Foram fixados, nos termos da lei, os Tempos de Resposta Garantidos? 1.11 Quais os Tempos de Resposta Garantidos que foram estabelecidos nas diferentes áreas de prestação de cuidados? (apresentar em mapa anexo) 1.12 Os Tempos de Resposta Garantidos fixados constam dos Planos e Relatórios de Actividades? Apenas os que dizem respeito à actividade cirúrgica Os Tempos de Resposta Garantidos foram integrados no Contratos-programa/ Plano de Desempenho? 1.14 Está afixada, em locais de fácil acesso e consulta, informação actualizada relativa ao Tempos de Resposta Garantidos para os diversos tipos de prestações e por patologia ou grupos de patologias? Especificar 1.15 Está disponível, no sítio da internet, informação actualizada das áreas de actividade/serviços disponíveis e a capacidade instalada e, mais concretamente, os respectivos Tempos de Resposta Garantidos, nas diversas modalidades de prestação de cuidados de Saúde? 1.16 Existe comprovativo, mediante registo ou impresso próprio, da prestação de informação aos utentes no acto de pedido ou marcação de consulta, tratamento ou exame, sobre os Tempos de Resposta Garantidos para prestação dos cuidados de que necessita? Indicar Em caso de referenciação para outra unidade de saúde, estão definidos procedimentos para informar os utentes sobre o tempo máximo de resposta garantido para lhe serem prestados os respectivos cuidados no estabelecimento de referência? Indicar O relatório anual sobre o acesso foi divulgado e publicado em suporte autónomo ou consta do Relatório de Actividades e/ou do Plano de desempenho? Não aplicável em 2010 VERSÃO

13 Medidas implementadas S N Refª e/ou Observações 1.19 As reclamações e/ou sugestões relativas ao acesso são objecto de tratamento próprio, independentemente da sua génese/proveniência (Gabinete do Utente, Entidade Reguladora da Saúde, etc.)? Apresentar quadro-resumo discriminando tipo de reclamação, origem, objecto, consequências (anexo) Ver Quadro Reclamações As sugestões e reclamações ou outras formas de participação dos utentes/cidadãos na melhoria do acesso são integradas na avaliação e medidas de correcção? 1.21 A Entidade Reguladora da Saúde promoveu diligências, intervenções ou outras medidas junto da instituição, em resultado de reclamações relativas ao acesso a cuidados de saúde? 1.22 Foram constituídos/abertos processos sancionatórios em resultado de reclamação e/ou mero incumprimento da Lei? Quantificar e caracterizar Ver quadro referência feito no ponto anterior. Sim, sempre que solicitados pedidos de esclarecimento relativos ás reclamações/sugestões. Sim, concretamente dois processos em averiguação O Relatório sobre o Acesso foi objecto de auditoria pela Inspecção-Geral das Actividades em Saúde? 1.24 As reclamações, sugestões e comentários foram comunicados à Direcção Geral da Saúde, no âmbito do projecto SIM Cidadão? (anexar um mapa com resumo do tratamento das reclamações) Não aplicável em 2010 Desde Novembro de 2009 que o SGR se encontra inoperacional por motivos alheios ao HSMM, EPE. VERSÃO

14 RECLAMAÇÕES (ANO 2009) RECLAMAÇÕES QUESTIONÁRIO - HOSPITAIS Entidade (Identificação): Hospital Santa Maria Maior, EPE 1. CARACTERIZAÇÃO População residente na área de influência do Hospital N.º total de doentes saídos N.º total de doentes observados no serviço de urgência N.º total de consultas externa N.º total de intervenções cirúrgicas em ambulatório N.º total de sessões em hospital dia NÚMERO TOTAL DE RECLAMAÇÕES N.º de reclamações registadas no SGSR (SIM- Cidadão) N.º de reclamações não registadas no SGSR (SIM- Cidadão) N.º de reclamações registadas no SGSR (SIM- Cidadão) não resolvidas N.º de reclamações, referentes a 2008, registadas no SGSR (SIM- Cidadão), no inicio de N.º de reclamações, referentes a 2009, registadas no SGSR (SIM- Cidadão), no inicio de N.º de reclamações arquivadas por desistência do utente N.º de reclamações que deram origem à instauração de processo de inquérito ou disciplinar N.º de reclamações anuladas N.º total de reclamações ( ) 277 Obs: No preenchimento dos campos 2.1 e 2.2 não devem ser contabilizadas as reclamações anuladas, nem as arquivadas por desistência do utente. VERSÃO

15 RECLAMAÇÕES QUESTIONÁRIO - HOSPITAIS Entidade (Identificação): Hospital Santa Maria Maior, EPE 3. TIPOLOGIA DAS RECLAMAÇÕES N.º de reclamações relativas a Leis/Regras/Normas N.º de reclamações relativas a Procedimentos N.º de reclamações relativas a Sistemas de Informação N.º de reclamações relativas a Tempo de Espera para cuidados de Saúde N.º de reclamações relativas a Doentes sem Cuidados N.º de reclamações relativas a Cuidados Desadequados N.º de reclamações relativas ao Atendimento N.º de reclamações relativas a Instalações Equipamentos N.º de reclamações relativas a Cuidados Hoteleiros 4 4. ÁREAS FUNCIONAIS E SERVIÇOS N.º de reclamações relativas ao Conselho de Administração/Dirigentes N.º de reclamações relativas ao Serviço de Urgência N.º de reclamações relativas à Consulta Externa N.º de reclamações relativas ao Internamento N.º de reclamações relativas a outras Áreas/Serviços GRUPOS PROFISSIONAIS VISADOS N.º de reclamações relativas aos Dirigentes N.º de reclamações relativas aos Médicos N.º de reclamações relativas aos Enfermeiros N.º de reclamações relativas aos Assistentes Técnicos N.º de reclamações relativas aos Aux. De Acção Médica N.º de reclamações relativas a Outro Pessoal 11 VERSÃO

16 RECLAMAÇÕES 2009 QUESTIONÁRIO HOSPITAIS Entidade (Identificação): Hospital Santa Maria Maior, EPE 6. ELOGIOS POR GRUPO PROFISSIONAL N.º de elogios relativos aos Dirigentes N.º de elogios relativos aos Médicos N.º de elogios relativos aos Enfermeiros N.º de elogios relativos aos Assistentes Técnicos N.º de elogios relativos aos Aux. De Acção Médica N.º de elogios relativos a Outro Pessoal 9 7. PRINCIPAIS DIFICULDADES/CONSTRANGIMENTOS NA ORGANIZAÇÃO E GESTÃO DAS EXDPOSIÇÕES APRESENTADAS PELOS CIDADÃOS: 1) O conteúdo das exposições muitas vezes não é perceptível 2) Falta de elementos para instrução do processo OBSERVAÇÕES Das 277 exposições, 40 encontram-se no momento em processo de avaliação Data de elaboração do Questionário: 19/02/2010 VERSÃO

17 ANÁLISE GLOBAL DE TEMPOS MÁXIMOS DE RESPOSTA GARANTIDOS NO HOSPITAL VERSÃO

18 Tempos máximos de resposta garantidos (TMRG), Tempos de resposta a garantidos (TRG) da entidade e tempos de resposta (TR) da entidade em 2009 (Lei nº 41/2007 de 28 de Agosto e Portaria nº1529/2008, de 26 de Dezembro) Nível de acesso e tipos de cuidados TMRG TGR da entidade TR da entidade Ano 2009 (média em dias) HOSPITAIS DO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE Primeira consulta de especialidade hospitalar referenciada pelos centros de saúde De realização "muito prioritária" de acordo com a avaliação em triagem hospitalar 30 (trinta) dias a partir do registo do pedido da consulta no sistema informático CTH pelo médico assistente do centro de saúde Não definido 124,3 De realização "prioritária" de acordo com a avaliação em triagem hospitalar 60 (sessenta) dias a partir do registo do pedido da consulta no sistema informático CTH pelo médico assistente do centro de saúde Não definido 181,2 De realização com prioridade "normal" de acordo com a avaliação em triagem hospitalar 150 (cento e cinquenta) dias a partir do registo do pedido da consulta no sistema informático CTH pelo médico assistente do centro de saúde Não definido 109,8 Meios complementares de diagnóstico e terapêutica em doenças cardiovasculares Cateterismo cardíaco Pacemaker cardíaco 30 (trinta) dias após a indicação clínica 30 (trinta) dias após a indicação clínica VERSÃO

19 HOSPITAIS DO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE Cirurgia programada Nível de acesso e tipos de cuidados TGR da entidade TR da entidade Ano 2009 Cataratas Oncologia Outros Prioridade "de nível 4" de acordo com a avaliação da especialidade hospitalar Prioridade "de nível 3" de acordo com a avaliação da especialidade hospitalar Prioridade "de nível 2" de acordo com a avaliação da especialidade hospitalar Prioridade "de nível 1" de acordo com a avaliação da especialidade hospitalar Não definido - - 0,01 Não definido 0,10 0,30 0,14 Não definido 1,42 0,98 1,63 Não definido 3,11 2,23 3,70 VERSÃO

20 ANÁLISE ESPECÍFICA DO HOSPITAL VERSÃO

21 CONSULTA EXTERNA Comparação da produção Ano 2009 e Ano 2008 (Fonte: SICA) Consultas Realizadas ESPECIALIDADE Nº 1ªs consultas Nº 1ªs consultas Variação Total consultas Total consultas Variação (%) 2009 ano 2008 (%) Anestesiologia % % Cardiologia % Cirurgia Geral % % Ginecologia % % Imuno-hemoterapia % % Medicina Interna % % Obstetrícia % % Oftalmologia % % Oncologia Médica % % Ortopedia % % Otorrinolaringologia % % Pediatria % % Pneumologia % % Psicologia % % Apoio Nutricional e Dietética % % TOTAL % % VERSÃO

22 PRIMEIRAS CONSULTAS DE ESPECIALIDADE - SISTEMA CTH (Fonte: ADW-CTH) Pedidos a aguardar consulta. Tempo previsto até à data da consulta em pedidos agendados. Consultas Realizadas em 2009 Tempo até à realização da consulta por nível de prioridade ESPECIALIDADE N.º Pedidos agendado s Tempo médio (dias) Tempo máximo (dias) N.º Consultas Realizada s Muito prioritária Realizada até 30 dias Prioritária Realizadas entre 31e 60 dias Normal Realizadas entre dias Consultas Realizada s Fora TMRG Cardiologia ,3 128, Cirurgia Geral ,3 197, Ginecologia ,7 121, Medicina Interna ,8 203, Obstetrícia 9 29,5 45, Oftalmologia ,6 255, Ortopedia ,7 329, ORL ,7 842, Pediatria 46 68,1 115, Pneumologia 24 75,4 93, TOTAL ,0 842, VERSÃO

23 HOSPITAIS: ACTIVIDADE CIRÚRGICA. Comparação da produção em 2009 e 2008 (Fonte: SIGLIC) Produção Programadas as Lista de Inscritos para Cirurgia (LIC) Mediana do Tempo de Espera (meses) ESPECIALIDADE Nº cirurgias Nº cirurgias Variação Nº Nº Variação Variação programadas 2009 programadas entradas em LIC entradas em LIC LIC (%) (%) (%) Cirurgia Geral ,7% ,9% 3,03 3,32-8,5% Ginecologia ,5% ,8% 3,42 3,50-2,4% Oftalmologia ,5% ,8% 2,03 1,10 84,9% ORL ,1% ,0% 4,67 5,62-16,9% Ortopedia ,2% % 1,17 1,70-31,4% Outros ,2% ,9% 1,90 0,95 100,0% LIC Lista de inscritos em cirurgia TE Tempo de espera VERSÃO

24 HOSPITAIS: ACTIVIDADE CIRÚRGICA. Tempo de espera por nível de prioridade (Fonte: SIGLIC) GRUPO DE PATOLOGIA: CATARATAS programadas no ano Tempo até à realização da cirurgia após indicação clínica, por nível de prioridade ESPECIALIDADE Total cirurgias programadas 2009 prioridade de nível 4 até 72 horas prioridade de nível 3 até 15 dias prioridade de nível 2 até 45 dias prioridade de nível 1 até 60 dias fora do TMRG Oftalmologia GRUPO DE PATOLOGIA: ONCOLOGIA programadas no ano Tempo até à realização da cirurgia após indicação clínica, por nível de prioridade ESPECIALIDADE Total cirurgias programadas 2009 prioridade de nível 4 até 72 horas prioridade de nível 3 até 15 dias prioridade de nível 2 até 45 dias prioridade de nível 1 até 60 dias fora do TMRG Cirurgia Geral Ginecologia Oftalmologia ORL Ortopedia Outros VERSÃO

25 GRUPO DE PATOLOGIA: RESTANTE PATOLOGIA programadas no ano Tempo até à realização da cirurgia após indicação clínica, por nível de prioridade ESPECIALIDADE Total cirurgias programadas 2009 prioridade de nível 4 até 72 horas prioridade de nível 3 até 15 dias prioridade de nível 2 até 60 dias prioridade de nível 1 até 270 dias fora do TMRG Cirurgia Geral Ginecologia Oftalmologia ORL Ortopedia Outros VERSÃO